KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : VIVIA HASANAH

NIM : 193110198
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Muaro bungo,Jambi

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Muaro bungo,Jambi
Hubungan : Istri Pasien

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 09 Februari 2020,pukul 01.07 WIB

No. Medical Record :
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Medik : Tuberculosis Paru (TB Paru) + Efusi Pleura
Yang mengirim/merujuk : RSUD H.Hanafie Muaro Bungo,Jambi
Alasan Masuk : Mengeluh sesak nafas disertai batuk pada bulan oktober
2019

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk
berdahak yang sukar untuk dikeluarkan dan badan terasa lemah sejak 1 minggu
 sebelum masuk rumah sakit, namun batuk berdahak sudah dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu.

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Klien mengatakan nafas terasa sesak dan
batuk berdahak yang sukar dikeluarkan dan sesak meningkat saat beraktivitas serta
saat bernapas dada terasa nyeri. Batuk berdahak bewarna putih kekuningan dan
kental, nafsu makan menurun, badan terasa lemah serta pegal-pegal dan berkeringat
di malam hari.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Klien mengatakan sudah pernah dirawat 1 kali
di RSUD H.Hanafie Muaro Bungo Jambi selama 1 minggu dengan keluhan sesak
nafas disertai batuk pada bulan oktober 2019 dengan riwayat penyakit Community
Aquired Pneumonia(CAP). Pasien juga mengatakan bahwa ia adalah seorang
perokok berat yang menghabiskan 1-2 bungkus rokok sehari dan sudah merokok
selama 20 tahun.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
dalam keadaan sakit

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan

Sehat : Porsi makan dihabiskan dengan menu

makanan sayur, ikan, telur, buah, bubur
dengan frekuensi 3x sehari.
Sakit : porsi makan menjadi sedikit dari biasanya
dengan menu makanan bubur dengan frekuensi 1x sehari

b. Minum
Sehat : Jenis minuman air putih dengan frekuensi 8
gelas/hari

Sakit : Frekuensi minum berkurang dari biasanya

hanya 3 gelas/hari.

c. Tidur

Sehat : Pola tidur teratur dan tidak mengalami

kesulitan
Sakit : Pola tidur tidak teratur dan mengalami
 kesulitan, serta berkeringat di malam hari

d. Mandi

Sehat : Mandi 2x sehari secara mandiri dan teratur

Sakit : Mandi 1x sehari secara mandiri atau tidak

mandi sama sekali, hanya di lap basah

e. Eliminasi

Sehat : Pasien BAB 2x sehari, dari bentuk tidak

terlalu keras dan lembek.Warnanya kuning
kecoklatan dan tidak terdapat bau khas.

Sakit :

f. Aktifitas pasien
Sehat : Selalu semangat dalam beraktivitas
Sakit : Kurang bersemangat beraktivitas karena sesak
nafas dan batuk berdahak.

Pemeriksaan Fisik

- Tinggi / Berat Badan : 160 cm / 65 kg

Tekanan Darah : 110/70 mmhg
- Suhu : 36,8° C
- Nadi : 94 x /menit
- Pernafasan : 27 x /menit
- Rambut : Hitam,lurus pendek
- Telinga : Simetris,tidak ada serumen
- Mata : Konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik,bentuk mata
bulat
- Hidung : Simetris,serta terdapat sekret
 - Mulut : Simetris dan terlihat kering
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Toraks :
 Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
 Palpasi : vocal fremitus simetris
 perkusi : sonor-sonor
 Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)

- Abdomen :  Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih

 Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit
 Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan
dengan batuk
 Perkusi : turgor kulit baik
-

- Kulit :
- Ekstremitas. :

 Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem

 Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5

6. Data Psikologis
Status emosional : Klien tampak tidak tenang

Kecemasan : Klien tampak cemas

Pola koping : Mampu untuk menyesuaikan diri walaupun ada sedikit

perasaan cemas

Gaya komunikasi : Pasien sedikit terganggu dalam berkomunikasi karena sesak

nafas
 Konsep Diri : Klien menerima penyakitnya dan ingin cepat
sembuh,dan kembali beraktivitas seperti biasa tanpa hambatan dan mencoba untuk
tetap tenang

7. Data Ekonomi Sosial : Pasien kooperatiif dan mudah untuk diajak

berkomunikasi saat pengkajian dan tidak bersifat

tertutup

8. Data Spiritual. : Ibadah pasien sedikit terganggu karena sakit

9. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran :

Tempat pembuangan sampah : Ke TPS sekitar tempat tinggal

Pekarangan : Lingkungan bersih dan tidak ada sampah

yang berserakan

Sumber air minum : Air minum berasal dari PDAM

Pembuangan air limbah : Aliran ke bak penampung dan kolam khusus

10. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
 a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi : _______________________
Dll ....................................

11. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara

12. Catatan Tambahan :_____________________________________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________, ___________________
Mahasiswa,

( ____________________________ )
NIM :

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR :

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR :

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
( NOC ) ( NIC )
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR :

Hari Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Keperawatan

/Tgl Keperawatan ( SOAP ) Paraf