ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN S 1 RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Tgl / jam masuk rumah sakit : 18-3-2024 jam 23.00

Tanggal/ jam pengkajian :19-3-2024 jam 09.00
Metode pengkajian : : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Diagnosa medis :Dyspnea

No. Registrasi :33xxxx
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas
Nama Klien :S
Jenis kelamin : laki- laki
Alamat : Karanganyar
Umur :53 tahun
Agama : islam
Status perkawinan :menikah
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :-
2. Identitas penanggung jawab
Nama :F
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :22 thn
Pendidikan kuliah
Pekerjaan :-
Alamat :Tegal gede, Karanganyar
Hubungan Dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
- Tn. S menyatakan sesek sejak 2 jam sebelum sampai ke rs, lemes,
batuk,.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengeluh sesek, Batuk, lemes, Bak sedikit sedikit dan panas
3. Riwayat penyakit dahulu
- DM dan Jantung
4. Riwayat Kesehatan keluarga
- Pasien mengatakan bahwa keluarganya ada yang menderita DM tapi
tidak ada yang pernah sakit seperti yang di derita sekarang.
Genogram

Penjelasan :
: Perempuan meninggal :pasien

: laki laki meninggal :Perempuan

:laki laki
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak nafas : Ya
Frekuensi : konstan
Kapan terjadi : sejak 2 jam sebelum ke re rs
Kemungkinan faktor pencetus :
Faktor yang memperberat :Lelah bekerja/mengangkat barang
berat.
Faktor yang memperingan :-
Batuk : Ya
Sputum : Ya
Nyeri dada :tidak
Hal yang di lakukan untuk memperingan nyeri dada :
Riwayat penyakit : Asma ()
TB ()
Batuk darah ()
Chest surgery /Trauma dada ()
Paparan dengan penderita tb ()

Riwayat merokok : -

2. Nutrisi
Frekuensi makan :3 kali sehari
BB /TB :70/167
BB dalam 1 bulan terakhir : 70 kg
Jenis makanan : Nasi, Sayur, Buah
Makanan yang di sukai : sayur sayuran
Makanan pantang : santan dan kacang kacangan
Alergi : tidak ada alergi
 Nafsu makan : nafsu makan tidak menurun
Alasan :-
Masalah pencernaan :Mual ( - )
:Muntah (- )
:Kesulitan Menelan (- )
:Sariawan (- )
Riwayat operasi /Trauma GI :tidak ada riwayat operasi /trauma
Diit RS : ¾ porsi
Kebutuhan pemenuhan ADL : di bantu
3. Cairan,elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum : 3-4x/hari
konsumsi air/ hari :0,5 liter/ hari
Turgor kulit : < 2 detik
Support iv line : NaCl/Normal Salin 0,9 %
Dosis :500 ml/ 20 Tpm
4. Eliminasi Bowel
a. Frekuensi: 1 kali sehari
b. Waktu: -
c. Warna: coklat/kuning berkonsistensi padat
d. Gangguan eliminasi bowel: tidak ada gangguan
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel: dengan bantun
5. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 2-3x/hari
Warna : Kuning
Gangguan eliminasi bowel :
Nyeri saat bak
Burning sensasion
( ya)
 Blader terasa penuh setelah bak
( )

Riwayat dahulu :
penyakit ginjal (- )
Batu ginjal ( -)
Injuri/trauma ( -)
Pengguanaan kateter : klien tidak menggunakan kateter
Kebutuhan pemenuhan ADL blader :Tergantung
6. Aktivitas dan Latihan
Pekerjaan :
Olahraga rutin : pasien mengatakan sebelum sakit hanya
berolahraga jalan kaki di depan rumah, dan semenjak sakit klien
mengatakan tidak dapat berolahraga.
Alat bantu : walker ( -)
Kruk (- )
Kursi roda ( -)
Tongkat ( -)
Terapi (- )
Traksi (- )
Gips kemampuan melakukan ROM : aktif
Kemampuan ambulasi : di bantu
7. Tidur dan istirahat
Lama tidur : 8 jam sehari
Tidur siang : 2 jam
Kesulitan tidur di rs :tidak ada kesulitan tidur
Alasan :-
Kesulitan tidur :menjelang tidur (- )
Mudah/sering terbangun (- )
 Merasa tidak segar saat bangun(- )
8. Kenyamanan dan nyeri :
Nyeri : tidak , skala (1-10) : klien mengatakan tidak terasa nyeri .
Paliatif : -
Quality : -
Region : -
Severty : -
Time : -
Ambulasi di tempat tidur : mandiri, kadang di bantu keluarga
9. Sensori,persepsi dan kognitif gangguan
Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
Pendengaran :tidak ada gangguan pendengaran
Penciuman :tidak ada gangguan penciuman
Sensasi taktil :tidak ada gangguan
Pengecapan :tidak ada gangguan pengecapan
Riwayat penyakit : eye sugery (- )otitis
Media : -
Sulit sembuh : -
Persepsi klien terhadap penyakitnya : -
Respon klien mencari Solusi untuk masalah kesehatannya : -
10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya : klien mengtakan
kalau selama ini ia sangat dekat dengan keluarganya dan tetangga
nya, klien mengatakan sering mengikuti kegiatan/ sosialisasi
dengan keluarga maupun tetangga, klien merasa banyak yang
perduli.
Cara klien menyatakan emosi dan pendapat : klien selalu
mengatakan apa yang dirasakan, klien, klien juga sering
 bermusyawarah dengan keluarga mengenai Keputusan yang akan
di ambil.
11. Aspek spiritual dan dukungan social
Kepercayaan klien dan aspek ibadah ; klien mengatakan sering
shalat di masjid, kadang di rumah.
Dukungan keluarga terhadap klien :klien mengatakan kalau
keluarganya selalu mendukung semua kegiatan dan Keputusan
klien, klien juga mengataan saat sakit semua keluarganya
mendukung klien agar cepat sembuh.
12. Kebutuhan rekreasi
Klien mengatakan rekreasi setahun 2- 3 kali di tempat wisata
dekat dengan daerah rumahnya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum :baik
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda tanda vital
1)Tekanan darah : 140/90
2)Nadi
- Frekuensi :100 kali permenit
- Irama : reguler
- kekuatan
3)pernafasan
- frekuensi :24 kali permenit
- irama :regular
4)suhu: 36,6 derajat Celsius
5)SPO2 : 95%
2. pemeriksaan head to toe
a. kepala
 1)bentuk dan ukuran kepala :simetris, bentuk bulat agak oval.
2)pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut normal, rambut
berwarna hitam dan sedikit putih.
3)kulit kepala : normal dan tidak ada lesi, benjolan dan edema
b. muka
1)mata
a. kebersihan : bersih tidak ada secret
b. fungsi penglihatan : normal
c. palpebra : normal
d. konjungtiva : tidak anemis
e. sclera :normal
f. pupil :isokor
g. diameter ki/ka : normal, simetris
h. reflek terhadap Cahaya : cepat
i. penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
2)hidung
a) fungsi penghirup : normal, mampu mencium dengan baik
b) secret : tidak ada secret
c) nyeri sinus : tidak ada nyeri
d) polip : tidak ada
e) napas cuping hidung :tidak ada
3)mulut
a) kemampuan bicara :normal
b) keadaan bibir :kering
c) selaput mukosa :lembab
d) warna lidah :merah
e) keadaan gigi : baik
 f) bau nafas :tidak berbau
g) dahak : ada
4)gigi
a) jumlah : 30
b) kebersihan : bersih
c) masalah : tidak ada
5)telinga
a) fungsi pendengaran :normal
b) bentuk : simetris,
c) kebersihan :bersih
d) serumen :tidak ada
e) nyeri telinga :tidak ada
c. leher
1) bentuk : simetris
2) pembesaran tyroid :tidak ada
3) kelenjar getah bening :tidak ada
4) nyeri waktu menelan :tidak
5) jvp :normal tidak ada peningkatan
d. dada (thorax)
1) paru-paru
a) inspeksi : : simetris, pengembangan dada kanan dan kiri sama,
tampak adanya otot bantu pernapasan
a) palpasi: tidak ada nyeri tekan
b) perkusi: terdengar suara sonor
c) auskultasi :vesikuler
2) jantung
a) inspeksi : simetris, ictus cordic tampak pada ic 4
b) palpasi: tidak ada nyeri tekan
c) perkusi :redup
 d) auskultasi : bunyi jantung 1 loop, bunyi jantung 2 dup, tidak ada
bunyi tambahan
e. Abdomen
1) inspeksi : tidak ada luka dan lesi
2) auskultasi : peristaltic usus meningkat 37x/menit
3) perkusi : hypertimpani, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembengkakan perut
4) palpasi : : kandung kemih tidak teraba penuh
f. genetalia : laki laki, tidak ada lesi
g. anus dan rectum :tidak ada masalah, normal
h. ekstremitas
1) atas
a. kekuatan otot kanan dan kiri : kuat
b. rom kanan dan kiri : ROM baik
c. perubahan bentuk tulang : tidak ada
d. pergerakan sendi bahu : Normal
e. perabaan akral : Teraba hangat
f. pitting edema : tidak ada
g. terpasang infus : ya
2) bawah
a) kekuatan otot kanan dan kiri: kuat
b)rom kanan dan kiri : ROM Baik
c) perubahan bentuk tulang :tidak ada
d)varises : tidak ada
e) perabaan akral : Teraba hangat
f) pitting edema : tidak ada
i. integument : warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada edema,
tidak ada benjolan
 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan
laboratorium
Nama : Tn. S Tgl. Terima : 17 Maret 2024 (13.57 WIB)
Umur : 53 Tahun / L Tgl. Selesai : 17 Maret 2024 (14.05 WIB)

Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan

Normal Hasil
Hematologi
Hemoglobin 12-17 g/dl 14,8 L
Hitung leukosit 4,4-11,3 103/µ𝑙 27.27 L
Trombosit 136-380 103/µ𝑙 454 H
Hematokrit 40-52 % 41,1 L
Hitung eritrosit 4.5-5.9 106/µ𝑙 4.75
MCV 82.0 - 9.0 Fl 86.5
MCH 32.0 - 37.0 Pg 31.2 L
MCHC 32-37 g/dl 36.0 L

Eosinofil 0-3 % 0.2

Basofil 0.5-5.0 % 0.0
Neutrofil 50-70 % 84.0
Limfosit 20-40 % 7.8
Monosit 3-9 % 8.1
BUN 1-20 Gr/dl 12.4
Creatinin < 1,4 Mg/dl 0,84
Natrium 136-147 Mmol/L 130
GDS 70-150 147
- RO Thorax :
- Susp Kardiomegali
- Gamb BRPN
- Susp. Efusi pleura kanan
2. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tangga Kandungan
l
Cairan IV : Obat
Injeksi solvinex 2 mg/8 jam Golongan obat Solvinex digunakan
keras untuk terapi secretolytic
(membantu
menghilangkan produksi
lendir berlebih) pada
penyakit saluran
pernapasan akut dan
kronis.

Injeksi 1gr/8 jam Golongan Penanganan infeksi berat

meropenem carbapenem seperti meningitis,
dan laktan sepsis,appendicitis,ataup
un infeksi kulit yang
luas.
omeprazole 40mg /12 Proton pump untuk pengelolaan
jam inhibitor (ppi) penyakit yang
berhubungan dengan
peningkatan asam
lambung, seperti ulkus
peptikum, gastritis akibat
infeksi Helicobacter
pylori, dan
gastroesophageal reflux
disease (GERD).
Injeksi Golongan obat
Methylprednisolo 6,25mg/ keras dan anti Obat ini digunakan untuk
ne 12jam inflamasi mengatasi alergi,
peradangan, dan
digunakan untuk
mengatasi reaksi
imunitas yang
merugikan, seperti
radang sendi dan
rematik, urtikaria,
rhinitis alergi, asma, dan
eksim.

Infus RL 500 Mg/20 Kristaloid dan Menambah cairan

Tpm digunakan elektrolit
untuk resultasi
cairan atau
terapi

Infus KN 2 500mg/20 Obat keras sumber asupan air &

Tpm elektrolit.
B. ANALISA DATA
Nama : Ny. AS No. CM :-
 Umur : 67 tahun
Diagnosis Medis : Dyspnue

No. Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal/
Jam
1. Selasa DS: - pasien mengatakan Pola nafas tidak Hambatan Pola nafas
19 maret sesak sejak 2 hari yang lalu efektif (D.0 Upaya tidak efektif
2024 Do: - Tampak lemas 005) nafas b.d pasien
(13.20) - Pasien tampak mengatakan
bernafas ekspirasi sesak nafas
memanjang b.d
- Pasien tampak hambatan
bernafas tidak upaya nafas
normal
- Pasien tampak
menggunakan otot
bantu
- Pasien tampak
terpasang oksigen

2. selasa, DS Ketidakefektifan Sekresi Bersihan

19 maret - Pasien mengatakan bersihan jalan tertahan jalan nafas
2024 sesak nafas (D.0001) tidak efektif
(09.30) - Pasien mengatakan b.d sekresi
sering batuk tertahan
- Pasien mengatakan
dahak sulit keluar.
DO
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak sulit
bernafas
- Pasien tampak batuk
- Pasien tampak sulit
mengeluarkan dahak
B. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan Upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan
C. Rencana Keperawatan Intervensi
Nama: Tn.S No RM :xxxxxx
Umur : 53 tahun Diagnosa Medis :Dyspnea
N Tgl/ Dx Tujuan dan Intervensi Ttd
o jam ke kriteria Hasil (SIKI)
p (SLKI)
1 19 1 Setelah Manajemen jalan nafas Ulfa
maret dilakukan (1.01011)
2024 Tindakan 3 kali Observasi :
10.00 24 jam di - Pantau pola nafas
harapkan pola - Pantau bunyi nafas
nafas tidak - Pantau dahak
efektif teratasi Terapeutik
dengan kriteria - Pertahankan kepatenan
hasil jalan nafas
1. Dispnea - Posisikan semi fowler
menurun - Berikan minum hangat
2. Penggunaan - Berikan oksigen sesuai
otot bantu anjuran /terapi
napas Edukasi
menurun - Anjurkan Asupan
3. Frekuensi cairan jika tidak
nafas kontraindikasi
membaik - Anjurkan batuk efektif
4. Keadalaman Kolaborasi
nafas -Inf kn 2 15 tpm
membaik -nebulizer neprovent
5. Pemanjanga +pulmicroft
n fase -inj meropenem1gr/8jam
ekspirasi -inj solvinex /8jam
menurun -inj Methylprednisolone
30mg/8jam
- oksigen 15 lpm NRM

19 2. Setelah di Latihan batuk efektif Ulfa

maret lakukan (1.01006)
2024 Tindakan Observasi :
10.00 keperawatan - Identifikasi
selama 3 kali 24 kemampua
jam di harapkan n batuk
bersihan jalan - Monitor
D. Implementasi
Nama :Tn . S Np rm: xxxxx
Umur: 53 thn Diagnosa medis : dyspnea

Hari/tgl No Implementasi Respon Ttd

/jam dx
19 1 Memantau pola nafas dan S: pasien mengatakan sesak Ulfa
maret dahak nafas
2024 O: pasien tampak bernafas
10.00 tidak normal, tampak lemas

Ulfa
19 2 Mengidentifikasi
maret kemampuan batuk S: pasien mengatakan batuk
2024 berdahak
10.30 O: tampak batuk disertai
dahak, tampak menahan
sputum berlebihan Ulfa
10.35 2 Mengkolaborasikan
pemberian obat dengan tim S:pasien mengatakan bersedia
medis untuk di berikan injeksi
- Inf kn 2 15 tpm melalui iv
-nebulizer neprovent O: pasien tampak antusias dan
+pulmicroft obat tampak masuk melalui iv
-inj meropenem1gr/8jam
-inj solvinex /8jam
-inj Methylprednisolone
30mg/8jam
 - oksigen 15 Lpm NRM

Rabu 20 1 Pertahankan kepatenan jalan S: pasien mengatakan Ulfa

maret nafas bersedia menerima kepatenan
2024 yang di berikan
10.00 O: pasien tampak
menggunakan otot bantu
10.10 pernafasan Ulfa
1 memberikan oksigen 5 ltp
S: klien mengatakan bersedia
di pasang oksigen
O: klien tampak mengenakan
oksigen dan bernafas dengan
10.15 bantuan kanul oksigen Ulfa
1 Menganjurkan minum
hangat dan S: pasien mengatakan
mengkolaborasikan bersedia melakukan
nebulizer Ventolin Pulmicort O: tampak sedikit lega, dan Ulfa
10. 20 nyaman
2.
Memposisikan pasien S: pasien mengatakan
dengan semi fowler bersedia untuk di posisikan Ulfa
11.15 semi fowler
2. O: pasien mengatakan terasa
Menganjurkan relaksasi lebih nyaman
nafas dalam S: pasien mengatakan Ulfa
bersedia melakukan relaksasi
11.20 nafas dalam
 2. O: klien mengatakan merasa
Menganjurkan pasien lebih nyaman
membuang sputum pada
tempat sputum S: klien mengatakan bersedia
membuang sputum pada
tempatnya.
O:klien terlihat antusias
Kamis 1 Menganjurkan asupan cairan S: pasien mengatakan Ulfa
21 jika tidak ada kontra indikasi bersedia melakukannya
maret O: tampak bersedia
2024
10.00

kamis 1 Mengkolaborasikan dengan S:pasien mengatakan bersedia Ulfa

21 tim medis dalam pemberian O: tampak obat obat masuk
maret obat: melalui iv
2024 Inf kn 2 15 tpm
10.15 -nebulizer neprovent
+pulmicroft
-inj meropenem1gr/8jam
-inj solvinex /8jam
-inj Methylprednisolone
30mg/8jam
- oksigen 15 lpm NRM
Ulfa
Kamis 2 S:klien mengatakan bersedia
21 Menganjurkan untuk batuk untuk melakukan batuk efektif
maret efektif dan relaksasi nafas dalam
 2024 Anjurkan relaksasi nafas
10.30 dalam secara berulang O: klien tampak
memperagakan batuk efektif
dan nafas dalam
-klien tampak merasa lebih
nyaman

Ulfa
Kamis 2
21 Mengkolaborasikan dengan S: pasien mengatakan
maret tim medis dalam pemberian bersedia meminum obat
2024 obat O: pasien tampak meminum
10.00 Inf kn 2 15 tpm obatnya dan berefek membaik
-nebulizer neprovent
+pulmicroft
-inj meropenem1gr/8jam
-inj solvinex /8jam
-inj Methylprednisolone
30mg/8jam
- oksigen sesuai terapi

E. Evaluasi
Nama :Tn . S Np rm: xxxxx
Umur: 53 thn Diagnosa medis :
dyspnea

No Hari/tgl/jam Evaluasi ttd

dx
1 Selasa 19 maret 2024 S:pasien mengatakan sesak nafas Ulfa
jam 10.00 O: pasien tampak bernafas tidak
normal dan pasien tampak lemas
A: masalah pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya pola nafas (belum teratasi)
P: intervensi dilanjutkan
-pantau pola nafas,bunyi
nafas ,dahak
-kolaborasi nebulizer
Obat
Inf kn 2 15 tpm
-nebulizer neprovent +pulmicroft
-inj meropenem1gr/8jam
-inj solvinex /8jam
-inj Methylprednisolone Ulfa
30mg/8jam
2 Selasa 19 maret 2024 - oksigen 15 lpm NRM
jam 14.00
S: klien mengatakan dahak sulit
keluar dan gatal
Sering batuk batuk
 O: tampak batuk
-tampak menaham sputum
berlebihan
A: masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan
sekresi tertahan( belum teratasi )
P:identifikasi kemampuan batuk-
intervensi di lanjutkan
- monitor adanya
retensi sputum
- monitor tanda dan
gejala infeksi
saluran nafas
- kolaborasi
pemberian obat
-
1 Rabu 20 maret 2024 S:pasien mengatakan Ulfa
jam 10.00 pernafasannya mulai normal
O: pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan, tampak
sedikit mulai nyaman
A:masalah pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
Upaya nafas (belum teratasi )
P: intervensi lanjut
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas , berikan oksigen sesuai
terapi
 - Posisikan semi fowler
- Berikan minuman hangat
- Kolaborasi nebulizer
neprovent+ Pulmicort
Ulfa
2 Rabu 20 maret 2024 S: -
jam 10.30 O: klien tampak lega dan nyaman
A: Masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan
sekresi (belum teratasi )
P: intervensi di lanjutkan
- Atur semi fowler
- Anjurkan untuk
batuk efektif
- Buang secret pada
tempat sputum
1 Kamis 21 maret 2024 S : pasien mengatakan sesak sudah Ulfa
jam 10.00 berkurang dan pernafasan sudah
normal
O:klien tampak rileks, nyaman
dan membaik
A: masalah pola nafas tidak efektif
dengan hambatan Upaya nafas
teratasi
P:intervensi di hentikan

2 Kamis 21 maret 2024 S: Ulfa

jam 14.00 O: pasien tampak sudak tidak
batuk berdahak , tidak ada sekresi
tertahan
A: masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan
sekresi tertahan ( teratasi )
P:intervensi di lanjutkan
- Posisikan semi fowler
- Berikan minuman hangat
dan anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi nebulizer
neprovent+ Pulmicort