LAPORAN PENDAHULUAN

PADA An. M DENGAN GASTROENTERITIS DI BANGSAL SADEWA 4

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak
Clinical Instructor : Indah Nur Farida, S.Kep.,Ns
Clinical Teacher : Sri Mulyanti,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :
Fitria Rahmawati
P27220019156
3BD4 Keperawatan

PROGRAM D4 KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA An. M DENGAN GASTROENTERITIS
BAB I
KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN
Istilah gastroenteritis atau diare adalah buang air besar dengan frekuensi
yang tidak normal (meningkat) dan konsistensi tinja yang lebih lembek atau
cair. Gastroenteritis dapat terjadi pada siapa saja, baik dewasa maupun anak-
anak, namun bayi dan anak-anak lebih mudah terkena diare. Perkembangan
sistem pencernaan pada bayi dan anak-anak belum sempurna sehingga lebih
mudah terserang virus penyebab gastroenteritis.
Gastroenteritis adalah suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal
atau tidak seperti biasanya, ditandai dengan peningkatan volume, keenceran
serta frekuensi lebih dari 3 kali dan pada bayi baru lahir lebih dari 4 kali
sehari, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula
bercampur lendir dan darah atau lendir saja.
Gastroenteritis adalah inflamasi lambung dan usus yang disebabkan oleh
berbagai bakteri, virus, parasit mikroorganisme. Dari beberapa pengertian
diatas maka dapat disimpulkan bahwa gastroenteritis adalah suatu keadaan
dimana terjadi inflamasi pada lambung dan usus ditandai dengan frekuensi
buang air besar pada bayi baru lahir lebih dari 4 kali sehari dan anak lebih dari
3 kali sehari dengan atau tanpa lendir dan darah. Salah satu komplikasi dari
gastroenteritis adalah dehidrasi. Klasifikasi tingkat dehidrasi menurut Hidayat
(2006) adalah :
1. Dehidrasi ringan : Apabila kehilangan cairan 2-5% dari BB atau rata-rata
25 ml/kgBB dengan gambaran klinik turgor kulit kurang elastis, suara
serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
2. Dehidrasi sedang Apabila kehilangan cairan 5-8% dari BB atau rata-rata
75 ml/kgBB dengan gambaran klinik turgor kulit jelek, suara serak,
penderita jatuh syok, nadi cepat dan dalam.
 3. Dehidrasi berat Apabila kehilangan cairan 8-10% dari BB atau rata-rata
125 ml/kgBB, pada dehidrasi berat volume darah berkurang sehingga
terjadi kekurangan cairan dengan gejala denyut jantung menjadi cepat,
nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, pasien sangat lelah,
kesadaran menurun.

B. ETIOLOGI
1. Faktor infeksi
Infeksi internal adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang
merupakan penyebab utama diare pada anak, infeksi internal meliputi:
a. Infeksi bakteri Vibrio, E. coli, salmonella, shigella, campylobacter,
yersinia, aeoromonas dan sebagainya.
b. Infeksi virus Entrovirus (virus ECHO), coxsackie, poliomyelitis,
adenovirus, rotavirus, astovirus dan lain-lain.
c. Infeksi parasit Cacing, protozoa dan jamur.
2. Factor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida, monosakarida pada bayi dan anak,
malabsorbsi lemak, malabsorbsi protein.
3. Faktor makanan
Makanan basi, beracun, makanan yang kurang terjaga kebersihannya dan
alergi makanan.
4. Faktor kebersihan
Penggunaan botol susu, air minum tercemar dengan bakteri tinja, tidak
mencuci tangan setelah BAB atau sebelum mengkonsumsi makanan.
5. Faktor psikologi
Rasa takut dan cemas menyebabkan diare karena dapat merangsang
peningkatan peristaltik usus.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi (kekurangan cairan)
tanda tandanya :
 a. berak cair 1-2 kali sehari
b. muntah
c. nafsu makan tidak berkurang
d. masih ada keinginan bermain.
2. Pada anak yang mengalami diare dehidrasi ringan / sedang tanda
-tandanya:
a. berak cair 4-9 kali sehari
b. muntah 1-2 kali sehari
c. suhu tubuh meningkat
d. tidak nafsu makan, haus, badan lemah
3. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat tanda-tandanya:
a. berak cair terus –menerus
b. muntah terus-menerus, haus
c. mata cekung, bibir kering dan biru
d. tangan dan kaki dingin, lemah
e. tidak ada nafsu makan
f. Tidak ada keinginan bermain
g. Tidak BAK selama 6 jam

D. KLASIFIKASI
Menurut Suratun & Lusianah (2010, hal. 137), jenis-jenis gastroenteritis yaitu :
1. Gastroenteritis akut adalah gastroenteritis yang serangannya tiba-tiba dan
berlangsung kurang dari 14 hari. Gastroenteritis akut terbagi menjadi 2
jenis, yaitu :
a. Gastroenteritis non inflamasi, gastroenteritis ini disebabkan oleh
enterotoksin atau racun yang dihasilkan dari bakteri dan menyebabkan
gastroenteritis cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah.
Keluhan abdomen jarang atau bahkan tidak sama sekali.
b. Gastroenteritis inflamasi, gastroenteritis ini disebabkan masuknya bakteri
ke tubuh dan pengeluaran sitotoksin/ racun di kolon. Gejala klinis di
tandai dengan mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam,
 keinginan untuk buang air besar sering, gejala dan tanda dehidrasi.
Secara makroskopis terdapat lendir dan darah pada pemeriksaan feses
rutin, dan secara mikroskopis terdapat sel leukosit polimorfonuklear.
2. Gastroenteritis kronik yaitu gastroenteritis yang berlangsung selama lebih
dari 14 hari. Mekanisme terjadinya gastroenteritis akut maupun kronik dapat
dibagi menjadi gastroenteritis sekresi, gastroenteritis osmotrik,
gastroenteritis eksudatif.
a. Gastroenteritis sekresi, gastroenteritis dengan volume feses banyak
biasanya disebabkan oleh gangguan transport elektrolit akibat
peningkatan produksi dan sekresi air dan elektrolit namun kemampuan
absorbsi mukosa ke usus ke dalam lumen usus menurun. Penyebabnya
adalah toksin bakteri (seperti toksin kolera), pengaruh garam empedu,
asam lemak rantai pendek, dan hormon intestinal.
b. Gastroenteritis osmotik, terjadi bila terdapat partikel yang tidak dapat
diabsorbsi sehingga osmolaritas lumen meningkat dan air tertarik dari
plasma ke lumen usus sehingga terjadilah gastroenteritis.
c. Gastroenteritis eksudatif, inflamasi akan mengakibatkan kerusakan
mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat
terjadi akibat infeksi bakteri atau non infeksi atau akibat radiasi.

E. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya gastroenteritis dapat disebabkan oleh berbagai faktor
kemungkinan diantaranya :
1. Faktor infeksi, proses ini dapat diawali adanya mikroorganisme (kuman)
yang masuk kedalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang dalam
usus dan merusak sel mukosa usus yang dapat menurunkan daerah
permukaan usus. Selanjutnya terjadi perubahan kapasitas usus yang
akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam absorbs cairan dan
elektrolit. Atau juga dikatakan adanya toksin bakteri akan menyebabkan
system transport aktif dalam usus sehingga sel mukosa mengalami iritasi
yang kemudian sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat.
2. Faktor malabsorbsi merupakan kegagalan yang dalam melakukan absorbsi
yang mengakibatkan tekanan osmotik meningkat sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi
rongga usus sehingga terjadilah gastroenteritis.
3. Faktor makanan, ini dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu
diserap dengan baik. Sehingga terjadi peningkatan peristaltic usus yang
mengakibatkan penurunan kesempatan untuk menyerap makananan yang
kemudian menyebabkan gastroenteritis.
4. Faktor lingkungan
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Agus, dkk (2009) gastroenteritis
dapat disebabkan dari faktor lingkungan diantaranya adalah kurang air
bersih dengan sanitasi yang jelek penyakit mudah menular, penggunaan
sarana air yang sudah tercemar, pembuangan tinja dan tidak mencuci tangan
dengan bersih setelah buang air besar, kondisi lingkungan sekitar yang kotor
dan tidak terjaga kebersihannya.
5. Faktor psikologi dapat mempengaruhi terjadinya penyerapan makanan yang
dapat mengakibatkan gastroenteritis.
 F. PATHWAY
infeksi
Infeksi Malabsorbsi Makanan

Kuman masuk Tekanan osmotik Toksin tidak

dan berkembang meningkat dapat diabsorbsi
dalam usus
Pergeseran air hiperperistaltik
dan elektrolit ke
Toksin dalam
rongga usus
dinding usus
halus Kemampuan
absorbsi
Isi rongga usus
menurun
Hipersekresi air meningkat
dan elektrolit
usus meningkat

Gastroenteritis

BAB sering dengan Inflamasi saluran

konsistensi encer pencernaan

Kulit di sekitar Cairan yang Frekwensi Agen Mual dan

anus lecet dan keluar banyak defekasi pirogenic muntah
iritasi
dehidrasi BAB encer Suhu tubuh Nausea
Kemerahan dengan atau meningkat
dan gatal tanpa darah
Hipovolemia anoreksia
hipertermia
Gangguan diare
integritas
kulit/ jaringan Defisit nutrisi
G. PENATALAKSANAAN
Menurut kemenkes RI 2011 (dalam Tami, 2011) prinsip tatalaksana
gastroenteritis pada balita adalah Lintas Gastroenteritis (Lima Langkah
Tuntaskan Gastroenteritis), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia
dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk
mengatasi gastroenteritis tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat
penyembuhan/menghentikan gastroenteritis dan mencegah anak kekurangan
gizi akibat gastroenteritis juga menjadi cara untuk mengobati gastroenteritis.
Adapun program lintas gastroenteritis yaitu : Rehidrasi menggunakan oralit
osmolalitas rendah, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, teruskan
pemberian minum dan makanan, antibiotic selektif, nasihat kepada orang
tua/pengasuh.
1. Rehidrasi oral
Gastroenteritis cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa
melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan
cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi) kemudian mengganti
kekurangan cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan).
Keuntungan dari rehidrasi oral di Rumah Sakit pada gastroenteritis akut
dapat menghemat cairan intravena. Penggunaan cairan oral (oralit) yang
diberikan mulai di rumah mempunyai keuntungan, diantaranya
gastroenteritis dapat dicegah secara dini dan kunjungan ke pelayanan
kesehatan akan berkurang. Keuntungan ditemukanya cairan oral glukosa
elektrolit (ORS) yang sederhana, efektif, dan murah. Cairan ORS dapat
diberikan secara menyeluruh terhadap penyakit gastroenteritis (Departemen
Kesehatan RI, 2011).
2. Pemberian Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh, zinc
dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide synthase), dimana
eksresi enzim ini meningkat selama gastroenteritis dan mengakibatkan
hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus
yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian
 gastroenteritis (Kemenkes RI, 2011). Pemberian zinc selama gastroenteritis
terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan gastroenteritis,
mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi tinja, serta menurunkan
kekambuhan kejadian gastroenteritis pada 3 bulan berikutnya, berdasarkan
bukti ini semua anak gastroenteritis harus diberi zinc segera saat anak
mengalami gastroenteritis, dosis pemberian zinc pada balita :
a. Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari.
b. Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.
Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun gastroenteritis sudah berhenti,
cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air
matang atau ASI, sesudah larut berikan pada anak gastroenteritis
(Kemenkes RI, 2011).
3. Pemberian dietetic dan meneruskan ASI
Makanan harus diteruskan bahkan ditingkatkan selama gastroenteritis untuk
menghindarkan efek buruk pada status gizi, agar pemberian diet pada anak
dengan gastroenteritis akut dapat memenuhi tujuannya, serta
memperhatikan faktor yang mempengaruhi gizi anak, maka di perlukan
persyaratan diet sebagai berikut yakni pasien segera diberikan makanan oral
setelah rehidrasi yakni 24 jam pertama, makanan cukup energi dan protein,
makanan tidak merangsang, makanan diberikan bertahap mulai dengan yang
mudah dicerna, makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi
sering (Ngastiyah, 2014).
Pemberian ASI diutamakan pada bayi, pemberian cairan dan elektrolit
sesuai kebutuhan, pemberian vitamin dan mineral dalam jumlah yang
cukup, beri makanan yang mengandung protein yang akan membantu dalam
menyerap air dalam tubuh anak, makanan yang mengandung protein seperti
apel, kentang, pisang, dan wortel. Ibu dapat mengolahnya menjadi sayur
dengan tambahan bahan- bahan yang lain yang disukai anak untuk
membantu meningkatkan nafsu makan (Ngastiyah, 2014).
4. Medikmentosa
 Antibiotik dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin, tidak ada
manfaatnya untuk kebanyakan kasus, termasuk gastroenteritis berat dengan
panas (Ngastiyah, 2014), kecuali pada :
a. Disentri, bila tidak berespon pikirkan kemungkinan amoebiasis.
b. Suspek kolera dengan dehidrasi berat.
c. Gastroenteritis persisten.
d. Obat-obatan anti gastroenteritis meliputi antimotilitas (missal loperamid,
difenoksilat, opium), adsorben (missal norit, kaolin, attapulgit). Anti
muntah termasuk prometazin dan klorpromazin, tidak satu pun obat-
obatan ini terbukti mempunyai efek yang nyata untuk gastroenteritis akut
dan beberapa mempunyai efek yang membahayakan, obat-obatan ini
tidak boleh diberikan pada anak < 5 tahun.
5. Nasehat kepada orang tua/pengasuh
Menurut (kemenkes RI, 2011) ibu atau pengasuh yang berhubungan erat
dengan balita harus diberi nasehat tentang :
a. Cara memberikan cairan dan obat dirumah.
b. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :
Gastroenteritis labih sering, muntah berulang, sangat haus,
makan/minum sedikit, timbul demam, tinja berdarah.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare pada umumnya tidak
diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya
penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut
atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah
lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare :
1. Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah,
kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.
2. Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.
3. Tinja :
a. Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita
dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.
Tinja yang cair dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh
enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran
gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa
disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri
enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus
seperti : E. histolytica, B. coli dan T. trichiura. Apabila terdapat darah
biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.
Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada
infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau
busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia,
Cryptosporidium dan Strongyloides.
b. Pemeriksaan mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat
memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta
adanya proses peradangan mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi
sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.
Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya
kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti
Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C. difficile, Y. enterocolitica, V.
parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides.
Lekosit yang ditemukan pada umumnya adalah lekosit PMN,
kecuali pada S. typhii lekosit mononuklear. Tidak semua penderita
kolitis terdapat lekosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan E.
histolytica pada umumnya lekosit pada tinja minimal. Parasit yang
menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi lekosit dalam
jumlah banyak. Biopsi duodenum adalah metode yang spesifik dan
sensitif untuk diagnosis giardiasis, strongylodiasis dan protozoa yang
membentuk spora. E. hystolitica dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan mikroskopik tinja segar. Trophozoit biasanya ditemukan
pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada tinja yang berbentuk.
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar pertama atau langkah awal dari proses
keperawatan secara keseluruhan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dan pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Adapun
langkah-langkah dalam pengkajian ini adalah sebagai berikut :
a. Identitas klien, meliputi nama, umur, berat badan, jenis kelamin,
alamat rumah, suku bangsa, agama dan nama orang tua.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama, pasien biasanya mengeluh berak encer dengan atau
tanpa adanya lendir dan darah sebanyak lebih dari 3 kali sehari,
berwarna kehijau-hijauan dan berbau amis, biasanya disertai
muntah, tidak nafasu makan,dan disertai dengan demam ringan
atau demam tinggi pada anak-anak yang menderita infeksi usus.
2) Riwayat kesehatan sekarang, meliputi lamanya keluhan : masing-
masing orang berbeda tergantung pada tingkat dehidrasi, atau gizi,
keadaan sosial, ekonomi, kebersihan dan sanitasi. Akibat timbul
keluhan : anak menjadi rewel dan gelisah, badan menjadi lemah
dan aktivitas bermain kurang. Faktor yang memperberat adalah ibu
mengehntikan pemberian makanan, anak tidak mau makan dan
minum, tidak ada pemberian cairan tambahan (larutan oralit atau
larutan gula garam).
3) Riwayat kesehatan dahulu, yang perlu ditanyakan yaitu riwayat
penyakit yang pernah diderita oleh anak maupun keluarga dalam
hal ini orang tua. Apakah dalam keluarga pernah mempunyai
riwayat penyakit keturunan atau pernah menderita penyakit kronis
sehingga harus dirawat di rumah sakit.
 4) Riwayat tumbuh kembang yang perlu ditanyakan adalah hal-hal
yang berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan anak
sesuai dengan usia anak sekarang yang meliputi motorik kasar,
motorik halus, perkembangan kognitif atau bahasa dan personal
social atau kemandirian.
5) Imunisasi yang ditanyakan kepada orang tua adalah apakah anak
mendapat imunisasi secara lengkap sesuai dengan usianya dan
jadwal pemberian serta efek samping dari pemberian imunisasi
seperti panas, alergi dan sebagainya.
6) Kesehatan fisik meliputi pola nutrisi seperti frekuensi makanan,
jenis makanan, makanan yang disukai atau tidak disukai dan
keinginan untuk makan dan minum. Pola eliminasi seperti
frekuensi buang besr dan buang air kecil di rumah dan di rumah
sakit. Selain itu juga ditanyakan tentang konsistensi, warna dan bau
dari objek eliminasi. Kebiasaan tidur seperti tidur siang, malam,
kebiasaan sebelum dan sesudah tidur. Pola aktivitas juga
ditanyakan baik dirumah dan juga bagaimana pola hygiene tubuh
seperti mandi, keramas dan ganti baju.
c. Pemeriksaan fisik
1) Secara umum Tingkat kesadaran : TTV : N, R, S Pengukuran
antropometri : BB, TB, LK, LD, LiLa
2) Head to toe
a) Rambut :
Inspeksi : Turgor kulit kurang,kulit kering,tidak terdapat
clubbingfinger, warna kuku merah muda, warna rambut hitam
b) kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala oval,Ubun-Ubun cekung tidak
terdapat pembengkakan,tidak terdapat tanda-tanda
infeksi,pertumbuhan rambut rata
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian kepala
c) Mata:
 Inspeksi : Cekung, Tidak terdapat pembengkakan pada bagian
mata, konjungtiva merah mudah,sclera putih,tidak terdpat
katarak infantir
d) Telinga :
Inspeksi : Warna kulit telinga sama dengan warna wajah,
telinga kiri simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada bagian
telinga
e) Hidung :
Inspeksi : Tidak terdapat sekret, warna mukosa merah mudah,
tidak terdapat cairan dalam hidung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
f) Mulut :
Inspeksi : warna lidah merah muda, mukosa mulut kering
g) Leher :
Inspeksi : Warna leher sama dengan warna wajah, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
h) Dada :
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan
dada simetris
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, Bunyi jantung
s1&s2 lup dup
i) Abdomen :
Inspeksi : Warna abdomen sama dengan warna bagaian dada,
kontur abdomen sedikit cekung, tidak terdapat pembesaran hati
dan limfa, tidak terdapat hernia umbilikus
Auskultasi : Peristaltik ususk 40x/menit, Perkusi : Bunyi
timpani dan pekak pada bagian abdomen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada lambung
j) Ekstremitas Atas :
 Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada ekstremitas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian Ekstremitas
atas
k) Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkaka pada ekstremitas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian Ekstremitas
atas
l) Genital dan anus Genitalia tampak bersih, letak saluran uretra,
tidak ada lesi dan tidak terdapat edema. Pada anus tidak tampak
hemoroid.

B. DIAGNOSA
No Diagnosa Penyebab Tanda Tanda Minor Kondisi
Mayor klinis
terkait
1. D.0020 Fisiologis Subjektif Subjektif 1. Kanker
Diare 1. Inflamasi (tidak 1. Urgency kolon
gastrointestinal tersedia) 2. Nyeri/kram 2. Divertic
2. Iritasi Objektif abdomen ulitis
gastrointestinal 1. Defekasi Objektif 3. Iritasi
3. Proses infeksi lebih dari 1. Frekuensi usus
4. Malabsorbsi tiga kali peristaltic 4. Crohns
Psikologis dalam 24 meningkat disease
1. Kecemasan jam 2. Bising usus 5. Ulkus
2. Tingkat stress 2. Feses hiperaktif peptikus
tinggi lembek 6. Gastritis
Situasional atau cair 7. Spasme
1. Terpapar kolon
kontaminan 8. Colitis
2. Terpapar ulseratif
toksin 9. Hipertir
 3. Penyalahgunaa oidisme
n laktasif 10. Demam
4. Penyalahgunaa typoid
n zat 11. Malaria
5. Program 12. Sigelosis
pengobatan 13. Kolera
6. Perubahan air 14. Disentri
dan makanan 15. hepatitis
7. Bakteri pada
air
2. D.0130 1. dehidrasi Subjektif Subjektif 1. proses
Hiperterm 2. terpapar (tidak (tidak tersedia) infeksi
ia lingkungan tersedia) 2. hipertiro
panas Objektif Objektif id
3. proses Suhu tubuh 1. kulit merah 3. stroke
penyakit (mis. diatas nilai 2. kejang 4. dehidras
Inflamasi, normal 3. takikardi i
kanker) 4. takipnea 5. trauma
4. ketidaksesuaia 5. kulit terasa 6. prematur
n pakaian hangat itas
dengan suhu
lingkungan
5. peningkatan
laju
metbolisme
6. respon trauma
7. aktivitas
berlebihan
8. penggunaan
inkubator
3. D.0023 1. Kehilangan Subjektif Subjektif 1. Peny
Hipovole cairan aktif (tidak akit
1. Merasa
mia tersedia)
2. Kegagalan Addison
lemah
mekanisme Objektif 2. Trau
2. Mengelu
regulasi 1. Frekue ma/pend
h haus
3. Peningkatan nsi nadi arahan

permeabilitas meningkat Objektif 3. Luik

kapiler 2. Nadi a bakar

1. Pengisian
4. Kekurangan teraba 4. AID
vena
intake cairan lemah S
menurun
5. Evaporasi 3. Tekan 5. Peny
2. Status
an darah akit
mental
menurun Crohn
berubah
4. Tekan 6. Mun
3. Suhu tubuh
an Nadi tah
meningkat
menyempit 7. Diar
4. Konsentrasi
5. Turgor e
urin
kulit 8. Kolit
meningkat
menyempit is
5. Berat badan
6. Memb ulseratif
turun tiba-
ran 9. Hipo
tiba
mukosa albumine

kering mia

7. Volue
 m urin

menurun

8. Hemto

krit

meningkat

4. D.0019 1. Ketidakma Subjektif        Subjektif          1. Stro

Defisit
(tidak 1. Cepat
Nutrisi mpuan menelan ke
tersedia)          kenyang setelah
makanan 2. Parki
Objektif makan               
2. Ketidakma nson
1. Berat 2.  Kram/nyeri
mpuan 3. Mob
badan abdomen           
mencerna menurun 3.  Nafsu makan ius
minimal menurun
makanan syndrom
10% di
3. Ketidakma bawah rent Objektif e
ang ideal 1.  Bising usus 4.
mpuan Cele
hiperaktif
mengabsorbsi bral
2. Otot
nutrien pengunyah palsy
lemah
4. Peningkata 5. Cleft
3. Otot
n kebutuhan lip
menelan
metabolisme lemah 6. Cleft
4. Membran
5. Faktor palate
mukosa
ekonomi (mis, pucat 7. Amy

finansial tidak 5. Sariawan otropic

6. Serum
 mencukupi) albumin lateral
turun
6. Faktor sclerosis
7. Rambut
psikologis (mis, rontok 8. Keru

stres, berlebihan sakan

8. Diare
keengganan neuromu

untuk makan) skular

9. Luka

bakar

10. Kan

ker

11. Infek

si

12. AID

13. Peny

akit

Crohn’s

14. Ente

rokolitis

15. Fibr

osis

kistik
5. D.0129 1. Perubahan Subjektif        Subjektif          1.Imobilisas
Gangguan sirkulasi (tidak (tidak tersedia)  i
Integritas tersedia)       
Kulit/Jarin 2.Perubahan status Objektif     Objektif           2.Gagal

gan nutrisi (kelebihan 1.Nyeri jantung

atau kekurangan) 1.Kerusakan kongestif
jaringan 2.Perdarahan
3.Kelebihan/kekur dan/atau 3.Gagal
angan volume 3.Kemerahan ginjal
lapisan kulit
cairan
4.Hermatoma 4.Diabetes
4.Penuruna melitus
mobilitas
5.Imunodefi
5.Bahan kimia siensi
iritatif (mis.AIDS)

6.Suhu lingkungan
yang ekstrem

7.Faktor mekanis
(mis. penekanan
pada tonjolan
tulang,gesekan)

8.Efek samping
terapi radiasi

9.Kelembaban

10.Proses penuaan

11.neuropati
perifer
 12.Perubahan
pigmentasi

13.Perubahan
hormonal

14.Kurang
terpapar informasi
tentang
upaya mempertaha
nkan/melindungi
integritas jaringan

6. D.0076 1. Gangguan Subjektif Subjektif 1. Meni

Nausea
biokimiawi ngitis
1. Menge 1. Merasa
(mis. uremia, 2. Labr
luh mual asam di
ketoasidosis initis
2. Meras mulut
diabetik) 3. Ure
a ingin 2. Sensasi
2. Gangguan mia
muntah panas/dingin
pada esofagus 4. Keto
3. Tidak 3. Sering
3. distensi asidosis
berminat menelan
lambung diabetik
makan
4. Iritasi   5. Ulku

lambung Objektif s
Objektif
5. Gangguan (tidak petikum
1. Salva
pamkreas tersedia) 6. Peny
meningkat
6. Peregangan akit
2. Pucat
 kapsul limpa 3. Diafores esofagus

7. Tumor is 7. Tum

terlolisasi (mis. 4. Takikar or

neuroma dia intaabdo

akustik, tumor 5. Pupil men

otak primer dilatasi 8. Peny

atau sekunder, akit

metastasis meniere

tulang di dasr 9. Neur

tengkorak) oma

8. peningkata akustik

n tekanan 10. Tum

intraabdominal or otak

(mis. keganasan 11. Kan

intraabdomen) ker

9. Peningkata 12. Glau

n tekanan koma

intrakranial

10. Peningkata

n tekanan

intraorbital

(mis.

glaukoma)
 11. Mabuk

perjalanan

12. Kehamilan

13. Aroma

tidak sedap

14. Rasa

makanan/minu

man yang tidak

enak

15. Stimulus

penglihatan

tidak

menyenangkan

16. Faktor

psikologis (mis.

kecemasan,

ketakutan,

stres)

17. Efek agen

farmakologis

18. Efek toksin

C. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Diare Setelah dilakukan I.03101
intervensi
MANAJEMEN DIARE
keperawatan Observasi
diharapkan
1. Identifikasi penyebab 1. Untuk
eliminasi fekal diare (mis. Inflamasi mengetahui
gastrointestinal, iritasi penyebab
pasien membaik
gastrointestinal) diare
dengan kriteria 2. Identifikasi riwayat 2. Untuk
pemberian makanan mengetahui
hasil :
sumber diare
1. Konsistensi 3. Monitor warna, 3. untuk
volume, frekwensi, mengetahui
feses membaik
dan konsistensi tinja. karakteristik
skala 5 veses
2. Frekuensi
4. Monitor tanda dan 4. untuk
defekasi/bab gejala hipovolemia mencegaah
dehidrasi
membaik skala
Terapeutik
5
1. Berikan asupan cairan 1. mencegah
3. Kontrol
oral dehidrasi
pengeluaran 2. Ambil sampel darah 2. memudahkan
untuk pemeriksaan cairan mausk
feses
darah lengkap dan ke tubuh
meningkat elektrolit
3. Ambil sampel feses 3. mengetahui
skala 5
untuk kultur, jika bakteri
4. Nyeri perlu penyebab
diare
abdomen
Edukasi
menurun skala
5 1. Anjurkan makanan 1. mencegah
porsi kecil dan sering kelemasan
secara bertahap
2. Anjurkan 2. agar tidak
menghindari memperpara
makanan,  pembentuk h saat diare
gas, pedas, dan
mengandung lactose
3. Anjurkan 3. menambah
melanjutkan intake cairan
pemberian ASI yang masuk
 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian 1. obat untuk

obat antimotilitas menghentika
n diare
2. Kolaborasi pemberian 2. obat yang
obat antispasmodic/ bekerja
spasmolitik diotot halus
usus

3. Kolaborasi pemberian 3. untuk

obat pengeras feses. menghentika
n veses yang
cair
2. Hipertermia Setelah dilakukan I.15506
intervensi MANAJEMEN
keperawatan HIPERTERMIA
Observasi
diharapkan
termoregulasi 1. Identifkasi penyebab 1. untuk
hipertermi (mis.
membaik dengan dehidrasi terpapar mengetahui
kriteria hasil : lingkungan panas penyebab
penggunaan
1. Menggigil incubator) hipotermi
menurun
skala 5 2. Monitor suhu tubuh
2. Kejang 2. mencegah
menurun
kenaikan
skala 5
3. Takikardi suhu
menurun
mendadak
skala 5
4. Suhu tubuh 3. Monitor kadar 3. mencegah
membaik elektrolit dehidrasi
skala 5
5. Suhu kulit Terapeutik
membaik
skala 5 1. Sediakan lingkungan
yang dingin 1. untuk
menurunkan
suhu tubuh
2. Longgarkan atau 2. mencegah
 naiknya suhu
lepaskan pakaian

3. agar suhu
3. Basahi dan kipasi
tubuh stabil
permukaan tubuh
4. mencegah
4. Berikan cairan oral
dehidrasi
5. agar terjaga
kebersihanny
5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika a
mengalami
hiperhidrosis
(keringat berlebih) 6. untuk
6. Lakukan pendinginan
membantu
eksternal (mis.
selimut hipotermia menormalka
atau kompres dingin
n suhu tubuh
pada dahi, leher,
dada,
abdomen,aksila)

Edukasi agar tidak

mengakibatkan
Anjurkan tirah baring
semakin panas

Kolaborasi membantu
mempercepat
Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika menurunkan
perlu panas

3. Hipovolemia Setelah dilakukan I.03116

intervensi Manajemen
keperawatan Hipovolemia
diharapkan status Observasi
cairan membaik 1. Periksa tanda dan 1. Untuk
dengan kriteria gejala hipovolemia mengetahui
hasil : (mis. Frekuensi nadi tanda dan
1. Turgor kulit meningkat, nadi gejala
meningkat terasa lemah, tekanan terjadinya
skala 5 darah menurun, hipovolemia
2. Output urin tekanan nadi
meningkat menyempit, turgor
skala 5 kulit menurun
3. Dyspnea membrane mukosa
menurun skala kering, volume urin
skala 5 menurun, hematocrit
4. Intake cairan meningkat, haus,
membaik skala lemah)
skala 5 2. Monitor intake dan 2. Untuk
5. Suhu tubuh output cairan mengetahui
membaik skala masukan dan
skala 5 keluaran
cairan

Terapeutik
1. Hitung kebutuhan 1. Untuk
cairan mengetahui
cairan yang
dibutuhkan
tubuh
2. Berikan asupan cairan 2. Untuk
oral membantu
tercukupinya
asupan cairan

Edukasi
1. Anjurkan 1. Agar
 memberbanyak terhindar dari
asupan cairan oral dehidrasi

2. Anjurkan 2. Agar tidak

menghindari terjadi rasa
perubahan posisi kehausan
mendadak yang berlebih

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
1. Membantu
cairan IV isotonis
menaikkan
(NaCl, RL)
kadar cairan
dalam tubuh

2. Kolaborasi pemberian
2. Membantu
cairan IV hipotonis
agar tidak
(glukosa 2,5%, NaCl
terjadi
0,4%)
dehidrasi
4. Defisit Setelah dilakukan I.03119
nutrisi intervensi Manajemen Nutrisi Observasi
keperawatan Observasi 1. Untuk
diharapkan status 1. Identifikasi status mengetahui
nutrisi membaik nutrisi status nutrisi
dengan kriteria pasien
hasil : 2. Identifikasi 2. Untuk
1. Porsi makanan kebutuhan kalori dan mengetahui
yang jenis nutrien kebutuhan
dihabiskan kalori dan
meningkat jenis nutrien
 skala 5 3. Monitor asupan pasien
2. Diare menurun makanan 3. Untuk
skala skala 5 mengetahui
3. Berat badan makanan
membaik skala yang masuk
5 4. Monitor berat badan ke tubuh
4. Indeks masa 4. Untuk
tubuh memantau
membaik skala berat badan
skala 5 Terapeutik pasien
5. Nafsu makan 1. Lakukan oral hygiene Terapeutik
membaik skala sebelum makan 1. Untuk
skala 5 2. Berikan makanan membantu
tingggi kalori dan pasien
tinggi protein menjaga
kebersihan
mulut
2. Untuk
mempercepat
Kolaborasi regenerasi sel
Kolaborasi dengan ahli Kolaborasi
gizi untuk menentukan Untuk memenuhi
jumlah kalori dan jenis kebutuhan kalori
nutrien yang dibutuhkan dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
pasien

5. Ganggguan Setelah dilakukan I.11353

Perawatan Integritas
integritas intervensi
Kulit
kulit/jaringa keperawatan Observasi :
1. Identifikasi penyebab 1. Untuk
n diharapkan
gangguan integritas mengetahui
 integritas kulit dan kulit penyebab
gangguan
jaringan membaik
Terapeutik : integritas
dengan kriteria kulit
hasil :
1. Ubah posisi tiap 2 1. Untuk
jam jika tirah baring mencegah
1. Kerusakan terjadinya
jaringan luka ulkus
menurun skala decubitus
5 2. Gunakan produk 2. Mencegah
2. Kerusakan berbahan ringan pada iritasi pada
lapisan kulit kulit sensitive kulit
menurun skala
5
3. Kemerahan 3. Gunakan produk 3. Untuk
menurun skala berbahan petroleum menjaga
5 atau minyak pada kelembapan
4. Jaringan parut kulit kering kulit
menurun 5

Edukasi :
1. Anjurkan 1. Agar kulit
menggunakan pasien tidak
pelembab kering
2. Anjurkan 2. Agar
meningkatkan nutrisi
kelembapan
kulit terjaga
3. Agar
3. Anjurkan minum air terhindar dari
yang cukup dehidrasi
6. Nausea Setelah dilakukan I.03118
Manajemen Muntah
intervensi
keperawatan Observasi
diharapkan tingkat
1. Identifikasi 1. Untuk
nausea menurun karakteristik muntah mengetahui
(mis. Warna, karakteristik
dengan kriteria
konsistensi, adanya muntah
hasil : darah, waktu,
frekuensi dan durasi) 2. Untuk
1. Nafsu makan
2. Periksa volume mengetahui
meningkat
muntah volume
skala 5
3. Identifikasi faktor muntah
2. Keluhan mual
penyebab muntah 3. Untuk
menurun skala
 5 (mis. Pengobatan dan mengetahui
3. Perasaan ingin prosedur) faktor
muntah 4. penyebab
menurun skala muntah
5 Terapeutik
4. Pucat
membaik skala 1. Kontrol faktor 1. Untuk
5 lingkungan penyebab mengetahui
muntah (mis. Bau tak faktor
sedap, suara, dan lingkungan
rangsangan visual penyebab
yang tidak muntah
menyenangkan) 2. Untuk
2. Atur posisi untuk mencegah
mencegah aspirasi aspirasi
3. Bersihkan mulut dan 3. Agar
hidung menjaga
4. Berikan dukungan bersihan
fisik saat muntah jalan napas
(mis. Membantu 4. Membantu
membungkukkan atau saat muntah
menundukkan kepala) terjadi
5. Berikan kenyamanan 5. Agar tidak
selama muntah(mis. memperpara
Kompres di dahi, h muntah
sediakan pakaian
kering dan bersih)

Edukasi

1. Anjurkan membawa 1. Agar muntah

kantong plastik untuk tidak
menampung muntah. mengotori
2. Anjurkan lingkungan
memperbanyak tempat tidur
istirahat 2. Agar
3. Ajarkan penggunaan meminimalk
teknik an gerakan
nonfarmakologis penyebab
untuk mengatasi muntah
muntah (mis. 3. Agar rasa
Biofeedback, muntah
hipnosis, relaksasi, teralihkan
terapi musik,
akupresur)
 Kolaborasi
Mengurasi rasa
Kolaborasi pemberian muntah
antiemetik, jika perlu

D. IMPLEMENTASI
Melakukan intervensi atau tindakan keperawatan yang sudah direncanakan
untuk pasien sesuai jadwal dan bertahap agar diperoleh hasil yang diinginkan.
Pelaksanaan merupakan pengelolaan dari perwujudan rencana tindakan yang
meliputi beberapa kegiatan yaitu validasi rencana keperawatan,
mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan dan mengumpulkan data.
E. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap atau langkah dalam proses keperawatan yang
dilaksanakan dengan sengaja dan terus-menerus yang dilakukan oleh perawat
dan anggota tim kesehatan lainnya dengan tujuan untuk memenuhi apakah
tujuan dan rencana keperawatan terapi atau tidak serta untuk melakukan
pengkajian ulang, sehingga didapat penilaian sebagai berikut :
1. Tujuan tercapai : Klien mampu melakukan/menunjukan perilaku pada
waktu yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah
ditentukan.
2. Tujuan tercapai sebagian : Klien mampu menunjukan perilaku tetapi hanya
sebagian dari tujuan yang diharapkan.
3. Tujuan tidak tercapai : Bila klien tidak mampu atau tidak sama sekali
menunjukan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan.
Pelaksanaan evaluasi didokumentasikan bisa dalam bentuk catatan
perkembangan dengan menggunakan metode SOAP :
S (Subjektif) : data berdasarkan keluhan pasien/keluarga pasien.
O (Objektif) :data berdasarkan hasil pengukuran/observasi langsung
kepada pasien.
 A (Assegment) : masalah keperawatan yang masih terjadi atau baru saja
terjadi akibat perubahan status kesehatan yang telah
teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif.
P (Planning) :perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilanjutkan,
dihentikan, dimodifikasi, atau menambah rencana tindakan
keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Aslinda. 2017. Penerapan Askep Pada Pasien An. I Dengan Gastroenteritis Akut
Dalam Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit. Journal Of Health,
Education and Literacy 1(2) e-issn : 2621-9301 ( online: 02 Oktober 2021
https://ojs.unsulbar.ac.id/index.php/j-healt/article/download/273/149 )
Nori, Jois. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Gastroenteritis Akut
Dalam Upaya Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit Di Ruangan
Anak Rsud Dr. M. Haulussy. GLOBAL HEALTH SCIENCE, Volume 4
Issue 3, September 2019 ISSN 2503-5088 (p) 2622-1055 (e) ( online :
https://jurnal.csdforum.com/index.php/GHS/article/download/ghs4311/4311
diakses 02 Oktober 2021)
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Interfensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.