PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS (MERCER)

1. Pengkajian Umum
a. Identitas Ibu
Nama Ibu :
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas saat ini
1) Keluhan utama:
2) Riwayat kehamilan sekarang:
3) riwayat kelahiran:
4) Riwayat
Tabel : Riwayat Kehamilan
Keadaan Usia &
No. Tahun Penolong Tindakan Komplikasi anak jenis
sekarang kelamin
1.
2.
dst

2. Pengkajian lingkungan keluarga dan teman

a. Ibu
Berisi tentang keadaan kesehatan fisik dan psikis ibu, apakah ibu sudah
pulih dari proses persalinan, bebas sakit, rasa tidak nyaman atau stress
1) Fungsi kesehatan
a) Nutrisi dan cairan
Kebiasaan jumlah makanan, kudapan & minuman, Jenis dan
jumlah (makanan dan minuman,) Pola makan 3 hari terakhir atau
24 jam terakhir, Kebiasaan belanja dan memasak, Pengaruh pada
pemilihan makanan (agama, etnis, budaya, ekonomi), Faktor
yang berhubungan dg aktivitas, penyakit, stress serta Faktor
pencernaan: nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi,
mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi
makanan
b) Eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil: frekuensi, jumlah, warna, bau,
nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol buang air kecil.
Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi, jumlah, warna,
konsistensi, nyeri, kemampuan mengontrol buang air besar,
adanya perubahan lain. Keyakinan budaya/kesehataan,
Kemampuan perawatan diri ke kamar mandi & kebersihan diri
serta penggunaan bantuan obat-obatan, enema serta tindakan
untuk mencegah infeksi.
c) Aktivitas
 Aktivitas kehidupan sehari-hari yang dilakukan Olahraga
Aktivitas menyenangkan Kemampuan untuk merawat diri:
mandi Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
d) Istirahat tidur
Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran setelah tidur), Keyakinan budaya terkait tidur,
Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik untuk
relaksasi, dsb). Jadwal istirahat dan relaksasi serta gejala
gangguan pola tidur
e) Konsep diri
Kelompok sosial pasien seperti pekerjaan, situasi keluarga,
kelompok sosial (mengidentifikasi kemampuan individu untuk
berhubungan dengan orang lain), Identitas diri : penjelasan
tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki
Keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh,
yang disukai/tidak disukai Harga diri : perasaan mengenai diri
sendiri. Pandangan ibu terhadap peranya sebagai seorang ibu
yang memiliki anak dan sebagai istri.
f) Stress koping
Sifat pencetus stres yang dialami baru-baru ini Tingkat stress
yang dipersepsikan Gambaran respons umum dan khusus
terhadapat stress Strategi mengatasi stress/ koping yang biasa
digunakan dan efektifitasnya Perubahan kehidupan dan
kehilangan Penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian
yang dialami Pengetahuan dan penggunaan teknik manjemen
stress Hubungan antara manajemen stres dengan dinamika
keluarga Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik
dan/atau psikologis
g) Persepsi nyaman & nyeri
Persepsi ketidaknyamanan/nyeri, keyakinan budaya terkait nyeri
serta alat bantu untuk menurunkan rasa tidak nyaman
h) Peran
Pengalaman melahirkan masa lalu yang mempengaruhi peran
ibu: seperti menyusui hingga 2 tahun, kemudian menidurkan
bayinya, menjaga hingga memberikan asupan makanan yang
bergizi. Percaya diri dalam menjalankan peranya: menjelaskan
kepercayaan diri ibu dalam merawat bayinya sebaik mungkin
agar bayinya sehat dan perkembangan bayinya bagus. Ibu bisa
memandikan bayinya secara mandiri, menyusui bayinya serta
menidurkan bayinya. Pencapaian peran: harapan ibu dalam
perannya sebagai ibu apakah mampu merawat dan menjaga
bayinya dengan sebaik mungkin hingga bayinya sehat dan
berkembang dengan baik.

2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum :
b) Kesadaran :
 c) Pemeriksaan Tanda –Tanda Vital
TD: mmHg
N : x/mnt
S : °C
RR: x/mnt
d) Pemeriksaan Head To Toe
i. Kepala
 (Rambut)
Inspeksi : Keadaan Rambut, kulit kepala bersih atau tidak,
bentuk kepala bulat, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan.
Palpasi : nyeri tekan, benjolan
 (Wajah)
Inspeksi : Bentuk wajah, adanya cloasma gravidarum pada
wajah, bentuk wajah, respon wajah terhadap nyeri,
pucat atau tidak,
Palpasi : nyeri tekan dan benjolan di muka
 (Mata)
Inspeksi : Adanya mata panda, konjungtiva, sklera,
kesimetrisan mata, adakah rabun
Palpasi : nyeri tekan, benjolan
 (Telinga)
Inspeksi : Kesimetrisan, adanya lesi, kebersihan.
Palpasi : nyeri tekan
 (Hidung)
Inspeksi : Lesi, sekret.
Palpasi : Adanya sinusitis, nyeri tekan, benjolan
 (Mulut)
Inspeksi : Mukosa bibir, gigi, lidah, tidak ada lesi, senyum
simetris atau tidak
 (Leher)
Inspeksi : Pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening
dan vena jugularis, lesi, benjolan, hiperpigmentasi
kulit.
Palpasi : nyeri tekan, benjolan
j. Thorax
Inspeksi : Tarikan dinding dada, lesi, benjolan, warna kulit,
pembesaran jantung, otot bantu nafas.
Palpasi : nyeri tekan, ekspansi dada antara kiri dan kanan,
ictus cordis.
Perkusi : Suara perkusi sonor pada paru, terdengar pekak dan
auskultasi reguler (jantung). Adakah bunyi tambahan
Auskultasi Suara napas vesikuler adakah suara napas tambahan.
 :
k. Payudara
Inspeksi : Kebersihan, putting susu, areola berwarna, adakah
kolostrum, kesimetrisan, lesi, pembengkakan
Palpasi : nyeri tekan, adakah pembengkakan, kolostrum

l. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit, bekas luka operasi, terdapat striae dan
linea nigra.
Auskultasi Bising usus
:
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : nyeri tekan, TFU 2 jari, kontraksi uterus.
m. Genetalia
Inspeksi : Terdapat luka pada perineum (episiotomi) atau tidak,
panjang jahitan, keadaan jahitan, lokhea (frekuensi
ganti pembalut), keadaan vulva, tanda infeksi,
oedema.
Palpasi : Nyeri tekan, benjolan atau pembengkakan, oedema .
n. Ekstrimitas Atas
Inspeksi : kelainan pada ekstremitas atas, oedema, perubahan
bentuk, lesi, CRT.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan, oedema.
o. Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : oedema, lesi, perubahan bentuk, tanda homan.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan, oedema, varises, CRT.
Perkusi: Refleks hamer.

b. Bayi
Berisi tentang tentang keadaan bayi, apakah bayi sehat serta dapat
merespon rangsangan orang tua sesuai harapan/ usia bayi
1) Identitas bayi
a) Nama :
b) Anak ke :
c) Tanggal lahir/usia :
d) Jenis kelamin :
e) BB :
2) Temperamen bayi :
Temperamen mudah: bayi dapat ditenangkan dengan cepat, pola
makan, tidur, BAK teratur.
Temperamen sulit: bayi sulit ditenangkan, pola makan, tidur, BAK
tidak teratur.
3) Kemampuan berespon terhadap rangsangan: Kemampuan respon
bayi memberikan respon ketika di beri rangsangan seperti
memberikan rangsangan menyentuh pipi bayi. Bayi mampu
berespon dengan mencari stimulus tersebut.
4) Perpisahan bayi dengan ibu
 Apakah bayi dirawat gabung dengan ibu atau bayi dirawat di ruang
bayi atau NICU krn status kesehatan bayi yang kurang sehat
5) Staus kesehatan kelahiran bayi
a) Apgar score :
b) BBL :
c) PBL :
d) LK :
e) LD :
f) LILA :
g) Komplikasi :
h) Imunisasi :
6) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien :
o
Suhu : C
Detak Jantung : x/menit
RR : x/menit
a) Kepala /leher
Inpeksi : fontanel, sutura, muka simetris/ tidak, bentuk
kepala .
Palpasi : nyeri tekan/ tidak ada
b) Mata
Inspeksi : bentuk mata, konjugtiva anemis, ada secret/ tidak ,
tidak ikterus/ ikterus.
c) Hidung
Inpeksi : bentuk hidung, tidak ada kelainan/ada , tidak ada
nafas cuping hidung/ pernafasan cuping hidung.
d) Telinga
Inpeksi : bentuk telinga, tidak ada kelainan/ada kelainan
e) Mulut
Inspeksi : bentuk mulut, tidak ada kelainan/ ada kelainan ,
tidak adanya sianosis/sianosis.
f) Wajah :
Inspeksi : tidak sianosis/sianosis, tidak ada kelainan/ada
kelainan, ikterus/ tidak
g) Dada :
Inspeksi : bentuk dada, bentuk dada pigeon chess/barel
chess, adanya retraksi dinding dada/NA.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada terdengar suara
napas tambahan. Bunyi jantung terdengar S1 dan S2 reguler.
h) Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen, ada/tidak pembesaran. keadaan
tali pusat, tidak ada perdarahan dan tidak kelainan.
Perkusi : Distensi abdomen
Auskultasi : bising usus
i) Genetalia :
Inspeksi : tampak labia minora belum tertutup oleh labia
mayora, tampak tidak ada kelainan. Anus: atresia ani/tidak.
j) Integumen :
 Inspeksi : warna kulit, ikterik/ tidak, sianosis/tidak, turgor
kulit > 2 detik dan rambut lanugo.
k) Ekstremitas
Inpeksi : bentuk kaki simetris, pergerakan otot,
sianosis/tidak, pergerakan aktif.
7) Responsiveness
a) Kontak mata : kontak mata bayi pada lingkungan
sekitar
b) Perubahan interaksi konsistensi bayi : ketika BAB, BAK dan
haus konsistensi untuk menangis dan merasa gelisah.
c) Refleks primitif bayi
(1)Sucking (menghisap) : Bayi menyusu dengan ibunya dengan
pelan dan kuat. Reflek menghisap
(+)/(-)
(2)Swallowing (menelan) : Bayi menelan ASI secara lambat/ kuat
(-)/(+)
(3)Rooting (mencari) : Bayi di rangsang dengan sentuhan di
pipi bayi mampu mencari sentuhan
(+)/(-)
(4)
Graps (menggenggam) : Bayi dirangsang dengan menyentuh
telapak tangan dengan jari dan bayi
menggenggam(+)/(-)
(5)
Babinszki : Bayi dirangsang kedua
ekstremitasnya, bayi langsung
menggerakan ekstremitasnya. Refleks
babinski (+) /(-)
(6)
Moro/dikagetkan : Bayi dikagetkan, bayi langsung
menggerakan ekstremitasnya. (+)/(-)
()Tonik neck : Bayi di posisikan tidur dengan posisi
kepala miring ke salah satu sisi(-)/(+)
c. Ayah atau pasangan
apakah pasangan selalu hadir dalam proses kehamilan dan persalinan,
memberikan dukungan atau secara aktif terlibat dalam semua urusan ibu
dan bayinya
d. Keluarga
Apakah ada anggota keluarga lain yang ikut membantu dalam fase
kehamilan dan merawat bayinya, apakah keluarga tinggal disekitar
mereka, apakah ibu memiliki keluarga besar atau teman dan tetangga
yang siap membantu jika dibutuhkan

3. Tahapan identitas menjadi ibu

a. Persiapan & komitmen
Apakah pasnagan menghadiri kelas ibu hamil atau menerima informasi
tentang perawatan bayi sebelum melahirkan
b. Perkenalan, latihan dan pemulihan fisik
Setelah melahirkan apakah ibu melakukan IMD apakah ibu bertanya
terkait informasi perawatan bayi dan pemberian makanan untuk bayi,
apakah ibu menunjukkan kemampuan perawatan bayi dengan benar,
 apakah ibu menunjukkan empati dan keterikatan dengan bayinya
(bonding attatchment)
c. Mendekati normalisasi
Apakah ibu mencari mencari nasihat dari orang lain dalam melakukan
peran barunya, apakah ibu mempunya panutan yang ditiru di lingkungan
tempat tinggalnya
d. Integrasi identitas peran menjadi ibu
Apakah ibu menyesuaikan gaya hidupnya & pola hidupnya dengan
keberadaan bayinya, apakah terdapat bukti bahwa ibu berkomitmen pada
pengasuhan bayinya dan mau berkorban demi kesejahteraan bayinya,
apakah ibu melihat dirinya sebagai seorang ibu

4. Lingkungan Komunitas
a. Sumber daya atau bentuk dukungan yang terdapat pada keluarga
b. Apakah ibu akan kembali bekerja setelah melahirkan
c. Apakah keluarga membutuhkan bantuan terkait pengasuhan bayi

5. Lingkungan sosial yang lebih besar

a. Pengaruh budaya pada persalinan atau pengasuhan
Apakah terdapat budaya yang mempengaruhi pada proses persalinan
ataupun pengasuhan anak yang perlu ditangani
b. Masalah sosial/ politik
Apakah masalah sosial atau politik secara langsung akan mempengaruhi
keluarga
c. Sistim layanan kesehatan,
Apakah keluarga mempunyai jaminan kesehatan, (rawat inap rawat
jalan), jarak terdekat pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan
keterbatasan pelayanan kesehatan sudah atau akan mempengaruhi
keluarga klien