RESUME KEPERAWATAN PADA AN.

N DENGAN MALNUTRISI
DI POLI TUMBANG ULIN BANJARMASIN

Oleh:
Lilis Khalisah, S.Kep
1614901210737

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS B
TAHUN 2017
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Lilis Khalisah

NPM : 1614901210737
Ruang : Poli Tumbuh Kembang
Tanggal : 07 Juni 2017

2. Nama Klien : An. N

Umur : 6 tahun 2 bulan 23 hari
RMK : 134-8x-xxx
Diagnosa medis : konsultasi gizi

Nama Orang Tua : Ny.S

Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Mahligai Rt.06 Kertak Hanyar 2
Nama suami : Tn.M
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

3. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan perut anaknya agak kembung dan tidak nafsu makan sejak 5
hari yang lalu, makan 3x sehari namun hanya sekitar 4-5 sendok.

4. Riwayat penyakit sekarang

Ibu klien mengatakan sejak 5 hari yang lalu nafsu makan anaknya menurun dan
tidak pernah menghabiskan makanannya, makan hanya sekitar 3-4 sendok dalam
1 porsi. Selain itu perut anaknya juga kembung sejak ± 2 hari yang lalu sehingga
ibu klien memutuskan untuk membawa anaknya ke poli tumbuh kembang RSUD
Ulin Banjarmasin pada tanggal 07 Juni 2017 untuk dilakukan pemeriksaan.
5. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit ± 1 minggu karena kejang saat di
rumah sekitar 6 bulan yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Anak tampak lemah
N: 88 x/menit S: 36,7 oC LLA: 17 cm PB: 98 cm
R: 25 x/menit BB: 13 kg LK : 17 cm
2. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi/lecet
Palpasi : akral teraba hangat, turgor kulit < 2 detik
3. Kepala dan leher
Kepala
Inspeksi : rambut tampak bersih, distribusi rambut merata, tidak ada
ketombe.
Palpasi : rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada
kepala
Leher
Inspeksi : leher tampak bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran
vena jugularis, leher tidak kaku dan bisa digerakkan kekanan dan kekiri
Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid dan kalenjar limfe
4. Penglihatan dan Mata
Inspeksi : mata bewarna hitam, gerakan bola simetris, sclera non ikterik,
pupil isokor, tidak ada secret pada mata dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Palpasi : konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan.
5. Penciuman dan telinga
Hidung
Inspeksi : lubang hidung tampak bersih, tidak ada secret pada hidung, tidak
ada darah dan tidak ada polip, fungsi penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada secret yang keluar dari
telinga, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : Mulut dan rongga mulut tampak kering dan bersih, gigi putih dan
lengkap, tidak ada peradangan pada gusi, fungsi mengunyah dan menelan
baik.
Palpasi : tidak ada sariawan dan nyeri tekan pada mulut.
7. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :pekak
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal chest, perkembangan dada tampak simetris
kanan dan kiri, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pola napas
normal, tidak ada lesi, respirasi 25x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada seimbang.
Perkusi : sonor
Auskultasi : resonan
8. Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak simetris dan terlihat kembung
Auskultasi : -
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, anak tidak meringis.
9. Genetalia
Anak berjenis kelamin perempuan.
10. Ekstremitas atas dan bawah
Pemeriksaan Ekstremitas atas
Tidak terdapat edem pada ektremitas atas, tidak ada nyeri, turgor elastis,
warna kulit kuning langsat, tidak ada kesulitan dalam pergerakan.
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
Tidak terdapat edem pada ektremitas bawah, tidak ada nyeri, turgor elastis,
warna kulit kuning langsat, tidak ada kesulitan dalam pergerakan.
Skala kekuatan otot:

13
CDC : 15,2 𝑥 1𝑜𝑜 % = 85,5 % (mild malnutrisi)
 Analisa Data:

Analisa Data Etiologi Problem

DS: Kurang Ketidakseimbangan nutrisi
asupan kurang dari kebutuhan
 Ibu klien mengatakan perut
makanan tubuh
anaknya agak kembung dan
tidak nafsu makan sejak 5 hari
yang lalu, makan 3x sehari
namun hanya sekitar 4-5
sendok.

DO:
 Perut anak terlihat kembung
13
 𝐶𝐷𝐶 ∶ 15,2 𝑥 1𝑜𝑜 % =
85,5 % (mild malnutrisi)
 Anak tampak lemah
 Konjungtiva anemis
 N: 88 x/menit
S: 36,7 oC
 LLA: 17 cm
PB: 98 cm
R: 25 x/menit
BB: 13 kg
LK : 17 cm

11. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

 Ketidakseimabangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
hilangnya nafsu makan
12. Intervensi

Diagnosa NOC NIC Rasional

Keperawatan

Setelah dilakukan 1. Anjurkan ibu untuk 1. Nutrisi sangat

Ketidakseimbangan tindakan keperawatan memberikan asupan diperlukan untuk anak
nutrisi kurang dari 1x1 jam diharapkan: nutrisi pada anak pada saat masa
kebutuhan tubuh b.d pertumbuhan dan
 Ibu dapat
kurang asupan memahami perkembangan
makanan bagaimana cara
memenuhi nutrisi
anak 2. Dengan memodifikasi
2. modifikasi makanan
 Mengetahui makanan dapat menarik
agar terlihat
bagaimana cara minat anak supaya mau
menarik
memberikan makan
makanan
tambahan pada 3. Makan sedikit tapi
3. Anjurkan kepada
anak sering dapat memenuhi
orang tua untuk
nutrisi tubuh
memberi makan
pada anak sering
walaupun sedikit
4. Pemberian suplemen
4. Kolaborasi bisa meningkan nafsu
pemberian makan anak
suplemen makanan
Implementasi
Waktu Tindakan
09.30 wita 1. Menganjurkan ibu untuk
memberikan asupan nutrisi pada
anak seperti sayur, daging, telur,
buah, susu
2. Menganjurkan ibu untuk
memodifikasi makanan agar
terlihat menarik seperti
membuat makanan dengan
bentuk yang lucu
3. Menganjurkan kepada orang tua
untuk memberi makan pada
anak sering walaupun sedikit
4. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
suplemen penambah nafsu
makan
Evaluasi TTD
S: ibu klien mengerti dan
memahami bagaimana cara
memenuhi nutrisi anaknya
O: ibu klien dapat mengulangi
penjelasan yang telah
diberikan
A: masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- anjurkan ibu untuk
memodifikasi makanan
agar terlihat menarik
- anurkan kepada orang tua
untuk memberi makan
sedikit tapi sering
 Banjarmasin, Juni 2017
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )