ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS RHEUMATOID ARTHRITIS
DI WISMA PEJANGGIK BALAI SOSIAL LANJUT USIA (BSLU) MANDALIKA
PADA TANGGAL 29 JANUARI- 1 FEBRUARI 2020

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : jumat, 29 Januari 2020
Jam : 08.00 WITA
Nama Mahasiswa: Irwina Syafitri
1. Identitas
a. Nama : Ny. K
b. Tempat /Tanggal Lahir : Karang Jasi
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Sudah Menikah
e. Agama : Hindu
f. Suku : Bali
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan Saat Ini : tidak ada
b. Pekerjaan Sebelumnya : IRT
c. Sumber Pendapatan : keluarga dan panti
d. Kecukupan Pendapatan : cukup
3. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama dalam 1 Tahun Terakhir:
Sakit pada kaki dan tangan
2) Gejala Yang Dirasakan:
Klien mengatakan merasa pusing, nyeri pada kaki dan tangan, tidak bisa tidur
karena nyeri, tidak kuat berdiri.
3) Timbulnya Keluhan: (√) Mendadak ( ) Bertahap
4) Upaya Mengatasi:
Klien mengatakan di diamkan sampai diberi obat oleh panti
5) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat?
Klien mengatakan hanya memberi tahu perawat jika sakit
 6) Mengkomsumsi Obat-Obatan Sendiri ? Obat Tradisional ?
Klien mengatakan mengkonsumsi obat dari panti
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit Yang Pernah Diderita:
Klien mengatakan tidak pernah sakit
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Debu dll ):
Klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan, obat, dll
3) Riwayat Kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
4) Riwayat Pernah Dirawat di RS:
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit
5) Riwayat Pemakaian Obat:
Klien mengatakan minum obat dengan benar
4. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan ?
Tempat tidur klien berantakan, sedikit bau
b. Penerangan ?
Pencahayaan cukup
c. Sirkulasi Udara ?
Jendela tetap dibuka saat pagi hari
d. Keadaan Kamar Mandi & WC ?
Kamar sedikit berbau
e. Pembuangan Air Kotor ?
Air limbah telah di tempatkan sebaik mungkin
f. Sumber Air Minum?
Air minum di sediakan dari panti
g. Pembuangan Sampah ?
Klien membuang sampah di kamar dengan plastik
h. Sumber Pencemaran ?
Tidak ada sumber pencemaran
 i. Privasi ?
Privasi klien terjaga dengan baik
j. Risiko Injuri ?
Lantai licin, tempat tidur berbahan keras
k. Riwayat Rekreasi
Klien tidak pernah keluar kamar
5. Pola Fungsional
a. Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan tangan dan kakinya sering sakit, dan sering mengkonsumsi obat
yang di berikan panti.
b. Nutrisi metabolik
Frekuensi Makan ?
Klien mengatakan makan 3 kali sehari.
Nafsu Makan ?
Klien mengatakan makannya enak
Jenis Makanan ?
Klien mengatakan makannya berupa nasi, tempe, tahu, daging, sayur.
Makanan Yangg Tidak Disukai ?
Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai
Alergi Terhadap Makanan ?
Klien mengatakan tidak alergi
Keluhan Yang Berhubungan Dengan Makan ?
Klien mengatakan tidak ada keluhan
c. Eliminasi
BAK: Frekuensi & waktu ?
Klien mengatakan kencing 2-3 kali sehari
Kebiasaan BAK Pada Malam Hari ?
Klien mengatakan sering bangun tengah malam untuk kencing
Keluhan yang Berhubungan dengan BAK?
Tidak ada
 BAB : Frekuensi & waktu?
Klien mengatakan BAB 1 kali
Konsistensi?
Lembek, warna kuning
Keluhan yang Berhubungan dengan BAB?
Tidak ada
Pengalaman Memakai Pencahar?
Tidak ada
d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas Mandi ?
Klien mengatakan mandi 1 kali sehari
Kebersihan Sehari-hari ?
Klien mengatakan selalu mandi bersih dan mengganti pakaian. Klien mengatakan
tidak pernah potong kuku, di potong hanya oleh perawat saja.
Aktifitas Sehari-hari ?
Klien mengatakan diam di kamar saja
Apakah Ada Masalah dengan Aktifitas ?
Klien mengatakan tidak kuat berdiri
Kemampuan Kemandirian ?
Klien mampu ke kamar mandi sendiri
e. Pola istirahat tidur
Lama Tidur Malam ?
Klien mengatakan tidak tahu tidur jam berapa
Tidur Siang ?
Klien mengatakan sering tidur siang
Keluhan yang Berhubungan dengan Tidur ?
Klien mengatakakn kadang tidak bisa tidur, klien mengatakan sering terbangun
karena sakit di kaki.
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan Penglihatan (Normal, terganggu (ka/ki)?( √)Ya ( ) Tidak
kabur? (√) Ya ( ) Tidak
pakai kacamata? ( ) Ya (√) Tidak
 Masalah pendengaran normal? (√) Ya ( ) Tidak
terganggu (ka/ki)? (√) Ya ( ) Tidak
memakai alat bantu dengar ? ( ) Ya (√) Tidak
tuli ( ka/ki ) ? ( ) Ya (√) Tidak
Kesulitan membuat keputusan ? (√) Ya ( ) Tidak
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana Klien Memandang Dirinya (Persepsi Diri Sebagai Lansia ?
Klien mengatakan merasa sedih berada di kamar saja, klien merasa kesepian ada di
panti
h. Pola Peran-Hubungan
Peran Ikatan ?
Klien mengatakan sering berbicara dengan perawat
Pekerjaan/Sosial/Hubungan Perkawinan ?
Klien mengatakan pernah menikah
i. Sexualitas
Riwayat Reproduksi, Kepuasan Seksual, Masalah ?
Klien mengatakan pernah menikah
j. Koping Pola Toleransi Stress
Apa yang Menyebabkan Stress pada Lansia ?
Tidak ada teman mengobrol
Bagaimana Penanganan terhadap Masalah ?
Berbicara sendiri
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang Bernilai dalam Hidupnya (spirituality: menganut suatu agama,
bagaimana manusia dengan penciptanya), keyakinan akan kesehatan, keyakinan
agama.
Klien mengatakan selalu memegang teguh keyakinan dan agamanya.
6. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : composmentis
2. Tanda-Tanda Vital: TD : 140/70 mmHg Nadi:88x/menit
o
Suhu: 36,5 C RR: 20x/menit
3. Penilaian Umum
- Kelelahan : (√) Ya ( )Tidak
 - Perubahan BB satu tahun yang lalu: ( ) Ya (√) Tidak
- Perubahan Nafsu Makan : ( ) Ya (√) Tidak
- Demam : ( ) Ya (√) Tidak
- Keringat Malam : ( ) Ya (√) Tidak
- Kesulitan Tidur : (√) Ya ( ) Tidak
- Sering Pilek, Infeksi : ( ) Ya (√) Tidak
- Kemampuan Melakukan ADL : (√ ) Ya ( ) Tidak

4. Hemopoetik
- Perdarahan/Memar Abnormal :( ) Ya (√ ) Tidak
- Pembengkakan Kelenjar Limfe :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Anemia :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Riwayat Transfusi Darah :( ) Ya ( √ ) Tidak

5. Kepala
- Sakit Kepala : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Trauma : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pusing : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Gatal pada Kulit Kepala : ( ) Ya ( √ ) Tidak

6. Mata
- Perubahan Ppenglihatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kacamata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Air Mata Berlebihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Bengkak Sekitar Mata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Diplopia : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Floater : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pandangan Kabur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Fotofobia : ( ) Ya ( √ ) Tidak

7. Jantung & Paru

- Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Berdebar-debar :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kardiomegali :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Suara Napas Tambahan :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Sesak :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Penggunaan Otot Bantu Napas :( ) Ya ( √ ) Tidak
 8. Ekstermitas
- Kaku : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Ulkus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

9. Integumen
- Lesi/Luka :( ) Ya ( √ )Tidak
- Pruritus :( ) Ya ( )Tidak
- Perubahan Pigmentasi :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan Tekstur :( √ ) Ya ( ) Tidak
- Sering Memar :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan rambut :( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan kuku :( √ ) Ya ( ) Tidak
- Turgor :( √ ) Ya ( ) Tidak

B. Pengkajian Khusus pada lansia

1. Fungsi kognitif SPMSQ :
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ? √
Jawab : 20
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : 2021
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : lupa
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : lupa
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : karang jasi
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama Bapak/Ibu ?
Jawab : lupa
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu ?
Jawab : lupa
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : lupa
 9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √
Jawab : gus dur
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab : klien mneyebut angka 1 sampai 15
JUMLAH 2 8

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0 – 2 = Fungsi Intelektual Utuh
Skore Salah : 3 – 4 = Kerusakan Intelektual Ringan
Skore Salah : 5 – 7 = kerusakan Intelektual Sedang
Skore Salah : 8 – 10 = Kerusakan Intelektual Berat

2. Pengkajian APGAR Keluarga

Kadang- Tidak
N Selalu
ITEMS PENILAIAN Kadang Pernah
O (2)
(1) (0)
1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah saya
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman)
saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
 bersama- sama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0 – 3 = Disfungsi Keluarga Sangat Tinggi
Nilai : 4 – 6 = Disfungsi Keluarga Sedang

3. Pengkajian Status Fungsional Kemandirian Lansia

Indeks Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi dan mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya Sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Tergantung :
 Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri:
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter, pispot, enema, dan
pembalut (pampers)
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral (NGT)

Analisis Hasil :
Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK dan BAB), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian
Nilai B: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan
Nilai F : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
4. Pengkajian Kognitif dari Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE) :
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
N BENAR SALAH
ITEM PENILAIAN
O (1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang ? √
2021
2. Musim apa sekarang ? √
Hujan
3. Tanggal berapa sekarang ? √
Tidak tau
4. Hari apa sekarang ? √
Tidak tahu
5. Bulan apa sekarang ? √
Tidak tahu
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
Indonesia
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
Bali
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
Tidak tahu
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
Tidak tahu
10. Di desa mana anda tinggal ? √
Karang jasi
2 REGISTRASI
Minta Klien Menyebutkan Tiga Obyek
11. Pulpen √
12. Buku √
13. Baju √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal “BAPAK”
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √

4 MENGINGAT
Minta Klien Untuk Mengulang 3 Obyek
 diatas
19. Pulpen √
20. Buku √
21. Baju √
5 BAHASA
Penamaan (Tunjukkan 2 Benda, Minta klien
menyebutkan)
22. Seprai √
23. Pensil √
Pengulangan (Minta Klien Mengulangi tiga
Kalimat berikut)
24. “Tak ada Jika, dan, atau tetapi” √
Perintah Tiga Langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat Dua ! √
27. Taruh Dilantai! √
Turuti Hal Berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin Gambar √
JUMLAH 16

Analisis hasil
Nilai maksimal : 30
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
5. Skala Depresi : GERIATRIC DEPRESSION SCALE
(SKALA DEPRESI)
NO PERTANYAAN TIDAK YA
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN √
KEHIDUPAN ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN √
BANYAK KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN
ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA √
KOSONG?
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? √
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT √
YANG BAIK SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG √
BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK √
SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK √
BERDAYA?
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH √
DARIPADA PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN
SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK √
MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN √
ANDA SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA √
SEPERTI PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? √
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN √
ANDA TIDAK ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, √
LEBIH BAIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

Analisis Hasil :
Setiap Jawaban Yang SESUAI mempunyai skor “1” (Satu)
SKOR 5 – 9 : Kemungkinan Depresi
SKOR ≥10 : Depresi
 6. Screening Fall :
Fungtional Reach (FR) Test
N LANGKAH
O
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan

2 Beri tanda letak tangan I

3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
tangan direntangkan kedepan

4 Beri tanda letak tangan ke-II pada posisi condong

5 Ukur Jarak antara tanda tangan I & ke II

INTERPRETASI: klien merasa nyeri pada tangan dan kaki, tidak mampu berdiri lama,
dan gangguan mobilisasi

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
.
1. Ds: Rheumatoid arthritis Gangguan citra
-klien mengatakan tangan dan ↓ tubuh
kakinya sakit Inflamasi memban
-klien mengatakan selalu synovial
diam di dalam kamar ↓
-klien mengatakan tidak bisa Penebalan membran
menggerakkan tangan kanan synovial
dan kakinya. ↓
Terbentuk tannus
Do: ↓
-klien berdiri dan berjalan Terbentuk nodul
dengan bertumpu pada benda ↓
keras Deformitas sendi
 -klien tampak kesepian ↓
-Klien sering berbicara Gangguan citra tubuh
sendiri
-jari tangan klien kaku

2. Ds: Rheumatoid arthritis Kurang perawatan

-Klien mengatakan mandi 1 ↓ diri
kali sehari Inflamasi memban
-klien mengatakan kuku nya synovial
panjang ↓
-klien mengatakan mengeluh Penebalan membran
tidak dapat melakukan synovial
kebersihan diri sendiri. ↓
Do: Terbentuk tannus
-Gigi pasien tampak kotor ↓
-kuku panjang Menghambat nutrisi
-tangan dan kaki tidak dapat pada kartilago
digerakkan ↓
Adhesi permukaan sendi
↓
Kekakuan pada sendi
↓
Keterbatasan gerak
↓
Kurang perawatan diri
3. Ds: Rheumatoid Arthritis Resiko cedera
-pasien mengatakan sakit ↓
kepala Fagositosis kompleks
-pasien mengatakan tidak imun oleh sel radang
kuat berdiri ↓
-pasien mengatakan hanya Pembentukan radikal
diam di kamar oksigen
 ↓
Do: Depolimerasi hialorunat
-lantai kamar licin ↓
-jari tangan kanan teraba Veskositas cairan sendi
keras menurun
-pandangan kabur ↓
Pembentukan tulang
terganggu
↓
Pemendekan tulang
↓
Kontraktur
↓
Resiko cedera

D. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Deformitas sendi ditandai dengan klien
mengatakan tangan dan kakinya sakit, klien mengatakan selalu diam di dalam kamar,
klien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan kanan dan kakinya. Klien berdiri dan
berjalan dengan bertumpu pada benda, klien tampak kesepian, Klien sering berbicara
sendiri, jari tangan klien kaku.
2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan Keterbatasan gerak ditandai dengan Klien
mengatakan mandi 1 kali sehari, klien mengatakan kuku nya panjang, klien mengatakan
mengeluh tidak dapat melakukan kebersihan diri sendiri. Gigi pasien tampak kotor, kuku
panjang, tangan dan kaki tidak dapat digerakkan.
3. Resiko cedera berhubungan dengan Veskositas cairan sendi menurun ditandai dengan
klien mengatakan sakit kepala, klien mengatakan tidak kuat berdiri, klien mengatakan
hanya diam di kamar. Lantai kamar licin, jari tangan kanan teraba keras, pandangan
kabur.
 E. INTERVENSI

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Dorong pengungkapan 1. Berikan
tubuh tindakan selama 3x4 jam mengenai proses penyakit kesempatan
diharapkan klien mampu dan harapan masa depan. mengidentifiaksi
menerima perubahan rasa
tubuhnya dengan kriteria takut/kesalahan
hasil: konsep dan
1. Mengungkapkan menhadapi secara
peningkatan rasa langsung.
percaya diri dalam 2. Bantu pasien 2. Untuk
kemampuan untuk mengekspresikan perasaan mendapatkan
menghadapi penyakit, kehilangan. dukungan proses
perubahan gaya hidup berkabung yang
dan kemungkinan adaptif
keterbatasan. 3. Perhatikan perilaku 3. Menunjukkan
2. Menerima perubahan menarik diri, penggunaan emosional/metode
tubuh dan menyangkal/terlalu koping maladaptif
mengintegrasikan ke memperhatikan tubuh. sehingga
dalam konsep diri. membutuhkan
3. Mengembangkan intervensi lebih
keterampilan lanjut/dukungan
perawatan diri agar psikologis
dapat berfungsi dalam 4. Bantu dengan kebutuhan 4. Mempertahankan
masyarakat. perawatan yang penampilan yang
diperlukan. meningkatkan
citra diri.
2. Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji respons emosional 1. Perubahan
perawatan diri tindakan keperawatan pasien terhadap kemampuan
 3x4jam pasien dapat kemampuan merawat diri merawat diri
meningkatkan personal yang menurun dan diberi dapat
hygiene dengan kriteria dukungan emosional. membangkitkan
hasil: perasaan cemas
 Pasien dapat dan frustasi,
berpartisipasi dalam dimana dapat
perawatan diri mengganggu
 Pasien terlihat bersih kemampuan lebih
dan nyaman 2. Pertahankan mobilitas, lanjut.
 Kuku bersih, pakaian kontrol terhadap nyeri dan 2. Mendukung
bersih dan tepat, dan program latihan. kemandirian fisik
gigi bersih 3. Kaji hambatan terhadap dan emosional.
partisipasi dalam 3. Meningkatkan
perawatan diri. Identifikasi kemandirian yang
modifikasi lingkungan. akan
meningkatkan
4. Beri dorongan agar harga diri.
berpartisipasi dalam 4. Partisipasi pasien
merawat diri. Aktivitas dalam merawat
yang terjadwal diri meningkatkan
memungkinkan waktu harga diri dan
untuk merawat diri. menurunkan
perasaan
ketergantungan

3. Resiko cedera Setelah dilakukan 1. Lindungi klien dari 1. Karena klien

tindakan selama 3x4 jam kecelakaan jatuh. rentan untuk
di harapkan klien mengalami fraktur
terhindar dari resiko patologis bahkan
cedera dengan kriteria oleh benturan
hasil: ringan sekalipun.
a. Pantau faktor resiko Bila klien
 perilaku pribadi dan mengalami
lingkungan penurunan
b. Mengembangkan dan kesadaran
mengikuti strategi pasanglah tirali
pengendalian resiko tempat tidurnya.
c. Mempersiapkan 2. Hindarkan klien dari satu 2. Perubahan posisi
lingkungan yang aman posisi yang menetap, ubah berguna untuk
d. Mengidentifikasikan posisi klien dengan hati- mencegah
yang dapat hati. terjadinya
meningkatkan reiko penekanan
cedera punggung dan
e. Menghindari cedera memperlancar
fisik aliran darah serta
mencegah
terjadinya
3. Bantu klien memenuhi dekubitus.
kebutuhan sehari-hari 3. Kelemahan yang
selama terjadi kelemahan dialami oleh
fisik. pasien
hiperparatiroid
dapat
mengganggu
proses pemenuhan
4. Atur aktivitas yang tidak ADL pasien
melelahkan klien. 4. Aktivitas yang
berlebihan dapat
memperparah
5. Ajarkan cara melindungi penyakit pasien.
diri dari trauma fisik 5. Mencegah
seperti cara mengubah terjadinya cedera
posisi tubuh, dan cara pada pasien
 berjalan serta menghindari
perubahan posisi yang tiba-
tiba.

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari, Jam Tindakan Respon Pasien TTD
DX Tgl
1. Jumat, 10.15 1. Mendorong pengungkapan 1. Klien bercerita tentang keinginan dan
29 wita mengenai proses penyakit harapannya untuk bisa berkumpul dengan
januari dan harapan masa depan. keluarganya
2021
10.20 2. Membantu pasien 2. Klien merasa sedih dan terus bercerita
wita mengekspresikan perasaan tentang masa lalunya
kehilangan.
10.25 3. Memperhatikan perilaku 3. Klien ttampak berdiam diri di kamar saja
wita menarik diri, penggunaan
menyangkal/terlalu
memperhatikan tubuh.
10.30 wita 4. Membantu 4. Kien meraa senang di temani
dengan mengobrol
kebutuhan
perawatan
yang
diperlukan.
2. Jumat, 10.35 1. Mengkaji respons 1. Klien merasa nyaman dan senang ketika
29 wita emosional pasien terhadap sudah mandi
januari kemampuan merawat diri
2021 yang menurun dan diberi
dukungan emosional.
10.40 2. Mempertahankan mobilitas, 2. Klien duduk di tempat tidur
wita kontrol terhadap nyeri dan
 program latihan.
10.45 2. Mengkaji hambatan 3. Lingkungan klien sedikit licin, klien tidak
wita terhadap partisipasi dalam dapat berdiri
perawatan diri. Identifikasi
modifikasi lingkungan.
10.50 3. Membantu memasang 4. Klien sangat senang di bantu
wita pakaian klien
10.55 4. Membantu oral hygiene dan 5. Klien merasa senang saat sudah emnyikat
wita penkes tentang pentingnya gigi
kebersihan gigi
3. Jumat, 11.00 1. Melindungi klien dari 1. Lingkungan klien sudah di pel dan di
29 wita kecelakaan jatuh. bersihkan
januari
2021
11.05 2. Menghindarkan klien dari 2. Klien berubah posisi dari tidur ke duduk
wita satu posisi yang menetap,
ubah posisi klien dengan
hati-hati.
11.10 3. Membantu klien memenuhi 3. Kebutuhan klien terpenuhi dengan cara di
wita kebutuhan sehari-hari bantu
selama terjadi kelemahan
fisik
11.15 4. Mengatur aktivitas yang 4. Klien melatih menggenggam tangan
wita tidak melelahkan klien
11.20 5. Mengajarkan cara 5. Klien dapat berpegangan di tempat tidur
wita melindungi diri dari trauma jika akan bangun
fisik seperti cara mengubah
posisi tubuh, dan cara
berjalan serta menghindari
perubahan posisi yang tiba-
tiba.

No Hari, Jam Tindakan Respon Pasien TTD

DX Tgl
1. Sabtu, 08.15 1. Mendorong pengungkapan 5. Klien bercerita tentang keinginan dan
30 wita mengenai proses penyakit harapannya untuk bisa berkumpul dengan
januari dan harapan masa depan. keluarganya
2021
08.20 6. Membantu pasien 5. Klien merasa sedih dan terus bercerita
wita mengekspresikan perasaan tentang masa lalunya
kehilangan.
08.25 7. Memperhatikan perilaku 6. Klien ttampak berdiam diri di kamar saja
wita menarik diri, penggunaan
menyangkal/terlalu
memperhatikan tubuh.
08.30 8. Membantu dengan 7. Kien meraa senang di temani mengobrol
wita kebutuhan perawatan yang
diperlukan.
2. Sabtu, 08.35 5. Mengkaji respons 6. Klien merasa nyaman dan senang ketika
30 wita emosional pasien terhadap sudah mandi
januari kemampuan merawat diri
2021 yang menurun dan diberi
dukungan emosional.
08.40 3. Mempertahankan mobilitas, 7. Klien duduk di tempat tidur
wita kontrol terhadap nyeri dan
program latihan.
08.45 6. Mengkaji hambatan 8. Lingkungan klien sedikit licin, klien tidak
wita terhadap partisipasi dalam dapat berdiri
perawatan diri. Identifikasi
modifikasi lingkungan.
08.50 7. Membantu memasang 9. Klien sangat senang di bantu
wita pakaian klien
08.55 8. Membantu oral hygiene dan 10. Klien merasa senang saat sudah emnyikat
wita penkes tentang pentingnya gigi
kebersihan gigi
3. Sabtu, 09.00 2. Melindungi klien dari 6. Lingkungan klien sudah di pel dan di
30 wita kecelakaan jatuh. bersihkan
januari
 2021
6. Menghindarkan klien dari 7. Klien berubah posisi dari tidur ke duduk
satu posisi yang menetap,
ubah posisi klien dengan
hati-hati.
7. Membantu klien memenuhi 8. Kebutuhan klien terpenuhi dengan cara di
kebutuhan sehari-hari bantu
selama terjadi kelemahan
fisik
8. Mengatur aktivitas yang 9. Klien melatih menggenggam tangan
tidak melelahkan klien
9. Mengajarkan cara 10. Klien dapat berpegangan di tempat tidur
melindungi diri dari trauma jika akan bangun
fisik seperti cara mengubah
posisi tubuh, dan cara
berjalan serta menghindari
perubahan posisi yang tiba-
tiba.

No Hari, Jam Tindakan Respon Pasien TTD

DX Tgl
1. Senin, 08.00 2. Mendorong pengungkapan 9. Klien bercerita tentang keinginan dan
1 wita mengenai proses penyakit harapannya untuk bisa berkumpul dengan
Februar dan harapan masa depan. keluarganya
i 2021
08.05 10. Membantu pasien 8. Klien merasa sedih dan terus bercerita
wita mengekspresikan perasaan tentang masa lalunya
kehilangan.
08.10 11. Memperhatikan perilaku 9. Klien ttampak berdiam diri di kamar saja
wita menarik diri, penggunaan
menyangkal/terlalu
memperhatikan tubuh.
08.15 12. Membantu dengan 10. Kien meraa senang di temani mengobrol
 wita kebutuhan perawatan yang
diperlukan.
2. Senin, 08.20 9. Mengkaji respons 11. Klien merasa nyaman dan senang ketika
1 wita emosional pasien terhadap sudah mandi
Februar kemampuan merawat diri
i 2021 yang menurun dan diberi
dukungan emosional.
08.40 4. Mempertahankan mobilitas, 12. Klien duduk di tempat tidur
wita kontrol terhadap nyeri dan
program latihan.
08.45 10. Mengkaji hambatan 13. Lingkungan klien sedikit licin, klien tidak
wita terhadap partisipasi dalam dapat berdiri
perawatan diri. Identifikasi
modifikasi lingkungan.
08.50 11. Membantu memasang 14. Klien sangat senang di bantu
wita pakaian klien
08.55 12. Membantu oral hygiene dan 15. Klien merasa senang saat sudah emnyikat
wita penkes tentang pentingnya gigi
kebersihan gigi
3. Senin, 09.00 3. Melindungi klien dari 11. Lingkungan klien sudah di pel dan di
1 wita kecelakaan jatuh. bersihkan
Februar
i 2021
10. Menghindarkan klien dari 12. Klien berubah posisi dari tidur ke duduk
satu posisi yang menetap,
ubah posisi klien dengan
hati-hati.
11. Membantu klien memenuhi 13. Kebutuhan klien terpenuhi dengan cara di
kebutuhan sehari-hari bantu
selama terjadi kelemahan
fisik
12. Mengatur aktivitas yang 14. Klien melatih menggenggam tangan
tidak melelahkan klien
13. Mengajarkan cara 15. Klien dapat berpegangan di tempat tidur
 melindungi diri dari trauma jika akan bangun
fisik seperti cara mengubah
posisi tubuh, dan cara
berjalan serta menghindari
perubahan posisi yang tiba-
tiba.

G. EVALUASI
NO. Hari, Respon Perkembangan TTD
DX Tanggal
I Senin, 1 S: klien mengatakan merasa senang dan bahagia saat ada
Februari 2021 teman ngobrol
O : klien tampak banyak bicara
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
II Senin, 1 S: klienmengatakan dapat mandi sendiri dengan hati-hati,
Februari 2021 klien belum dapat memaang baju sendiri
O: baju terbalik, kuku masih panjang
A: maslaah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
III Senin, 1 S: klien mengatakan saat ini tidak pernah jatuh
Februari 2021 O: lantai kamar klien sudah di pel, dan kering, kamar rapi
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan