UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 07 Agustus 2019 Jam masuk : 17.30 wib

Ruang/Kelas : VK Bersalin/II Kamar No. : Bed 1
Pengkajian tanggal : 08 Agustus 2019 Jam : 07.30 wib

1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama suami pasien : Tn. S
Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Lamtoro Alamat : Jl. Lamtoro
Status perkawinan: Menikah Lama menikah : 2Tahun
Diagnosa medis : G1 Po Ao UK 29 Minggu dengan indikasi PEB

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Keluhan Utama: Klien mengatakan : Perut terasa kencang, pinggang kadang2
sakit, merasa nyeri dibagian perut sampai pinggang
P : Kontraksi Kehamilan
O : Ditusuk- tusuk
R : Bagian perut sampai pinggang
S : Skala nyeri 4 (sedang) dari skala 0-5

2.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan sudah merasakan nyeri perut sejak tadi malam sebelum masuk
Rumah sakit
2.3 Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis. TBC,
dan penyakit menular lainnya.
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, dan
penyakit lainnya.
3. Riwayat Kehamilan
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun Siklus : Teratur
Banyaknya : 100-150 cc Lamanya : 6 hari
HPHT :- Keluhan : Nyeri haid

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : (Tidak ada)

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Peny Jenis Peno Peny Laserasi Infeksi Perdar Jenis BB Pj
Kehamila ulit Long ulit a
n Han
-
- - - - - - - - - - - -

c. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 29 minggu
2) Taksiran persalinan: -
3) Keluhan his
Mulai kontraksi
( √ ) teratur ( ) tidak
Interval ±30 menit
Lama ±5 menit
Kekuatan kuat
4) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( √) Darah lender ( )Air ketuban
Jumlah: 15 cc
5) Pemeriksaan palpasi abdomen
- Leopold I : 21 cm
- Leopold II : Punggung Kiri
- Leopold III : persentasi Bawah kepala
- Leopold IV : Belum masuk PAP

5) Kala Persalinan
 a) Kala I
 Mulai persalinan :
 Lama kala I : ± 9 jam
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: -
 Masalah yang terjadi : -
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
 Pengobatan yang didapat : -
 Riwayat penyakit keluarga (Tidak ada)
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya
4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal dan pengaruhnya :
a. Ventilasi udara
Klien mengatakan tinggal serumah dengan suami, rumah klien
mempunyai 1 pintu utama dan mempunyai 2 buah kamar disetiap
kamarnya terdapat jendela untuk ventilasi udara.
b. Suasana ruangan
Klien mengatakan rumahnya cukup ramai karena sering di kunjungi
keponakan klien.
c. Pencahayaan
Rumah klien menggunakan listrik sebagai penerangan dimalam hari
dan menggunakan pencahayaan matahari ketika siang melalui jendela-
jendela yang terdapat di berbagai sudut rumah.
d. Suhu
Klien mengatakan rumahnya cukup adem karena dilengkapi dengan
kipas angin.

e. Pemandangan
 Klien mengatakan rumah klien berada di pnggir jalan dan dibelakang
rumah terdapat pepohonan.
f. Fasilitas
Klien mengatakan rumahnya dilengkap dengan listrik, TV, kipas
angin, kulkas serta alat perlengkapan dapur pada umumnya.
5. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
a. Cemas ( ringan, sedang dan berat)
Klien mengatakan cukup cemas dengan kelahiran anak pertamanya
b. Stress
Klien mengatakan dia tidak stress hanya cemas dengan kelahiran
anaknya.
c. Gangguan konsep diri, harga diri, gambaran diri, peran dan ideal diri
Klien mengatakan tidak ada gangguan, dan akan merawat anakanya
bersama suaminya.
d. Kepuasan sexualitas
Klien mengatakan cukup bahagia dengan perkawinannya bersama
suaminya.
e. Praktek keagamaan.
Klien mengatakan selalu berdoa disetiap dia sholat untuk keselamatan
bayinya serta keluarga.
6. Aspek sosiocultural
a. Ketidakhadiran keluarga, orang terdekat
Klien mengatakan cemas ketika dia melahikan hanya ditemani suaminya
dan tidak ditemani orang tuanya.
b. Tidak didapatnya informasi yang dibutuhkan
Klien terlihat cemas karena kurangnya pengetahuan tentang melahirkan.
c. Permasalahan keuangan / biaya
Klien mengatakan untuk pembiayaan menggunakan jaminan kesehatan
pemerintah.
d. Pertentangan antara kesehatan dan kebiasaan budaya
Klien mengatakan selama ini tidak ada pertentangan antara kebiasaan
budayanya dengan kesehatan.

7. Kebutuhan Dasar Khusus

 a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x/hari
 Nafsu makan : (√ ) baik ( )tidak nafsu makan,
 Jenis makanan rumah : Nasi, ikan laut dan sayur,
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : klien ada riwayat alergi
ikan ayam Ras.
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 4-6x/hari
 Warna : kekuningan
 Keluhan saat BAK : tidak ada
BAB
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Warna : Cokelat Kekuningan
 Konsistensi : Padat
 Keluhan : Tidak ada.
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( √) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Shampo : (√ ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 7-10 jam/ hari, siang : 1-2 jam, malam:6-8 jam
 Keluhan : Tidak ada
e. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok : Tidak ada
 Minuman keras : Tidak ada
 Ketergantungan obat : Tidak ada

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentes
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 172/100 mmHg Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,1 °C
Berat badan : 58 cm TB : 160 cm
a. Kepala
 Bentuk : Simetris
 Keluhan : Tidak ada
b. Mata
 Kelopak mata : Baik
 Konjunctiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak pucat
 Pupil : isokor
 Akomodasi : Baik
 Lainnya sebutkan :-

c. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Baik
 Lainnya sebutkan :-

d. Mulut dan Tenggorokan

 Gigi geligi : Baik
 Kesulitan menelan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan :-

e. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √) ya ( ) tidak
 Areola mammae : Ada
 Papila mammae : Ada
 Colostrum : Ada
f. Pernafasan
 Jalan nafas : Baik
 Suara nafas : vesikuler
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas : Tidak
  Lainnya sebutkan :-

g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 123 x/menit
 Irama : Reguler
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Lainnya sebutkan :-
h. Abdomen
 Bentuk : Simetris
 Luka bekas operasi : Tidak ada
 TFU : 2 jari di atas Pusat
 Kontraksi : kuat
 Lainnya sebutkan :-
.
i. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik, kembali <2 detik
 Warna kulit : Kuning langsat
 Kesulitan dalam pergerakan : Nyeri perut dan vagina
 Lainnya sebutkan :-

9. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :-
 USG :-
 Terapi yang didapat :

ANALISIS DATA
Kala I
NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. 08 DS : Krisis situasional Ansietas
Agustus  Klien mengatakan (proses persalian)
2019 cemas terhadap
0900 persalinan yang akan
dilakukan.
DO :
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak
bertanya tentang
proses persalinan
 Klien sering
mencari-cari
suaminya
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
R : 25 x/menit
N: 85 x/menit
T : 36,6oC
2. 08-08- DS : Kontraksi Uterus Nyeri
2019 Klien mengatakan nyeri persalinan
Jam :09.00 seperti ditusuk tusuk
dari pinggang sampai
perut, sering merasakan
mules ada rasa ingin
mengedan Klien juga
mengatakan terdapat
dorongan seperti ingin
BAB.
DO :
 Klien terlihat gelisah
 Klien tampak
menahan rasa sakit.
 Klien terlihat
menggengam tangan
 suaminya.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b.d krisis situasional (proses persalinan) (00146)
2. Nyeri persalinan b.d dilatasi servik (00256)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Kala I
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1 Ansietas Klien mampu Anxiety Reduction :
b.d krisis mengontrol 1. Kaji tingkat dan 1. Mengetahui
situasional cemas setelah 1 penyebab ansietas penyebab
(proses jam perawatan, klien ansietas
persalinan dengan kriteria 2. Jelaskan semua 2. Dengan
) hasil : prosedur dan apa mengetahui
1. Klien yang dirasakan prosedur yang
mampu selama prosedur akan
mengidentifikas dilakukan
i dan 3. Temani klien diharapkan
mengungkapkan 4. Instruksikan klien dapat
gejala cemas menggunakan mengurangi
2. Mengident teknik distraksi kecemasan
ifikasi, dan relaksasi : klien
mengungkapkan  Teknik relaksasi
dan dengan cara : 3. Memberikan
menunjukan menarik napas keamanan dan
teknik untuk melalui mulut mengurangi
mengontrol kemudian takut
cemas menghembuskan
3. Vital sign nya melalui
4. Teknik
dalam batas mulut sebanyak
relaksasi dapat
normal 3-5x.
mengurangi
4. Postur  Teknik distraksi
kecemasan
tubuh, ekspresi dengan cara :
wajah, bahasa mengalihkan
5. Mengurangi
 tubuh dan perhatian ibu ansietas pada
tingkat aktifitas dengan klien
menunjukan membayangkan
berkurangnya hal yang
cemas menyenangkan

5. Berikan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
untuk klien
2 Nyeri Nyeri pasien Manajemen nyeri :
persalinan terkontrol setelah 1. Observasi tanda- 1. Mengidentifik
b.d dilatasi 1 jam perawatan tand vital asi tingkat
servik dengan kriteria 2. Lakukan nyeri pasien
hasil : pengkajian nyeri
1. Mampu secara 2. Derajat nyeri
mengontrol komprehensif dapat
nyeri mempengaruhi
3. Ajarkan teknik tanda-tanda
relaksasi dan vital
distraksi.
 Teknik relaksasi 3. Tindakan
dengan cara : keperawatan
menarik napas dalam
melalui mulut penanganan
kemudian nyeri
menghembuskan
nya melalui
mulut sebanyak
3-5x.
 Teknik distraksi
dengan cara :
mengalihkan
perhatian ibu
dengan
 membayangkan
hal yang
menyenangkan

4. Berikan posisi 4. Posisi yang

yang nyaman nyaman dapat
mengurangi
rasa nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal : Kamis, 08 Agustus 2019

Kala I

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindak Daignosa
an NANDA
1 10.00 00146
WIB 1. Mengkaji 1. Klien cemas
tingkat dan sedang
penyebab menghadapi
ansietas klien persalinan
2. Menjelaskan 2. Klien memahami
semua informasi yang
prosedur dan sudah dijelasan
apa yang oleh perawat
dirasakan
selama 3. Klien sudah
prosedur melakukan teknik
relaksasi
3. Menemani
klien

4. Menginstruksi
4. Klien merasa
 kan klien sedikit tenang
menggunakan
teknik
relaksasi
Seperti
menarik napas
melalui hidng
kemudian
menghembusk
an nya melalui
mulut
sebanyak 3-
5x.

5. Memberikan
lingkungan
yang tenang
dan nyaman
untuk klien
2 11.00 00256 1. Melakukan 1. Nyeri pada perut
pengkajian bagian bawah
nyeri secara menjalar ke
komprehensif pinggang, nyerinya
seperti ditusuk-
2. Mengobservas tusuk, skala nyeri 4
i tanda-tand (nyeri hebat),
vital nyerinya muncul
tidak menentu dan
3. Mengajarkan durasinya tidak
teknik menentu
relaksasi dan 2. TTV klien
distraksi. TD : 120/80 mmHg
seperti : R : 25 x/menit
menarik napas N: 85 x/menit
melalui hidung T : 36,6oC
kemudian 3. Klien bisa
 menghembusk melakukan teknik
an nya melalui relaksasi distraksi
mulut
sebanyak 3- 4. Posisi klien
5x. berbaring, yaitu
dengan posisi
4. Memberikan miring kiri/ kanan
posisi yang
nyaman

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Kamis 08 Agustus 2019
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)

1. 16.00 00146 Klien Klien terlihat Masalah Lanjutkan

mengatakan Gelisah teratasi Intervensi
masih cemas sebagian

2 16.10 00256 Klien Klien tampak Masalah Intervensi

mengatakan menahan teratasi dilanjutkan :
masih nyeri nyeri, sebagian 1. Mengobse
tetapi masih bisa Skala nyeri 4 rvasi
mengontrol (nyeri berat) tanda-
saat HIS tanda vital
2. Mengajar
kan teknik
distraksi
dan
relaksasi
3. Djj bayi :
144x/m
Punggung
kiri