RESUME EVALUASI

PADA TN. A DENGAN HIPERGLIKEMI

DI RUANG DAHLIA RSUD SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

KATON KAUTSARO KOPUL

202012036

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
A. Pengkajian
Tanggal / Jam MRS : 18 Juni 2022
Tanggal/ Jam Pengkajian : 18 Juni 2022
Metode Pengkajian : Langsung
Diagnosa Medis : Hiperglikemia
No Registrasi : 000xxxxx
a. Pengkajian
1. Identitas Klien
o Nama klien : Tn.A
o Jenis kelamin : Laki-laki
o Alamat : Duwet rt:01/10 Ngasem, Karanganyar
o Umur : 62 Tahun
o Agama : Islam
o Status perkawinan : Menikah
o Pendidikan :-
o Pekerjaan : Kepala Keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
o Nama : Ny. N
o Jenis kelamin : Perempuan
o Umur : 33 Tahun
o Pendidikan :-
o Pekerjaan : Swasta
o Alamat : Duwet rt:01/10 Ngasem, Karanganyar
o Hubungan dengan klien : Anak
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan lemas disertai mual muntah dan kaki bengkak
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang mengeluh lemas kaki bengkak karena memiliki
riwayat DM tidak terkontrol
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
DM
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
(sehat)
c. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Pasien mengatakan menjaga kesehatan dan kebersihan diri
2. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 3 kali sehari hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan belum mandi sejak di RS
3. Pola istirahat dan tidur
o Sebelum sakit : tidur selama 6 – 7 jam dimalam hari dengan
nyenyak
o Selama sakit : tidur selama 6 – 7 jam dimalam hari namun sering
terbangun
4. Pola nutrisi metabolik
o Pola nutrisi
Sebelum sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : nasi, lauk, sayur, air putih
 Porsi : 1 porsi habis
 Keluhan :-
 Selama sakit
 Frekuensi : 1 x sehari
 Jenis : nasi, lauk, air putih
 Porsi : 1 porsi tidak habis, bahkan tidak mau makan
 Keluhan : tidak nafsu makan
5. Pola eliminasi
o BAB
Sebelum sakit
 Frekuensi BAB : 1 x sehari
 Konsistensi : lunak berbentuk
 Warna : kuning kecoklatan
 Keluhan / kesulitan BAB : -
 Penggunaan obat pencahar : -
Selama sakit
 Frekuensi BAB : 1 x sehari
 Konsistensi : lunak berbentuk
 Warna : hitam kecoklatan
 Keluhan / kesulitan BAB : BAB tidak lancar
o BAK
Sebelum sakit
 Frekuensi BAK : 4 x sehari
 Jumlah urin : 200 cc
 Warna : kuning jernih
 Keluhan / kesulitan BAK : -
Selama sakit
 Frekuensi BAK : 6 – 7 x sehari
 Jumlah urin : 100 cc
 Warna : jernih bening
 Keluhan / kesulitan BAK : sering BAK dan keluarnya
banyak
6. Pola kognitif dan perceptual
o Nyeri
Pasien mengatakan nyeri disekitar luka DM
o Fungsi panca indra
 Penglihatan : normal
 Pendengaran : normal
 Pengecapan : normal
 Penghidu : normal
 Perasa : normal
o Kemampuan bicara : lancar
7. Pola konsep diri
o Harga diri : percaya diri
o Ideal diri :dapat menerima diri
o Gambaran diri : optimis dengan kondisinya saat ini
8. Pola koping
o Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll) : tidak ada
o Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : tidak ada
o Pandangan terhadap masa depan : klien ingin cepat sembuh agar
bisa melakukan aktivitas sehari – hari
o Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : klien
mendiskusikan dengan keluarga
9. Pola seksual – reproduksi
o Pasien berjenis kelamin laki-laki
10. Pola peran hubungan
o Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat :klien adalah seorang
ibu rumah tangga dan klien selalu mengikuti kegiatan
kemasyarakatan

o Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan :

keluarga
11. Pola nilai dan kepercayaan
o Agama : klien percaya dengan tuhan
o Ibadah : klien ibadah sesuai syariat
a. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 129/76 mmHg
 Nadi : 101 x/mnt
 Pernafasan : 20x/mnt
 Suhu : 37C
2. Pemeriksaan head to toe
o Kepala
 Bentuk dan ukuran kepala: simetris
 Pertumbuhan rambut : rata
 Kulit kepala : bersih
o Muka
 Mata
 Kebersihan : cukup bersih
 Fungsi penglihatan : normal
 Palpebra : normal
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokor kanan kiri
 Diameter : 2 mm
 Reflek terhadap cahaya : ada
 Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
 Hidung
 Fungsi penghidu : baik
 Secret : tidak ada
 Nyeri sinus : tidak ada
 Polip : tidak
 Nafas cuping hidung : normal
 Mulut
 Kemampuan bicara : baik
 Keadaan bibir : lembab
 Selaput mukosa: lembab
 Warna lidah : merah muda
 Keadaan gigi : bersih
 Bau nafas : tidak berbau
 Dahak : tidak
 Gigi
 Jumlah : tidak lengkap
 Kebersihan : cukup bersih
 Masalah : tidak ada
 Telinga
 Fungsi pendengaran : baik
 Bentuk : normal
 Kebersihan : cukup bersih
 Serumen : ada
 Nyeri telinga : tidak ada
 Leher
 Bentuk : normal
 Pembesaran tyroid : tidak ada
 Kelenjar getah bening : tidak ada
 Nyeri waktu menelan : tidak
 Dada (thorax)
 Paru – paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri dan vocal permitus kanan
dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesicular, tidak ada nafas tambahan
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis di ics 5
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung mur - mur
 Abdomen
 Inspeksi : tampak datar dan simetris, tidak
pembengkakkan
 Auskultasi : bising usus 10 x/ menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri
 Genetalia : tidak terkaji
 Anus dan rektum : tidak terkaji
  Ekstremitas
 Atas
Pergerakan sendi bahu : normal
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : < 2 detik
Terpasang infuse : ditangan kiri
 Bawah
Terdapat edema dibagian tumit di sebelah kiri
berwarna hitam
Perabaan akral : hangat
 Integument : sawo matang, tidak ada lesi, kulit tampak
bersih kecuali dibagian tumit kaki kiri

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Thorax
 ukuran dan bentuk jantung normal
 Pulmo tak tampak infiltrat dikedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
 Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
 Hemidiaphragma kanan kiri normal
 Trakhea ditengah Sistema tulang baik
2. Pemeriksaan laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan
HEMATOLOGI

Darah
Lengkap 10.4 Gr/dl 13.2 – 17.3
Hemoglobin 6.52 10’3/mm’ 3.80 –10.60
Leukosit 3.49 3 4.40 – 5.90
Eritrosit 256 Juta/mm’3 140 – 440
Trombosit 29 Ribu/mm’ 40.0 – 52.0
Hematokrit 3
%

3. Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu

Tanggal Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
23 juni GDS 300 mg/dl 70 – 140
stik
2022
pukul
08.00

23 juni GDS
Stik 220 mg/dl 70 – 140
2022
pukul
20.00
 4. Terapi medis

Golongan Obat Fungsi

Nacl : 20 tpm Untuk menggantikan cairan dalam

tubuh yang hilang saat mengalami luka,
cedera, atau menjalani operasi

Odansentron : 1A/12 jam Untuk mengobati mual dan muntah

Lavemir : 10 ui Untuk mengobati diabetes melitus pada

orang dewasa dan mengandung obat
insulin detemir

Novorapid : 3x8 ui Untuk mengobati diabetes melitus yang

termasuk golongan insulin analog kerja
cepat

Furosemid : 1 A/12 jam Untuk mengatasi penumpukan cairan di

dalam tubuh atau edema

Apidra : 8 ui Insulin DM yang termasuk dalam

golongan insulin kerja cepat dan
mengandung insulin Glulisin.
B. Analisa Data
No Tgl Data fokus Masalah Etiologi
1 18 juni Ds : Ketidakstabilan resistensi
2022 Pasien mengatakan badan kadar glukosa insulin
07.00 lemas, mual muntah, bengkak di darah
kaki bagian tumit, dan memiliki
riwayat DM

Do :
Gds : 300 mg/dL
Tekanan darah : 129/76 mmHg
Nadi : 101 x/mnt
Pernafasan : 20x/mnt
Suhu : 37C

C. Diagnosis Keperawatan
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
 D. Perencanaan Keperawatan
NO Tgl Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
kep hasil
1 18 Ketidakstabilan Setelah dilakukan O: Katon
kadar glukosa
juni tindakan selama 1 x - Monitor tanda dan
darah b.d
2022 resistensi 7 jam diharapkan gejala Hiperglikemia
insulin
07.30 kestabilan kadar
- Monitor kadar glukosa
glukosa menurun
darah
dengan kriteria
N:
hasil :
- Konsultasi dengan medis
- kadar glukosa
jika tanda dan gejala
dalam darah
hiperglikemia tetap ada
membaik/dalam
E:
rentang normal
- Ajarkan pengelolaan diabetes
- badan lemas hilang
K:
- Kolaborasi pemberian
insulin Apidra 8 ui
 E. Implementasi
Tgl Dx Implementasi Respon Ttd
18 juni Ketidakstabil - Monitor tanda dan S: katon
an glukosa - Pasien mengatakan badan lemas
2022 gejala
darah b.d dan mual muntah
07.00 resistensi hiperglikemia O:
insulin - Tekanan darah : 129/76 mmHg
- Nadi : 101 x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 37C
- Monitor kadar
S:
glukosa darah
- Pasien mengatakan sebelumnya
mempunyai riwayat DM
O:
GDS : 300 mg/dL
- Konsultasi S:
dengan medis - Pasien mengatakan badan lemas
dan mual muntah
jika tanda dan
O:
gejala
- Pasien tampak lemas di atas
hiperglikemia tempat tidur
- Tekanan darah : 129/76 mmHg
tetap ada - Nadi : 101 x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 37C
- GDS : 300 mg/dL

S:
- mengajarkan - Pasien mengatakan mau di
pengelolaan jelaskan tentang makanan diet
DM
DM O:
- Pasien tampak paham tentang
memahami makanan diet DM
dan bisa menerapkan
- Berkolaborasi
S:
dengan dokter
- Pasien mengatakan tidak alergi
untuk obat atau penolakan pemberian
obat
pemberian obat
O:
insulin apidre 8
- Pasien bersedia di lakukan
 ui dan
injeksi dan mual muntah mulai
ondansentron berkurang
1A/12 jam

F. Evaluasi Sumatif
Tanggal Tanggal Evaluasi Ttd
18 Juni Ketidakstabilan S:
2022 - pasien mengatakan memiliki riwayat DM
glukosa darah
20.00 - pasien mengatakan rasa lemas berkurang
b.d resistensi
O:
insulin - Tekanan darah : 125/79 mmHg
- Nadi : 98 x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 37C
- GDS : 200 mg/dL
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Pemberian obat ins.novorapid dan
ondansentron