LAPORAN RESUME

ASKEP DM TIPE II + ULKUS DEKUBITUS + ANEMIA DENGAN

PENDEKATAN MENURUT TEORI VIRGINIA HENDERSON
DIRUANG IW RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG”

DISUSUN OLEH:

EKO SYAFRIANTO

1721312021

MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
TAHUN 2018

RESUME
 ASKEP PADA KASUS PADA Ny. Y DENGAN DM TIPE II +ULKUS
DEKUBITUS+ ANEMIA DENGAN PENDEKATAN
TEORI VIRGINIA HENDERSON

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Minangkabau
Tanggal Masuk : 30-09-2018
Tanggal Pengkajian : 05/10-2018
Diagnosa Medis : DM tipe II + Ulkus dekubitus + anemia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 68Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : pasien mengeluhkan nafas sesak sejak 1 hari yang lalu,
nafas tidak berbunyi, batuk (-), dahak (-) darah (-),badan lemah,
kesadaran menurun.terdapat luka dekubitus, demam (+)
 Saat ini : pasien mengatakan nafas masih terasa sesak, RR = 27 x/i ,
wh -/-, rh -/+- penggunaan otot bantu pernapasan (-), batuk (-), nafsu
makan menurun, tampak lemah dan menggunakan terapi o2 3l/i.
Hb/Leuko/Ht/Trombosit : 7,1 /17130 / 21 / 354.000

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

posisi pasien semi fowler dan terpasang O2 3L/I melalui nasal kanul,

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
Pernah dirawat (-) Alergi : tidak ada
2) Kebiasaan: Merokok (-) Kopi (-) Alkohol (-)
3) Riwayat Penyakit Keluarga : DM

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal dan RR dbn 16-20 x/menit
Saat sakit : Pasien bernafas dengan terpasang nasal canul 3L/I dengan RR 27
x/i

b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : pasien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum 4-6
gelas
Saat sakit : pasien tidak ada nafsu makan, pasien hanya menghabiskan ¼
makanan yang diberikan rumah sakit

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK normal 3-4x tiap hari dengan warna jernih, tidak
ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi lembek,
tidak ada darah.
 Saat sakit : pasien terpasang Folley catheter, warna urine kuning jernih,
tidak ada darah. BAB 1 x sehari, BAB lunak
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat sakit :Pasien mengeluh sesak bila beraktifitas, ADL dilakukan
ditempat tidur, pasien mengatakan badan terasa letih setelah
beraktifitas,
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur
Saat sakit : Pasien istirahat dan sering tidur selama di rumah sakit, karena
kondisi tubuhnya sesak dengan RR 27x
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari
Saat sakit : Pasien ganti baju 1x sehari, dibantu oleh keluarga dan perawat
g. Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : pasien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat sakit : pasien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
h. Pola Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya
sendiri bersama keluarganya
Saat sakit : Pasien merasa gelisah dengan penyakitnya, pasien masih
Merasa sesak dan lemah.
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Pasien mampu mandi sendiri, gosok gigi 2x sehari, ganti
pakaian 2x sehari
Saat sakit : pasien mandi 1x sehari, oral hygiene 1x sehari, penampilan
bersih

j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa
 daerahnya dan bahasa indonesia
Saat sakit : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit : Pasien tidak dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu
Saat sakit : Pasien tidak ada menjalankan ibadah solat
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit : pasien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik
Sebagai buruh
Saat sakit : pasien tidak mampu melaksanakan pekerjaannya.
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien sering jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu
luang
Saat sakit : Pasien hanya bisa menikmatinya keadaannya, ditemani anak
perempuan dan istrinya
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : pasien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi
Saat sakit : pasien mendapatkan info dari perawat dan informasi dari
keluarganya

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : 15 verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 112 x/i Suhu = 37,2 ‘C
TD = 170/90 mmHg RR = 27 x/i
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Rambut : Distribusi rambut merata dan tidak tampak rontok, uban (+),
tidak tampak edema di kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-) pupil bulat isokor
Telinga : Simetris, tidak tampak serumen
Hidung/sinus : Tidak tampak kelainan, nyeri (-)
 Mulut : Simetris, Gigi lengkap, caries (+), stomatitis (-), mukosa bibir
kering
Leher : Deviasi trakea (-) tidak teraba massa, JVP 5-2 CmH2O
2) Dada :
Paru :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Pengembangan thorak anterior posterior sama besar
Perkusi :. Sonor / Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/- Ronchi -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
Perkusi : batas jantung kanan : L Psd
Batas jantung kiri : ICS V
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
3) Payudara dan ketiak : TAK
4) Abdomen :
Inspeksi : Tidak tampak lesi pada abdomen, tidak tampak distensi
abdomen
Palpasi : Hepar teraba 3 jari dibawah px dan 3 jari dibawah costae,
nyeri perkusi (+) pada punggung kanan
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
5) Genetalia : TAK
6) Integumen : TAK
7) Ekstremitas :
Atas : akral teraba hangat, CRT < 2 kekuatan otot: 4444/4444
Bawah : edema tungkai (-) kekuatan otot: 4444/4444
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium
Pada tanggal 04-10-2018
Hb/Leuko/Ht/Trombosit : 7,1 /17130 / 21 / 354.000
GDS/ Ureum/creatinin : 197 / 72 / 1,6
Na / K / Cl : 143 /3,7 / 93
Alb : 2.1

1. Terapi
1. O2 3L/I via nasal canul
2. IVFD Nacl 0,9 % 8 j/k
3. Ceftriaxone 2x1
4. Lefofloxacim 1x750
5. Metronidazole 3x1
6. PCT inf 3x1
7. Drip vascon dalam 50 cc Nacl 0,9%
 ANALISA DATA

No Etiologi Masalah

1 DS: pengembangan paru Pola nafas tidak

 Pasien mengatakan nafas masih tidak optimal efektif
terasa sedikit sesak
 Pasien mengatakan sesak
bertambah bila beraktifitas,
DO:
 nafas 27 x/i, nafas
 tampak sesak, menggunakan
cuping hidung dan otot bantu
nafas (-)
 terpasang nasal canul 3l/I,
 rhonki -/-

Diagnosa keperawatan :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema pengembangan paru yang tidak
optimal
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

2 Pola nafas tidak efektif Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi Keperawatan :
berhubungan dengan NOC : NIC :
pengembangan paru yang -   Respiratory status : Ventilation Airway Management
tidak optimal -   Respiratory status : Airway patency -    Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
-   Vital sign Status lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : -    Posisikan pasien untuk memaksimalkan
-   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas ventilasi
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu -    Identifikasi pasien perlunya pemasangan
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas alat jalan nafas buatan
dengan mudah, tidak ada pursed lips) -    Auskultasi suara nafas, catat adanya
-   Menunjukkan jalan nafas yang paten (pasien tidak suara tambahan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi -    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara keseimbangan.
nafas abnormal) -    Monitor respirasi dan status O2
-   Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) Oxygen Therapy
-    Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
-    Pertahankan jalan nafas yang paten
-    Atur peralatan oksigenasi
-    Monitor aliran oksigen
-    Pertahankan posisi pasien
-    Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
-    Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

-    Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
-    Catat adanya fluktuasi tekanan darah
-   Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
-   Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
-   Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
-   Monitor kualitas dari nadi
-   Monitor frekuensi dan irama pernapasan
-   Monitor suara paru
-   Monitor pola pernapasan abnormal
-   Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
-   Monitor sianosis perifer
-   Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
-   Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Jumat, 5-10- 2018

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

2 Pola nafas tidak efektif 11.00 -   Memposisikan pasien untuk memaksimalkan 14.00 S:
berhubungan dengan ventilasi
Pasien mengatakan sesak nafas
edema paru dan -  Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya
pengembangan paru suara tambahan sudah berkurang
yang tidak optimal -   Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
O:
keseimbangan.
-    Memonitor respirasi dan status O2 Auskultasi paru
-    Mempertahankan jalan nafas yang paten
Vesikuler +/+, wheezing -/-
-    Mengatur peralatan oksigenasi
-    Memonitor aliran oksigen Ronchi -/-
-    Pertahankan posisi pasien
Nafas cuping hidung (-)
-   Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR (terpasang
Penggunaan otot bantu nafas (-)
monitor)
-   Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan Terpasang O2 3L/i via nasal canu
setelah aktivitas RR=24x/il
-   Memonitor suara paru, pola pernapasan abnormal,
A: Masalah teratasi sebahagian
suhu, warna, dan kelembaban kulit
-   Monitor sianosis perifer P: intervensi lanjut
- lakukan teknik pranayama - Terapi oksigen
- Monitoring vital sign
 Sabtu, 06-10-2018

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

1 Pola nafas tidak efektif 10.00 -   Memposisikan pasien untuk memaksimalkan 14.00 S:
berhubungan dengan ventilasi
Pasien mengatakan sesak nafas
edema paru dan -  Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya
pengembangan paru suara tambahan sudah berkurang
yang tidak optimal -   Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
O:
keseimbangan.
-    Memonitor respirasi dan status O2 Auskultasi paru
-    Mempertahankan jalan nafas yang paten
RR=22 x/i
-    Mengatur peralatan oksigenasi
-   Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR (terpasang Vesikuler +/+, wheezing -/-
monitor)
Ronchi -/-
-   Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Nafas cuping hidung (-)
-   Memonitor suara paru, pola pernapasan abnormal, Terpasang O2 3L/i via nasal canul
suhu, warna, dan kelembaban kulit
(k/p)
- melakukan teknik pranayama untuk
memaksimalkan pengembangan paru A: Masalah teratasi sebahagian
P: intervensi lanjut
- Monitoring vital sign
EVIDENCE BASE NURSING