TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN”

OLEH :
Ifva Ardi Anisa Dwi
203110132
1A

Dosen Pembimbing:
Ns. Yessi Fadriyanti, S. Kep, M.Kep

DIII KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES PADANG
TAHUN AJARAN 2021-2022
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300
PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : IFVA ARDI ANISA DWI

NIM : 203110132
RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Muaro Jumbo,Jambi

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Nyonya. M
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Muaro Jumbo,Jambi
Hubungan : Istri

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

 Tanggal Masuk : 09 Februari 2020
No. Medical Record : _______________________________________________
Ruang Rawat : _______________________________________________
Diagnosa Medik : Tuberculosis Paru (TB Paru) + Efusi Pleura serta keluhan utama
sesak nafas disertai batuk berdahak
Yang mengirim/merujuk : RSUD H. Hanafie Muaro Bungo Jambi
Alasan Masuk : Tuberculosis Paru (TB Paru) + Efusi Pleura serta keluhan utama
sesak nafas disertai batuk berdahak yang sukar untuk dikeluarkan
dan badan terasa lemah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, namun batuk berdahak sudah dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu.
4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan Utama Masuk : keluhan sesak nafas disertai batuk

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

Pasien dispnea, tampak pucat, tampak adanya bantuan otot pernapasan,bunyi
nafas terdengar ronkhi, dan sputum berlebih, kemudian tanda-tanda vital
didapatkan TD : 110/70 mmhg, HR : 94 x/menit, RR : 27 x/menit, T : 36,8°C.
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit dan terpasang NaCl 0,9% 12
jam/kolf atau 14 tetes/menit
Nafas terasa sesak dan batuk berdahak yang sukar dikeluarkan dan sesak
meningkat saat beraktivitas serta saat bernapas dada terasa nyeri. Batuk
berdahak bewarna putih kekuningan dan kental, nafsu makan menurun, badan
terasa lemah serta pegal-pegal dan berkeringat di malam hari

- Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Community Aquired Pneumonia(CAP)

b. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan sebelumnya keluarga belum pernah

mengalami penyakit tersebut
5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : 3X sehari dengan menu Nasi,lauk pauk,sayur

Sakit : (menurun) 2x sehari dengan menu Nasi,lauk,buah

roti,telur,sayur

b. Minum
Sehat : Air putih kurang lebih 1ltr
Sakit : Air putih kurang lebih 1ltr

c. Tidur
Sehat : 1X
Sakit : 2X

d. Mandi
Sehat : 2X
Sakit : 1X

e. Eliminasi
Sehat : 1X sehari
Sakit : 1X sehari

f. Aktifitas pasien
Sehat : Bekerja
Sakit : Istirahat

6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan : 168cm / 70 kg
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,8°0C
 - Nadi : 94X / Menit
- Pernafasan : 27X / Menit
- Rambut : Rambut beruban dan berminyak
- Telinga : Simetri, tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik
- Mata : Mengalami gangguan rabun dekat
- Hidung : Simeteris,secret(ada)
- Mulut : Tidak ada sariawan,mukosa kering
- Leher : Normal
- Toraks : I : Simetri,tidak ad benjolan dan luka
P: Tidak terdapat nyeri pada tekanan dada
P: Suara paru sonor
A: Irama jantung teratur

- Abdomen : I : Bentuk perut sedikit buncit

P: Tidak ada pemebsaran hepar
P: Normal
A: Peristaltik usus 10x/menit
- Kulit : Normal
- Ekstremitas : Atas : Jari lengkap, tonus otot 515
Bawah : Jari lengkap, tonus otot 515
7. Data Psikologis
Status emosional : Klien tampak cemas dan gelisa
Kecemasan : Kecemasan klien cukup tinggi akan penyakitnya
Pola koping : Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakitnya,bila
ada ,masalah yang tidak dapat diselesaikan pasien meminta
bantuan orang lain
Gaya komunikasi : Pasien mudah diajak beerkomunikasi
Konsep Diri : Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh yang tinggi

8. Data Ekonomi Sosial : Pasien berasal dari kalangan menengah kebawah

9. Data Spiritual : Pasien beragama islam dan menjalankan sholat lima waktu
dan taat beragama

10. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran : tanki septik
Tempat pembuangan sampah : Galian di belakang rumah
Pekarangan : Tidak cukup asri
Sumber air minum : Sumur
Pembuangan air limbah : Selokan

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
Haemoglobin g/dl 14-16
Hematokrit % 40-48
Albumin g/dl 3,8-5,0
leukosit Mm/*3 5,00-10,00
Natrium Mmol/l 136-145
Trombosit 150.000-
400.000

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi : _______________________
Dll ....................................

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara
KRS 3X1
 Ambrosol 3X1
INH100 2X1

13. Catatan Tambahan :_____________________________________________________

_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________, ___________________
Mahasiswa,

( ____________________________ )
NIM :

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
- Klien mengatakan - Hambatan jalan Bersihan jalan napas
napas terasa sesak napas tidak efektif
- Batuk berdahak sukar
dikeluarkan
- Sesak meningkat saat
- Hambatan
beraktivitas Pola napas tidak efektif
upaya napas
- Saat bernapas dada
terasa nyeri
- Napsu makan menurun
- Ketidakseimba
- Badan terasa lemah Intoleransi aktivitas
ngan antara
dan pegal-pegal
suplai dan
- Berkeringat di malam
 hari kebutuhan
oksigen
DO :
- Dyspnea
- Sputum berlebih
- Tampak adanya
bantuan otot
pernapasan
- Bunyi napas terdengar
ronkhi
- Terpasang oksigen
nasal kanul 4
liter/menit
- Terpasang NaCl 0,9%
12 jam/kolf atau 14
tetes per menit
- Tampak pucat
- TD : 110/70 mmHg
(hipotensi)
- HR : 94x per menit
(normal)
- RR : 27x per menit
(tacipnu)
- T : 36,8 C (normal)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan
1. Ketidakmampuan membersihkan sekrek atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten.

Pola nafas yang tidak efeketif sehingga

menimbulkan dipnea , dan mengunaan otot bantu
2. pernapasan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR :

Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

( NOC ) ( NIC )
1. Ketidakmampuan membersihkan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
sekrek atau obstruksi jalan napas tindakan keperawatan a. Observasi
untuk mempertahankan jalan 3x 24 jam, diharapkan - Monitor pola
napas tetap paten, berhubungan bersihan jalan napas napas (frekuensi,
dengan secret yang tertahan kembali meningkat kedalaman,
dengan Bunyi napas terdengar dengan kriteria hasil : usaha napas)
ronkhi - Batuk efektif - Monitor bunyi
meningkaat napas
- Dispnea menurun tambahan(mis,
- Pola napas mengi,
membaik wheezing,
- Prosuksi sputum ronkhi kering)
menurun - Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
b. Terapeutik
- Posisikan fowler
atau semi fowler
- Berikan
minuman hangat
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang
 dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
pengisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen
jika perlu
c. Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika
tidak kontradiksi

2. Pola nafas yang tidak efeketif
sehingga menimbulkan dipnea ,
dan mengunaan otot bantu
pernapasan
2.Pemantauan respirasi
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam pola
nafas membaik dengan
Kriteria hasil :
1. Dyspnea
menurun
2. Penggunaan
otot bantu napas
menurun
1. Observasi
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman,
dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor kemampuan
batuk efektif
2. Terapeutik
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
- Dokumentasi hasil
 pemantauan
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

/Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan Paraf
( SOAP )
Ketidakmampuan - Monitor pola S : Klien
membersihkan sekrek napas mengatakan
atau obstruksi jalan (frekuensi, fruekuensi napas
napas untuk kedalaman, membaik dan
mempertahankan jalan usaha napas) sputum cukup
napas tetap paten, - Monitor bunyi menurun dengan
berhubungan dengan napas skala 4
secret yang tertahan tambahan(mis,
ditandai dengan Bunyi mengi, O : Jalan napas
napas terdengar ronkhi wheezing, sudah kembali paten,
ronkhi kering) tidak ada bunyi
- Monitor napas terdengar
sputum ronkhi dan jumlah
(jumlah, sputum membaik
warna, aroma)

A : Bersihan jalan
napas tidak efektif
berhubungan dengan
sekresi yang tertahan
masalah teratasi
sebagian

P : Melanjutkan
intervensi agar
sputum menurun ke
 skala 5

2. Pola nafas yang tidak - Monitor S : pasien

efeketif sehingga frekuensi, mengatakan sesak
menimbulkan dipnea , irama, napasnya sudah
dan mengunaan otot kedalaman, dan menurun
bantu pernapasan upaya napas
- Monitor pola O : pola napas sudah
napas kembali membaik,
- Monitor jumlah dispnea
adanya menurun dengan
produksi skala 4
sputum RR: 19x/menit
- Monitor (normal)
adanya
sumbatan jalan A : Pola napas
napas teratasi sebagian
- Monitor
kemampuan P : tindakan
batuk efektif intervensi
dilanjutkan