RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN HALUSINASI
DI RUANG POLI KLINIK RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Dosen Pembimbing : Endang Caturini, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Pembimbing Klinik : Saktiyono, S.Kep., Ns

DISUSUN OLEH :

Fitria Rahmawati

P27220019156

3BD4 Keperawatan

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SURAKARTA

TAHUN 2022
 RESUME KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN HALUSINASI
DI RUANG POLI KLINIK RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Tanggal/ jam Pengkajian : Kamis, 2 Juni 2022/ 08.30

Diagnosa Medis : F20.0 Paranoid Schizophrenia

No. Registrasi : 00073***

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Tn. R
b. Alamat : Karangan, Karanganom, Klaten, Jawa Tengah
c. Umur : 41 Tahun
d. Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit tidur ketika malam hari, karena klien merasa
cemas. Klien terkadang mendengar bisikan yang mengajaknya
bercanda.
b. Faktor Predisposisi

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, dan

sudah pernah dirawat di RSJD Dr RM Soedjarwadi Klaten sebanyak 5
kali. Kemudian dilanjutkan dengan rawat jalan kontrol rutin ke poli
jiwa. Klien mengatakan Tidak ada anggota keluarganya yang
mengalami gangguan jiwa. Awal mula pasien dibawa ke RSJ karena
pada saat pasien duduk dibangku SMK saat kelulusan pasien
dinyatakan tidak lulus sehingga pasien merasa malu dan mulai
menunjukkan sifat aneh seperti sering cemas, berbicara sendiri dan
 gelisah.
c. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan ketika dirinya tidak meminum obat rutin akan
menyebabkan dirinya gelisah sudah tidur dan terkadang mendengar
suara aneh.
d. Fisik
- Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
- Tekanan darah : 125/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36,5 ̊C
- RR : 20x/menit
e. Psikososial- spiritual
Pasien mengatakan sudah mau untuk bersosialisasi dengan keluarga
dan tetangganya. Pasien mengatakan beragama islam, setiap hari selalu
sholat lima waktu serta digunakan untuk ibadah lainnya yaitu mengaji
dan mengerjakan sholat sunah.

f. Genogram
Keluarga Bp.T Keluarga Ibu.S
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: hubungan dengan keluarga

: meninggal
: nikah
: tinggal serumah
: Pasien

3. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan/minum

Pasien makan 3x sehari, porsi 1 piring habis dengan lauk ayam, sayur,
tahu, tempe, sambal dan minum 8 gelas/hari. Pasien mampu
menyiapkan alat makan, makan di meja makan menggunakan piring,
sendok dan gelas, tidak berceceran dan membersihkan alat makan
secara mandiri. Pasien mampu memenuhi kebutuhan makan dan
minum karena pasien mampu melakukan secara mandiri.

b. BAB/BAK

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada BAB/BAK. Pasien

mengatakan bisa melakukan BAB/BAK secara mandiri tanpa dibantu
anggota keluarga. BAB sebanyak 1 kali selama 2 hari dan BAK 4-5
per hari.

c. Mandi

Pasien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun dan menyiram

dengan gayung. Keramas ± 2-3x dalam seminggu dan menggosok gigi
2x/hari. Pasien tampak bersih dan tidak bau. Pasien mampu memenuhi
kebutuhan mandi karena pasien mampu melakukan secara mandiri.
 d. Berpakaian/berhias

Klien mengatakan selalu mengganti baju setelah mandi, selalu

menyisir rambut setelah mandi, dan bisa dilakukan mandiri tanpa
bantuan.

e. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan ketika dirumah sakit sulit tidur. Pada malam hari
klien bisa tidak tidur sama sekali, dan di siang hari sering mengantuk
dan tidur siang 1-2 jam sebelum makan dan setelah makan.

4. Aspek Medis

a. Risperidon 2 mg
b. Trihexyphenidyl 2 mg
c. Trifluoperazine 5 mg
d. Chlorpromazin 100 mg
 B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA DAR ( Data, Action, Respond)

KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : DATA

Halusinasi pendengaran
Data Obyektif :

1. Klien tampak bersikap seolah

mendengar bisikan-bisikan. Sehingga
klien sulit untuk tidur malam.

2. Klien tampak terlihat raut muka

cemas.

Data Subyektif :

1. Klien mengatakan mendengar bisikan-

bisikan yang mengajaknya bercanda.

ACTION

SP 1 Halusinasi
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Mendiskusikan jenis, isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan dan respon saat halusinasi
muncul.

c. Mengajarkan dan melatih klien

cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik.
SP 2 Halusinasi
Mengajarkan dan melatih cara
mengontrol halusinasi dengan cara
 minum obat dengan 8 langkah benar.

SP 3 Halusinasi

Melatih mengontrol halusinasi dengan

bercakap-cakap.

RESPOND

1. S : Klien mengatakan terkadang

mendengar bisikan yang membuatnya
sulit tidur.

O : Klien tampak percaya dan ada

kontak mata dengan perawat dan mau
menceritakan yang terjadi pada dirinya
pada perawat
2. S :
a. Jenis halusinasi : Halusinasi
pendengaran
b. Isi halusinasi : Klien mengatakan
sering mendengar suara-suara yang
mengajaknya bercanda.
c. Waktu halusinasi : Klien
mengatakan bisikan tersebut
muncul ketika klien
melamun, saat menyendiri
dan saat malam hari.
d. Frekuensi halusinasi : Klien
mengatakan bisikan sudah
jarang muncul. Hanya saja
ketika obat tidak diminum akan
terjadi lagi.
 e. Situasi munculnya : Klien juga
mengatakan bisikan muncul saat
melamun dan menyendiri
f. Respon terhadap halusinasi : Klien
mengatakan cemas dan tidak bisa
tidur ketika ada suara yang muncul.

O : Klien tampak sering melamun

dengan tatapan kosong serta menjadi
pendiam.

2. S : Klien mengatakan sudah pernah

diajari cara menghardik sebelumnya.

O : Klien tampak dapat mempraktikkan

cara menghardik.

3. S : Klien mengatakan sudah

menegatahui cara minum obat dengan
benar

O : Klien terlihat dapat menyebutkan

cara minum obat dengan 6 benar dari 8
benar

4. S : Klien mengatakan sudah paham

mengenai cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap

O : Klien dapat menjelaskan cara

mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
C. PEMBAHASAN
Diagnosa keperawatan jiwa yang muncul pada Tn.R yaitu Gangguan
persepsi sensori : Halusinasi pendengaran. Halusinasi pendengaran
ditegakkan karena klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan suara
yang mengajaknya bercanda. Saat dilakukan pengkajian klien cukup
kooperatif dan mau bercerita kepada perawat mengenai masalahnya. Hasil
dari pengukuran tanda-tanda vital yaitu tekanan darah : 125/80 mmHg,
nadi : 88x/menit, Suhu : 36,5 ̊C, RR : 20x/menit. Tindakan keperawatan
yang dilakukan kepada klien terkait halusinasi yaitu membina hubungan
saling percaya, strategi pelaksanaannya latih mengontrol halusinasi dengan
menghardik (SP 1), Latih mengontrol halusinasi dengan 8 benar minum
obat (SP 2). Latih mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap (SP 3).