ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DI RSJ DENGAN GANGGUAN HALUSINASI

OLEH :

Hervin Awaludin

KP.12.19.027

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IX/UDAYANA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

DENPASAR

2020/2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 mei 2021 di ruang….RSJ.Provinsi bali,
dengan sumber data yaitu klien, perawat ruangan, catatan medik, pemeriksaan fisik
dan observasi
1. Identitas Klien
Ruang Rawat :………. Tanggal Masuk :…………….
Initial : Ny. K No RM :…………….
Umur : 27 th Status :…………….
Pekerjaan :………. Pendidikan :…………….
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Klien sering mengamuk dirumah, keluarga mengatakan sebelum mengamuk
pasien sering berbicara sendiri.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
mengamuk dan marah-marah, Ny.K mengatakan merasa sangat terganggu
saat suara-suara itu datang, suara itu datang saat Ny.K sedang menyendiri
yaitu setiap malam hari atau sore hari.
c. Riwayat Penyakit
Ny. K (27 Tahun) dirawat di RSJ dengan keluhan mengamuk dirumah.
Keluarga mengatakan sebelum mengamuk pasien sering berbicara sendiri.
Saat dilakukan pengkajian, Ny.K mengatakan sering mendengar suara-suara
yang menyuruhnya untuk mengamuk dan marah-marah, Ny.K mengatakan
merasa sangat terganggu saat suara-suara itu datang, suara itu datang saat
Ny.K sedang menyendiri yaitu setiap malam hari atau sore hari. Ny.K tampak
sering menyendiri dan berbicara sendiri, Ny. K tampak sering menutup
telinga.
3. Faktor Predisposisi
 a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya √ Tidak
__________________________________________________
b. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

c. Penolakan dari lingkungan?

√ Ya Tidak
Klien mengatakan mengalami penolakan lingkungan dan masyarakat tidak
menerima keadaan klien saat ini.
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya √ Tidak
Jika Ya
Hubungan__________________________________________
Gejala_____________________________________________
Riwayat Pengobatan__________________________________
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan.
4. Faktor Presipitasi
keluarga klien mengatakan klien mengamuk dirumah dan sebelum mengamuk
klien sering berbicara sendiri.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-Tanda Vital
TD : N : S : Rr :
b. UKuran
TB : BB :
c. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada yang dikeluhkan pada dirinya
d. Pemeriksaan Kepala-Kaki
Kepala
 -Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat benjolan,
dan warna rambut hitam.
-Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Mata
-Inspeksi : Konjungtiva merah muda, pupil isokor
-Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut dan Gigi
-Inspeksi : Warna bibir merah muda, Gigi klien lengkap, dan tampak bersih.
-Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Thorax
-Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas dan lesi
-Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
-Perkusi : Suara sonor
-Auskultasi : tidak ad amur-mur jantung
Abdomen
-Inspeksi : tidak ada lesi dan jejas
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-Perkusi : suara timpani
-Auskultasi : bising usus 12x/mnt
Ekstremitas
-Ekstremitas atas : tampak berfungsi normal
-Ekstremitas bawah : tampak kaki kanan dan kiri berfunssi normal dan
lengkap
6. Psikososial
a. Genogram
x x x x
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
X : Meninggal
: Garis pernikahan
: Tinggal serumah
Jelaskan
Klien berada digenerasi ketiga, klien mengatakan anak ketiga dari tiga
bersaudara, klien tinggal Bersama kedua orangtuanya

b. Konsep Diri
(1) Citra diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
(2) Identitas diri
Klien mengatakan dirinya seorang anak perempuan bernama Ny. K dan
berumur 27 th
(3) Peran diri
Klien berperan sebagai anak perempuan, sebagai adik perempuan dan
klien mampu melaksanakan tugasnya dengan baik.
(4) Ideal diri
Klien mengatakan dia berharap bisa segera sembuh dan pulang kerumah
(5) Harga diri
Klien mengatakan sering menndengar suara yang menyuruhnya untuk
mengamuk dan marah, klien tampak sering menyendiri dan berbicara
sendiri.
c. Hubungan Sosial
(1) Orang yang berarti
Klien mengatakan orang terdekat saat ini adalah kaka pertamanya,
karena klien sering minta bantuan kepada kakak pertamanya
(2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat
 Klien mengatakan jarang bersosialisasi dilingkungan sekitar atau dengan
masyarakat
(3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak terdapat hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
d. Spiritual
(1) Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama hindu, dan klien mengakui agama
yang di anutnya
(2) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sembahyang setiap ada upacara agama
7. Status Mental
a. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakian Cara berpakian

Tidak sesuai tidak seperti
biasanya
Jelaskan :
Klien terlihat tidak rapi dalam berpakaian, klien mengenakan baju, celana
training dan mengenakan sandal untuk alaskaski
b. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu Kecil

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Klien tampak lambat seperti malas menjawab pertanyaan perawat

c. Aktifitas Motorik
Penurunan
Hipokinesia Katalepsia

Sub stupor katatonik Fleksibilitas serea

Peningkatan
Hiperkinesia √ Tremor Kompulsif TIK
Grimase G aduh gelisah katatonik
 Jelaskan :
Ketika diajak berbicara tangan klien gemetar, tampak takut karena
mendengar suara yang menyuruhnya mengamuk

d. Alam Perasaan
Sedih √ Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan takut karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya
mengamuk

e. Afek dan Emosi

Adequat Inadequat Datar/dangkal Tumpul
Labil Anhedonia Kesepian Eforia
Ambivalensi Apatis √ Marah Cemas
Jelaskan :
Klien marah dan mengamuk ketika mendengar suara yang menyuruhnya
mengamuk
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Gagap

√ Kontak mata kurang Defensif Membisu

Jelaskan :
Interaksi klien saat wawancara kontak mata sedikit kurang
g. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
√
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Isi : klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya
untuk mengamuk dan marah-marah
Frekuensi : 2x dalam sehari atau saat sore dan malam hari
Waktu : sore hari dan malam hari
Situasi Pencetus : saat klien menyendiri
 Respon : klien merasa ketakutan, sering menutup telinga
h. Arus Pikir
√ Koheren Inkoheren Sirkumstansial
Tangensial Asosiasi longgar Flight of ideas
Bloking Perseverasi Logorea
Jelaskan :
Klien konsisten dengan apa yang dikatakan, jawaban klien sesuai dengan
apa yang dintanyakan perawat
i. Isi Pikir
Obsesi √ Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan :
Klien tampak ketakutan apa bila mendengar suara-suara asing
j. Bentuk Pikir

√ Realistik Non Realistik

Jelaskan :
Saat dikaji klien tampak mampu menjawab dengan jawaban yang logis
sesuai dengan kenyataan.
k. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Pada saat pengkajian, klien mengatakan mengetahui waktu saat ini, tempat
yang ia tempati saat ini, dan orang-orang yang berada disekitarnya.
Composmentis : GCS (e4 v5 m6)
l. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
 Klien tidak mengalami gangguan daya ingat, klien masih mampu
menceritakan masa lalunya dan kejadian yang baru saja terjadi.
m. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung
sederhana
Jelaskan :
Tingkat konsentrasi dan berhitung klien tidak terganggu, semua pertanyaan
yang diberikan tidak harus mengulang dua kali dan klien mampu menjelaskan
semua pertanyaan yang diutarakan.

n. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu memutuska yang sederhana, misalnya seperti menetukan
kapan makan, mandi dan istirahat.
o. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar
yang diderita dirinya

Jelaskan :
Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan Minum
Bantuan minimal Bantuan Total √
Mandiri
Jelaskan :
Klien mampu makan dan minum sendiri, klien makan 3x sehari dan minum
setelah makan.
b. BAB dan BAK
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
√
Jelaskan :
Klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 5-6x sehari
c. Mandi
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
√
 Jelaskan :
Klien mandi 2x sehari saat pagi hari dan sore hari, klien mandi dengan baik
menggunakan sabun dan setelah itu menggunakan pakaian
d. Istirahat tidur
Klien mengatakan pada malam hari dapat tidur 4-6 jam terkadan tidur
malamnya terganggu karena rasa ketakutannya.
e. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
√
Jelaskan :
Klien mengatak mampu minum obat secara mandiri
f. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selalu menjaga Kesehatannya dengan mamdi 2x sehari,
makan, minum serta minum obat tepak waktu
g. Aktifitas di rumah
Klien mengataka saat dirumah klien sering menyendiri dan berbicara sendiri
h. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan tidak memiliki aktivitas diluar rumah, dia lebih srering
menghabiskan waktunya dirumah.
9. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya______________ Lainnya_____________
Jelaskan :
Klien mengatakan mau sedikit berbibicar debgan oranglain seperti meminta obat
pada petugas,

10. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok :
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan

Masalah dengan pendidikan :

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dengan pendidikannya
Masalah dengan perumahan :
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan orang-orang dirumah
Masalah dengan ekonomi :
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan ekonominya
Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Klien tidak memiliki masalah saat hendak berobat kepelayanan kesehatan
Masalah lainnya :
_________________________________________________
11. Pengetahuan
Penyakit jiwa Sistem pendukung
√
√ Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya___________________________________________
Klien mengatakan mengetahui memiliki penyakit jiwa dan factor presipitasi
dari masalahnya
12. Aspek Medis
Diagnosa Medis :
Terapi :
 13. Analisa Data
No Data Subjektif Data Objektf Kesimpulan
1 - Ny.K mengatakan sering - Ny.K tampak sering Gangguan
mendengar suara-suara menyendiri dan persepsi
yang menyuruhnya untuk berbicara sendiri, sensori
mengamuk dan marah- Halusinasi
marah - Ny. K tampak sering pendengaran
menutup telinga.
- Ny.K mengatakan merasa
sangat terganggu saat
suara-suara itu datang,
suara itu datang saat Ny.K
sedang menyendiri yaitu
setiap malam hari atau
sore hari.

14. Rumusan Masalah

Gangguan persepsi sensori Halusinasi Pendengaran
15. Pohon Masalah
Isolasi Sosial  Effek

Gangguan Persepsi Sensori  Core problem
Halusinasi Pendengaran

Mekanisme Koping  Etiologi
Tidak Efektif

B. Diagnosa Keperawata

Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran b.d gangguan pendengaran

d.d klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
mengamuk dan marah-marah, klien mengatakan merasa sangat terganggu saat
suara-suara itu datang, suara itu datang saat klien sedang menyendiri yaitu setiap
malam hari atau sore hari.
 PERENCANAAN TINDAKAN

Perencanaan
Tanggal Dx.Kep Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Hasil
Senin, Gangguan persepsi 1.Klien dapat Setelah Bina hubungan
10 mei sensori halusinasi membina dilakukan asuhan saling percaya
2021 pendengaran b.d hubungan keperawatan 1x dengan klien :
gangguan saling pertemuan 1.Beri salam dan 1.Untuk membina
pendengaran d.d percaya diharapkan klien sapa klien dengan hubungan saling
klien mengatakan dengan dapat : ramah sambal percaya
sering mendengar perawat 1.Mau menerima berjabat tangan
suara-suara yang kehadiran
menyuruhnya untuk perawat 2.Perkenal diri, 2.Agar lebih dekat
mengamuk dan disampingnya tanyakan nama dengan klien
marah-marah, klien serta nama
mengatakan 2.Klien panggilan yang
merasa sangat mengatakan mau disukai
terganggu saat menerima
suara-suara itu bantuan perawat 3.Jelaskan tujuan 3.Agar klien
datang, suara itu interaksi mengetahui
datang saat klien 3.Menunjukan tujuan dari
sedang menyendiri tanda-tanda interaksi yang
yaitu setiap malam senang dilakukan
hari atau sore hari 4.Tunjukan sikap 4.agar klien mau
terbuka dan jujur menerima dan
percaya dengan
perawat

5.Perhatikan 5.Agar klien mau

kebutuhan dasar menerimabantuan
dan beri bantuan perawat
2.Klien Setelah SP 1
mampu dilakukan asuhan 1.Identifikasi 1.Untuk
mengenali keperawatan halusinasi (isi, membantu klien
halusinasi selama x waktu, frekuensi, mengenal
yang dialami pertemuan situasi pencetus, halusinasinya
diharapkan klien respon)
dapat :
1.Menyebutkan 2. Ajarkan cara 2.Agar klien
isi, waktu, mengontrol mampu
frekuensi, situasi halusinasi dengan mengatasi
pencetus, menghardik : halusinasinya
perasaan -Jelaskan cara saat
(respon) menghardik halusinasinya
halusinasi timbul
2.Mampu -Peragakan cara
memperagakan menghardik
menghardik -Minta klien
dalam mempragakan
mengontrol ulang
halusinasinya -Pantau penerapan
cara ini, beri
penguatan perilaku
klien

3.Ajarkan 3.Agar klien dapat

memasukan melakukan
kedalam jadwal kegiatan denga
kegiatan harian teratur
klien

3.Klien Setelah SP2

mampu dilakukan asuhan 1.Evaluasi kegiatan 1.Untuk
mengontrol keperawatan yang lalu (SP1) mengetahui
halusinasinya selama x keberhasilan dari
dengan obat pertemuan kegiatan
diharapkan klien sebelumnya
dapat : 2.Ajarkan klien 2.Untuk
1.Menyebutkan tentang membantu klien
kegiatan yang penggunaan obat memahami
sudah dilakukan secara teratur tentang
-Prinsip 6 benar penggunaan obat
2.Mampu obat yang benar
mengontrol -Jenis obat
halusinasi -Cara penggunaan
dengan minum obat
obat -Kegunaan obat
-Dosis obat

3.Anjurkan klien 3.Agar klien dapat

memasukan melakukan
kedalam jadwal kegiatan dengan
kegiatan harian teratur dan
melakukan
evaluasi

4. Klien Setelah SP3

mampu dilakukan asuhan 1.Evaluasi kegiatan 1.Untuk
mengontrol keperawatan yang lalu (SP1 dan mengetahui
halusinasinya selama x SP2) keberhasilan dari
pertemuan kegiatan
diharapkan klien sebelumnya
dapat :
 1.Menyebutkan 2.Latih 2.Agar klien
kegiatan yang berbicara/bercakap- mampu membuka
sudah dilakukan cakap dengan diri dengan
orang lain saat lingkungan
2.Memperagakan halusinasi muncul sekitarnya
cara bercakap-
cakap dengan
orang lain 3.Anjurkan klien 3.Agar klien dapat
memasukan melakukan
kedalam jadwal kegiatan dengan
kegiatan harian teratur dan
1. melakukan
evaluasi
5. Klien Setelah SP4
mampu dilakukan asuhan 1.Evaluasi kegiatan 1.Untuk
mengontrol keperawatan yang lalu (SP1, SP2 mengetahui
halusinasinya selama x dan SP3) keberhasilan dari
pertemuan kegiatan
diharapkan klien sebelumnya
dapat : 2.Latih melakuakan
1.Menyebutkan kegiatan Ketika 2.Agar klien bisa
kegiatan yang halusinasi muncul mengendalikan
sudah dilakukan halusinasinya

2.Memperagakan 3.Anjurkan klien 3.Agar klien dapat

cara melakukan memasukan melakukan
kegiatan harian kedalam jadwal kegiatan dengan
kegiatan harian teratur dan
melakukan
evaluasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Dx.Kep Rencana Kep Tindakan Kep Evaluasi Paraf

Jam
Senin, 10 Gangguan Bina hubungan 1.Memberi salam S: Hervin
mei 2021 persepsi sensori saling percaya dan sapa klien -Klien mengatakan
halusinasi dengan klien : dengan ramah “Selamat pagi”
pendengaran b.d 1.Beri salam dan sambil berjabat (menjawab
gangguan sapa klien dengan tangan (Mengawali pertanyaan)
pendengaran d.d ramah sambil pendekatan dengan -Klien mengatakan
klien mengatakan berjabat tangan memberikan salam) Namanya Ny. K dan
sering senang dipanggil Ny.
mendengar 2.Perkenal diri, 2.memperkenal diri, K
suara-suara yang tanyakan nama tanyakan nama -Klien mengatakan
menyuruhnya lengkap serta nama lengkap serta nama mau berinteraksi
untuk mengamuk panggilan yang panggilan yang dengan perawat
dan marah- disukai disukai -Klien mengatakan
marah, klien mau terbuka denga
mengatakan 3.Jelaskan tujuan 3.Menjelaskan perawat
merasa sangat interaksi tujuan interaksi -Klien mengatakan
terganggu saat (untuk menjalin nyaman
suara-suara itu hubngan baik O:
datang, suara itu antara klien dengan -klien tampak
datang saat klien perawat) menjawab salam
sedang -Klien tampak mau
menyendiri yaitu 4.Tunjukan sikap 4.Menunjukan menyebutkan nama
setiap malam hari terbuka dan jujur sikap terbuka dan -Klien tampak
atau sore hari jujur (agar klien koperatif
mau menerima dan -Klien tampak tenang
percaya dengan -Klien tampak
 perawat) nyaman dan mau
5.memperhatikan menerima bantuan
5.Perhatikan kebutuhan dasar perawat
kebutuhan dasar dan beri bantuan A:
dan beri bantuan BHSP tercapai
P:
Lanjutkan SP1
1.Identifikasi
halusinasi (isi, waktu,
frekuensi,
situasi pencetus,
respon)
2.Ajarkan cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
3.Ajarkan
memasukan kedalam
jadwal kegiatan
harian klien
Selasa, 11 SP1 S: Hervin
Mei 2021 1.Identifikasi 1.Mengidentifikasi -Klien mengatakan
halusinasi (isi, halusinasi (isi, mampu mengenali
waktu, frekuensi, waktu, frekuensi, halusinasinya yaitu
situasi pencetus, situasi pencetus, sering mendengar
respon) respon) suara-suara yang
menyuruhnya untuk
2.Ajarkan cara 2.Mengajarkan cara mengamuk dan
mengontrol mengontrol marah-marah
halusinasi dengan halusinasi dengan -Klien mengatakan
menghardik menghardik mengatakan merasa
 sangat terganggu
3.Ajarkan 3.Mengajarkan saat suara-suara itu
memasukan memasukan datang
kedalam jadwal kedalam jadwal - Klien mengatakan
kegiatan kegiatan suara itu datang saat
sedang menyendiri
yaitu setiap malam
hari atau sore hari
-Klien mengatakan
mau mengikuti cara
menghardik
-Klien mengatakan
mampu
memperagakan cara
menghardik
-Klien mengatakan
mengerti cara
memasukan kedalam
jadwal
O:
-Klien tampak
mampu mengenali
dan menyebutkan
halusinasinya
-Klien tampak
mampu mengikuti
dan memperagakan
cara menghardik
-Klien tampak paham
cara memasukan
pada jadwal
 A:
SP1 Tercapai
P:
Lanjut SP2
1.Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP1)
2.Ajarkan klien
tentang penggunaan
obat secara teratur
3.Anjurkan klien
memasukan kedalam
jadwal kegiatan
harian
Rabu, 12 SP2 S: Hervin
Mei 2021 1.Evaluasi kegiatan 1.Mengevaluasi -Klien mengatakan
yang lalu (SP1) kegiatan yang lalu cara pertama yaitu
(SP1) mengahardik
-Klien mengatakan
2.Ajarkan klien 2.Mengajarkan mampu mengerti
tentang klien tentang tentang penggunaan
penggunaan obat penggunaan obat obat
secara teratur secara teratur -Klien mengatakan
mau memasukan
3.Anjurkan klien 3.menganjurkan kedalam jadwal
memasukan klien memasukan kegiatan harian
kedalam jadwal kedalam jadwal O:
kegiatan harian kegiatan harian -Klien tampak
mampu
menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan
 -Klien tampak
mampu mengerti
tentang penggunaan
obat
-Klien tampak
memasukan
kejadwal kegiatan
A:
SP2 Tercapai
P:
Lanjutkan SP3
1.Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP1 dan
SP2)
2.Latih
berbicara/bercakap-
cakap dengan orang
lain saat halusinasi
muncul
3.Anjurkan klien
memasukan kedalam
jadwal kegiatan
harian
Kamis, 13 SP3 S: Hervin
Mei 2021 1.Evaluasi kegiatan 1.Mengevaluasi -Klien mengatakan
yang lalu (SP1 dan kegiatan yang lalu kegiatan yang lalu
SP2) (SP1 dan SP2) yaitu menghardik
dan obat
2.Latih 2.Melatih -Klien mengatakan
berbicara/bercakap- berbicara/bercakap mau mencoba
cakap dengan -cakap dengan bercakap dengan
 orang lain saat orang lain saat lingkungan dan
halusinasi muncul halusinasi muncul orang lain
-Klien mengatakan
3.Anjurkan klien 3.Menganjurkan mau memasukan
memasukan klien memasukan kedalam jadwal
kedalam jadwal kedalam jadwal harian
kegiatan harian kegiatan harian O:
-Klien tampak
mampu
menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan
-klien tampak
mampu bercakap-
cakap dengan orang
lain
-Klien tampak
measukan kegiatan
kedalam jadwal
A:
SP3 Tercapai
P:
Lanjutkan SP4
Jumat, 14 SP4 S: Hervin
Mei 2021 1.Evaluasi kegiatan -Klien mengatakan
yang lalu (SP1, 1.Mengevaluasi cara mengontrol
SP2 dan SP3) kegiatan yang lalu halusinansi
(SP1, SP2 dan sebelumnya yaitu
SP3) menghardik, obat
2.Latih melakuakan dan bercakap-cakap
kegiatan Ketika 2.Melatih -Klien mengatakan
halusinasi muncul melakuakan mau melakukan
kegiatan Ketika membersihkan
halusinasi muncul tempat tidur
3.Anjurkan klien -Klien mengatakan
memasukan 3.Menga njurkan mau memasukan
kedalam jadwal klien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian kedalam jadwal O:
kegiatan harian -Klien tampak
mampu
menyebutkan
kegiatan ynag sudah
dilakukan
-Klien tampak bisa
melakukan kegiatan
harian
membersihkan
tempat tidur
-Klien tampak
memasukan kegiatan
kedalam jadwal
kegiatan
A:
SP4 Tercapai
P:
Pertahankan SP4

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan
Jumat,14 mei Gangguan persepsi sensori
2021 halusinasi pendengaran b.d
gangguan pendengaran d.d klien
mengatakan sering mendengar
suara-suara yang menyuruhnya
untuk mengamuk dan marah-
marah, klien mengatakan merasa
sangat terganggu saat suara-
suara itu datang, suara itu datang
saat klien sedang menyendiri
yaitu setiap malam hari atau sore
hari
Evaluasi Paraf
S: Hervin
-Klien mengatakan “Selamat pagi”
(menjawab pertanyaan)
-Klien mengatakan mampu mengenali
halusinasinya
-Klien mengatakan mampu mengerti
tentang penggunaan obat
-Klien mengatakan mau mencoba bercakap
dengan lingkungan dan orang lain
-Klien mengatakan mau melakukan
membersihkan tempat tidur
O:
-klien tampak menjawab salam
-Klien mtampak mampu mengenali dan
menyebutkan halusinasinya
-Klien tampak mampu mengerti tentang
penggunaan obat
-klien tampak mampu bercakap-cakap
dengan orang lain
-Klien tampak bisa melakukan kegiatan
harian membersihkan tempat tidur
A:
Tujuan Tercapai
P:
Pertahankan Intervensi
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
TANGGAL 11 MEI 2021

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS :
- Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk mengamuk
dan marah-marah
- Klien mengatakan mengatakan merasa sangat terganggu saat suara-suara
itu datang
- Klien mengatakan suara itu datang saat sedang menyendiri yaitu setiap
malam hari atau sore hari
DO :
- Klien tampak sering menyendiri dan berbicara sendiri,
- Klien tampak sering menutup telinga.
2. Diagnose Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Khusus
- Klien dapat mengenal halusinasinya
- Klien dapat mengidentifikasi halusinasinya
- Kien dapat mengontrol halusinasinya dengan menghardik
- Klien dapat memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
4. Tindakan Keperawatan
- Mengidentifikasi halusinasi (isi, waktu, frekuensi,situasi pencetus, respon)
- Menjelaskan cara-cara untuk mengontrol halusinasi (menghardik, obat,
bercakap,-cakap dan melakukan kegiatan)
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
B. Proses Pelaksanaan
1. Orientasi
 a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bu, apakah ibu masih ingat dengan saya? Saya perawat
hervin yang berbincang-bincanga dengan ibu kemarin.”
b. Evaluasi/Validasi
”Bagaimana perasaan ibu saat ini? Apakah ibu masih mendengar suara-
suara yang menyuruh untuk mengamuk dan mengamuk
c. Kontrak
“Baiklah bu, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang apa yang
ibu dengar dan cara mengontrol suara-suara yang ibu dengar. Apakah ibu
bersedia?”
“Berapa lama ibu mau berbincang-bincang? Bagaiman kalau 10 menit?”
“ibu mau berbincang-bincang dimana? Baiklah kita berbincang-bincang
disini saja”
2. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
“Apakah ibu mendengar suara-suara yang menyuruh untuk marah-marah dan
megamuk?
“Apakah terus menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling
sering ibu mendengarnya? Berapa kali sehari ibu alami? Pada keadaan apa
suara itu muncul? Apakah pada waktu ibu sendiri?”
“Apa yang ibu rasakan saat mendengar suara itu?”
“Apa yang ibu lakukan saat mendengar suara itu? Bagaimana kalau kita
belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?”
“Ibu apa yang ibu alami itu Namanya halusinasi. Ada empat cara untuk
mengontrol halusinasi yang ibu alami yaitu menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan. Hari ini, bagaimana kalau kita latih
cara yang pertama dulu, yaitu denag menghardik. Apakah ibu bersedia?”
“kalau begitu kita mulai ya . saya akan mempraktekan dahulu, baru ibu
mempraktekan kembali apa yang telah saya lakukan, caranya yaitu saat
suara-suara itu muncul, ibu langsung tutup telinga dan katakan dengan
keras,”pergi… saya tidak mau mendengar kalian, kalian tidak nyata, kalian
hanya halusinasi” Begitu diulang-ulang sampai suara itu hilang tidak
 terdengar lagi. Coba ibu praktekan, wah bagus sekali bu,ibu melakukannya
dengan baik”.
3. Terminisasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif) :
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap?”
Evaluasi perawat (objektif) :
“Baiklah bu jika suara itu muncul lagi, seperti yang telah kita pelajari, bila
suara itu muncul ibu bisa katakan “Pergi … saya tidak mau mendengar
kalian, kalian tidak nyata, kalian hanya halusinasi” sambil menutup kedua
telinga ibu
Tindak lanjut klien :
“ibu lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, Lakukan itu selama
3x sehari, yaitu jam 09.00, 15.00, dan jam 21.00 atau disaat suara
muncul. Kegiatan tersebut ibu masukan dibuku kegiatan harian sesuai
dengan jadwal kegiatan harian yang telah kita buat tadi ya bu”
b. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat)
“Baiklah bu, bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara
yang kedua yaitu dengan minum obat untuk mencegah suara itu muncul,
apakah ibu bersedia?”
“ibu maunya jam berapa?” Bagaimana kalau jam 10.00 ?”
“Besok maunya berbincang-bincang dimana bu?”
“Baiklah bu, kalau begitu kita berbincang-bincang lagi disini jam 10.00 ya
bu, saya permisi ya bu, Terimakasih”.