ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA + HEMOROID

DI RS ISLAM BANJARMASIN
STASE KMB

CT : Solikin, Ns.,M.Kep.,SP.Kep.,MB

CI : Yuanita Pandang Sari, S.Kep.,Ns

Disusun Oleh:

RUSDI GUNAWAN, S. Kep

NPM. 2114901210161

Kelompok 1 A.1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
Nama Mahasiswa : Rusdi Gunawan, S. Kep
NPM : 2114901110018
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2022
Jam : 10.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. S
- Usia / tanggal lahir : 41 Tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Alamat : Jl. Malintang
- Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : wiraswasta
- Diagnosa medik : Anemia + Hemoroid
- No. medical record : 03-06-xx
- Tanggal masuk : 07-06-2022
-
2. Penanggung jawab
- Nama : Ny. St
- Usia : 37 Tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : ibu rumah tangga
- Hubungan dengan klien : istri

II. KELUHAN UTAMA:

Kurang kurang lebih 1 minggu ini mengalami BAB beradarah, klien mengeluh pusing dan
mual, klien juga mengatakan pandangan mata berkunang kunang.
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh BAB masih berdarah namun Cuma sedikit
 2. Riwayat kesehatan lalu
Klien Riwayat ambien sejak tahun 2014 dan klien sudah melakukan cek darah
sebelum masuk rumah sakit dengan hasil Hb : 8.0
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki Riwayat ambien

Genogram:

Keterangan:
: laki-laki : Klien (Tn. S)

: perempuan : Serumah
: Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit klien mengatakan bahwa klien aktif dalam kegiatan di kampung.
RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan sebelum sakit pasien beribadah sholat 5 waktu
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Keadaan umum klien tampak lemah, namun klien masih mampu melakukan aktivitas
sehari hari. Klien mengeluh masih sedikit agak pusing.

\
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5 °C
- Nadi : 88 x/ menit
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Tekanan darah : 105/67 mmHg
- spO2 : 98%

3. Sistem pernafasan
Saat pengkajian tampak hidung klien simetris, tidak tampak adanya secret, tidak
tampak adanya pernapasan cuping hidung. Tidak tampak pembesaran kelenjar pada
leher dan tidak tampak adanya tumor. Klien tidak terpasang oksigen, gerakan dada
klien simetris.
4. Sistem kardiovaskuler
Saat pengkajian conjungtiva klien tidak tampak anemis, bibir klien lembab, ukuran
jantung normal, tidak ada pembesaran pada vena jugularis, bunyi jantung S1 S2
normal (lub, dub), dan cappilary reffiing time < 2 detik.
5. Sistem perncernaan
Keadaan bibir klien tampak normal, tidak ada kelainan pada bibir dan mulut, klien
bisa menelan. Keadaan mulut agak sedikit kotor, tidak ada perdarahan dan
peradangan, bentuk bibir simetris. Bunyi bising usus 30 x/menit, terdengar suara
tympani. Tidak ada nyeri tekan pada perut.
6. Sistem indra
penglihatan baik, pandangan mata normal namun agak berkunang kunang dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, dan fungsi telinga baik, klien dapat di ajak
komunikasi secara 2 arah, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental klien normal, kesadaran klien compos mentis (E4V5M6) GCS 15.
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)
− Saraf I Olfaktori :
Klien tidak mengalami masalah dalam fungsi penciuman
− Saraf II Optikus:
Mata klien normal, pandangan mata agak berkunang kunang jika membuka
mata saat berdiri.
− Saraf III Okulomotoris:
Kelopak mata anemis, klien tidak ada lesi, pupil isokor, dan berfungsi dengan
 baik
− Saraf IV Trochlearis:
Klien mampu menggerakkan mata kebawah dan kedalam
− Saraf V Trigeminus:
Fungsi gerakan mengunyah baik dan mampu mengunyah makanan, sensasi
wajah klien dapat menggerakkan kulit wajah dan reflek kedip klien mampu
berkedip mata.
− Saraf VI Abdusen:
Klien mampu menggerakkan mata ke lateral
− Saraf VII Fasialis:
Klien dapat mengekpresikan wajah dengan normal
− Saraf VIII Vestibulocochlearis:
Fungsi pendengaran klien baik, keseimbangan klien baik
− Saraf IX Glosofaringeus:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan indra pengecapan
sensasi rasa.
− Saraf X Vagus:
Keluarga Klien mengatakan klien tidak memiliki kesulitan untuk menelan.
− Saraf XI Asesoris:
Mobilitas klien terbatas ditempat tidur, klien dengan posisi semi fowler atau
setengah duduk karena klien merasa sesak.
− Saraf XII hipoglusus:
Klien mampu menjulurkan lidah dan merasakan makanan.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
- Fungsi sensorik : klien mengekpresikan wajah ketika diberikan rangsangan
nyeri.
- Fungsi cerebellum: keseimbangan klien normal
- Refleks: normal
- Iritasi meningen : tidak ada iritasi meningen

8. Sistem muskuloskeletal
Kepala berbentuk bulat, tidak ada benjolan, terawat dan tidak ada kelainan pada
kepala. Klien terpasang infus di tangan kanan. Skala kekuatan otot
4444 4444
 4444 4444
Keterangan:
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi
2 : dapat bergerak dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan ringan
5 : dapat menahan tahanan berat
9. Sistem integumen
Rambut merata, dan berwarba hitam tidak ada hiperpegmentasi pada kulit, tekstur
kulit dan mukosa kering. Tidak ada kerapuhan pada kuku.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat gejala kreatinisme atau
gigantisme, ekskresi urine normal, klien dapat menggerakkan lehernya.
11. Sistem perkemihan
Klien berkemih secara mandiri ke kamar mandi.
12. Sistem reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki
13. Sistem immun
Klien mengatakan, klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 2-3 x sehari dengan porsi 1 piring atau
lebih, sedsangkan di rumh sakit klien makan 2-3x sehari dengan porsi makan 1
piring
2. Kebutuhan Cairan
Sebelum masuk rumah sakit, klien biasa minum air putih,teh dan kopi. Dalam sehari
klien minum sampai lebih dari 8-10 gelas. Semenjak masuk rumah sakit klien
minum air putih sedikit demi sedikit antara 6-8 gelas sehari.
3. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
Saat dirumah klien BAK 3-4 x dalam sehari dan pada saat di rumah sakit klien
kencing 3-5 x. ketika masih dirumah klien BAB 1x sehari sedangkan dirumah sakit
dari awal masuk rumah sakit sampai sekarnag pasien BAB 1x dan ada sedikit tetesan
 darah.
4. Kebutuhan Istirahat Tidur
Sebelum masuk rumah sakit, biasanya klien tidur jam 6-8 jam malam dan bangun
jam 5 atau 6 pagi. Saat dirumah sakit klien mengatakan tidur nya tidak terganggu
dan tidur antara 8 – 9 jam.
5. Kebutuhan Olahraga
Sebelum masuk rumah sakit klien jarang melakukan olahraga. Dan pada saat masuk
rumah sakit klien tidak pernah berolahraga.
6. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Klien merokok, klien tidak minum-minuman keras, klien suka minum teh dan kopi.
7. Personal hygiene
Sebelum sakit biasanya klien mandi dan menggosok gigi 1-2x sehari, tapi semenjak
masuk rumah sakit klien belum pernah mandi dan sikat gigi 1-2 x sehari. Keadaan
mulut klien tampak bersih, badan klien tampak sedikit kotor.
8. Aktivitas / mobilitas fisik
Sebelum masuk rumah sakit klien masih dapat melakukan aktivitas sehari hari. Saat
dirumah sakit klien hanya melakukan aktivitas ringan.
9. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit klien melakukan rekreasi bersama keluargnya sesekali
dalam sebulan.

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan: 09 Juni 2022
1) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Leukosit 11.20 /ul 5.07-11.10
Eritrosit 3.58 jt/ul 4.76-6.32
Hemoglobin 5.8 g/dl 13.40-17.30
Trombosit 399 /ul 185 - 398
Haematokrit 19.5 % 39.90-51.10
MCV 54.5 fl 73.40-91.00
 MCH 16.2 pg 24.20-31.20
MCHC 29.7 g/dl 31.90-36.00
Basofil 1.0 % 0-1
Eosonofil 1.3 % 0.7 – 5.4
Netrofil 63.2 % 42.5 – 71.0
Limfosit 26.7 % 20.4 – 44.6
Monosit 7.8 % 3.6 – 9.9
Netrofil Absolut 7.09 /ul
Limfosit Absolut 2.99 /ul
NLR 2.37 < 3. 13
HFLC 0.9 % 0.0 – 1.4
KIMIA DARAH

Karbohidrat
GDS 85 mg/dl <200
Faal Ginjal
Urea 28.8 mg/dl 13 – 44
Kreatinin 1.06 mg/dl 0.9 – 1.3
Faal hati
SGOT 33.1 /ul < 3. 13
SGPT 17.5 /ul 0.0 – 1.4

2) Radiologi
Cor dan pulmo dalam batas normal

VIII. Therapy saat ini

Nama waktu Nama Obat Komposisi Golonga Indikasi/ Dosis Cara
n Obat Kontaindikasi Pemberi
an
Tn. S 08.00 Inj. Asam Mengandu Antifibri Indikasi: 3 x 5 ml IV
16.00 traneksamat ng asam nolitik Mengurangi
24.00 traneksama pendarahan pada
t 100 mimisan.
mg/ml Mengatasi
pendarahan
akibat
menstruasi
berlebihan.
Mengurangi
pendarahan
cedera.
Membantu
mengatasi
pendarahan pada
penderita angio-
edema turunan.
Mencegah dan
menghentikan
pendarahan
pascaoperasi.
Membantu
menghentikan
pendarahan
sehabis
pencabutan gigi
pada penderita
hemofilia.
Mengatasi
pendarahan pada
hypema
traumatis.
Kontraindikasi:
Memiliki
hipersensitif atau
alergi terhadap
asam
traneksamat.
Penderita
perdarahan
subaraknoid
(pendarahan di
otak).
Penderita
pendarahan
dengan riwayat
tromboembolik
(penyumbatan
pembuluh
darah).
Penderita
dengan kelainan
 pada penglihatan
warna.
Mengalami
cedera kepala.
Memiliki
masalah
pembuluh darah.
Penderita
Hematuria
(darah dalam
urin).
Darah
menggumpal di
dalam mata.
Mengalami
Kejang.
Masalah pada
saluran kencing.
Memiliki
masalah
penggumpalan
darah.
Penderita
penyakit ginjal.
Tn. S 09.00 Injeksi Kapsul proton Indikasi : 2 x40 mg IV
21.00 Omeprazole Omeprazole pump Fungsi Omeprazole
20 mg; inhibitor
digunakan untuk
serbuk
injeksi mengobati tukak
Omeprazole lambung, tukak
40 mgne 5
duodenum, tukak
mg/ mL
lambung, dan
duodenum akibat
penggunaan
OAINS (obat anti-
inflamasi non-
steroid).
Kontraindikasi :
Sebaiknya
Omeprazole tidak
diberikan kepada
 pasien yang
pernah mengalami
alergi terhadap
kandungan obat
ini.
Tn. S 08.00 Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: 1x2 IV
1000 mg sefalospor Infeksi saluran g
in pernafasan
bawah
Otitis media
bakterial akut
(infeksi pada
telinga bagian
tengah akibat
infeksi)
Infeksi kulit dan
struktur kulit
Infeksi saluran
kemih
Gonore
Penyakit radang
panggul (Pelvic
Inflammatory
Disease)
Infeksi sistemik
Infeksi
intraabdominal
(di dalam perut)
Meningitis
Dapat diberikan
sebelum
prosedur bedah
untuk mencegah
terjadinya
infeksi
Penyakit Lyme
Kontraindikasi:
Ceftriaxone tidak
boleh digunakan
jika memiliki
riwayat alergi
terhadap
Ceftriaxone atau
komponen lain
 yang terdapat di
dalamnya
Tn. S 08.00 Ciflon Citrus Obat Indikasi : 3 x 500 mg oral
13.00 Bioflavonoi tradisiona Insufiensi vena
18.00 ds 500 mg l idiopatik pada
(Diosmin tungkai bawah
450 mg, yang sangat
Hesperidin nyeri dan kram
50 mg) pada tungkai,
Hemoroid
(wasir) dan
Hemoroid Akut
kontraindikasi
Hipersensitivitas

IX. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 09/06/2022 DS: penurunan Ketidakefektifan perfusi
10.00 WITA • Klien mengatakan bab konsentrasi Hb jaringan perifer
bercampur darah sudah dan darah,
kurang lebih 1 minggu suplai oksigen
berkurang
DO:
• Klien tampak anemis
• Konjungtiva anemis
• Kuku klien anemis
• Pasien bab ber campur
darah 1 x hari ini
• Hb 5,8 g/dl
• Klien mendapat kan
terapi Antifibrinolitik
• Klien rencana tranfusi 5
kolf

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefetkifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah,
suplai oksigen berkurang
XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N ONo Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1. domain 3 Ketidakefetkifan NOC : NIC :
kelas 4 kode perfusi jaringan setelah dilakukan tindakan a) pantau apakah terjadi perdarahan a) memantau sumber perdarahan
pada klien
diagnosis perifer b/d keperawatan 2x24 jam yang terjadi
00204 penurunan diharapakan ketidakefektifan b) monitor apakah klien tampak b) memonitor tanda dan gejala yang
pucat
konsentrasi Hb dan perfusi jaringan perifer yang muncul
c) monitor apakah konjungtiva
darah, suplai oksigen tadinya berat menjadi tidak ada klien tampak pucat c) memonitor tanda dan gejala yang
berkurang dengan kriteria hasil : muncul
- BAB klien tidak d) monitor apakah kuku klien d) memonitor tanda dan gejala yang
bercampur darah lagi tampak pucat
muncul
- Klien tidak tampak pucat
lagi e) catat apakah terjadi perdarahan e) memantau sumber perdarahan
- Konjungtiva tidak anemis pada klien
yang terjadi
lagi
- Kuku tidak anemis lagi f) monitor pemekrisaan penunjang f) untuk mengetahui sberapa parah
- Ketika BAB tidak ada anemia klien
darah yang keluar
- Hb normal
- terapi Antifibrinolitik g) menghentikan perdarahan
(asam traneksamat) tidak g) kolaborasi dalam pemberian obat
diberikan lagi antifibrionolitik
- pemberian tranfusi tidak
diberikan lagi
h) kolaborasi dalam pemberian
 cairan koloid h) memenuhi tingkat kebutuhan
darah klien

X.III IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: kamis, 02 juni 2022

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 11.00 00204
WITA
a) memantau apakah terjadi perdarahan pada a) Pasien masih mengalami BAB perdarahan namun
klien
sedikit
b) memonitor apakah klien tampak pucat b) Klien masih tampak pucat
c) memonitor apakah konjungtiva klien tampak
c) Konjungtiva klien masih anemis
pucat

d) memonitor apakah kuku klien tampak pucat

e) mencatat apakah terjadi perdarahan pada d) Kuku klien masih terlihat anemis
klien
e) Pasien BAB bercampur darah hari ini 1 x

f) memonitor pemekrisaan penunjang

f) Hb 5,8 g/dl
 g) berkolaborasi dalam pemberian obat g) Klien diberikan asam traneksamat 3 x /hr
antifibrionolitik
h) Rencana tranfusi PRC 5 kolf, dan klien sudah
diberikan tranfusi PRC 3 kolf
h) berkolaborasi dalam pemberian cairan koloid

Hari /Tanggal: kamis 09 Juni 2022

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 16.00 00204
WITA
a) - a) -
b) Klien masih tampak pucat
b) memonitor apakah klien tampak pucat
c) memonitor apakah konjungtiva klien tampak c) Konjungtiva klien masih anemis
pucat

d) memonitor apakah kuku klien tampak pucat

d) Kuku klien masih terlihat anemis
e) mencatat apakah terjadi perdarahan pada
klien e) Pasien tidak ada BAB

f) - f) -

g) berkolaborasi dalam pemberian obat g) Klien diberikan asam traneksamat 3 x /hr

antifibrionolitik
 h) berkolaborasi dalam pemberian cairan koloid h) Rencana tranfusi PRC 5 kolf, dan klien rencana
diberikan tranfusi kolf ke 4 malam ini

Hari /Tanggal: Jum’at 10 Juni 2022

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 11.00 00204
WITA
a) - a) -
b) Klien masih tampak pucat
b) memonitor apakah klien tampak pucat
c) memonitor apakah konjungtiva klien tampak c) Konjungtiva klien masih anemis
pucat

d) memonitor apakah kuku klien tampak pucat

d) Kuku klien masih terlihat anemis
e) mencatat apakah terjadi perdarahan pada
klien e) Pasien tidak ada BAB

f) - f) -

g) berkolaborasi dalam pemberian obat g) Klien diberikan asam traneksamat 3 x /hr

antifibrionolitik
 h) berkolaborasi dalam pemberian cairan koloid
h) Rencana tranfusi PRC 5 kolf, dan klien sudah
diberikan tranfusi kolf ke 5 rencana cek Hb sore ini

XII.EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: kamis, 09 juni 2022
Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
N Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
O NANDA (P)
1. 11:00 00204 • Klien - Klien tampak Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan seluruhnya
WITA mengatakan anemis
bab - Konjungtiva
bercampur anemis
darah sudah - Kuku klien
kurang lebih 1 anemis
minggu - Pasien bab
ber campur
darah 1 x hari
ini
- Hb 5,8 g/dl
- Klien
mendapat
kan terapi
 Antifibrinoliti
k
- Klien rencana
tranfusi 5 kolf

Hari /Tanggal: kamis, 02 juni 2022

Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
N Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
O NANDA (P)
1. 16:00 00204 • Klien - Klien tampak Masalah teratasi Intervensi b, c, d, e, g, h dilanjutkan
WITA sebagian
mengatakan anemis
bab - Konjungtiva
bercampur anemis
darah pagi ini - Kuku klien
1x anemis
- Pasien bab
ber campur
darah 1 x hari
ini
- Hb 5,8 g/dl
- Klien
 mendapat
kan terapi
Antifibrinoliti
k
- Klien rencana
tranfusi 5 kolf
dan sudah
diberikan 3
kolf

Hari /Tanggal: jum’at, 10 juni 2022

Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
N Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
O NANDA (P)
1. 16:00 00204 • Klien - Klien tampak Masalah teratasi Hentikan intervensi
WITA
mengatakan anemis
belum ada - Konjungtiva
BAB saat ini, anemis
namun - Kuku klien
kemarin anemis
masih - Pasien bab
becampur ber campur
darah darah 1 x hari
 ini
- Hb 5,8 g/dl
- Klien
mendapat
kan terapi
Antifibrinoliti
k
- Klien sudah
diberikan
tranfusi 5 kolf,
rencana cek
Hb sore
 Banjarmasin, 11 Juni 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Solikin, Ns.,M.Kep.,SP.Kep.,MB) (Yuanita Pandang Sari, S.Kep.,Ns)