ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

AW
DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI HARGA DIRI RENDAH
DI RUANG TERPADU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 5-8 APRIL 2016

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 -8 april 2016 di ruang terpadu
RSJ Provinsi Bali, dengan sumber data yaitu klien, perawat ruangan, catatan
medic, pemeriksaan fisik, dan observasi.
1. Identitas Klien
Ruang Rawat : Terpadu Tanggal Masuk : 14 Maret 2016
Inisial : Tn. AW No RM : 012410
Umur : 27 Tahun Status : Lajang
Pekerjaan :- Pendidikan : SLTP
Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Menurut catatan medis saat MRS klien terlihat gelisah dan bingung,
karena sebelumnya pasien pernah marah-marah dan mengamuk.
b. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan merasa malu dan bersalah karena sebelumnya
sempat marah-marah dan mengamuk terhadap keluarganya.
c. Riwayat penyakit
Menurut catatan medis pasien datang ke UGD RSJ Provinsi Bali,
diantar oleh keluarga memakai kaos lengan pendek warna hitam,
celana pendek dan menggunakan alas kaki. Pasien menyebut nama Tn.
AW, tanggal lahir 25-10-1988 , di antar ke RSJ oleh ayah, kakak, dan
keponakan, keluhan bingung tadi sempat marah-marah ”caci maki
 orang tua” tidak bisa mengontrol emosi. Aktifitas dirumah membantu
orang tua ke sawah dan bertugas mengantar jemput makanan dalam
waktu 3 kali sehari. Tidur enak pukul 21.00 wita tidak pernah
terbangun saat malam hari.teratur dalam mengkonsumsi obatnya.
Pasien memiliki 2 macam obat ,warna biru dan merah. Dikonsumsi
sekali dalam sehari.ibu yang mengatur obat, sudah sering keluar
masuk RSJ lebih dari 10 kali karena alasan mengamuk. Keluar RSJ
bulan November dan dirawat selama 4 bulan. Pasien mengatakan tidak
pernah mendengar bisikan, tidak pernah melihat bayangan , tidak
merasa cemas ataupun takut, tidak curiga, perasaan biasa saja. Suka
melamun tapi ketika di masa lalu. Pasien bingung sejak kurang lebih 2
hari, tadi sempat marah-marah dengan orang tua karena mau di ajak
berobat ke RSJ. Aktivitas pasien membantu orang tua, makan dan
minum baik,tidur nyenyak, dan obat di konsumsi secara teratur. Tidak
ada di keluarga mengeluh hal- hal yang serupa.
3. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya tidak
 V
Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ sebanyak 10 kali lebih dan
tidak ingat tepatnya dibawa pertama kali ke RSJ. Klien dibawa ke RSJ
dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk dan marah-marah.
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Klien mengatakan konsumsi obat sebelumnya dijalani secara teratur
tetapi karena terdapat factor pemicu lainnya seperti tidak diberi uang
oleh orang tua atau keinginannya tidak terpenuhi serta pasien jarang
control rutin maka pasien kembali mengalami kekambuhan.
3. Penolakan dari lingkungan ? Ya Tidak

Klien mengatakan jarang melakukan sosialisasi di lingkungan
rumahnya karena klien jarang keluar rumah.
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya  Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sejak dahulu sulit mengontrol emosinya ketika
keinginannya tidak terpenuhi, suka mengamuk dan melempar barang
barang lalu setelahnya klien akan cepat merasa bersalah dan
menyendiri.
4. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan merasa bersalah karena sebelumnya sempat marah –
marah, mengamuk , bahkan melempar barang-barang disekitarnya.
5. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
 TD : 120/70 mmHg
 N : 84 x/menit
 RR : 18 x/menit
 S : 36,4 0C
2. Ukuran
 BB : 91 kg
 TB : 182 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak mengalami keluhan terhadap tubuhnya
4. Pemeriksaan kepala sampai kaki
 kepala : normochepal
 leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
 jantung : S1, S2 tunggal regular, murmur (-) , gallop : (-)
 paru : suara nafas vesikuler, pergerakan dada normal , tidak
ada tarikan tulang dada.
 Abdomen : terdengar bising usus , bising usus 15 x/menit
  Ekstremitas : tidak ada lesi pada ekstremitas atas maupun
bawah , tidak ada edema

6. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :

: Laki Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

-------- : Tinggal Serumah

 : Hubungan Dekat

Jelaskan
Klien merupakan anak terakhir dari 2 bersaudara dan satu-satunya
anak laki-laki dalam keluarga. Klien juga mengatakan tinggal serumah
bersama orang tua dan paling dekat dengan kakak perempuan satu-
satunya.
b. Konsep Diri
1. Citra diri
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan baik-baik saja dengan
bentuk ataupun fungsi tubuhnya
2. Identitas diri
Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya, klien mampu
mengatakan nama, jenis kelamin , dan pendidikan terakhirnya
dengan jelas.
3. Peran diri
Klien mengatakan berusia 27 tahun , selama di RSJ klien selalu
rajin dan bisa diandalkan. Klien mampu mengambil dan
membagikan makanan ke teman-teman di ruangannya.
4. Ideal diri
Saat pengkajian pasien berharap cepat sembuh, dan berharap cepat
pulang kerumah
5. Harga diri
Klien mengatakan sangat merasa bersalah dan malu terhadap
keluarganya Karena sempat marah , dan merusak barang-barang
dirumahnya.
 c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya hanya
kakak perempuannya.
2. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan jarang ikut kegiatan kelompok atau masyarakat
karena merasa kurang percaya diri dalam melakukan sesuatu.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Karena sering merasa bersalah dan kurang percaya diri serta tidak
banyak bicara menyebabkan klien kadang terhambat dalam
membangun hubungan komunikasi dengan orang lain

d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Hindu. Klien juga merasa dirinya
sedang sakit dan menjalani pengobatan di RSJ Provinsi Bali dan
akan pulang apabila dijemput oleh kakaknya.
2. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan selama di RSJ klien kadang melakukan kegiatan
persembahyangan yang sudah dijadwalkan jika diarahkan

7. Status Mental

a. Penampilan
 Tidak rapi Penggunaan pakaian cara
tidak sesuai berpakaian
tidak
seperti biasanya
 Jelaskan
Penampilan pasien kurang rapi terlihat dari baju yang tidak pernah
dikancing, celana yang agak melorot dan baju dalam yang tidak
pernah diganti.
b. Pembicaraan
Ketika diajak bicara suara pasien sangat kecil, dalam menjawab
pertanyaan respon pasien sangat lambat sehingga kadang pertanyaan
harus diulang beberapa kali agar mendapat tanggapan yang pasti dan
pasien selama pengkajian tidak mampu untuk memulai pembicaraan.
c. Aktifitas motorik
Klien tidak memiliki keluhan pada aktivitas motoriknya.
d. Alam perasaan
Klien setiap diajak bicara terlihat putus asa dan sedih dengan alasan
klien ingin cepat pulang klien juga terlihat sendiri dan kadang
menunduk.
e. Afek dan emosi
Ketika dilakukan pengkajian klien hanya mau bereaksi atau memberi
respon jika diberikan stimulus yang kuat, seperti ditepuk atau
diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras.
f. Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara, pengkajian klien lebih banyak
menunduk atau kontak mata kurang terlihat seperti malu dan tidak
percaya diri.
g. Persepsi
Selama pengkajian, pada klien tidak ditemukan adanya tanda-tanda
klien berhalusinasi.
h. Arus pikir
Pembicaraan antara pengkaji dengan klien bersifat koheren tetapi
intonasi klien sangat kecil, pelan dan lambat.
i. Isi pikir
Tidak terkaji, klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti obsesi,
phobia atau waham.
j. Bentuk fikir
Selama pengkajian pasien berpikir tidak logis.
k. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik, tidak mengalami disorientasi waktu,
tempat dan orang, mampu mengenal orang ,tempat , waktu dengan
baik.
l. Memori
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat baik jangka panjang
ataupun pendek tetapi ketika ditanya klien hanya mengingat nama
panggilan kakak perempuan, klien tidak ingat nama ayah maupun
ibunya.
m. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat diberikan pertanyaan klien bisa dibilang kurang dalam
berkonsentrasi terbukti dari klien yang selalu meminta agar
pertanyaan diulang.
n. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain misalnya diberi kesempatan pasien utuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau sebaliknya.pasien menjawab memilih
makan dulu sebelum mandi.
o. Daya tilik diri
Klien mengetahui kenapa dia berada di RSJ klien mengakui bahwa
dirinya sedang sakit dan harus menjalani pengobatan supaya cepat
pulang kerumah dan berkumpul dengan keluarganya.
8. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan dan minum
Klien mampu menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alat
serta menempatkan kembali secara mandiri walau dilakukan dengan
gerakan yang lambat.
b. BAB dan BAK
Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri
c. Mandi
Klien dapat mandi, sikat gigi, mencuci rambut atau pun mencuci
tangan dilakukan sendiri tetapi harus ada arahan sebelumnya dan
terkadang pasien menolak untuk mandi tanpa alasan yang jelas.
d. Istirahat tidur
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur , klien jarang
untuk tidur siang, klien tidur pukul 20.00 dan bangun pukul 05.00.
e. Penggunaan obat
Dalam penggunaan obat klien melakukan secara mandiri, bahkan klien
mengetahui jika ada obatnya yang kurang.
f. Pemeliharaan kesehatan
Klien rutin dan teratur untuk minum obat yang diberikan dan control
ke fasilitas kesehatan yang ada untuk proses kesehatan.
g. Aktifitas dirumah
Diharapkan saat klien di pulangkan klien bisa melakukan ADL dan
mengatur kegiatan sehari-hari secara mandiri atau dengan bantuan
minimal seperti diarahkan untuk mandi, mencuci tangan dengan benar
dan membantu membersihkan rumah.
h. Aktifitas diluar rumah
Setelah dipulangkan diharapkan klien lebih percaya diri dalam
melakukan ADL tidak malu-malu, harga diri meningkat dan bisa
 menempatkan diri di lingkungan sekitar, bisa bergaul dan
bersosialisasi dengan baik.
9. Mekanisme koping
Jika klien memiliki masalah atau dalam kondisi yang tidak baik, klien
akan lebih memilih menghindar baik terhadap kliennya lainnya atau
perawat yang mengkajinya. Ketika kondisi klien baik, klien akan mudah
bicara dengan orang lain, melakukan aktifitas konstruktif seperti bermain
pingpong dengan pasien lainnya.
10. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dengan lingkungan kelompok
Klien jarang terlihat berkelompok dengan pasien lainnya, klien
lebih banyak menyendiri.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan dengan cara
lebih banyak diam dan tidak membuat masalah.
 Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan hanya sekolah tingkat SLTP karena
menganggap percuma dan biaya sekolah yang mahal.
 Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan rumah yang
ditempatinya hanya terkadang klien suka marah dan merusak
barang-barang dirumahnya, selanjutnya klien merasa bersalah dan
lebih memilih menyendiri.
 Masalah dengan ekonomi
Saat pengkajian tidak terlihat jelas bahwa klien memiliki masalah
perekonomian.
 Masalah kesehatan
Tidak memiliki masalah yang terkait dengan pelayanan kesehatan.