ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS TYPHOID FEVER

   OLEH

NAMA MAHASISWA : Indri Selfina

NIM                     : 462018094
STASE : Medical Surgical

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA
WACANA SALATIGA, 13 September 2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN………….DENGAN KASUS…………….
DI RUANG………….RS…………….

DATA PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 28 Februari 2021
Jenis Pengkajian : Auto/Allo Anamnesis

A. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. A
No RM : 02xxxxxx
Tanggal/Jam masuk : 28 Februari 2021
Masuk dari : UGD
Dx medis : Typhoid Fever
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tempel, Banyuanyar
Suku :-
Agama : Kristen
Pekerjaan : Cleaning servis
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Menikah

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. Z
Alamat : Tempel, Banyuanyar
Jenis kelamin : Laki - laki
Hubungan dg klien : Suami

C. Status Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengatakan Demam tinggi dan nyeri dengan skala 5/10 (NRS)
 Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan demam sekitar 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Frekuensi
demam, tidak mendadak, muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi, namun
berangsur-angsur meningkat setiap harinya. Klien juga mengeluh nyeri seperti ada
yang menusuk di daerah ulu hati, dan mengalami mual muntah dengan frekuensi 2
hingga 4 kali dalam sehari, tidak nafsu makan, serta tidak BAB semenjak 27
Februari 2021
D. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
a. Klien tidak ada riwayat merokok dan alkohol
b. Belum pernah medical check up dan biasa memeriksakan kesehatan
hanya ketika sakit saja
c. Klien berpendapat kesehatan saat ini mulai mulai menurun dan merasa
sakit
d. Klien yakin akan sembuh
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 43 Kg IMgT : 14,87
Berdasarkan IMT : underweight
Pola makan
Frekuensi 2 x/hr
Mampu menghabiskan ¼ Porsi makan/hari
Nafsu makan: Tidak Ada
 Alergi : Tidak ada
Pantangan : Tidak ada
Pola minum
Minum 8 gelas besar/hari
Jenis: Air mineral
Minuman yang disukai : Tidak ada
Konsumsi kopi: (√ ) Tidak ( ) Ya
Konsumsi soda: (√ ) Tidak ( ) Ya
Konsumsi minuman alkohol: ( - ) Tidak ( √)

Keluhan
1. Mual
2. Muntah
Diet khusus : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan BAB
Frekuensi: 1x/hari (saat sehat)
Kesulitan saat BAB: tidak ada darah
Penggunaan obat pencahar: tidak ada
b. Kebiasaan BAK
Frekuensi: 3x/hari
Warna: kuning
Bau: ammonia
Kesulitan BAK: tidak ada
Balance cairan: 600cc/hari

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Mandi 2x/hari
Dengan sabun : Shinzui
Ganti baju 2 x/hari
Cuci rambut 2 x/minggu
Gosok gigi 2 x/hari
Keluhan lain : tidak ada
Bau badan : Tidak
Kuku (kotor, panjang)
Kulit kepala : (bersih)
Kutu ( ) Ya (√ )
Tidak
 Kemampuan perawatan diri
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur √

Skor 0 = mandiri
Skor 1 = dibantu sebagian
Skor 2 = perlu dibantu orang lain
Skor 3 = perlu bantuan orang lain dan
alat Skor 4 = tergantung/tidak mampu

5. Pola Kognitif dan Persepsi Nyeri

Kualitas: Seperti ditahan nafasnya
Intensitas: Nyeri sangat dirasakan ketika melakukan aktivitas
Durasi: Dirasakan saat beraktivitas
Skala nyeri: 5/10 Numeric Rating Scale (NRS)
Cara mengurangi nyeri: Tirah baring
Fungsi panca indera: Tidak menggunakan alat bantu
Kemampuan bicara: baik
Kemampuan membaca: baik
6. Pola Tidur dan Istirahat
Waktu tidur: Siang dan malam hari
Lama tidur: ± 11 jam
Kualitas tidur: Nyenyak
Pola tidur malam: lamanya 9 jam pukul 21.00 s/d 06.00 sering
terbangun
Pola tidur siang: lamanya 1 jam pukul 14.00 s/d 15.00
Kualitas tidur: ( ) Nyenyak (√) Sering terbangun
Menggunakan obat tidur: ( ) Ya (√) Tidak
Kebiasan sebelum tidur: Berdoa
Kelopak mata berwarna gelap( ) Ya (√) Tidak
Mata merah( ) Ya (√) Tidak
 Terlihat menguap( ) Ya (√) Tidak

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

a. Klien mengatakan ia melihat dirinya sebagai seorang yang baik,kuat dan
bertanggung jawab selain dalam dunia pekerjaan juga dalam keluarga
b. Klien menyukai sifatnya yang selalu bisa sabar dalam menghadapi tekanan
c. Klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada pada
dirinya
d. Klien dapat memanajemen waktu dengan baik sesuai

8. Pola Peran-Hubungan
a. Klien berperan sebagai seorang ibu dan juga seorang guru SD
b. Klien memiliki 1 (satu) teman dekat perempuan
c. Klien mempercayai keluarga serta teman dekatnya saat mengalami kesulitan
d. Klien selalu aktif dalam kegiatan mengajar
9. Pola Seksual-Reproduksi
Aktif dalam melakukan
hubungan intim (√) Ya
( ) Tidak
Penggunaan kondom saat
hubungan intim ( ) Ya
(√) Tidak
Masalah/kesulitan dalam
berhubungan intim ( ) Ya (√)
Tidak
Lainnya Wanita
Kemerahan: Tidak ada
Gatal-gatal : Tidak ada
Kelainan genetalia: Tidak ada
Haid: teratur
(puting menonjol)
Benjolan: tidak ada

10. Pola Toleransi Stress-Koping

a. Klien tidak memiliki masalah saat masuk RS (keuangan,dsb)
b. Klien sudah merasa lega karena sudah berada di RS
c. Klien berkata ketika terjadi masalah klien langsung menghubungi suami
untuk memintanya mengantarkan klien ke Rumah Sakit
 11. Pola Nilai-Kepercayaan-Budaya
a. Klien menganut agama Kristen Protestan
b. Pandangan agama klien antara manusia dengan penciptaNya layaknya
seorang anak dengan Ayah (sangat dekat)
c. Klien mengalami hambatan karena tidak bisa pergi ke tempat ibadah tetapi
klien masih bisa melakukan ibadah dari rumah sakit
d. Klien percaya bahwa baik kesakitan maupun kesembuhan semua berasal dari
Tuhan

E. Pengkajian Fisik Sistem

1. Keadaan umum
Suhu 38,8°C
Nadi 69 x/mnt (kuat/lemah); (regular/irregular)
Tekanan darah 100/70 mmHg
Pernapasan 19 x/mnt(dalam/dangkal); (regular)
Kesadaran : CM
2. Pendengaran dan penglihatan
Riwayat trauma mata/telinga ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat infeksi mata/telinga ( ) Ya ( √ ) Tidak
Riwayat katarak ( ) Ya ( √ )
Riwayat glaukoma ( ) Ya (√)
Penglihatan : Normal

Konjungtiva : Merah muda

Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
Kornea : Jernih
Alat bantu: Tidak ada kacamata Keluhan lain : Tidak ada

3. Sistem Respiratori
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru kanan
dan kiri normal dengan frekuensi 20 kali/ menit.

Keluhan batuk : Tidak ada

Sesak napas saat:
a. Ekspirasi
b. Inspirasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,  pada sinus frontalis maksilaris nyeri tekan tidak
ada
 Perkusi : Bunyi resonan pada lapang dada.
Auskultasi : Vesikuler

4. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri (pulsasi
aorta)
Palpasi: point of maximum impulse
Aorta Perkusi : batas jantung
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-),
Murmur (-).
Riwayat penyakit hipertensi/masalah jantung: Tidak ada
Palpitasi ( ) Ya ( ) Tidak Pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Pingsan ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya, jelaskan…………………………………
Perdarahan, lokasi..............
Edema, lokasi.............. grade: ..............
Hematoma, lokasi.............

5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll Auskultasi : frekuensi
peristaltik usus
Perkusi : adanya udara, cairan, organ
Palpasi: adanya massa, kekenyalan, ukuran organ, nyeri tekan

6. Sistem Neurologis
GCS:
Cedera kepala dan medula spinalis ( ) Ya ( √ ) Tidak,
fraktur : Tidak Ada
Pupil : isokor
Reflek cahaya :
a. Sinistra : +/- cepat/lambat
b. Dextra : +/- cepat/lambat Bicara: Komunikatif
Keluhan lain: Tidak ada

7. Sistem Muskuloskeletal
Nyeri otot/tulang( ) Ya (√) Tidak
Kaku sendi( ) Ya (√) Tidak
Bengkak sendi( ) Ya (√) Tidak
Fraktur (terbuka/tertutup)( ) Ya (√) Tidak
 Alat bantu( ) Ya (√) Tidak
Keluhan lain: Tidak ada
8. Sistem Integumen
Warna kulit: Normal
Kelembaban: Lembab
Turgor kulit: < 2 detik
Nyeri: ( ) Ya (√) Tidak
Gatal ( ) Ya (√ ) Tidak
Panas ( ) Ya ( √) Tidak

9. Sistem Perkemihan
Riwayat gangguan ginjal ( ) Ya (√ ) Tidak
Riwayat penggunaan obat diuretik ( ) Ya ( √)
Tidak
Rasa nyeri/terbakar saat kencing ( ) Ya (√ ) Tidak
Nyeri pinggang: ( ) Ya(√ ) Tidak
Buang air kecil : Lancar
Warna urine: Kuning
Frekuensi urine: 5 kali/hari
Benjolan: tidak
Kesulitan BAK : ( ) Ya (√) Tidak
Frekuensi BAK: 2x/hari
Karakter feses : Normal
Warna: Cokelat
Keluhan lain: Tidak ada
10. Pemeriksaan diagnostik/ Laboratorium:

N Tanggal Pemeriks Hasil Nilai

o / Hari aan Normal Keterangan
1 28/02/2021 widal Salmonella
Typhi O
positif 1/320
2 28/02/2021 Hemoglobin 11.0 g/dl 10.7-13.1
g/dl
3 28/02/2021 Hematokrit 35% 32%-42 %.

11. Terapi medikasi

Tanggal/ Nama Dosis Alasan pemberian
Hari Obat
28/02/2021 IVFD RL 28tpm
28/02/2021 Rantidin 2x1 amp Menghambat pertumbuhan bakteri
IV
28/02/2021 Ceftriaxone 2 x 1g IV Meredakan nyeri
Paracetamol 3x1000mg Asam lambung yang berlebihan
IV
 B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Ds : Infeksi bakteri Proses penyakit
S thypi (infeksi)
1. Klien mengatakan
demam sudah  4
Reaksi inflamasi
hari sebelum
masuk RS Aktifitas
2. Klien mengatakan mikroorganisme dan
makrofag
suhu tubuh pasien
naik saat pagi hari Merangsang
dan turun pada hipotalamus

malam hari
Sel point
Do : hipotalamus
1. Klien terlihat
lemah dan gelisah
2. TTV Suhu tubuh
HR : 69x/menit
Temp : 38,8°c
RR : 19x/menit Demam
Pain Scale 5/10
(NRS) Hipertermi
SpO299%roomair
RR:20x/menit
3. Klien tampak
pucat dan tubuh
teraba hangat

2 Ds : Kuman menembus Nyeri akut

epitel
1. Klien mengatakan
nyeri pada ulu hati,
 seperti ditusuk - Berkembang di
lamina propia
tusuk
P : Nyeri pada alu hati
Masuk ke nodul limfe
Q : ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada reflux
Predaran darah
S : 5 (sedang)
T : Berkala tak Bakterimia I
menentu
Do : Hepar dan limpa
1. Klien terlihat
meringis Nyeri pada abdomen
kanan
2.  Klien gelisah

Nyeri akut
3 Ds : asam lambung Defisit nutrisi
1. Klien mengatakan (merangsang nerver
nafsu makan fagus)

berkurang
Mual & muntah
2. Terasa mual dan
muntah
Anoreksia
Do :
1.  Klien tampak
Intek nutrisi
mengeluh dan berkurang
meringis
2. BB 43 kg Berat badan

3. Klien hanya
Defisit nutrisi
menghabiskan 4-6
sendok  makan.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (D.0019)
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagosa Tujuan Dan Kriteria Rasional
Hasil Intervensi
Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen 1. Penanganan
a perawatan selama 3 x Hipertermia demam akan
berhubunga 24 jam diharapkan suhu (I.15506) lebih mudah
n dengan tubuh klien normal O : diatasi jika
proses dengan kriteria hasil : 1. Mengident teridentifikasi
penyakit 1. Suhu tubuh ifikasi 2. Respon klien
(D.0130) kembali normal penyebab menjadi evaluasi
36,5 c hipertermi tindakan
2. Monitor berikutnya
suhu 3. Membantu
tubuh kebutuhan
3. Monitorin nutrisi tubuh
g tetesan 4. Memungkinkan
infus klien untuk
mendapatkan
N : Berikan obat rasa kontrol
penurun demam terhadap proses
1. penyakit
E: 5. membantu
4. Anjurkan menurunkan
tirah panas klien
baring
C:
5. Kolaborasi
pemberian
obat
Antibiotik
Nyeri akut Setelah dilakukan Terapi Relaksasi 1. Penanganan
berhubunga (I.09326) : nyeri akan lebih
tindakan keperawatan 3
n dengan O: mudah diatasi
agen x 24 jam diharapkan 1. Mengident jika
pencedera ifikasi teridentifikasi
nyeri dapat teratasi
fisiologis penurunan 2. Respon klien
(D.0077) dengan kriteria hasil : tingkat menjadi evaluasi
energi, tindakan
1. Skala nyeri
kemampua berikutnya
hilang/berkuran n 3. Pemberian
berkonsent informasi
g dengan skala
rasi,atau merupakan
0/10 (NRS) gejala lain tindakan
yang keperawatan
2. Klien tidak
menggang sebelum
 merasa gu dilakuakn
kemampua tindakan agar
kesakitan
n kognitif klien mampu
2. Monitor memahami
respon tindakan yang
terhadap akan dilakukan.
terapi 4. Pakaian longgar
relaksasi mampu
N: meningkatkan
3. Berikan kenyaman klien
informasi 5. Irama dan nada
tertulis yang lembut
tentang memberikan
persiapan sensasi nyaman
dan ketika berbicara
prosedur dengan orang
teknik lain.
relaksasi 6. penjelasan
4. Gunakan tujuan
pakaian merupakan
longgar tindakan untuk
5. Gunakan membuat klien
nada suara mengerti
lembut tindakan yang
dengan akan dilakukan.
irama 7. Membantu
lambat menurunkan
dan nyeri klien
berirama
E:
6. Jelaskan
tujuan,
manfaat,
batasan,
dan jenis
relaksasi
yang
C:
7. Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian
obat
analgesik
antibiotik
Defisit Setelah dilakukan Manajemen
nutrisi Nutrisi (I. 03119)
tindakan keperawatan 1
berhubunga x 24 jam diharapkan
n dengan O:
masalah defisit nutrisi
faktor 1. Mengident
psikologis dapat teratasi dengan ifikasi
(D.0019) status
kriteria hasil :
nutrisi
1. Nafsu makan 2. Mengident
ifikasi
2. BAB lancar
alergi,
intoleransi
makanan,
dan
makanan
yang
disukai
3. Monitor
asupan
makanan
N:
4. Fasilitasi
menentuk
an
pedoman
diet
5. Berikan
makanan
tinggi
serat
untuk
mengatasi
BAB
E:
6. Anjurkan
diet yang
diprogram
kan
C:
7. Kolaboras
i dengan
ahli gizi
untuk
menentuk
an
jumblah
kalori dan
jenis
nutrien
 yang
dibutuhka
n

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/ Tindakan Respon Klien Nama&Para
Dia Tgl/ Keperawatan f Perawat
g Jam
1 Minggu 1. Monitor suhu Ds : Indri Selfina
28/02/202 tubuh
1. Klien
1 2. Identifikasi
penyebab mengatakan
hipertermi
demam sudah  4
3. Monitor
tanda dan hari sebelum
gejala akibat
masuk RS
hipertermi
4. Kolaborasi 2. Klien
pemberian
mengatakan
antibiotik
suhu tubuh
pasien naik saat
pagi hari dan
turun pada
malam hari
Do :
1. Klien terlihat
lemah dan
gelisah
2. TTV
HR :
69x/menit
Temp : 38,8°c
RR :
19x/menit
Pain Scale
5/10 (NRS)
SpO299%roo
mair
RR:20x/menit
3. Klien tampak
 pucat dan tubuh
teraba hangat

Ds :
1. Klien
Senin 1. Monitor suhu mengatakan
01/03/202 tubuh badan masih Indri Selfina
1 2. Kolaborasi hangat
pemberian Do :
antibiotik 1. Klien tampak
pucat dan tubuh
teraba hangat
2. TTV
HR : 69x/menit
BP : 100/70
mmHg
Temp : 37,5°c
Pain Scale 3/10
(NRS)
SpO299%room
air
RR:20x/menit

Ds :
1. Klien
Selasa 1. Monitor mengatakan
02/03/202 suhu tubuh suhu tubuh Indri Selfina
1 sudah normal
2. Klien
mengatakan
sudah tidak
lelah lagi
Do :

1. Suhu tubuh
klien normal
2. Klien tampak
sudah leluasa
untuk bergerak
dan nyaman
 3. TTV
HR : 79x/menit
BP : 110/70
mmHg
Temp : 36,5°c
Pain Scale 0/10
(NRS)
SpO299%room
air
RR:20x/menit
2 Minggu 1. Mengidentifi Ds : Indri Selfina
28/02/202 kasi lokasi,
1. Klien
1 karakteristik,
durasi, mengatakan
frekuensi,kua
nyeri pada ulu
litas, dan
intensitas hati
nyeri
P : Nyeri pada
2. Mengidentifi
kasi skala reflux
nyeri
Q : ditusuk-tusuk
3. Mengidentifi
kasi R : 
pengetahuan
S : 5 (sedang)
dan
keyakinan T : Berkala tak
pasien
menentu
tentang nyeri
4. Berikan
Teknik
Do :
nonfarmakol
ogi untuk 1. Klien terlihat
mengurangi
meringis
rasa nyeri
5. Fasilitasi 2. Klien gelisah
istirahat dan
3. TTV
tidur
HR : 69x/menit
6. Jelaskan
BP : 100/70
penyebab,
mmHg
periode, dan
Temp : 38,8°c
pemicu nyeri
RR : 19x/menit
7. Memberikan
Pain Scale 5/10
kompres
(NRS)
hangat
SpO299%room
8. Kolaborasi
air
pemberian
RR:20x/menit
analgetik
 Ds :
Senin 1. Mengidentifi
01/03/202 kasi skala 1. Klien Indri Selfina
1 nyeri mengatakan
2. Berikan nyeri pada ulu
Teknik hati berkurang
nonfarmakol
ogi untuk P : Nyeri pada
mengurangi
abdomen
rasa nyeri
3. Ajarkan Q : ditusuk-
teknik
tusuk
nonfarmakol
ogi untuk R : Nyeri pada
mengurangi
epigastrium
nyeri
4. Kolaborasi S : 3 (sedang)
pemberian
T : Berkala tak
analgetic
menentu
Do :
1. Klien terlihat
meringis
2. Klien gelisah
3. TTV
HR : 69x/menit
BP : 100/70
mmHg
Temp : 37,5°c
Pain Scale 3/10
(NRS)
SpO299%room
air
RR:20x/menit
 Selasa Ds :
02/03/202 1. Mengidentifi Indri Selfina
1. Klien
1 kasi skala
nyeri mengatakan
nyeri pada ulu
hati (-)
Do :
1. Suhu tubuh
klien normal
2. Klien tampak
sudah leluasa
untuk bergerak
dan nyaman
TTV
HR : 79x/menit
BP : 110/70
mmHg
Temp : 36,5°c
RR : 19x/menit
Pain Scale 0/10
(NRS)
SpO299%room
air
RR:20x/menit

3 Minggu 1. Monitor Ds : Indri Selfina

28/02/202 asupan 1. Klien
1 makanan mengatakan
1. Monitor hasil nafsu makan
pemeriksaan menurun
laboratorium 2. Klien hanya
2. Berikan makan satu
suplemen sendok
makanan kemudian
muntah
3. Klien
mengatakan BB
turun

Do :
1. Klien tampak
tidak
menghabiskan
porsi makannya
 2. BB pasien 43
kg

Senin 1. Monitor Ds :
01/03/202 asupan 1. Klien
1 makanan mengatakan
3. Monitor hasil sudah mau
pemeriksaan makan
laboratorium 2. Klien
4. Berikan mengatakan
suplemen hanya mau
makanan makan dengan
makanan
kesukaannya
Do :
1. Klien sudah
mau makan
kira-kira 10
sendok
2. Klien tampak
mau makan
dengan
makanan
kesukaannya
3. BB klien masih
43 kg
 F.EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/J Evaluasi Nama&Paraf Perawat
Diag am
1 Minggu S: Indri Selfina
29/02/2021 1. Klien mengatakan suhu
08.00 WIB tubuh pasien tidak stabil,
badan terasa hangat
2. Klien mengatakan terasa
lelah
O:
1. Suhu tubuh klien tampak
tidak stabil
2. Klien tampak lemah
TTV
HR : 69x/menit
BP : 100/70 mmHg
Temp : 38,8°c
Pain Scale 5/10 (NRS)
SpO299%roomair
RR:20x/menit
A:
1. Termoregulasi tidak
efektif masih
P:
1. Monitor suhu tubuh klien
tiap dua jam, jika perlu
2. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan, dan
nadi

Senin S:
01/03/2021 1. Klien mengatakan suhu Indri Selfina
08.00 WIB tubuh sudah stabil
2. Klien mengatakan sudah
tidak lelah lagi
O:
1. Suhu tubuh klien
menurun
2. Klien tampak sudah
bergerak
TTV :
HR : 69x/menit
BP : 100/70 mmHg
 Temp : 37,5°c
Pain Scale 3/10 (NRS)
SpO299%roomair
RR:20x/menit
A:
1. Termoregulasi tidak
efektif mulai berkurang
P:
1. Monitor suhu tubuh klien
tiap dua jam, jika perlu
2. Monitor TTV

Selasa
02/03/2021 S:
08.00 WIB 1. Klien mengatakan suhu Indri Selfina
tubuh sudah normal
2. Klien mengatakan pasien
sudah tidak lelah lagi
O:
1. Suhu tubuh klien normal
2. Klien tampak sudah
leluasa untuk bergerak dan
nyaman
TTV :
HR : 79x/menit
BP : 110/70 mmHg
Temp : 36,5°c
Pain Scale 0/10 (NRS)
SpO299%roomair
RR:20x/menit

A:
Termoregulasi tidak efektif
teratasi

P : Intervensi dihentikan
2 Minggu Indri Selfina
29/02/2021 S:
08.00 WIB
1. Klien mengatakan nyeri
pada ulu hati
 O:

1. Klien tampak meringis

2. Klien tampak pucat
3. PainScale 5/10 NRS

A:

Terjadi nyeri akut

P:
Teruskan manajemen
nyeri

Senin
01/03/2021 S: Indri selfina
08.00 WIB Klien mengatakan nyeri
pada ulu hati berkurang
O:
1. klien tampak sudah bisa
mengontrol nyeri
2. Pain Scale 3/10 (NRS)

A:
nyeri teratasi sebagian
P:
tindakan dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah tidak

Selasa Indri selfina
02/03/2021 merasakan nyeri
08.00 WIB
O:

1. Klien nampak sudah bisa

melakukan aktivitas
2. PainScale 0/10 NRS
 A : Nyeri teratasi

P : Intervensi di hentikan
3 Minggu S: Indri Selfina
29/02/2021 1. Klien mengatakan nafsu
08.00 WIB makan menurun
2. Klien hanya makan satu
sendok kemudian muntah
3. Klien mengatakan BB
turun
O:
1. Klien tampak tidak
menghabiskan porsi
makannya
2. BB pasien 43 kg

A:
1. Defisit nutrisi tetap
P:
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
7. Berikan suplemen
makanan

Senin S:
01/03/2021 1. Klien mengatakan sudah
08.00 WIB mau makan
2. Klien mengatakan pasien
hanya mau makan dengan
makanan kesukaannya

O:
1. Klien sudah mau makan
kira-kira 10 sendok
2. Klien tampak mau makan
dengan makannan
kesukaannya
3. BB klien masih 43 kg
A:
1. Defisit nutrisi, pasien
sudah mau makan dan
 menghabiskan 1/1 porsi
makanannya
P:
1. Intervensi di hentikan