ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY N DENGAN DIAGNOSA

HIPERTENSI DI DUSUN KARANG BAYAN TIMUR PADA TANGGAL 4 – 6

NOVEMBER 2019

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Nama : Tn“N”
b. Tempat /tgl lahir : Karang bayan timur, 4 November 1957
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Sasak

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Kepala Dusun Karang Bayan Timur
b. Pekerjaan sebelumnya : Swasta/Buruh
c. Sumber pendapatan : -
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Riwayat Keluarga
a. Pasangan (apabila pasangan masih hidup)
Status Kesehatan : Hipotensi
Umur : 51
Pekerjaan : IRT
Apabila pasangan telah meninggal : -
Tahun meninggal : -
Penyebab Kematian :-
b. Anak-anak
Apabila anak-anak masih hidup
Nama dan alamat : 1. Tn. “W”/ karang bayan timur
2. Ny. “M”/karang bayan timur
3.An. “N”/karang bayan timur
 Apabila anak-anak sudah meninggal
Tahun meninggal :-
Penyebab Kematian :-

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Hipertensi
2) Gejala yang dirasakan : Sering merasa pusing dan sskit
kepala dibagian tengkuk
3) Faktor pencetus : sering minum tuak, merokok.
4) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
5) Upaya mengatasi : minum obat dan berobat ke
Puskesmas
6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ? : pergi
ke puskesmas
7) Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ? : tidak ada
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
2) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : Pernah kecelakaan motor pada tahun 2001
4) Riwayat pernah dirawat di RS : Pernah di rawat di Rumah Sakit Umum
Kota Mataram selama 17 hari pada tahun 2010 karena stroke.
5) Riwayat pemakaian obat : Ada, obat captopril

5. Lingkungan tempat tinggal

- Kebersihan dan kerapihan ruangan : tidak rapi
- Penerangan : terang
- Sirkulasi udara : kurang
- Keadaan kamar mandi & WC : bersih
- Pembuangan air kotor : langsung ke got
- Sumber air minum : air gunung
- pembuangan sampah : dibuang ketempat sampah umum.
- sumber pencemaran : unggas, debu, dan sampah.
- Privasi : baik
- Risiko injuri : ada
6. Riwayat Rekreasi
a. Hobby/Minat : Olah raga
b. Keanggotaan kelompok : Tidak ada
c. Liburan/Perjalanan : biasanya jika ada waktu luang Tn. N pergi
berwisata ke air terjun, pantai.

7. Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan : puskesmas

8. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : merokok, minuman keras,
ketergantungan terhadap obat ( jenis/frekuensi/jumlah/ lama pakai ) :
Ketika masih muda, Tn. N sering merokok dan minum Tuak.
b. Nutrisi metabolik
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- nafsu makan : Normal
- jenis makanan : sayur, daging, ikan
- makanan yg tdk disukai : Mie
- alergi terhadap makanan : tidak ada
- Pantangan makanan : Daging Kambing
- Keluhan yg berhubungan dengan makan : Tidak ada
c. Eliminasi
- BAK : Frekuensi & waktu : 7 x sehari
- kebiasaan BAK pada malam hari : kadang terbangun tengah malam
- keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
- BAB : Frekuensi & waktu : 2 x sehari
- Konsistensi : padat
- keluhan yang berhubungan dg BAB : tidak ada
- pengalaman memakai pencahar : -
 d. Aktifitas Pola Latihan
- Rutinitas mandi : 1 x sehari
- Kebersihan sehari-hari : kaki sering terlihat kotor
- Aktifitas sehari - hari : tidur, jalan-jalan, kerumah tetangga
- Apakah ada masalah dengan aktifitas : Jalan harus dibantu dengan
alat bantu.
- Kemampuan kemandirian : Mandiri
e. Pola istirahat tidur
- Lama tidur malam : 7 – 8 jam
- Tidur siang : 2 jam
- Keluhan yang berhubungan dengan tidur : sering terbangun ketika
malam hari karena ingin BAK

f. Pola Kognitif Persepsi

Masalah dengan penglihatan (Normal?, terganggu ( ka/ki) ( √ ) Ya ( ) Tidak

kabur? ( ) Ya ( √ )
Tidak
pakai kacamata? ( ) Ya ( √ )
Tidak
Masalah pendengaran normal? ( √ ) Ya ( )
Tidak
terganggu (ka/ki)? ( √ ) Ya ( )
Tidak
memakai alat bantu dengar ? ( ) Ya ( √ )
Tidak
tuli ( ka/ki ) ? ( ) Ya ( √ )
Tidak
Kesulitan membuat keputusan ? ( ) Ya (√ )
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?
bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya? :
orang-orang beranggapan bahwa Ny “N” sudah kurang bertenaga
dalam melakukan pekerjaan
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan : hubungan dengan suami, anak dan keluarga baik
Kepuasan : merasa puas dengan hubungan yang rukun
pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan : Pekerjaan Tn. N sebagai
Kepala Kadus dan sebagai kepala keluarga sangat dibutuhkan
keberadaan dan perannya oleh masyarakat maupun oleh keluarga
i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah : merasa puas dengan
memiliki 3 anak

j. Koping-Pola Toleransi Stress

- Apa yang menyebabkan stress pada lansia : Terobsesi memiliki uang
banyak.
- Bagaimana penanganan terhadap masalah : Hanya mengeluh

k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agama. : yakin kepada Allah SWT bahwa yang
menyembuhkan itu adalah Allah SWT dan kita semua pasti akan
kembali kepadaNYA
9. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital : TD: 160/80 Nadi: 87 Suhu: 36 RR: 27 x
permenit
3. Penilaian Umum
- Kelelahan : ( √ ) Ya ( )Tidak
- Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Perubahan nafsu makan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Demam :( ) Ya ( √) Tidak
- Keringat Malam :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kesulitan tidur :( ) Ya (√ ) Tidak
- Sering Pilek, infeksi :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4. Hemopoetik
- Perdarahan/memar abnormal :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pembengkakan kelenjar limfe :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Anemia :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Riwayat Transfusi Darah :( ) Ya ( √ ) Tidak

5. Kepala
- Sakit Kepala : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Trauma :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pusing : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Gatal pada kulit Kepala :( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Mata
- Perubahan penglihatan :( ) Ya (√ ) Tidak
- Kacamata :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya (√ ) Tidak
- Air mata berlebihan :( ) Ya (√ ) Tidak
- Bengkak Sekitar mata :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Diplopia :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Floater :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pandangan Kabur :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Fotofobia :( ) Ya ( √ ) Tidak

7. Jantung& Paru
- Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Berdebar-debar :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kardiomegali :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Suara napas tambahan :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Sesak :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Penggunaan otot bantu napas :( ) Ya ( √ ) Tidak
-
8. Ekstermitas
- Kaku : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Edema :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Ulkus :( ) Ya ( √ ) Tidak

9. Integumen
- Lesi/Luka :( ) Ya ( √ )Tidak
- Pruritus :( ) Ya ( √ )Tidak
- Perubahan pigmentasi : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan tekstur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Sering memar :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan rambut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan kuku : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Turgor : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 B. Pengkajian Khusus pada lansia

1. Fungsi kognitif SPMSQ :

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? √

Jawab : 11. 25 WITA

2 Tahun berapa sekarang ? √

Jawab : 2019
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : 4 November 1957
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : Tidak tau √
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : karang bayan timur √
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/I
bu? √
Jawab : 2
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/I
bu ? √
Jawab : Hj. Sahriah dan Herdy
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : 1945
√
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab : pak jokowi √
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : tidak bisa menghitung √
JUMLAH 8 2

Analisis Hasil
:
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

1. Pengkajian APGAR Keluarga :

APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)

1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk 1
Membantu pada Waktu sesuatu
menyusahkan saya

P:
2 Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu 1
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.

3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan 1
 saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan 1
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama- 1 0
sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH 4 1 0

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
: 4-6 : Disfungsi keluarga
Nilai sedang
2. Pengkajian Status Fungsional Kemandirian Lansia
Indeks Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri : √
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (
seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
Mandiri : √
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
Sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri : √
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
 kecil dan menggunakan pispot

4 Berpindah
Mandiri : √
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

3. Pengkajian Kognitif dari Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE) :
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)

1 ORIENTASI

1. Tahun berapa sekarang? 1 0

2. Musim apa sekarang ? 1 0

3. Tanggal berapa sekarang ? 1 0

4. Hari apa sekarang ? 1 0

5. Bulan apa sekarang ? 1 0

6. Dinegara mana anda tinggal ? 1 0

7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 1 0

 8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 1 0

9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 1 0

10. Di desa mana anda tinggal ? 1

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga obyek √

11. Terasi 1

12. Sayur 1

13. Bubur 1

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari

belakang, misal” BAPAK “

14. K 1

15. A 1

16. P 1

17. A

18. B 1 1
 4 MENGINGAT

Minta klien untuk mengulang 3 obyek 1

Diatas

Analisis hasil : 17
Nilai maksimal 30
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

4. Skala Depresi :
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN

APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN

1 KEHIDUPAN YA
ANDA?

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA

KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA

APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA

3 KOSONG? TIDAK

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA

APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG

5 BAIK YA
SETIAP SAAT?

6 YA
APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG
 BURUK
AKAN TERJADI PADA ANDA?

APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK

7 SEBAGIAN YA
BESAR HIDUP ANDA?

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? TIDAK

APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA

9 PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG
BARU?

APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK

10 MASALAH TIDAK
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?

11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA YA

SEKARANG MENYENANGKAN?

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI TIDAAK

PERASAAN ANDA SAAT INI?

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? YA

APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA

14 TIDAK TIDAK
ADA HARAPAN?

APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH

15 BAIK TIDAK
 KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

5. Screening Fall :
Fungtional Reach (FR) Test

NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan

2 Beri tanda letak tangan I

3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
tangan direntangkan kedepan

4 Beri tanda letak tangan ke-II pada posisi condong

5 Ukur Jarak antara tanda tangan I & ke II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
 C. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : Peningkatan tekanan Nyeri akut
vascular Cerebral
 Klien mengatakan sering
merasa pusing
 Klien mengatakan sering
sakit dibagian tengkuk
 Klien menagatkan sakit
terasa sepert dipukul –
pukul.
 Klien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul.

DO :
 Sakit terasa dikepala dan
ditengkuk
 Nyeri berada di skala 3
dari 1 – 5 skala nyeri

2 DS: Kelemahan Umum Intoleransi aktivitas

 klien mengatakan pernah

mengalami rawat inap
karena mengalami stroke.
 Klien mengatakan sebelah
tangannya mengalami
stroke.
 Klien mengatakan tidak bisa
menjangkau barang yang
terlalu jauh

DO:
 Klien tampak tidak bisa
menggerakan tanggannya
sebelah kiri.
 D. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan vascular Cerebral yang ditandai

dengan klien mengatakan sering merasa pusing dan sakit dibagian
tengkuk, nyeri terasa seperti di pukul – pukul, nyeri terasa hilang timbul,
nyeri berada di skala 3 di antara 1 – 5 skala nyeri.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum yang ditandai
dengan klien mengatakan mengalami stroke dari tahun 2001, klien
mengatakan sulit menjangkau barang yang terlalu jauh, klien tampak tidak
bisa menggerakan tangan sebelah kiri.

E. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Nyeri akut  Setelah dilakukan tindakan La
selama 2 x 24 jam, diharapkan
klien dapat mengurangi rasa
nyeri, dengan kriteria hasil :
 hipertensi.
o Rasa nyeri dapat
berkurang.
o Klien dapat
membantu
mengurangi rasa
nyeri
o Klien mengetahui
cara mengurangi rasa
nyeri secara mandiri.
1. Kaji rasa nyeri
2. Beri penyuluhan tentang
3. Ajarkan cara relaksai
nafas dalam.
4. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan
yang dapat menurunkan
tenkanan darah ( timun,
dan lain – lain )
5. Ajarkan senam hipertensi.

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1) Atur lingkungan yang

Aktivitas aman dan nyaman.
selama 1 x 24 jam, 2) Ajarkan klien tekhnik
diharapakan klien dapat ROM.
melakukan aktivitas mandiri 3) anjurkan keluarga untuk
 seperti biasa ( mampu memodifikas lingkungan
untuk klien.
menggerakan tangan sebelah 4) Kaji respon klien
kiri secara perlahan ), dengan terhadap akitivitas sehari
kriteria hasil : – hari
5) Intruksikan klien tentang
tekhnik penghematan
o Klien mampu energy, seperti
menggerakan tangan menggunakan kursi saat
mandi, duduk atau saat
kiri dengan mandiri
melakukan aktivitas
secara perlahan. ringan yang lain.
6) Dukung klien untuk
d. mempraktekan tekhnik
ROM secara teratur.
a.

F. IMPLEMENTASI
HARI/TAN JAM DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL PAR
GGAL AF
Senin, 4 16. 00 1 1) Mengucapkan salam, dan 1. Nyeri berada di
November skala 3 dari 1 –
2019 menjelaskan tujuan 5 skala nyeri.
2) Mengkaji rasa nyeri klien. 2. Klien
3) Melakukan penyuluhan mengetahui
pengertian,
tentang hipertensi.
tanda gejala
4) Mengajarkan tekhnik hipertensi, dan
relaksasi nafas dalam. mengetahui cara
mengurasi rasa
5) Menganjurkan klien untuk
nyeri.
sering mengkonsumsi 3. Klien dapat
makanan yang dapat mendemonstrasi
menurukan tekanan darah kan kembali
cara relaksasi
seperti timun dan lain – lain. nafas dalam
6) Mengajarkan senam 4. Klien
hipertensi mengetahui cara
senam
7) Menanyakan kembali materi hipertensi
 penyuluhan yang telah namun belum
bisa
disampaikan. mendemonstrasi
4. kan cara senam
secara mandiri.
5. Klien dapat
menyebutkan
pengertian
hipertensi.
Selasa, 5 17.00 2 1. Mengatur lingkungan 1. Klien mengikuti
November yang aman dan tekhnik ROM
2019 nyaman. yang di ajarkan.
2. Mengajarkan tekhnik 2. Keluarga
ROM kepada klien menaruh barang
3. Menganjurkan keluarga yang sering
dalam memodifkasi klien gunakan d
lingkungan untuk klien. dekat klien.
4. Mengkaji respon klien 3. Klien masih di
terhadap aktivitas rehai bantu dalam
– hari aktivitas yang
5. Menginstruksikan lain, seperti
kepada klien tentang mengambil
tekhnik penghematan barang yang
energy, seperti klien tidak
menggunakan kursi saat mampu jangkau.
mandi, menggunakan 4. Klien merasa
sisir, atau saat termotivasi
melakukan aktivitas untuk
ringan yang lain. mempraktekan
6. Memotivasi klien untuk tkhnik ROM
melakukan tekhnik setiap hari
ROM setiap hari.
1
 G. EVALUASI
HARI/TANGGAL JAM CATATAN PARAF
NO DX PERKEMBANGAN
1. Rabu. 06 16.00 1 DS :
November 2019  Klien mampu
mendemonstrasikan
kembali tekhnik relakasi
nafas dalam.
 Klien mengetahui cara
senam hipertensi namun
belum mampu
mendemostrasikan
kembali
 Klien mampu
menyebutkan kembali
pengertian tentang
hipertensi.
DO :
 Klien tampak bisa
memdemostrasikan
relaksasi nafas dalam,
senam hipertensi

2. Selasa , 06 16.00 2 DS :
November 2019  Klien mengatakan
sudah bisa
mendemonstrasikan
tekhnik ROM secara
perlahan

 Klien mengatakan
masih dibantu dalam
mengambil barang yang
susah ia jangkau
DO :
 Klien tampak sudah bisa
melakukan tekhnik
ROM secara perlahan.