ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HIPERTENSI

(KEPERAWATAN GERONTIK)

OLEH:
LUQMAN HAKIM
NIM. 2020062

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG
2020
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Ny.W
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Keluarga yang dapat dihubungi : -
Telp : -
Tanggal masuk panti : -

Riwayat Kesehatan
Diagnosisi Medis (bila ada) : hipertensi dan stroke
Keluhan utama : kaku pada lengan sebelah kanan,
keseimbangan pada kaki belum
sempurna pada sebelah kanan, tonus
otot melemah.
Riwayat Jatuh : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
Tidak ada keseimbangan pada anggota
gerak bawah
Riwayat Penyakit Dahulu : Linu, bengkak pada persendian dan
sering pusing.
Riwayat Penggunaan obat-obat an : -

Riwayat Keluarga
- Genogram
Keterangan :
 Laki-laki :
 Perempuan :
 Klien :
 Hubungan :
 Tinggal serumah :
- Orang terdekat dengan klien : Keluarga yang tinggal serumah
Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
- Alamat pekerjan :-
- Jarak dari rumah :-
- Alat transportasi :-
- Pekerjaan sebelumnya: Ibu Rumah Tangga
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 65 Kg
 Temperatur : 360C Nadi : 70x/m (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : 150/100mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 16x/m
 Kualitas : √ normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya √ tidak, jelaskan :
……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak
normal
 Lobus kiri atas : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak
normal
 Lobus kanan bwh : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak
normal
  Lobus kiri bwh : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak
normal
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna : √ normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya!
……………..
 Turgor : √ normal,  menurun
 Lecet : √ tidak,  ya ! sebutkan !
…………………………………………….
 Bengkak : √ tidak,  ya ! sebutkan !
…………………………………………
 Bercak : √ tidak,  ya ! sebutkan !
…………………………………………...
 Mulut :
 Gusi : √ normal,  putih,  lecet,  lainnya,
…………………………….…
 Gigi : √ normal,  lainnya. sebutkan !
……………………………………….
 Abdomen : simetris peristaltik usus :  ada, √ tidak ada

4. Persarafan sensori:
 Pupil : √ sama,  tidak sama. sebutkan !
……………………………………....
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : √ ya,  tidak,
 Kanan : √ ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair √ kabur,  lainnya. sebutkan ! …..
…………………………………..

5. Muskuloskeletal
  Range of Motion : √ penuh,  tidak. sebutkan ! .
…………………………….
 Keseimbangan :  stabil, √ tidak stabil. sebutkan !
………………………….
 Menggenggam
 Kanan :  kuat, √ lemah
 Kiri : √ kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat, √ lemah
 Kiri : √ kuat,  lemah
4 3
4 3

C. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, pauk
c. Nafsu makan : baik
2. Eliminasi
a. Berkemih
- Frekuensi : 6x sehari
- Warna : jernih
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. Defekasi
- Frekuensi : 2x sehari
- Warna, konsistensi : kecoklatan, lembek
- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : tidak ada
3. Higiene personal
a. Mandi (frekuensi) : 2x sehari
b. Sikat gigi : 3x sehari
c. Cuci rambut : 1x sehari
d. Gunting kuku : 1 minggu sekali
 e. Ganti pakaian : 3x sehari

4. Istirahat dan tidur

a. Lama tidur : 4-5 jam perhari
b. Tidur siang (ya/tidak) : ya ± 1jam
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) : ya (jalan-jalan)
b. Kegiatan waktu luang : jalan-jalan
c. Keluhan dalam beraktivitas : mudah lelah

D. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja -
Memasak -
Merapikan rumah -

Indeks Kemandirian Katz : ……………………

E. Kognitif dan Perseptual
 Status mental :
 Tingkat kesadaran : compo mentis
 Afasia : tidak ada
 Dimensia :  ya, √ tidak
 Orientasi : √ normal,  bingung,  tidak ada respon
  Bicara : √ normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : bahasa Jawa dan bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca : √ bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi : √ sesuai,  tidak. Sebutkan !
………………………...
 Pendengaran : √ normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat
bantu pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu
kanan/kiri,  buta kanan/kiri √ kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo :  ya, √ tidak

F. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah, √ tekel,  porselin lainnya. Sebutkan !
……..
 Kondisi lantai :  licin,  lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan!
…………
 Tangga rumah :
 √ Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan : √ cukup,  kurang
 Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan, √ tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
 √ Ada : √ aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai
licin, tidak ada pegangan)
 Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan), 
tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

G. Pengetahuan
 Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien saat ini sudah
mengetahui tentang keadannya, dan klien sudah tau dan melakukan kegiatan
mana yang baik dan mana yang akan memperburuk keadaannya. Klien juga
sudah mengerti tentang pola makan yang baik akan dirinya
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Ny.W Tanggal : 05 Oktober 2021

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Talangagung-Kepanjen
Pewawancara : Ners L.
N
Skor Pertanyaan Jawaban
O
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Benar
2 Hari apa sekarang ini? Benar
3 Apa nama tempat ini? Benar
4 Dimana alamat anda? Benar
5 Berapa umur anda? Salah
6 Kapan anda lahir? Benar
7 Siapa presiden Indonesia Benar
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya? Benar
9 Siapa nama kecil ibu anda? Benar
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap Salah
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total 2
Kesimpulan :
-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama klien : Ny. W Tanggal : 05 Oktober 2021

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Talangagung-Kepanjen
NO Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman – teman) saya untuk membantu Adaptation 2
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman –
teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya Partnership 2
dan mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman)
saya menerima dan mendukung keinginan saya Growth 2
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman –
teman) saya mengekspresikan afek dan Affection 2
berespon terhadap emosi – emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan Resolve 2
saya menyediakan waktu bersama – sama

Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Total 10

Hampir tidak pernah = 0
Kesimpulan :
Nilai <3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
 INVENTARIS DEPRESI BECK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Ny. W Tanggal : 05 Oktober 2021

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Talangagung Kepanjen

Skor U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
 3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya
 dan in membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
 ANALISIS DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. Ds : Kekuatan otot menurun Resiko Jatuh
- klien mengatakan lemah
pada lengan sebelah
kanan dan kaki sebelah
kanan disebabkan karena
post cva
- klien mengatakan
pandangan mata buram

Do :
- Klien tampak jalan
menyeret-nyeret
- Tangan klien nampak
kaku susah di gerakan
- TD :150/100 mmhg
- Kekuatan tonus otot
4 3
4 3

2 Ds : Penurunan kekuatan otot Gangguan

- klien mengatakan lemah Mobilitas Fisik
pada lengan sebelah
kanan dan kaki sebelah
kanan disebabkan karena
post cva
- klien mengatakan
pandangan mata buram
 Do :
- Klien tampak jalan
menyeret-nyeret
- Tangan klien nampak
kaku susah di gerakan
- TD :150/100 mmhg
- Kekuatan tonus otot
4 3
4 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa
1. Risiko jatuh d.d Kekuatan otot menurun
2. Gangguan Mobilitas Fisik d.d Penurunan kekuatan otot
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
Dx Hari / Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
1. Rabu,06 oktober Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 SIKI : Pencegahan Jatuh
2021 x 24 jam risiko jatuh klien menurun
Definisi :Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
SLKI : Tingkat jatuh terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis
Definisi : Derajat jatuh berdasarkan observasi
atau sumber informasi Tindakan :
Ekspektasi : Menurun Observasi
Dipertahankan ke level 3 - Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia >65 tahun,
Ditingkatkan ke level 4 penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
1 = meningkat ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan
2 = cukup meningkat penglihatan, neuropati)
3 = sedang - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
4 = cukup menurun - Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
5 = menurun risiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Dengan kriteria hasil : (mis.Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika
- Jatuh dari tempat tidur perlu
- Jatuh saat berdiri Terapeutik
 - Jatuh saat duduk - Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Jatuh saat berjalan - Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Jatuh saat dipindahkan - Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
- Jatuh saat naik tangga pantauan perawat dari nurse station
- Jatuh saat dikamar mandi - Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
- Jatuh saat membungkuk Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat atau keluarga jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri

2. Rabu, 06 oktober Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 SIKI : Edukasi latihan fisik
2021 x 24 jam mobilitas fisik pasien meningkat Definisi : Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk
mempertahankan atau meningkat kebugaran dan
SLKI : Mobilitas fisik kesehatan
Definisi : Kemampuan dalam gerakan fisik
dari satu atau lebih ekstremitas secara Tindakan :
mandiri. Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Ekspektasi : Meningkat
Dipertahankan ke level 3
Ditingkatkan ke level 4
1 = meningkat
2 = cukup meningkat
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun
Dengan kriteria hasil :
- Kaku sendi
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Kelemahan fisik
informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologi olahraga
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program
latihan yang di inginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
 IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi
1 Kamis, 07 oktober 1 Pencegahan jatuh:
2021 1. mengidentifikasi faktor risiko jatuh
(missal: gangguan keseimbangan, usia >65
tahun, penurunan tingkat kesadaran, dll)
2. mengidentifikasi fakto lingkungan yang
menyebabkan risiko jatuh.
3. menganjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin.
4. menganjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh.
5. menganjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri.
Evaluasi TTD
S: pasien mengatakan lebih menjaga
keseimbangannya saat berada di kamar mandi,
kaki kanan terasa lemas jika dipaksa untuk
berjalan jauh.
O:
- pasien tampak kesulitan berjalan karena
kakinya lemas
- kekuatan tonus otot
4 3
4 3
- lingkungan klien bersih dan rapi dari benda-
benda yang menyebabkan cidera
- klien tampak hati-hati dan pelan saat berjalan
- saat merubah posisi dari duduk jadi berdiri,
klien tampak hati-hati
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 Kamis, 07 oktober 2 Edukasi latihan fisik:
2021 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Menjelaskan manfaat kesehatan dan efek
fisiologi olahraga
3. Menjelaskan frekuensi, durasi, dan
intensitas program latihan yang di inginkan - kekuatan tonus otot
4. Mengajarkan latihan pemanasan dan
pendinginan yang tepat
5. Mengajarkan teknik menghindari cedera
saat berolahraga
S: pasien mengatakan bahwa pasien sudah
cukup mengerti tentang latihan fisik bagi post
cva.
O:
- pasien tampak kesulitan berjalan karena
kakinya lemas
4 3
4 3
- lingkungan klien bersih dan rapi dari benda-
benda yang menyebabkan cidera
- klien tampak hati-hati dan pelan saat berjalan
- saat merubah posisi dari duduk jadi berdiri,
klien tampak hati-hati
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1 Pencegahan jatuh:
1. mengidentifikasi faktor risiko jatuh
(missal: gangguan keseimbangan, usia
>65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, dll)
2. mengidentifikasi fakto lingkungan yang
menyebabkan risiko jatuh.
3. menganjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin.
4. menganjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh.
5. menganjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri.
S: pasien mengatakan sudah tidak memaksakan
kakinya lagi untuk berjalan jauh, saat berjalan
juga terus mempertahankan keseimbangannya
O:
- pasien tampak masih kesulitan berjalan
namun sudah tidak separah kemarin.
- kekuatan tonus otot
4 3
4 3
- lingkungan klien bersih dan rapi dari benda-
benda yang menyebabkan cidera
- klien tampak hati-hati dan pelan saat berjalan
- saat merubah posisi dari duduk jadi berdiri,
klien tampak hati-hati
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di hentikan
2 Edukasi latihan fisik:
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Menjelaskan manfaat kesehatan dan efek
fisiologi olahraga
3. Menjelaskan frekuensi, durasi, dan
intensitas program latihan yang di inginkan - kekuatan tonus otot
4. Mengajarkan latihan pemanasan dan
pendinginan yang tepat
5. Mengajarkan teknik menghindari cedera
saat berolahraga
S: pasien mengatakan bahwa pasien sudah
mengerti tentang latihan fisik bagi post cva.
O:
- pasien tampak kesulitan berjalan karena
kakinya lemas
4 3
4 3
- lingkungan klien bersih dan rapi dari benda-
benda yang menyebabkan cidera
- klien tampak hati-hati dan pelan saat berjalan
- saat merubah posisi dari duduk jadi berdiri,
klien tampak hati-hati
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di hentikan
DOKUMENTASI