LAPORAN PENDAHULUAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

1.1 Reviuw Konsep Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi

1.1.1 Anatomi

1.1.1.1 Alat kelamin luar (genetalia eksterna)

a. Monsveneris
Bagian yang menonjol meliputi bagian simfisis yang terdiri dari
jaringan lemak, daerah ini ditutupi bulu pada masa pubertas.
b. Vulva
Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva
dilingkari oleh labio mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi
satu dan membentuk kommisura posterior dan perineam. Di bawah
kulitnya terdapat jaringan lemak seperti yang ada di mons veneris.
c. Labio mayora
Labio mayora (bibir besar) adalah dua lipatan besar yang membatasi
vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat
pubertas tumbuh rambut di mons veneris dan pada sisi lateral.
d. Labio minora
Labio minora (bibir kecil) adalah dua lipatan kecil diantara labio
mayora, dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labio minora
adalah vestibulum.
e. Vestibulum
 Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labio
minora), maka belakang dibatasi oleh klitoris dan perineum, dalam
vestibulum terdapat muara-muara dari liang senggama (introetus
vagina uretra), kelenjar bartholimi dan kelenjar skene kiri dan kanan.
f. Himen (selaput dara)
Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar dan liang senggama
ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir
keluar, letaknya mulut vagina pada bagian ini, bentuknya berbeda-
beda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan yang
lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu
jari.
g. Perineum
Terbentuk dari korpus perineum, titik temu otot-otot dasar panggul
yang ditutupi oleh kulit perineum.

1.1.1.2 Alat kelamin dalam (genetalia interna)

a. Vagina
Tabung, yang dilapisi membran dari jenis jenis epitelium bergaris,
khusus dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya
dari vestibulum sampai uterus 7 cm. Merupakan penghubung antara
introitus vagina dan uterus. Dinding depan liang senggama (vagina) 9
cm, lebih pendek dari dinding belakang. Pada puncak vagina sebelah
dalam berlipat-lipat disebut rugae.
b. Uterus
Organ yang tebal, berotot berbentuk buah Pir, terletak di dalam pelvis
antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya
disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan
ikat dan ligament. Panjang uterus 7 cm, lebar 5 cm, tebal 2 cm.
Berat 50 gr, dan berat 30-60 gr. Uterus terdiri dari :
1. Fundus uteri (dasar rahim)
Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada
pemeriksaan kehamilan, perabaan fundus uteri dapat
memperkirakan usia kehamilan.
2. Korpus uteri
 Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bgian ini berfungsi
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada
korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.
3. Serviks uteri
Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio,
hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut
ostium uteri internum.
Lapisan-lapisan uterus, meliputi :
(1) Endometrium
(2) Myometrium
(3) Parametrium
c. Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus
dibawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum
latum uterus.
d. Tuba Fallopi
Tuba fallopi dilapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak
lipatan sehingga memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus.
Sebagian sel tuba mensekresikan cairan serosa yang memberikan
nutrisi pada ovum. Tuba fallopi disebut juga saluran telur terdapat 2
saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12 cm tetapi tidak
berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk
memeluk ovum saat ovulasi agar masuk ke dalam tuba (Tambayong,
2002).

1.2 Konsep Penyakit Hiperemesis Gravidarum

1.2.1 Definisi
Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil
sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi
buruk, karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998). Mual biasanya terjadi
pada pagi hari, tetapi dapat timbul setiap saat dan bahkan malam hari. Gejala-
gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid dan berlangsung
selama kurang lebih 10 minggu.
 Hiperemesis gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nausea
dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga terjadi
efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-zion MD, Hal : 232).

Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadisecara berlebihan selama

kehamilan. (Hellen Farrer, 1999, hal : 112)

1.2.2 Etiologi
Penyebab hiperemesis Gravidarum belum diketahui secara pasti, frekuensi kejadian
adalah 3,5 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang yang dikemukakan:
a. Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khriales dalam sirkulasi maternal
dan perubahan metabolik akibat kehamilan serta resustensi yang menurunkan
dari pihak ibu terhadap perubahan-perubahan ini serta adanya alergi, yaitu
merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.
b. Faktor psikologik. Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini.
Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan
persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik
mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar
terhadap keenggangan manjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.
c. Faktor endokrin yaitu hipertiroid, diabetes, peningkatan kadar HCG dan lain-
lain.

1.2.3 Tanda dan gejala

Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak
ada kesepakatan. Ada yang mengatakan, bila lebih dari 10 kali muntah. Akan
tetapi, apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis
gravidarum. Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dibagi
menjadi tiga tingkatan, yaitu :
a. Tingkat I ( Ringan )
1) Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita.
2) Ibu merasa lemah.
3) Nafsu makan tidak ada.
4) Berat badan menurun.
5) Merasa nyeri pada epigastrium.
 6) Nadi meningkat sekitar 100 per menit.
7) Tekanan darah menurun.
8) Turgor kulit berkurang.
9) Mata cekung.
b. Tingkat II ( Sedang )
1) Penderita tampak lemah dan apatis.
2) Turgor kulit mulai jelek.
3) Lidah mengering dan tampak kotor.
4) Nadi kecil dan cepat.
5) Suhu badan naik (dehidrasi).
6) Mata mulai ikteris
7) Berat badan turun dan mata cekung.
8) Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria, dan konstipasi.
9) Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria.
c. Tingkat III ( Berat )
1) Keadaan umu lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai
koma).
2) Dehidrasi berat.
3) Nadi kecil, cepat dan halus.
4) Suhu meningkat dan tensi turun.
5) Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal sebagai
ensepalopati wernicke, dengan gejala nigtasmus, diplopia, dan penurunan
mental.
6) Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

1.2.4 Patofisiologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi
pada trimester I. Bila terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan dehidrasi dan
imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.

Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan korbohidrat dan lemak

habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna,
terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida bitirik,
dan aseton dalam darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan
 ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu,
dehidrasi menyebabkan homokonsentrasi, sehingga aliran darah kejaringan
berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen kejaringan
berkurang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksit. Disamping dehidrasi dan
gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir
esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan
gastrointestinal.

1.2.5 Pathway

1.2.6 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi akibat hiperemesis gravidarum alntara lain:
a. Komplikasi ringan:
 Kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis dari kekurangan gizi, alkalosis,
hipokalemia, kelemahan otot, kelainan elektrokardiografik, tetani, dan gangguan
psikologis.
b. Komplikasi yang mengancam kehidupan:
Rupture oesophageal berkaitan dengan muntah yang berat, encephalophaty
wernickes, mielinolisis pusat pontine, retinal haemorage, kerusakan ginjal,
pneumomediastinum secara spontan, keterlambatan pertumbuhan didalam
kandungan, dan kematian janin.

1.2.7 Prognosis
Kriteria keberhasilan pengobatan dapat di tentukan sebagai berikut:
1. Rehidrasi berhasil dan turgor kulit pulih kembali
2. Dieresis bertambah banyaknyansehingga benda keton semakin berkurang
3. Kesadaran penderita seamkin baik yang ditandai dengan kontak bertambah
meyakinkan
4. Keadaan ikterus semakin berkurang

Dengan penanganan yang baik, prognosis sangat memuaskan. Namun, pada tingkat
yang berat dapat menyebabkan kematian ibu dan janin.

Pemeriksaan Diagnostik
- USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan
adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta.
- Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.
- Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH.

1.2.8 Penanganan
a. Pencegahan
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan
memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses
yang fisiologi. Hal itu dapat dilakukan dengan cara :
1) Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang
fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur
4 bulan.
 2) Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makana
dalam jumlah kecil tapi sering.
3) Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Hindari makanan
berminyak dan berbau lemak.
4) Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas ataupun
terlalu dingin.
5) Usahakan defekasi teratur.
b. Terapi obat-batan
Apabila dengan cara diatas keluhan dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak
berkurang diperlukan pengaobatan :
1) Tidak memberikan obat yang teratogen.
2) Sedetiva yang sering diberikan adalah Phenobarbital.
3) Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6.
4) Anthistaminika seperti dramamin, avomin.
5) Pada keadaan berat, antiemetik seperti disiklomin hidrokloride atau
khlorpromasin.
6) Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap dirumah
sakit.

Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :

1) Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah, dan
peredaran darah baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya
perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Kadang-kadang isolasi dapat
mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan.
2) Terapi psikologik
Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar, normal,
dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir.yakinkan penderita bahwa
penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atau konflik yang
kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
3) Terapi paretal
Berikan cairan parental yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein
dengan glukaosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter
 sehari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, khususnya
vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat
diberikan pula asam amino secara intravena. Buat dalam daftar kontrol
cairan yang masuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang
disebutkan diatas.
4) Terminasi kehamilan.
Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur.
Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan
memburuk. Delirium, kebutaan, takhikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan
merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu
dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan
abotus terapiutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh
dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai
terjadi gejala irreversibel pada organ vital.

1.3 Rencana Asuhan Klien dengan Penyakit Hiperemesis Gravidarum

1.3.1. Pengkajian
1) Istirahat; tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (>100 kali per
menit)
2) Integritas ego; konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan
persepsi tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.
3) Eliminasi; perubahan pada konsistensi, defekasi, peningkatan frekuensi
berkemih. Urinalis; peningkatan konsistensi urine.
4) Makanan/cairan; mual dan muntah yang berlebihan (4-8 minggu), nyeri
epigastrium, pengurangan berat badan (5-10 kg), membrane mukosa mulut
iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit
berkurang, mata cekung dan lidah kering.
5) Pernafasan; frekuensi pernapasan meningkat.
6) Keamanan; suhu kadang naik, badan lemah, ikterus, dan dapat jatuh dalam
koma
7) Seksualitas; penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka
dilakukan abortus terapeutik.
8) Interaksi sosial; perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan
peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospotalisasi
dan sakit, system pendukung yang kurang.
9) Pembelajaran dan penyuluhan; segala yang dimakan dan diminum
dimuntahkan, apalagi kalau berlangsung lama, berat badan turun lebih dari
1/10 dari berat badab normal, turgor kulit, lidah kering, adanya aseton dalam
urine.

A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Keluhan utama
Pasien mengatakan mual dan selalu muntah pada pagi hari. Mual dan muntah
semakin berat bila membau makanan yang merangsang.
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli kandungan dengan keluhan terlambat haid berapa
minggu, terakir mendapat haid tanggal berapa, kapan mual dan selalu
muntah.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dahulu atau tidak.
E. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola nutrisi
Sebelum hamil :
Selama hamil :
b) Pola eliminasi
Sebelum hamil :
Sesudah hamil :
c) Pola istirahat tidur
Sebelum hamil :
 Sesudah hamil :
d) Pola aktivitas
Sebelum hamil :
Sesudah hamil :
e) Perilaku kesehatan sehari-hari
Penggunaan obat/jamu/rokok
Sebelum hamil :
Sesudah hamil :
f) Personal hygiene

F. Riwayat Haid
Menarche :
Siklus haid :
Lama haid :
Banyaknya :
Dismenorea :
HPHT :
UK :
TP :
G. Riwayat Perkawinan
Nikah :
Lama menikah :
Umur pertama kali nikah :
H. Riwayat KB
Ibu mengatakan setelah menikah memakai atau tidak menggunakan KB.

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB sebelum hamil :
BB saat ini :
TB :
LILA :
 TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
a. Inspeksi
Hiperemis tingkat satu pada inspeksi ditemukan keadaan umum
lemah, turgor kulit sedikit menurun, lidah kering, dan mata cekung.
Hiperemis tingklat dua ditemukan ibu tampak lebih lemah dan aptis,
turgor kulit lebih menurun, lidah kering dan tampak kotor, aceton
dapat tercium dalam hawa pernafasan, badan kurus dan berat badan
munurun, kulit kering dan kadang - kadang ada icterus.
b. Palpasi
Dengan palpasi dapat mengetahui umur kehamilan dengan melihat
tinggi fundus uteri. Karena pada ibu hiperemis gravidarum biasanya
terjadi pada umur kehamilan satu sampai empat bulan, dimana tinggi
fundus uteri sekitar setengah simphisis pusat
c. Auskultasi
Untuk memantau sudah terdengar detak jantung janin atau belum dan
gerakan anak.
d. Pemeriksaan tanda - tanda vital
Pada sekitar hiperemis tingkat satu akan ditemukan nadi meningkat
sekitar 100 x/menit, tekanan darah sistolik menurun, suhu normal.
e. Pengukuran berat badan
Pada ibu hamil dengan masalah hiperemis gravidarum pada
umumnya terjadi penurunan BB

1.3.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah yang
berlebihan atau intake cairan kurang
2.2.1 Definisi
Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan.
2.2.2 Batasan karakteristik
- Perubahan status mental
 - Penurunan tekanan darah
- Penurunan tekanan nadi
- Penurunan volume nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan berat badan
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekuensi nadi
- Membran mukosa kering
2.2.3 Faktor yang berhubungan
- Asupan cairan yang tidak adekuat yang ditandai dengan mual dan
selalu muntah
- Kehilangan volume cairan aktif

Diagnosa 2 : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan nausea dan volume yang menetap
2.2.4 Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
2.2.5 Batasan karakteristik
- Kurang minat pada makanan
- Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
- Membran mukosa pucat
- Tonus otot menurun
2.2.6 Faktor yang berhubungan
- Faktor biologis
- Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
- Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Faktor psikologis

2.3 Perencanaan
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada ibu selama 1x 24 jam,
mual dan muntah pasien berkurang
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional
- Pantau dan catat TTV setiap 2 jam atau sesering mungkin sesuai
keperluan sampai stabil. Kemudian pantau dan catat TTV setiap 4
jam.
R : Takikardia, dispnea, atau hipotensi dapat mengindikasikan
kekurangan volume cairan atau ketidakseimbangan elektrolit
- Ukur asupan dan haluaran setiap 1 sampai 4 jam. Catat dan
laporkan perubahan yang signifikan termasuk urine, feses,
muntahan, drainase luka, drainase nasogastrik, drainase slang dada,
dan haluaran yang lain.
R : Haluaran urine yang rendah dan berat jenis urine yang tinggi
mengindikasikan hipovolemia
- Mengkaji dan mendokumentasi turgor kulit, kondisi membran
mukosa, tanda-tanda vital dan berat jenis urine
R : Pengkajian status cairan dan elektrolit yang akurat menjadi dasar
penyusunan rencana dan evaluasi intervensi
- Menimbang berat badan setiap hari
R : Upaya memperbaiki keseimbangan elektrolit dan cairan dan
dilakukan melalui pemberian terapi parenteral sampai dalam
menoleransi asupan normal
- Memantau nilai laboratorium dan melaporkan nilai-nilai yang tidak
normal
R : Keseimbangan cairan dan elektrolit harus di koreksi untuk
mencegah komplikasi yang berat, seperti asidosis metabolik dan
kematian janin dan ibu

2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, kebutuhan nutrisi
ibu terpenuhi dengan kriteria hasil pasien mengatakan nafsu makan
meningkat.

2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional

- Kaji TTV klien
R : Untuk mengetahui keadaan umum pasien
 - Timbang dan catat berat badan pasien pada jam yang sama setiap
hari
R : Untuk mendapatkan pembacaan yang paling akurat
- Pantau asupan dan haluaran pasien
R : Karena berat badan dapat meningkat sebagai akibat dari retensi
cair
- Kaji dan catat bising usus pasien satu kali setiap ergantian tugas
jaga
R : Untuk memantau peningkatan dan penurunan
- Auskultasi dan catat suara napas pasien setiap 4 jam
R : Untuk memantau aspirasi
- Untuk berkonsultasi dalam menyusun rencana pengaturan menu
yang memenuhi kebutuhan nutrisi selama hamil
R : Nutrisi maternal yang adekuat sangat penting untuk kesehatan ibu
Memulai pemberian asupan oral
- Mendiskusikan pentungnya nutrisi yang adekuat
R : Mengatur janji dengan ahli diet dan pertumbuhan serta
perkembangan janinnya
- Memantau berat badan klien
R : Mengetahui perkembangan janin dan ibu
 DAFTAR PUSTAKA

Hartono Andry. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta : EGC

Hidayati Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis.
Jakarta : Salemba Medika
Lowdermilk, Jensen Bobak. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta :
EGC
Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Erlangga
Mochtar, Rustam (1998). Sinopsis Obstetri. Jakarta. Salemba Medika
Prawirohardjo Sarwono. (2002). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Trisada Printer
Tiran Denise. (2006). Seri Asuhan Kebidanan Mual dan Muntah Kehamilan. Jakarta : EGC

Banjarmasin, Desember 2016

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.......................................................) (...................................................)