FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU (LANSIA)

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Riwayat Kesehatan
a. Identitas/ data Biografis Klien
Nama : Ny. R
TTL : Banjarmasin, 11 Oktober 1949
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai mati
Alamat :
Telepon :-
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat yang dapat dihubungi : Anak
Hubungan dengan usila : Ibu
Alamat :
Jenis kelamin orang/ keluarga tersebut : Perempuan
b. Riwayat Keluarga
2. Genogram (berikan umur 3 generasi)

Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Pasien
:Perempuan :Garis serumah
c. Riwayat Pekerjaan
Ny. R tidak bekerja, sebelumnya Ny. R adalah seorang ibu rumah tangga, dan
sekarang sumber pendapatan Ny. R adalah pemberian dari anak-anaknya.
d. Riwayat Lingkungan Hidup
Type rumah semi permanen, Ny. R tinggal dengan anak laki-lakinya, tetangga
disana ramah dan saling membantu.
e. Riwayat Rekreasi
Ny. R sering duduk deteras berbincang-bincang dengan tetangga.
f. Sumber/ System Pendukung yang digunakan
Ny. R rutin fisioterapi 2x seminggu di rumah sakit.
g. Kebiasaan Ritual
Ny. R taat beragama, sering tidur diawal waktu.
h. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan kesehatan saat ini, pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan
masalah kesehatan, diagnose medis, alasan masuk panti, PQRST (Provokative,
Quality, Region, Severity Scale, Timming), obat-obatan, alergi (obat, makanan,
kontak substansi, faktor lingkungan), nutrisi.
i. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa lalu Ny. R adalah magh, hipertensi, dan stroke, Ny. R pernah
dirawat di rumah sakit karena serangan stroke.
j. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M4
TTV : TD=160/100, RR=23x/m, HR=86x/m, T=36,7°C
TB :
BB :
IMT :
Status gizi. :
b) Integument
Tidak terdapat lesi dikulit, keadaan kuku baik, turgor kulit kembali dlm 2 S
c) Hemopoetik
 Tidak terdapat Perdarahan/ memar abnormal, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak ada riwayat transfuse darah.
d) Kepala
Ny. Merasa tegang di tengkuk kepala, tidak terdapat lesi/ luka, rambut
keputihan merata.
e) Mata
Tidak ada nyeri, bengkak/udema, keadaan mata kabur, pemakaian alat bantu
penglihatan, tidak ada riwayat infeksi pada mata.
f) Telinga
Fungsi pendengaran kurang baik, tidak memakaian alat bantu pendengaran,
tidak ada riwayat infeksi.
g) Hidung
Fungsi penciuman baik, tidak ada obstruksi, tidak ada nyeri, alergi, dan tidak
ada riwayat infeksi.
h) Mulut dan tenggorokan
Tidak ada Lesi/ ulkus, suara baik, tidak ada sakit tenggorokan, tidak ada
kesulitan menelan, tidak ada masalah di mulut dan tenggorokan.
i) Leher
Tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/ massa, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid
j) Payudara
Tidak ada benjolsan/ massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak, tidak ada
keluar cairan dari putting susu.
k) Dada
Ny. R tidak mengalami sesak nafas, tidak ada hemoptysis, sputum, asma dan
alergi pernafasan.
Inspeksi : bentuk dada normo chest, gerakan rongga dada simetris, tarikan
dinding dada dalam, tidak ada penggunakan otot bantu pernafasan.
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung redup jantung.
Palpasi : pergerakan rongga dada simetris, taktil fremitus teraba di kedua lapang
paru kanan kiri.
Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada penumpukan cairan/ secret, tidak
ada suara nafas tambahan.
tidak ada nyeri/ ketidaknyamanan dada.
 l) Abdomen
Pemeriksaan abdomen
I : Tidak ada lesi, luka di bagian abdomen
A : Terdengar bising usus
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : terdengar timpani saat diperkusi
m) Reproduksi
Ny. R mengatakan tidak ada nyeri di pelvic, tidak adabenjolan/ massa pada
daerah kelamin tidak memiliki riwayat penyakit kelamin, suami Ny. R sudah
lama meninggal dan Ny. R tidak menikah lagi.
n) Musculoskletal
Nyeri sendi, kekakuan, pembengkakan sendi, kram, kelemahan otot, masalah
cara berjalan, penggunaan alat bantu mobilisasi, pola kebiasaan latihan atau
aktifitas, udema, kekuatan otot, pergerakan, riwayat jatuh.
o) System syaraf
Riwayat kejang, tremor/ spasme, refleks, riwayat cedera kepala, masalah
memori, paresis, masalah koordinasi.

k. Status Fisiologis
1) Bagaimana postur tulang belakang lansia?
2) Bagaimana kecepatan berjalan lansia dan kekuatan tonus otot?
3) Tanda-tanda vital dan status gizi
4) Pengkajian head to toe
l. Status Pertumbuhan Dan Perkembangan
No Test koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal; 3
2 Berdiri dengan postur normal, 3
menutup mata
3 Berdiri dengan satu kaki kiri : 3
kanan : 3
4 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke 3
posisi netral
 5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 3
6 Berjalan, tempatkan tumit salah satu 3
kaki didepan jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 3
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada 3
lantai
9 Berjalan mundur 3
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan pada tumit 2
12 Berjalan dengan ujung kaki 2
JUMLAH 37

Kriteria penilaian :

4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan

3 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan

keseimbangan

2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal utuk
mempertahankan keseimbangan

1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas

Interpretasi :

42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

28-41 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan

keseimbangan

14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal untuk
mempertahankan keseimbangan

< 14 : Mampu melakukan aktivitas

3. Pengkajian Psikososial
a. Hubungan dengan orang lain : Ny. R ramah dan suka menolong
b. Kebiasaan lansia berinteraksi : Selalu berinteraksi dengan tetangga
 c. Stabilitas emosi : Ny. R tidak cepat marah
1) Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur
b) Apakah klien merasa gelisah
c) Apakah klien murung menangis sendiri
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban
1 ya. Klien mengalami susah tidur dan sering merasa kuatir memikirkan
anak-anaknya dan cucunya.
Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter
e) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional Klien mengatakan banyak pikiran ± sdh 1
bulan ini

4. Pengkajian Status Fungsional

a. Pola fungsi kesehatan Gordon
1) Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
a) Pola sehat – sejahtera yang dirasakan (keluhan)
b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2) Pola nutrisi-metabolik
a) Pola makan dan cairan
b) Tipe makanan dan cairan
c) Peningkatan/ penurunan BB
d) Nafsu makan
e) Makanan kesukaan dan makanan yang tidak disukai
f) Alegi makanan
3) Pola eliminasi
a) Defekasi, berkemih
b) Penggunaan alat bantu
c) Penggunaan obat-obatan
4) Pola aktivitas – latihan
a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dll).

Kemampuan Perawatan Diri Nilai Skor

0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM

Keterangan:
1. = tergantung total
2. = dibantu orang lain dan alat
3. = dibantu orang lain
4. = alat bantu
5. = mandiri
5) Pola tidur dan istirahat
a) Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b) Kualitas dan kuantitas tidur
6) Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a) Penglihatan, perasa, pembau
b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan
7) Pola persepsi – konsep diri
a) Sikap klien mengenai dirinya
b) Persepsi klien tentang kemampuannya
c) Pola emosional
d) Citra diri, identitas diri, harga diri dan peran diri
 8) Pola peran dan tanggung jawab
a) Persepsi klien tentang pola hubungan
b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9) Pola seksual – reproduksi
a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitas
b) Tahap dan pola reproduksi
10) Pola koping dan toleransi stress
a) Kemampuan mengendalikan stress
b) Sumber pendukung
11) Pola nilai dan keyakinan
a) Nilai, tujuan, keyakinan
b) Spiritual
c) Konflik

5. Pengkajian ADL Indeks KATZ

Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien sehingga dapat memilih intervensi yang tepat.Kemandirian pada
aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ.Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke
kamar mandi, berpindah, kontinen, dan makan.
INDEKS KATZ
Score Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
 G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

1. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-Hari (Indeks Barthel)

Nilai
No Jenis Aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10 5
2 Minum 5 10 5
No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 10
tidur & kebalikannya
4 Kebersihan diri: cuci muka, 0 5 3
menyisir, mencukur
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 5
6 Mandi 5 15 5
7 Berjalan dijalan yang datar (jika 0 5 3
tidak mampu berjalan, lakukan
dengan kursi roda)
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Berpakaian termasuk mengenakan 5 10 5
sepatu
10 Mengontrol defekasi 5 10 5
11 Mengontrol berkemih 5 10 5
12 Olah raga/latihan 5 10 5
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 5
JUMLAH 66

Keterangan:
1. Skor 60 : Ketergantungan penuh
2. Skor 65-125 : Ketergantungan ringan
3. Skor 130 : Mandiri

2. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

a. Pengkajian Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
SPMSQ merupakan skala penilaian yang digunakan untuk mendeteksi
kerusakan dan derajat kerusakan intelektual.SPMSQ terdiri dari 10 item
meliputi tes orientasi, memori yang di hubungkan dengan kemampuan merawat
diri, dan kemampuan matematika.Fungsi intelektual yang dikaji berguna untuk
membuat keputusan terkait dengan kapasitas perawatan diri.
SPMSQ merupakan instrumen yang mudah diingat, walaupun pelaksanaan tes
dilakukan secara lisan.Tes ini dapat dilakukan pada usila dengan setting
perawatan akut, komunitas, dan jangka panjang.
Instruksi untuk pewawancara:
Sebelum melakukan screening pastikan tidak ada kalender, majalah, akte
kelahiran, atau media lain yang bias digunakan klien untuk menjawab
pertanyaan.
Pertanyaan 1 : Benar jika klien mampu menyebutkaan bulan, tanggal, dan tahun
secara benar
Pertanyaan 2 : Benar jika klien mampu menjawab dengan tepat
Pertanyaan 3 : Benar jika klien mampu mendeskripsikan lokasi dimana dia
berada. Nama kota, panti, atau nama RS yang disebutkan klien yang dapat kita
terima.
Pertanyaan 4 : Benar jika mampu menyebutkan nomer telepon yang benar
(diklarifikasi).
Pertanyaan 5 : Benar jika klien mampu menyebutkan hari, tanggal, dan tahun
Pertanyaan 6 : Benar jika klien mampu menyebutkan usia yang sesuai dengan
hari kelahiran klien.
Pertanyaan 7 : Benar jika klien mampu menyebutkan minimal nama belakang
presiden saat ini.
Pertanyaan 8 : Benar jika klien mampu menyebutkan minimal nama
presiden sebelumnya.
Pertanyaan 9 : Tidak perlu verifikasi.
Pertanyaan 10 : Benar jika klien mampu menyelesaikan hitungan sampai habis.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? Benar
2 Hari apa sekarang ? Benar
3 Apa nama tempat ini? Benar
4 Dimana alamat anda ? Benar
5 Berapa nomer telepon anda ? - -
Dimana alamat anda? (jika klien
tidak mempunyai nomer telepon)
6 Kapan anda lahir ? Benar
7 Siapa presiden Indonesia ? Benar
8 Siapa presiden Indonesia Benar
sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ? Benar
10 30 – 5 = ?? dst Benar
Jumlah

Data yang akan didaptkan sangat tergantung dengan tingkat pendidikan klien.
Faktor tersebut harus kita masukkan sebagai bahan pertimbangan evaluasi.
Untuk memudahkan penilaian, tingkat pendidikan dibagi dalam 3 tingkatan:
Level I : jika klien hanya mempunyai pendidikan dasar (SD)
Level II : jika klien mempunyai riwayat pendidikan tingkat menengah atau
klien menyelesaikan pendidikan tingkat menengah (SMP dan SMA)
Level III : klien dengan pendidikan tinggi (Dipolma I, II, III, S1, S2, S3)

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan pada level II

Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8 – 10 : kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan level I

Toleransi: tambahkan toleransi 1 jawaban Salah pada klien yang berpendidikan
level I
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidika level III

Urangi jumlah jawaban Salah pada klien dengan pendidikan Level III
Salah 0 – 1 : fungsi intelektual utuh
Salah 2 – 3 : kerusakan inteektual ringan
Salah 4 – 6 : kerusakan intelektual sedang
Salah 7 – 10 : kerusakan intelektual berat

b. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria Ket
maksimal klien
Orientasi 5 5 Menyebut dengan benar
waktu :
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita
berada :
a. Negara
b. Propinsi
c. Kabupaten
d. Panti
e. Wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek
yang telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
a. Gelas
b. Sendok
c. Piring
Perhatian dan 5 5 Minta klien meyebutkan
kalkulasi angka 100 – 15 sampai
5 kali :
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk
kembali mengulangi 3 obyek
pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
a. Gelas
b. Sendok
c. Piring
Bahasa 9 9 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya
(sambil menunjuk
benda tersebut):
(Contoh)
a. Jam tangan
b. Pensil
c. Meja
d. kursi
 Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
“tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”
Klien menjawab
……………….
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah:
- Ambil kertas di
tangan anda
- Lipat dua dan taruh
dilantai.
- Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktifitas sesuai
perintah nilai 1
point) “tutup mata
anda”
- Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar

Interpretasi nilai :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
3 DS:
DO:
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Apabila masalah telah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan.

D. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)

E. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

S:

O:

A:

P: