KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : DEWI NOFITA GUSRINA

NIM : 193110131
RUANGAN PRAKTIK : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Alamat :-

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Hubungan :-

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 9 Februari 2020, pukul 23.15 WIB

No. Medical Record :-
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Medik : Diare
Yang mengirim/merujuk : Datang sendiri
Alasan Masuk : Sakit pada perut dan mengalami diare selama 3 hari, hari ini
ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB encer dan
berlendir.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk :
Sakit pada perut dan mengalami diare selama 3 hari.
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
Klien mengatakan hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB
klien encer dan berlendir. Klien juga mengatakan bahwa sebelum masuk RS klien
sempat mengkonsumsi makanan pedas dan minuman dingin yang asam.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan perutnya belum pernah sakit sampai diare seperti ini dan
tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan ada anggota keluarga yang baru masuk RS karena sakit
perut sepertinya dan juga karena diare pada 2 minggu yang lalu.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : Porsi makanan dihabiskan dengan menu
Makanan sayur, ikan, buah, bubur dengan
frekuensi 3x sehari
Sakit : Porsi makan menjadi setengah dari biasanya
dengan menu makanan bubur yang
frekuensinya sekali sehari
b. Minum
Sehat : Jenis minuman air putih dan terkadang
minuman dingin yang asam dengan frekuensi
8 gelas sehari
Sakit : Frekuensi minum air putih berkurang hanya 3
gelas sehari
c. Tidur
Sehat : Pola tidur terartur dan tidak mengalami
kesulitan tidur
 Sakit : Pola tidur tidak teratur dan mengalami
kesulitan tidur yang hanya tidur 7 jam sehari
d. Mandi
Sehat : Mandi 2x sehari secara mandiri dan teratur
Sakit : Mandi sekali secara mandiri atau tidak mandi
sama sekali hanya dilap basah saja.
e. Eliminasi
Sehat : BAB 2x sehari tidak encer dan berlendir yang
berwarna kuning kecoklatan
Sakit : BAB encer dan berlendir lebih dari 6x sehari,
warna dan bau feses khas
f. Aktifitas pasien
Sehat : Semangat dalam bekerja serta rutin
berolahraga
Sakit : Tidak dapat melakukan aktivitas bekerja dan
olahraga

6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan : - cm / - kg
- Tekanan Darah : 100/90 mmHg
- Suhu : 37,5 0C
- Nadi : 89 X / Menit
- Pernafasan : 26 X / Menit
- Rambut : Lurus, hitam
- Telinga : Pendengaran baik, simetris kiri dan kanan
- Mata : Konjungtiva merah muda, tidak ada kesulitan melihat
- Hidung : Simetris, tidak ada sekret dan nyeri
- Mulut : Bibir pucat dan kering
- Leher : Tidak ada keluhan
- Toraks : I : bentuk simetris
P: Tekstur, pergerakan dan getaran normal
P: Intensitas dan nada normal
A: Suara napas normal
 - Abdomen : I : Bentuk simetris dan tidak ada luka
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Timpani, bila hepar dan limfe membesar
A: Terdengar denyutan arteri renalis
- Kulit : Terasa dingin dan bekeringat
- Ekstremitas : Atas : Simetris kika
Bawah : Kesimetrisan dan pergerakan

7. Data Psikologis
Status emosional : Adanya ketakutan
Kecemasan : Lumayan cemas
Pola koping : Lumayan tegang
Gaya komunikasi : Sedikit susah
Konsep Diri : Selalu membuka diri ke orang lain

8. Data Ekonomi Sosial : Mudah bergaul

9. Data Spiritual
10. Lingkungan Tempat Tinggal
Tempat pembuangan kotoran
Tempat pembuangan sampah
Pekarangan
Sumber air minum
Pembuangan air limbah
: Rajin beribadah ke mesjid
: Ke septiteng
: Ke tempat pembuangan akhir
: Bersih
: Air bersih
: Ke lubang pembuangan limbah

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
9-02-2020 Tekanan 100/90 mmHg V -
0
9-02-2020 Suhu 37,5 C V -
9-02-2020 Nadi 89 X Menit V -
9-02-2020 Pernapasan 26 X Menit V -

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi :-
Dll ....................................
12. Program Terapi Dokter
No Nama Obat Dosis Cara
1. Obat Oralit 15 ml/BB Pemberian Oral
(Sirup)
- - - -
- - - -

13. Catatan Tambahan : -

Padang, 09 Februari 2020

Mahasiswa,

( Dewi Nofita Gusrina )

NIM : 193110131
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :-

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS
Tn.A mengeluh
-Diare selama 3 hari.
-BAB encer dan berlendir dengan
frekuensi 6x sejak tadi pagi. Iritasi Diare
-Pasien mengatakan sebelumnya Gastrointestinal
makan makanan pedas.
DO
-Warna dan bau feses khas.

DO Kehilangan Cairan Hipovolemia

-Bibir pucat dan kering Aktif
-Badan teraba dingin dan
berkeringat
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :-

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

9 1. Diare berhubungan dengan Iritasi

Februari Gastrointestinal ditandai dengan BAB encer
2020 dan berlendir lebih dari 3x24 jam.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :-

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
( SLKI ) ( SIKI )
1. Diare berhubungan Setelah dilakuan A. Manajemen Diare
dengan Iritasi tindakan keperawatan 1. Observasi:
Gastrointestinal ditandai 3x24 jam -Identifikasi penyebab
dengan BAB encer dan sehari,diharapkan fungsi diare
berlendir lebih dari 3x24 gastrointestinal pasien -Identifikasi riwayat
jam. membaik dengan kriteria pemberian makanan
hasil -Monitor
: warna,volume,frekuensi
-Nyeri abdomen dan konsistensi tinja
menurun dengan skala 5 -Monitor jumlah
-frekuensi BAB pengeluaran diare
membaik dengan skala 5 -monitor keamanan
-konsistensi feses penyiapan makanan
membaik dengan skala 5
-Jumlah feses membaik 2. Terapeutik:
dengan skala 5 -Berikan asupan oral
-Warna feses membaik (misalnya larutan garam
dengan skala 5 gula,oralit,pediyalite,renali
te dll)

3. Edukasi
-Anjurkan menghindari
makanan pembentuk
gas,pedas dan
mengandung laktosa

4. Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
obat pengeras
feses(misalnya
atapulgit,semkdit,kaolin-
pektin)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :-

Hari Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Keperawatan

/Tgl Keperawatan ( SOAP ) Paraf
1. Diare berhubungan dengan  Pada tanggal 9-02- S: Pasien mengatakan
Iritasi Gastrointestinal 2020, pemberian BAB kembali normal
ditandai dengan BAB makanan mulai
encer dan berlendir lebih dan perut tidak sakit
membaik skala 2
dari 3x24 jam.
dengan makan bubur lagi
dan roti, Memonitor O: Dari hasil
warna,volume,frekuen
pemeriksaan, badan
si dan konsistensi tinja
skala 3, Memonitor pasien terasa lebih baik,
warna,volume,frekuen bibir sudah mulai
si dan konsistensi tinja
lembab dan berwarna
skala 3, Pemberian
asupan obat skala 3 pink , warna feses
dengan obat oralit, sudah mulai kuning
Anjuran menghindari kecoklatan dan bau
makanan pedas dan
mengandung gas atau feses tidak khas lagi,
laktosa skala 2 dengan kondisi pasien sudah
memberikan makanan membaik
hambar dan sedikit
A: Tujuan tercapai,
manis, dan Pemberian
obat pengeras feses masalah teratasi
skala 3 dengan P: Pertahankan kondisi
diminum 3x sehari
 Pada tanggal 10-02-
2020, pemberian
makanan cukup
membaik skala 4
dengan makan bubur
dan roti, Memonitor
warna,volume,frekuen
si dan konsistensi tinja
skala 4, Memonitor
warna,volume,frekuen
si dan konsistensi tinja
skala 4, Pemberian
asupan obat skala 4
dengan obat oralit,
 Anjuran menghindari
makanan pedas dan
mengandung gas atau
laktosa skala 3 dengan
memberikan makanan
hambar dan sedikit
manis, dan Pemberian
obat pengeras feses
skala 4 dengan
diminum 3x sehari
 Pada tanggal 11-02-
2020, pemberian
makanan sudah
membaik skala 5
dengan makan
bubur,roti, dan buah-
buahan, Memonitor
warna,volume,frekuen
si dan konsistensi tinja
skala 5, Memonitor
warna,volume,frekuen
si dan konsistensi tinja
skala 5, Pemberian
asupan obat skala 5
dengan obat oralit,
Anjuran menghindari
makanan pedas dan
mengandung gas atau
laktosa skala 4 dengan
memberikan makanan
nasi serta minuman air
mineral setiap hari,
dan Pemberian obat
pengeras feses skala 5
dengan diminum 3x
sehari