ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DI RUANG RAWAT INAP FLAMBOYAN RSUD PS. REBO

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh :

Nama : Riska Riyana Annisa

NPM : 224291517054

Minggu ke :1

Lahan Praktek : R. Flamboyan RSUD Ps. Rebo

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NASIONAL

JAKARTA

2023
 PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Data Demografi
A. Biodata
- Nama : Ny. H
- Usia/tanggal lahir : 62 thn/ 05-02-1969
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Kebagusan besar No. 126, Jakarta
- Suku/bangsa : Betawi
- Status Pernikahan : Kawin
- Agama keyakinan : Islam
- Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : Hipokalemia
- No. Medical record : 2021-886677
- Tanggal masuk : 12 April 2023
- Tanggal pengkajian : 12 April 2023
- Therapy medik :-
B. Penanggung Jawab
- Nama : Tn. F
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan/sumber penghasilan :-
- Hubungan dengan klien : Anak
II. Keluhan utama
1. Keluhan utama
Klien mengatakan lemas
III.Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar oleh keluarganya ke IGD pada tanggal 12 April 2023 dengan
keluhan badan lemas, mual, muntah, di IGD RSUD Ps.Rebo klien dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD : 137/90 mmHg, Nadi : 86x/mnt, Suhu :
36C, RR : 20x/m, SpO₂ : 98% dan diberikan terapi infus : Asering 14 tpm/12 jam,

1
 injeksi : ondansentron 2x1 g, ranitidin 2x1 g, ceftriaxone 1x2 g. Setelah dilakukan
pemeriksaan klien di diagnosa hipokalemia dengan hasil lab kalium 3,4. Kemudian
klien pun dibawa ke ruang Flamboyan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi.
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular di keluarganya.
4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
IV. Riwayat Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga baik, begitupun dengan lingkungan sekitar
dirumahnya. Klien memahami terkait penyakit yang sedang dialaminya karena
sebelumnya klien juga pernah mengalaminya.
V. Riwayat Spiritual
Klien menjalankan ibadah dengan baik. Klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya. Keluarga klien selalu mendukung dan mendoakan klien agar lekas
sembuh.
VI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien
- Keadaan umum pasien composmentis

2
 - Kemampuan bicara pasien normal
- TB : 150cm
- BB : 55kg
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 137/90 mmHg
- Nadi : 86x/mnt
- Suhu : 36C
- Pernafasan : 20x/mnt
c. Sistem pernafasan
- Hidung : hidung simetris, tidak ada polip
- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar/tumor
- Dada : bentuk dada normal, tidak terdapat retraksi dada, pola napas
teratur, tidak ada suara nafas tambahan
d. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva tidak anemis, bibir kering, tidak ada tekanan vena jugularis, suara
jantung normal
e. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterik, bibir kering, tidak ada stomatitis, klien mengalami mual muntah
f. Sistem indera
1. Mata : Mata klien simetris, normal, sklera tidak ikterik
2. Hidung : Hidung simetris, penciuman normal
3. Telinga : Telinga simetris, fungsi pendengaran normal
g. Sistem saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan bahasa) :
normal
b. Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : 15, E4, V5, M6
(composmentis)
c. Bicara : normal
2. Fungsi kranial (saraf kranial 1 s/d XII) : normal
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : normal
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan dikriminasi) : suhu hangat, tidak
ada nyeri

3
 5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : normal
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : normal
h. Sistem muskuloslektal
1. Kepala : normal, bentuk kepala bulat, tidak terdapat lesi dibagian kepala.
2. Vertebrae : normal
3. Pelvis : normal
4. Lutut : normal
5. Kaki : normal
6. Bahu : normal
7. Tangan : normal
i. Sistem integumen
- Rambut : tipis, berwarna ke putih
- Kulit : kuliet klien kuning langsat, bersih tidak terdapat lesi, lembab
- Kuku : kuku klien bersih
j. Sistem endokrin
Tidak terdapat gangguan pada sistem endokrin, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Sistem perkemihan
Normal, tidak terdapat gangguan
l. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara : normal
- Labia mayora dan minora : normal
- Siklus haid : sudah tidak haid/menepouse
m. Sistem imun
Tidak ada alergi, imunisasi lengkap
VII. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum sakit :
- Nafsu makan klien normal
- Makan 1 porsi, 2-3x/hari

Setelah sakit :

- Nafsu makan berkurang

- Makan ½ porsi dan tidak habis

4
b. Cairan
Sebelum sakit :
- Klien minum 6-8 gelas 1 hari
- Klien suka minum teh tawar dan air putih

Setelah sakit :

- Klien minum 300ml 1 hari

- Klien minum air putih
c. Eliminasi (BAK & BAB)
Sebelum sakit :
- BAK 6x/hari
- BAB 2x/hari

Setelah sakit :

- BAK 5x/hari
- BAB 1x/3hari
d. Istirahat Tidur
Sebelum sakit :
- Pola tidur teratur
- Tidur malam 5-8 jam

Setelah sakit :

- Sulit tidur
e. Olahraga
- Sebelum sakit : jarang berolahraga
- Setelah sakit : tidak dapat melakukan olahraga
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Klien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol/obat-obatan
g. Personal Hygiene
Sebelum sakit :
- Mandi 2xsehari
- Cuci rambut 1x/2hari
- Gunting kuku 1x/2minggu
- Gosok gigi 2x/hari

5
 Setelah sakit :

- Mandi 1x/hari
- Gosok 1x/hari
h. Aktivitas/mobilitas fisik
- Sebelum sakit : klien tidak bekerja
- Setelah sakit : klien hanya berbaring di tempat tidur karena merasa
lemah
i. Rekreasi
- Sebelum sakit : klien rekreasi 2x/bulan, klien merasa senang ketika
berlibur bersama keluarga atau bertemu cucu
- Setelah sakit : klien tidak berpergian
VIII. Tes Diagnostik
- Laboratorium
- Hemoglobin : 12,4 g/dl (normal : 11,7-15,5g/dl)
- Hematokrit : 36% (normal : 32-47%)
- Eritrosit : 4,2 uL (3,8-5,2 uL)
- Leukosit : 18,06uL (3,60-11,00 uL)
- Trombosit : 308.000 uL (150.000-440.000 uL)
- Kalium (K) : 3,4 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)
- Chlorida (Cl) : 104 mmol/L (98-108 mmol/L)
- Natrium (Na) : 135 mmol/L (135-147 mmol/L)
IX. Therapy saat ini
1. Infus asering 14 tpm/12 jam
2. Inj. Ceftriaxone 2x1
3. Inj. Ranitidin 2x1
4. Inj. Ondancentron 2x1
5. Oral Metformin 3x500mg
6. Oral Fonylin 1x60
7. Paracetamol 3x500mg

6
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

Data Fokus

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Riska Riyana A.

No. Rekam Medik : 2021-886677 NPM : 224291517054
Ruang Rawat : Flamboyan

Data Objektif Data Subjektif

1. TTV - Klien mengatakan lemas dirasakan
- Tekanan Darah : 137/90 mmHg seluruh tubuh saat masuk rumah sakit
- Nadi : 86x/mnt - Klien mengatakan mual dan muntah
- Suhu : 36C - Klien mengatakan pusing
- Pernafasan : 20x/mnt - Klien mengatakan ada riwayat DM
2. Hasil Laboratorium sejak 2 tahun, Gula darah tertinggi 300
- Hemoglobin : 12,4 g/dl (normal mg/dl
: 11,7-15,5g/dl)
- Hematokrit : 36% (normal : 32-
47%)
- Eritrosit : 4,2 uL (3,8-5,2 uL)
- Leukosit : 18,06uL (3,60-11,00
uL)
- Trombosit : 308.000 uL
(150.000-440.000 uL)
- Kalium (K) : 3,4 mmol/L (3,5-
5,0 mmol/L)
- Chlorida (Cl) : 104 mmol/L
(98-108 mmol/L)
- Natrium (Na) : 135 mmol/L
(135-147 mmol/L)
3. Pasien tampak lemah
4. Klien terlihat mual dan muntah
5. Berat badan sebelum sakit 60kg
6. Berat badan sesudah sakit 55kg

7
7. Porsi makan hanya ½ porsi
8. Mulut klien tampak kering dan kulit
lembab

8
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Riska Riyana A.

No. Rekam Medik : 2021-886677 NPM : 224291517054
Ruang Rawat : Flamboyan

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Perubahan preload Resiko penurunan
- Klien mengatakan lemas jantung
DO:
Perasaan lelah
- Klien terlihat lemah, letih,
lesu dan pucat
- Tekanan Darah : 137/90
Resiko penurunan
mmHg, Nadi : 86x/mnt, Suhu: jantung
36C, Pernafasan : 20x/mnt
- Hasil EKG menunjukan detak
jantung pasien lemah
2. DS: Asupan nutrisi tidak Defisit Nutrisi
- Klien mengatakan mual dan adekuat
muntah
DO :
Mual, muntah
- Berat badan sebelum sakit
60kg
- Berat badan sesudah sakit
Nutrisi kurang dari
55kg
kebutuhan tubuh
- IMT = 24,4
- Klien terlihat pucat
- Mulut klien terlihat kering Defisit Nutrisi
dan kulit lembab

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Riska Riyana A.

No. Rekam Medik : 2021-886677 NPM : 224291517054
Ruang Rawat : Flamboyan

1. Resiko penurunan curah jantung

2. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan

10
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Riska Riyana A.

No. Rekam Medik : 2021-886677 NPM : 224291517054
Ruang Rawat : Flamboyan

No. Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional

(SDKI) (SLKI)
1. Resiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi Utama: Tanda-tanda vital
(D.0008) selama 2x24 jam, maka diharapkan Manajemen elektrolit : Hipokalemia merupakan data awal
meningkat dengan kriteria hasil : Observasi: dalam melakukan
- Ttv normal - Identifikasi tanda dan gejala tindakan selanjutnya
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik penurunan kadar kalium (mis.
- Tidak keletihan Kelemahan otot, kelelahan)
- Identifikasi penyebab
hiponatremi (mis, diare, mual
dan muntah)
- Monitor Ttv
Terapeutik:
- Pasang akses intravena
- Berikan suplemen kalium
Edukasi:

11
 - Anjurkan modifikasi diet tinggi
kalsium
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian KCI
intravena
2. Defisit nutrisi b.d kurangnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama: Memantau kebutuhan
asupan makanan selama 2x24 jam, diharapkan status nutrisi Manajemen Nutrisi nutrisi pasien
membaik dengan kriteria hasil: Observasi:
- Porsi makanan yang dihabiskan - Monitor asupan makanan
meningkat - Monitor berat badan
- Nafsu makan membaik Terapeutik:
- Berat badan membaik - Lakukan oral hygiene sebelum
- Frekuensi makan membaik makan, jika perlu
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk
- Anjurkan pada pasien untuk
makan sedikit tapi sering

12
 Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

13
 CATATAN TINDAKAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Nama Mahasiswa : Riska Riyana A.

No. Rekam Medik : 2021-886677 NPM : 224291517054
Ruang Rawat : Flamboyan

Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi Nama

& ttd
Kamis, 13-04-23 1. Memonitor nutrisi dan S: Pasien mengatakan
09.00 wib sumber energi yang masih terasa lelah
adekuat O:
2. Memonitor pola tidur dan - Klien terlihat lemah,
lamanya tidur/istirahat letih dan lesu
3. Meningkatkan batasan - TTV: TD: 116/84
bedrest dan aktivitas mmHg, N: 72x/mnt,
4. Memonitor TTV S: 36,2C, RR:
20x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan
Kamis, 13/04/23 1. Mengobservasi TTV S: Pasien mengatakan
12.00 wib 2. Memonitor frekuensi dan masih terasa lelah
keteraturan jantung pada O:
setiap pemeriksaan - Klien terlihat lemah,
letih dan lesu
- Ttv: TD: 121/87
mmHg, N: 60x/mnt,
S: 36C, RR:
22x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan

14
Kamis, 13/04/23 1. Memantau kebiasaan S: pasien mengatakan
13.00 wib makan dan kebutuhan masih terasa mual
makanan O:
2. Memonitor mual dan - Klien tampak mau
muntah muntah
3. Menganjurkan pada pasien - Porsi makan tidak
untuk makan sedikit tapi habis
sering A: Masalah belum teratasi
4. Berkolaborasi dengan ahli P : Lanjutkan intervensi
gizi untuk menentukan keperawatan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien.
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antiemetic
Jumat, 14/4/23 1. Memonitor nutrisi dan S: Pasien mengatakan
09.00 wib sumber energi yang masih terasa lelah
adekuat O:
2. Memonitor pola tidur dan - Klien terlihat lemah,
lamanya tidur/istirahat letih dan lesu
3. Meningkatkan batasan - TTV: TD: 118/75
bedrest dan aktivitas mmHg, N: 66x/mnt,
4. Memonitor TTV S: 36,3C, RR:
20x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan
Jumat, 14/04/23 1. Memantau kebiasaan S: pasien mengatakan
12.00 wib makan dan kebutuhan masih terasa mual
makanan O:
2. Memonitor mual dan - Klien tampak mau
muntah muntah

15
3. Menganjurkan pada pasien - Porsi makan tidak
untuk makan sedikit tapi habis
sering A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan

16