PENGKAJIAN POST PARTUM

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas klien : yg perlu dikaji ; umur (biasa tjd pd umur 15 -44 thn)

b. Identitas penanggungjawab

2. Keluhan utama : keluhan yg paling dirasakan pd PP yaitu nyeri pd genetalia

3. Riwayat penyakit sekarang : biasanya merasakan nyeri krn trauma akibat proses
persalinan. ASI sudah keluar dan klien dpt memberikan ASI pd bayinya.

4. Riwayat penyakit dahulu : menyangkut riwayat penyakit yg pernah di derita yg ada

hubungannya dg penyakit sekarang.

5. Riwayat penyakit keluarga : Menyangkut riwayat penyakit yg pernah di derita yg

berhubungan dg penyakit keluarga dan keturunan .

6. Riwayat obstetri yang perlu diketahui adalah :

a. Keadaan haid ; tentang menarche, siklus haid, haid pertama haid terakhi (HPHT), jml
dan warna drh keluar (encer, menggumpal), lamanya haid, nyeri atau tidak dan bau.

b. Riwayat kehamilan : berapa kali melakukan ANC, selama kehamilan periksa dimana,
perlu di ukur TB dan BB.

c. Riwayat persalinan : riwayat persalinan yg baru terjadi, jenis persalinan spontan atau
sectio caesaria, penyulit saat persalinan.

7. Pola kebiasaan sehari-hari menurut Virginia Henderson

a. Respirasi : frekuensi pernafasan

b. Nutrisi : biasanya tdk mengalami gangguan. Kebanyakan ibu merasa lapar, permintaan
utk memperoleh makanan 2 kali dari jumlah biasa dikonsumsi disertai konsumsi
cemilan yg serint di temukan.

c. Eliminasi : BAK scr spontan sdh hrs dpt dilakukan 8 jam PP. Kadang ibu sulit kencing krn
spincter uretra mengalami tek. oleh kepala janin & spasme oleh iritasi musculus
spincter ani selam persalinan. Bila penuh & mengalami kesulitan sebaiknya dilakukan
kateterisasi

d. Istirahat tidur : biasanya tdk mengalami gangguan. mempertahankan suhu tbh &
sirkulasi, pd klien PP biasanya mengalami gangguan suhu tbh, dpt mencapaai > 37,5˚C.

e. Kebutuhan personal hygiene : kebersihan diri mrpk pemeliharaan kes. utk diri sendiri,
dimana kebut. personal hygiene klien PP dibantu klg.

f. Aktivitas pada klien PP aktivitas terganggu, pekerjaan/kegiatan sehari2 tdk mampu

dilak. Maksimal krn keaadaan yg semakin lemah

g. Gerak dan keseimbangan tubuh : aktivitas berkurang, tdk bisa berjalan krn nyeri akibat
trauma persalinan
 h. Kebutuhan berpakaian : tdk mengalami gangguan dlm memenuhi berpakaian

i. Kebutuhan keamanan : perlu ditanyakan apakah klien tetap merasa aman & terlindungi
oleh klg. Klien mampu menghindari bahaya dari lingkungan.

j. Sosialisasi : bgm klien mampu berkomunikasi dg orang lain dlm mengekspresikan emosi,
kebutuhan, kekhawatiran & opini.

k. Kebutuhan spiritual : tanyakan apakah klien tetap menjalankan ajaran agamanya

ataukah terhambat krn keadaan yg sedang dialami.

l. Kebutuhan bermain dan rekreasi : biasanya tdk dpt memenuhi kebutuhan bermain dan
rekreasi krn kondisi yg lemah.

8. Pemeriksaan fisik pada PP normal

a. Keadaan umum : keadaan umum klien biasanya lemah

b. Kesadaran : kesadaran klien biasanya compos mentis

c. Pemeriksaan TTV :

1) Suhu : meningkat diatas 38˚C

2) Nadi : meningkat (> 90x/mnt)

3) Pernafasan : meningkat (> 20x/mnt

4) Tekanan darah : Normal/menurun 120/80 mmHg

d. Pemeriksaan fisik head to toe

1) Kepala dan rambut : pd kepala dikaji adl bentuk kepala, kulit kepala apakah kotor atau
berketombe, rambut apakah tampak lusuh atau kusut, apakah ada laserasi/luka.

2) Wajah : warna kulit apakah pucat atau tidak, bentuk wajah apakah lonjong atau oval.

3) Mata : bentuk bola mata, ada tdknya gerak mata, konjung tiva anemis atau tdk, bentuk
mata simetris atau tidak.

4) Hidung : ada tdknya septuminasi, polip dan kebersihannya

5) Telinga : kebersihan atau tidaknya, kelainan fungsi pendengaran, kelainan anatomi pd

telinga.

6) Mulut, bibir dan laring : bentuk bibir apakah simetris atau tdk, kelembaban, kebersihan
mulut, ada tdknya pembesaran tonsil, ada tdknya kelainan bicara.

7) Gigi : jml gigi lengkap atau tdk, kebersihan gigi, ada tdknya peradangan pd gusi atau caries
gigi, karang gigi.

8) Leher : ada tdknya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

9) Integumen : meliputi warna kulit, apakah pucat atau tdk, kebersihan, turgor, tekstur kulit.

10) Thorax : dikaji kesimetrisannya, ada tdknya suara ronchi, ada tidaaknya kolostrum, apakah
putting susu masuk atau tdk, apakah tampak kotor atau tdk.
11) Payudara : payudara membesar, areola mammae warnanya lebih gelap, papila mamae
menonjol, keluar ASI.

12) Abdomen : ada tdknya distensi abdomen, tinggi pundus uteri masih setinggi pusat, bgm dg
bising usus, apakah ada nyeri tekan

13) Genetalia : adakah pengeluaran lochea, bgm warnanya, banyaknya, bau serta adakah
oedema pd vulva.

14) Ekstremitas atas : kesimetrisannya, ujung2 jari sianosis atau tdk, ada tdknya oedema.

15) Ekstremitas bawah : kesimetrisannya, ada tidaknya oedema, sianosis, bgm pergerakannya,
reflek patela.

8. Data Penunjang

Data laboratorium : Lab : Hb, Ht, leuko

Terapi
PENGKAJIAN IBU HAMIL

1. Identitas klien dan penanggung jawab

2. Keluhan Utama

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang : PQRST

b. Riwayat kesehatan yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat obstetri dan ginekologi

a. Riwayat obstetri

1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (tahun melahirkan, usia kehamilan
saat melahirkan, penolong persalinan, jenis kelamin bayi, keadaan ketika lahir dan
keadaan anak saat ini)
2) Riwayat kehamilan sekarang : keluhan yang dirasakan saat hamil, imunisasi TT, PNC,
penggunaan obat-obatan, rencana melahirkan

b. Riwayat ginekologi

1) Riwayat menstruasi : menarche, siklus haid, lamanya haid, HPHT, keluhan saat
haid
2) Riwayat perkawinan (usia saat menikah, frekuensi pernikahan, jumlah anak
3) Riwayat penggunaan kontrasepsi ( jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, lama
penggunaan, keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi
5. Pemeriksaan fisik

 Penampilan umum, kesadaran, penampilan fisik, BB, TB

 TTV

 Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
Bentuk kepala, keadaan rambut, distribusi rambut, rontok/tidak, kebersihannya, ada
massa/tidak
b. Muka
Edema/tidak, ada nyeri tekan/tidak, ada/tdk kloasma gravidarum, ekspresi wajah
c. Mata
Kesimetrisan mata, konjungtiva, sklera, pupil, reflek kornea, gerakan bola mata, fungsi
penglihatan, penggunaan alat bantu
d. Hidung
Bentuk, mukosa, kebersihan, ada polip/tdk, PCH, fungsi penciuman, ada nyeri pada
sinus frontalis/tdk
e. Telinga
Bentuk telinga, ukuran, kebersihan, fungsi pendengaran, nyeri telinga/tdk
f. Mulut
 Kebersihan, warna mukosa bibir, kebersihan gigi, caries gigi, ada/tdk stomatitis,
pembesaran tonsil, pembengkakan dan perdarahan gusi, warna lidah, fungsi pengecapan
g. Leher KGB, JVP, reflek menelan
h. Daerah dada dan pungung
Bentuk dan pergerakannya
1). Paru-paru : taktil promitus, suara nafas
2). Jantung : bunyi jantung
3).Payudara : kesimetrisan, kebersihan, dilatasi vena, pembengkakan, keadaan puting
susu, hiperpigmentasi pada areola, kolostrum, ada/tdk benjolan, konsistensi payudara,
ada/tdk nyeri tekan pada payudara
i. Abdomen
Bentuk dan kesimetrisan, pembesaran uterus ke depan/samping, kebersihan, terlihat
pergerakan janin, ada/tdk masa, pigmentasi linea alba, striae gravidarum dan bekas
luka, kandung kemih, bising usus
Palpasi : leopold I – IV
DJJ
j. Genitalia
Distribusi rambut pubis
Vulva : adakah edema, varises, selaput lendir, keadan perineum, tanda chadwick,
sekret vagina, perdarahan, volume, bau, teraba massa
Pemeriksaan dalam : keadan porsio, adakah massa, bagaimana konsistensi servik
k. Rektum
Ada hemorroid atau tidak
l. Ekstremitas
Fungsi ektremitas, LLA, varises, edema, CRT, turgor kulit, luka, sikatrik, kekuatan otot,
reflek patella,homan sign
Periksa Homan Sign dan Refleks Patella

6. Pola akivitas :
a. Nutrisi (makan dan minum)
b. Pola eliminasi (BAK dan BAB)
c. Istirahat dan tidur
d. Personal Hygiene
e. Aktivitas dan latihan
7. Aspek psikologis, sosial dan spiritual
a. Status Psikologis : gambaran diri, ideal diri, identiitas diri, peran diri, harga diri,
family support,mekanisme koping
b. Status sosial
c. Status spiritual
d. Aspek pengetahuan
9. Data Penunjang

Data laboratorium

1) Lab : Hb, Ht, leuko

2) USG : melihat hasil konsepsi, jenis kelamin, usia kehamilan

3) Rontgent : gambaran skelet (> 21 mg)

 4) Amniosentesis : mendeteksi masalah genetik

5) Fotoskopi : Visualisasi janin secara langsung menggunakan teleskop kecil melalui dinding
abdomen dan uterus mengambil contoh darah janin

Terapi