ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny R

DENGAN DIAGNOSA KATARAK

DI RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Firman Ridhani

NPM : 1614901210760
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2017
Ruangan : THT Mata

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny R
- Usia / tanggal lahir : 75 tahun / 15 Juli 1942
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Kandangan
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Diagnosa medik : OS Katarak senile + OS perdarahan
vitreus
- No. medical record : 1-35-65-xx
- Tanggal masuk : 12 Oktober 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Ny R
- Usia : 47 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta/-
- Hubungan dengan Pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Oktober 2017, pasien
mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas (kabur) pada mata kirinya
dan merasa takut karena ingin di operasi.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Kandangan, pada saat di RS Kandangan
pasien hanya melakukan rawat jalan di poli mata, pasien didiagnosa
katarak, pasien masuk keruangan THT Mata dengan keluhan pada mata
sebelah kiri kabur ± dari 3 bulan yang lalu dan terkadang terlihatan
bayangan ganda, tidak ada keluhan nyeri pada bagian mata. Saat
dilakukan pengkajian didapatkan, TTV: TD= 160/100 mmHg, N=
80x/mnt, S= 36,8˚C, RR= 24x/menit. Pasien tidak terpasang infus.
 3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di operasi

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit katarak.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat DM tetapi ada riwayat
hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Pasien
Saat pengkajian tanggal 12 Oktober 2017 didapatkan, keadaan umum
pasien baik, Kesadaran Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) :
membuka mata spontan, 5 (respon verbal) : orientasi baik, 6 (respon
motorik) : mengikuti perintah).
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,8 C
- Nadi : 80 kali / menit
- Pernafasan : 24 kali / menit
- Tekanan darah : 160/100 mm/Hg

2. Kulit
Kulit Pasien terlihat bersih dan lembab, tugor kulit ± 2 detik baru
kembali, kulit terlihat terawat, tidak ada lesi atau luka dibagian kulit
manapun.

3. Kepala dan Leher

Rambut terlihat bersih, kepala tidak terdapat ketombe, keadaan umum
kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam, tidak adanya kelainan
pada kepala secara umum. Pengkajian leher yaitu tidak terdapat
peradangan pada kelenjar getah bening, leher terlihat simetris, tidak
terjadinya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada keterbatasan gerak.

4. Penglihatan dan Mata

Bentuk mata simetris, konjunctiva tidak anemis, kelopak mata tidak
meradang, tidak ada sekret dan produksi air mata berlebihan, lensa kiri
 tampak keruh dan hasil visus OD 5/60 dan OS 1/∞. Pasien mengeluh
penglihatan pasien terganggu (kabur) pada mata sebelah kiri.
Penglihatan pasien terganggu dibuktikan dengan pasien tidak dapat
menjawab jumlah jari yang perawat tunjukkan, pasien juga mengatakan
melihat bayangan ganda.

5. Penciuman dan Hidung

Penciuman pasien baik, hidung terlihat simetris, tidak ada secret dan
tidak ada kelainan pada hidung. Penciuman pasien baik dibuktikan
dengan saat pasien diminta untuk membedakan bau minyak kayu putih
dan bau parfum.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan umum telinga terlihat simetris, tidak ada gangguan saat
mendengar, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya
kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya, dibuktikan dengan
pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajuukan oleh perawat
saat pengkajian.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan umum mulut sedikit kering dan gigi tidak lengkap pada bagian
atas dan bawah sehingga sekarang pasien menggunakan gigi palsu,
tidak ada keluhan nyeri saat menelan, tidak adanya kelainan bentuk dan
gangguan lainnya.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Pemeriksaan
a. Inspeksi (melihat)
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip atau
secret, tidak ada radang, dan keadaan septum tidak bengkok.
- Pasien terlihat tidak sesak nafas, tidak terdapat pergerakan
nafas yang tertinggal dan suara nafas melemah
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan, retersi dinding
dada mengembang sempurna.
- Bentuk dada normal
b. Palpasi (meraba)
Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa
atau pembengkakan pada bagian thorax. Taktil premitus (+)
c. Perkusi (mengetuk)
Bunyi suara ketuk sonor
d. Auskultasi (mendengarkan)
- Bunyi paru pada saat di auskultasi tidak terdengar whezing

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
 - Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi :
- Bising usus bergemuruh keras (25 x/menit)

10. Genitalia dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki 6
orang anak, tidak ada kelainan reproduksi, tidak terdapat kesulitan dalam
buang air kecil ataupun besar, pasien tidak terpasang kateter.

11. Ekstrimitas atas bawah

a. Fungsi cerebral
- Status Mental : orientasi baik, daya ingat pasien jangka panjang
- Bahasa : Kualitas ucapan spontan
- Tingkat Kesadaran : Composmentis (15)
b. Fungsi Motorik
Skala kekuatan otot pasien, tidak ada kelemahan pada otot
5555 5555 .
5555 5555
Struktur ekstremitas atas antara kiri dan kanan simetris, bagian bawah
ekstremitas antara kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan bentuk
tulang.
c. Sistem musculoskeletal
Inspeksi :
- Tidak ada atrofi dan hipertrofi otot.
- Tidak ada edema
Palpasi :
- Tidak terdapat kelemahan otot
12. Sistem Syaraf
a. Fungsi cerebral
Status mental baik, daya ingat baik, tidak ada gangguan pada
perhatian maupun bahasa
b. Fungsi cranial

Nervus Fungsi Saraf Hasil Pemeriksaan

I Sensorik/penciuman
II Sensorik/penglihatan
III Motoric/untuk mengangkat
kelopak mata keatas, kontriksi
pupil
Pasien mampu mencium bau minyak kayu
putih
Pasien tidak mampu melihat pada mata
kanan tetapi pada mata kiri bias melihat
dengan jarak 1/∞
Pasien Mampu menggerakan kelopak mata
dan pupil
 IV Motoric/gerakan mata Pasien mampu melihat kebawah
kebawah dan kedalam

V Motoric/mengunyah Pasien mampu mengunyah

VI Motoric/deviasi matake lateral Pasien mampu menggerakan mata dan pupil

VII Motoric/ekspresi wajah Pasien dapat tersenyum 5 cm, mengangkat

alis mata

VIII Sensorik/pendengaran dan Pasien mampu mendengar bunyi jarum jam

keseimbangan sampai jarak 3 cm

IX Sensorikdan motoric (sensasi Pasien mampu membedakan rasa manis dan

rasa) asam

X Sensorik dan motoric (reflex Pasien tidak muntah, Pasien dapat menelan
muntah dan menelan)

XI Motoric/gerakan bahu Pasien dapat menggerakan bahu sebelah

kanan dan kiri
XII Motoric/gerakanlidah Pasien dapat menggerakan lidah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di rumah : Pasien sebagai seorang IRT, pasien tidur siang 1-2 jam/hari,
tidur malam + 8 jam tidak ada keluhan tidur, pasien tidak menggunakan
obat tidur.
Di rumah sakit : skala aktivitas pasien 2 (dengan bantuan orang lain),
pasien melakukan aktivitas perlu bantuam anaknya seperti berjalan
kekamar mandi.
2. Personal Hygiene
Saat dirumah pasien mengatakan mandi 2x sehari. Di RS pasien belum
mandi karena baru masuk
3. Nutrisi
Di Rumah :
sebelum dirawat di RS pasien makan 3x /hari, sebelumnya pasien tidak
ada makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Pasien merasa nafsu makan baik-baik saja.
4. Eleminasi
Saat pasien berada dirumah sakit, pasien BAK dan BAB normal, pasien
BAB dan BAK kekamar mandi dengan bantuan keluarga, pasien
mengatakan tidak ada nyeri saat BAK atau BAB, pasien tidak terpasang
kateter.
5. Seksualitas
 Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai 6
orang anak.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik,
namun saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena
berbeda dengan lingkungan tempat pasien tinggal, pasien dan keluarga
beranggapan kondisi yang dialami sekarang akan sembuh dengan
mengikuti saran dan anjuran oleh dokter.
7. Spiritual
Pasien beragama islam, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat
sholat, pasien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar dapat sembuh dari
penyakit yang diderita sekarang.

E. DATA FOKUS
DS :
- Pasien mengatakan mata kirinya tidak bisa melihat (kabur)
- Pasien mengatakan sulit berjalan dan beraktifitas dengan keadaan mata
tidak bisa melihat
DO :
- Pasien tampak berjalan kekamar mandi dengan bantuan anaknya
- Skala aktivitas pasien 2 (dengan bantuan)
- Lensa tampak keruh
- Visus OD 5/60 OS 1/∞
- Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8C
Nadi : 80 kali / menit
Pernafasan : 24 kali / menit
Tekanan darah : 160/100 mm/Hg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
Biokimia Hasil Nilai Normal
GD puasa 108 <120 mg/dl
Kolesterol 294 <200 mg/dl
HDL – kolesterol 46 >45 mg/dl
LDL – kolesterol 219 <130 mg/dl
Trigliseride 145 <150 mg/dl
Asam urat 5,2 2,4-6 mg/dl
Ureum 20 10-45 mg/dl
Kreatinin 0,5 0,6-1,1 mg/dl
 G. Terapi obat

Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

Obat Obat Pemberian
Kontaindikasi
Cendo Dexamethason antibiotik Indikasi : 6x1 tts
xytrol e sodium Pengobatan infeksi mata
phosphate 1 yang meradang,
mg atau 0.1% konjungtivitis (radang
Neomycin selaput ikat mata) akut
sulphate setara atau kronis yang tak
neomycin base bernanah,
3.5 mg/mL blefarokonjungtivitis dan
Polymixin B keratokonjungtivitis,
sulphate 6.000 keratitis superficial
iu/mL (radang pada permukaan
kornea/selaput bening
mata) non-spesifik,
radang pada kornea
bagian dalam, keratitis
akne rosase, iridosiklitis
(radang selaput pelangi
dan badan siliar), iritis
(radang iris/selaput
pelangi), akut yang
ringan, blefaritis (radang
kelopak mata) yang tak
bernanah, skleritis
(radang selaput mata
keras), epiekleritis
(radang permukaan
selaput mata keras),
sklerokonjungtivitis,
herpes zoster pada mata,
pencegahan infeksi
setelah operasi mata.

Kontra indikasi :
Tidak boleh diberikan
pada penyakit mata yang
disebabkan oleh infeksi
jamur, pasien yang
menderita herpes simplex
keratitis, glaucoma,
epitheial, dan penyakit
yang disebabkan pleh
virus lainnya. Pasien yang
memiliki riwayat
hipersensitif pada obat
golongan antibiotic
aminoglikosida dan
kortikosteroid.

Amlodip Calcium- Indikasi : 1x10 Oral

in channel  Mengobati hipertensi
(tekanan darah
blocker
tinggi), baik terapi
(antagonis tunggal maupun
 kalsium) kombinasi dengan
diuretik tiazid, beta
adrenoreseptor
blocker, atau ACE
inhibitor.
 Mengobati nyeri
dada (angina) atau
angin duduk
 Pengobatan iskema
miokardia termasuk
angina pektoris dan
atau vasospasmus /
vasokonstriksi
vaskulator koroner.
 Terapi penyakit
arteri koroner.
Kontraindikasi :
 Pasien yang
mempunyai riwayat
hipersensitif terhadap
amlodipine atau
obat-obat yang
termasuk golongan
calcium channel
blockers lainnya
dilarang
mengkonsumsi obat
ini
 Pasien yang
mengalami syok
kardiogenis (sirkulasi
darah yang tidak
normal karena
ventrikel jantung
tidak berfungsi
optimal), stenosis
aorta (penyempitan
pada saluran keluar
ventrikel kiri
jantung), atau
menderita angina
yang tidak stabil
jangan menggunakan
obat ini.
 Penderita tekanan
darah rendah (<
90/60 mmHg), ibu
menyusui dan wanita
hamil dilarang
mengkonsumsi obat
ini

Neurodex Tiap tablet Indikasi : 1x1 tab

salut selaput Untuk pengobatan
mengandung: kekurangan vitamin
Vitamin B1 B1, B6, dan B12,
 mononitrate seperti pada
100 mg polyneuritis
Vitamin B6
Kontraindikasi :
HCl 200 mg
Vitamin B12 Hipersensitif terhadap
200 mcg komponen obat ini

H. ANALISA DATA
No Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Kamis DS : Gangguan Gangguan
12/10/2017 - Pasien mengatakan mata kirinya penerimaan persepsi
14.00 tidak bisa melihat (kabur) sensori sensori-
perseptual
DO : penglihatan
- Lensa mata kiri tampak keruh
- Visus OD 5/60 dan OS 1/∞
- Tanda-tanda vital :
T : 36,8C
N : 80 kali / menit
R : 24 kali / menit
TD : 160/100 mm/Hg
2. Kamis DS : Pasien mengatakan takut Pembedahan yang Cemas
12/10/2017 untuk di operasi akan dijalani
14.00 DO:
- pasien terlihat tegang
- TD : 160/100
- N : 80 x/m

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori-perseptual penglihatan berhubungan dengan
gangguan penerimaan sensori
2. Cemas berhubungan dengan pembedahan yang akan dijalani
 J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji ketajaman 1. Kebutuhan tiap individu
persepsi tindakan keperawatan penglihatan, catat dan pilihan intervensi
sensori- selama 4 jam, apakah satu atau dua bervariasi sebab
perseptual diharapkan masalah mata terlibat. kehilanganpenglihatan
penglihatan presepsi sensori 2. Ingatkan Pasien untuk terjadi lambatdan
b.d penglihatan teratasi, meminta bantuan progresif.
Gangguan dengan kriteria hasil : kepada keluarga atau 2. Meminimalkan resiko
penerimaan - Mengenal gangguan perawat yang berjaga cedera terhadap pasien
sensori sensori dan saat melakukan yang mengalami
berkompensasi aktivitas penurunan ketajaman
1. terhadap perubahan. 3. Letakkan barang yang penglihatan
- Mengidentifikasi/ dibutuhkan/posisi bel 3. Memungkinkan pasien
memperbaiki pemanggil dalam melihat objek lebih
potensial bahaya jangkauan/posisi yang mudah dan
dalam lingkungan. sehat. memudahkan panggilan
- Mengurangi resiko 4. Kolaborasi dengan untuk pertolongan bila
cidera tim kesehatan lain utk diperlukan.
tindakan pembedahan 4. Melaksanakan tindakan
keperawatan pada
pasien katarak

Cemas Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. mengurangi

berhubungan tindakan keperawatan pendekatan yang ansietas pada pasien
dengan selama 1x 30 menit
menenangkan
pembedahan diharapkan kecemasan
2. Jelaskan semua 2. pasien mengetahui
yang akan pasien hilang dengan
dilakukan kriteria hasil : prosedur dan apa prosedur tindakan
- pasien tampak rileks yang dirasakan dan apa yang
- Pasien mampu selama prosedur dirasakan saat
mengidentifikasi dan tindakan
2. 3. Dorong keluarga
mengungkapkangejal
la cemas untuk menemani
pasien 3. pasien merasa
- vital sign dalam batas
normal 4. Instruksikan terjaga
pasien
4. mengurangi
menggunakan
kecemasan
tekhnik relaksasi
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kamis, 12-10-2017
No Jam
Tindakan Evaluasi Tindakan Akhir Paraf
Dx Tindakan
1. 1. Mengkaji ketajaman DS :
penglihatan, catat apakah satu - Pasien mengatakan mata
atau dua mata terlibat. sebelah kiri kabur.
Hasil :
Mata sebelah kiri kabur DO :
Visus : OD 5/60 dan OS 1/∞ - Pasien tampak berjalan
2. Mengingatkan pasien untuk kekamar mandi
meminta bantuan kepada dengan bantuan
keluarga atau perawat yang keluarga
berjaga saat melakukan aktivitas - Skala aktivitas pasien
Hasil : 2 (dengan bantuan)
- Pasien mengerti anjuran dari
perawat. A : masalah teratasi sebagian
- Pasien tampak meminta
bantuan pada anaknya P : Lanjutkan intervensi
3. Meletakkan barang yang
dibutuhkan didekat pasien dan
mudah dalam jangkauan pasien
Hasil :
Barang-barang yang diperlukan
sudah diletakkan dalam
jangkauan pasien

2. 1. Gunakan pendekatan yang S : Pasien mengatakan

menenangkan merasa takut karena akan
dioperasi
2. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama O : pasien terlihat tegang
prosedur TD : 160/100
3. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
A : masalah belum teratasi
4. Instruksikan pasien
menggunakan tekhnik P : Intervensi dilanjutkan
relaksasi
1. Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
2. Instruksikan pasien
menggunakan
tekhnik relaksasi
 XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Jam Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan
Tanggal masalah (A) selanjutnya (P)
Diagnosa
kamis/ Pasien mengatakan - Skala aktivitas Masalah belum Intervensi
12-10- mata sebelah kirinya pasien 2 (dengan teratasi lanjutkan
2017 kabur bantuan)

kamis/ Pasien mengatakan - Klien terlihat tidak Masalah teratasi Intervensi

12-10- sudah sedikit tenang tegang lagi sebagian dilanjutkan
2017

Hari / Jam Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan
Tanggal masalah (A) selanjutnya (P)
Diagnosa
Jum’at/ Pasien mengatakan - Mata sebelah kiri Masalah teratasi Intervensi
13-10- mata sebelah kirinya tertutup dengan sebagian lanjutkan
2017 baru selesai dioperasi perban
- Skala aktivitas
pasien 2 (dengan
bantuan)
Jum’at/ Pasien mengatakan - Klien terlihat rileks Masalah teratasi Intervensi
13-10- baru selesai - TD : 140/80 dihentikan
2017 dilakukan operasi - N : 80x/m
 Banjarmasin, Oktober 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) (……………..….……………..)