LAPORAN KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN JIWA PADA TN. E DENGAN HALUSINASI

DI RUANG FLAMBOYAN RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Clinical Teacher : Endang Caturini, S.Kp., Ns., M.Kep.
Clinical Instructor : Saktiyono, S.Kep., Ns.

Disusun Oleh :
INDRI AMBARWATI
P27220019159

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. E DENGAN GANGGUAN HALUSINASI
DI RUANG FLAMBOYAN RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Tanggal/Jam Pengkajian : 31 Mei 2022 / 08.00 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara, Observasi, Dokumentasi Klien
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Boyolali
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh tani
No. Registrasi : 09XXXX
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Boyolali
Hubungan dengan Klien : Saudara

2. ALASAN MASUK
Klien suka marah-marah selama kurang lebih satu bulan, komunikasi
seperlunya, susah tidur, dan sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengajaknya bercerita. Hal yang sudah dilakukan klien untuk
mengatasi gejala tersebut dengan minum obat tetapi tidak teratur,
hingga akhirnya klien ke IGD RSJD DR. RM. Soedjarwadi Klaten.
3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Klien mengatakan sudah beberapa kali dirawat di RSJD DR. RM.
Soedjarwadi Klaten.
b. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan mendapat obat ketika kontrol di RS Hidayah
Boyolali tetapi klien tidak rutin minum obatnya.
c. Riwayat psikologis
Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya - - - - - -
fisik
Aniaya - - - - - -
seksual
Penolakan Pacar 25 Klien 28 - -
Kekerasa - - - - - -
n dalam
keluarga
Tindakan - - - - - -
criminal
a. Aniaya fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami, atau menjadi
korban dan juga tidak pernah melihat aniaya fisik.
b. Aniaya seksual
Klien mengatakan tidak pernah mengalami, atau menjadi
korban dan juga tidak pernah melihat aniaya seksual.
c. Penolakan
Klien mengatakan pernah menjadi korban penolakan dari
pacarnya saat usia 28 tahun.
d. Kekerasan dalam keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami, atau menjadi
korban dan juga tidak pernah melihat kekerasan di dalam
keluarganya.
 e. Tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah mengalami, atau menjadi
korban tindakan kriminal.
d. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa?
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan sedih ketika pertama kali dirawat di RSJ. Klien
mengatakan alasan dirawat di RSJ pertama kali karena habis
memukul jendela sampai tangannya terluka. Masa lalu itu yang
menyebabkan sampai sekarang klien selalu merasa sedih jika
sedang dirawat di RSJ. Klien juga mengatakan takut jika keluarga
dan tetangganya mengucilkannya.

4. FAKTOR PRESIPITASI
Klien dalam waktu kurang lebih satu bulan terakhir sering marah-
marah. Klien mengatakan sering marah-marah jika sedang pusing.
Klien tampak menyendiri, lesu, melamun, mondar-mandir tidak jelas,
komunikasi seperlunya, susah tidur, tidak rutin minum obat. Klien
mengatakan mendengar suara bisikan-bisikan yang mengajaknya
bercerita yang biasanya muncul sewaktu-waktu. Klien mengatakan
kesal dengan bisikan tersebut akhirnya klien sering marah-marah.

5. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 114/73 mmHg
N : 96 x/menit
S : 36,2 ºC
2. Ukur
TB : 171 cm
BB : 63 kg
 3. Keluhan fisik Ya Tidak 

6. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Satu rumah
: Perempuan : Garis perkawinan
: Meninggal : Garis keturunan
: Klien
Penjelasan:
Klien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Saudara klien
yang ketiga sudah meninggal. Klien tinggal bersama orang tua,
adiknya, serta keponakannya.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas
Klien dapat menyebutkan nama, tanggal lahir, alamat, serta
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki
b. Peran
Klien mengatakan bahwa di keluarganya sebagai anak, kakak,
dan adik. Klien juga mengatakan perannya selama di rumah
membantu orang tuanya seperti menyapu, mencuci piring,
mencuci baju, dan juga bekerja sebagai buruh tani, serta
terkadang klien juga membantu menjaga keponakannya.
c. Ideal diri
 Klien mengatakan ingin segera pulang dan tidak kembali lagi
karena klien merasa tidak sakit.
d. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada yang merendahkan dirinya
maupun mencemooh dirinya dengan situasi tersebut tetapi klien
merasa malu dan sedih karena harus dirawat di RSJ padahal
klien mengatakan rutin kontrol di RS Hidayah Boyolali. Selain
itu, klien juga merasa khawatir jika sewaktu-waktu harus
masuk di RSJ kembali.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya adalah orang
tua, adik, dan kakaknya.
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat
Klien mengatakan dulunya aktif mengikuti kegiatan di
masyarakat seperti karang taruna dan kerja bakti lingkungan
tetapi akhir-akhir ini klien mengatakan jarang mengikuti
kegiatan tersebut karena klien ingin menyendiri dan merasa
tidak nyaman jika harus berkumpul dengan orang lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
1) Subjektif
Klien mengatakan tidak ada hambatan selama berhubungan
dengan orang lain. Klien juga mengatakan dapat
berhubungan baik dengan orang disekitarnya.
2) Objektif
Klien tampak menarik diri dari teman-temannya saat
dirawat di RSJ, berkomunikasi dan bicara seperlunya saja.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah
 Klien mengatakan sering beribadah sholat walaupun sholat
masih bolong-bolong.

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, mata terlihat sayu, kulit sawo matang, gigi
dan mulut tampak bersih. Saat berjalan klien tampak tegap dan
sedikit membungkuk.
2. Pembicaraan
Klien tampak cepat dalam menjawab pertanyaan saat pengkajian,
terkadang nada bicara klien sangat lirih suaranya.
3. Aktifitas Motorik
Klien tampak sedikit lesu, saat diminta untuk mengikuti kegiatan di
RS terlihat sangat bersemangat dan aktif. Akan tetapi, disela-sela
kegiatan klien tiba-tiba menyendiri.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih dan khawatir jika harus dirawat di RSJ
lagi, klien ingin segera pulang.
5. Afek
Klien tampak senang jika saat berbicara diberi gurauan yang
membuat klien tersenyum. Klien juga tampak bersemangat jika
kegiatan terapi aktivitas kelompok adalah kegiatan yang
disukainya, seperti bermain basket dan berkebun.
6. Interaksi selama wawancara
Klien ketika diajak berbicara dapat melakukan kontak mata dengan
baik. Klien juga dapat menjawab pertanyaan yang diberikan,
kooperatif saat berbincang-bincang.
7. Persepsi
Jenis halusinasi yang dialami klien adalah halusinasi pendengaran
dikarenakan klien mengatakan mendengar suara bisikan-bisikan
yang mengajaknya bercerita yang biasanya muncul sewaktu-waktu.
 Klien mengatakan kesal dengan bisikan tersebut akhirnya klien
sering marah-marah.

8. Proses pikir
Klien tidak mengalami proses piker, klien dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan tanpa berbelit-belit dan menceritakan
lebih detail.
9. Isi pikir
Klien tidak ada masalah dalam isi pikir.
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik, klien sadar akan tempat dan waktu,
klien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJD DR. RM.
Soedjarwadi Klaten.
11. Daya ingat / memori
Klien tidak mengalami gangguan memori saat ini. Memori atau
daya ingat klien sangatlah baik dimana klien ingat kejadian saat
sebelum dibawa ke RSJD Klaten, klien mengatakan pada saat itu
klien sering marah-marah.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien tampak sangat baik, dimana ketika
diberikan pertanyaan klien mampu menjawab pertanyaan tanpa
mengulang-ulang pertanyaan yang diberikan.
13. Kemampuan penilaian
Klien tampak dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
bantuan orang lain, contoh seperti saat pengkajian, saya memberi
pilihan atau pertanyaan “Bapak mau mengobrol dimana? Klien
memilih untuk mengobrol di dekat tanaman yang menurut klien
lingkungan tersebut nyaman untuk bercerita.”
14. Daya tilik diri
 Klien mengatakan dirinya tidak mengingkari kalau dirinya saat ini
sakit dan harus dirawat di RSJD DR. RM Soejarwadi di Ruang
Flamboyan. Klien juga ingin segera pulang.

8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mengatakan makan 3x sehari sesuai porsi yang disediakan
RS nafsu makan tidaak mengalami penurunan, selalu
menghabiskan porsi makan.
2. BAB/BAK
Tidak terjadi gangguan BAB/BAK. Klien mengatakan biasanya
BAB 1x sehari, BAK kurang lebih 4-5x sehari. Klien mengatakan
tidak ada keluhan dalam pola BAB.
3. Mandi
Klien mandi 2x sehari, klien mampu mandi secara mandiri.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang : 13.00 – 15.00 WIB
Tidur malam : 20.00 – 05.00 WIB
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.
6. Penggunaan obat
Selama di RS klien rutin minum obat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila keluar dari RS bersedia untuk rutin
kontrol dan minum obat.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan mampu membersihkan lingkungan rumah.
Klien mengatakan biasanya menyapu dan mengepel lantai,
mencuci baju, serta mencuci piring.
 9. Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan biasanya pergi ke sawah untuk bekerja, setelah
itu klien hanya di rumah.

9. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
Klien mengatakan dalam menyelesaikan masalah biasanya
dengan bercerita bersama keluarganya dan terkadang klien
menyelesaikannya dengan cara menyibukkan diri membantu
menjaga keponakannya.
2. Maladaptif
Klien mengatakan jika tidak ada keluarga yang diajak berdiskusi
untuk menyelesaikan masalah klien hanya diam. Kemudian jika
klien sudah tidak dapat mengontrolnya maka klien akan marah-
marah.

10. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak ada yang merendahkan dirinya maupun
mencemooh dirinya dengan situasi tersebut.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien tidak memiliki masalah di lingkungan rumah, tetapi klien
merasa kurang nyaman di lingkungan sekitar rumahnya.
3. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan tamatan SMA.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan bekerja sebagai buruh tani.
5. Masalah dengan perumahan
Hubungan klien dengan anggota keluarga di rumah baik, tidak
ada masalah.
 6. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan.
8. Masalah lainnya
Klien mengatakan tidak ada masalah lainnya.
11. KURANG PENGETAHUAN
Klien mengatakan sudah paham dengan apa yang terjadi pada dirinya
tetapi saat ini klien merasa sudah sehat dan ingin segera pulang.

12. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
Nama Obat Dosis Fungsi

THP 2 x 2 mg Mengatasi gejala penyakit parkinson dan

(Trihexyphenidyl) ( oral ) gejala ekstrapiramidal

Lorazepam 1 x 2 mg Sebagai anti kejang, antiansietas, dan anti

( oral ) agitasi akut. Lorazepam juga dapat
digunakan sebagai premedikasi operatif.
Haloperidol 2 x 2 mg Untuk mengatasi atau mengurangi gejala
( oral ) yang timbul pada gangguan mental yakni
gejala psikosis yang sering dialami oleh
penderita skizofrenia.

B. ANALISA DATA DAN POHON MASALAH

Nama : Tn. E No. RM : 09XXXX
Umur : 36 tahun Diagnosa Medis : Skizofrenia
Paranoid
No. Hari/ Data Fokus Masalah
Tanggal
1 Selasa, DS : Halusinasi
 Pendengaran
31 Mei 2022 - Klien mengatakan mendengar suara
bisikan-bisikan yang mengajaknya
bercerita yang dapat biasanya
muncul sewaktu-waktu
- Klien mengatakan kesal dengan
suara bisikan yang muncul

DO :
- Klien tampak menyendiri dan
melamun
- Klien suka mondar-mandir tidak
jelas
- Klien sering marah-marah
2 Selasa, DS : Isolasi Sosial
31 Mei 2022 - Klien mengatakan takut jika keluarga
dan tetangganya mengucilkannya
- Klien mengatakan orang yang berarti
dihidupnya adalah orang tua, adik,
dan kakaknya
- Klien ingin menyendiri dan merasa
tidak nyaman jika harus berkumpul
dengan orang lain
DO :
- Klien tampak lesu
- Komunikasi klien seperlunya
- Klien tampak menarik diri dari
teman-temannya saat dirawat di RSJ
3 Selasa, DS: Risiko
31 Mei 2022 - Klien mengatakan alasan dirawat di Perilaku
RSJ pertama kali karena habis Kekerasan
 memukul jendela sampai tangannya
terluka
- Klien mengatakan sering marah-
marah jika sedang pusing
DO:
- Klien tampak gelisah

C. POHON MASALAH

RISIKO BUNUH
DIRI

PERILAKU
KEKERASAN

RISIKO PERILAKU
KEKERASAN
(EFFECT)

HALUSINASI
PENDENGARAN
(CORE PROBLEM)

ISOLASI SOSIAL
(CAUSE)
 HARGA DIRI DEFISIT
RENDAH PERAWATAN DIRI

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0085 Halusinasi pendengaran
2. D.0121 Isolasi sosial
3. D.0146 Risiko perilaku kekerasan
E. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : Tn. E No. CM : 09XXXX
Umur : 36 tahun Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
No. Hari/ Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal Keperawatan
1 Selasa, Halusinasi Setelah dilakukan tindakan Psikoteraupetik Klien
31 Mei pendengaran keperawatan selama 8x24 SP 1 
2022 jam, klien dapat 1. Identifikasi  jenis halusinasi klien Indri

mengontrol halusinasinya 2. Identifikasi isi halusinasi klien

dengan kriteria hasil 3. Identifikasi waktu halusinasi klien
sebagai berikut: 4. Identifikasi frekuensi halusinasi klien
1. Klien dapat membina 5. Identifikasi durasi halusinasi klien
hubungan saling 6. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
percaya 7. Identifikasi  respon klien terhadap halusinasi
2. Klien dapat mengenal 8. Ajarkan klien menghardik halusinasi
halusinasinya 9. Anjurkan klien memasukkan cara menghardik
3. Klien dapat mengontrol halusinasi ke dalam jadwal kegiatan harian
halusinasinya. SP 2 
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
4. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
benar
SP 3
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP 4 
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan klien di rumah)
3. Anjurkan klien mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan
2 Selasa, Isolasi sosial Setelah dilakukan tindakan
31 Mei keperawatan selama 8x24
2022 jam, diharapkan klien
dapat berinteraksi dengan
orang lain baik secara
individu maupun
berkelompok dengan
kriteria hasil sebagai
berikut:
1. Klien dapat membina
hubungan saling
percaya
2. Klien dapat
menyebutkan penyebab
isolasi sosial
3. Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain
Psikoterapeutik Klien
SP 1
1. Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan Indri
klien
2. Lakukan perkenalan dengan klien
3. Tanyakan perasaan dan keluhan klien saat ini
4. Buat kontrak asuhan
5. Tunjukkan sikap empati terhadap klien
6. Penuhi kebutuhan dasar klien bila
memungkinkan.
SP 2
1. Identifikasi penyebab isolasi sosial
SP 3
1. Diskusikan bersama klien tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
2. Jelaskan pengaruh berinterkasi dengan orang lain
SP 4
1. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
 2. Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap
Kesehatan fisik klien.
SP 5
1. Ajarkan klien cara berkenalan dengan satu orang
2. Anjurkan pada klien untuk memasukan kegiatan
berkenalan dengan orang lain dalam jadwal
kegiatan harian di rumah
3. Beri kesemapatan pada klien mempraktekan cara
berkenalan dengan 4 orang
4. Berikan reinforcement positif
5. Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan harian
klien.
3 Selasa, Risiko Setelah dilakukan tindakan SP 1
31 Mei Perilaku keperawatan selama 8x24 1. Identifikasi penyebab perasaan marah, tanda dan
Indri
2022 Kekerasan jam, klien dapat gejala, perilaku kekerasan yang dilakukan, serta
mengontrol perilaku akibat dari perilaku kekerasan
kekerasan dengan kriteria 2. Latih secara fisik: tarik nafas dalam dan pukul
hasil sebagai berikut: bantal
1. Klien tampak tenang 3. Masukkan dalam jadwal harian klien.
2. Klien dapat SP 2
menceritakan 1. Evaluasi SP 1
perasaannya 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
3. Klien dapat obat secara teratur
menceritakan penyebab 3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal
marahnya kegiatan harian
4. Klien dapat 4. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
menceritakan akibat benar
marahnya 5. Masukkan dalam jadwal harian klien.
5. Klien dapat mengetahui SP 3
bagaimana cara 1. Evaluasi SP 2
mengontrol marahnya. 2. Latih mengontrol perilaku kekerasan secara
sosial/verbal seperti mengungkapkan perasaan
dengan baik, menolak dengan baik.
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP 4
1. Evaluasi SP 1. 2. 3
2. Latih secara spiritual seperti sholat dan berdoa
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Dx/SP Implementasi Evaluasi TTD
Tanggal
Selasa, Halusinasi DS : S:
31 Mei 2022 SP 1 - Klien mengatakan beberapa hari ini - Klien mengatakan beberapa hari ini
Indri
mendengar bisikan-bisikan tidak jelas mendengarkan bisikan-bisikan tidak
yang bisa muncul sewaktu-waktu jelas
- Klien mengatakan tidak bisa tidur - Klien mengatakan halusinasi datang
DO : sewaktu-waktu
- Klien tampak gelisah - Klien mengatakan belum mampu
- Klien tampak diam menghardik sendiri
Diagnosa Keperawatan: O:
Halusinasi - Klien tampak gelisah
Tindakan: - Klien mudah marah
1. Membina hubungan saling percaya A:
2. Mengidentifikasi  jenis halusinasi klien Masalah halusinasi belum teratasi
3. Mengidentifikasi isi halusinasi klien P:
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien - Evaluasi SP 1
 5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi (mengidentifikasi jenis, isi
klien halusinasi, waktu, frekuensi, dan
6. Mengidentifikasi durasi halusinasi klien respon klien terhadap halusinasi,
7. Mengidentifikasi situasi yang serta melatih cara mengontrol
menimbulkan halusinasi halusinasi dengan cara menghardik)
8. Mengidentifikasi  respon klien terhadap - Lanjutkan SP 2 (cara mengontrol
halusinasi halusinasi dengan minum obat)
9. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
RTL:
- Anjurkan klien latihan secara mandiri
tentang cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik 1x sehari pada pukul 10.00
WIB atau ketika halusinasi muncul
- Anjurkan klien memasukkan cara
menghardik halusinasi ke dalam jadwal
kegiatan harian klien.

Rabu, Halusinasi DS: S:

1 Juni 2022 SP 2 - Klien mengatakan sudah jarang - Klien mengatakan paham tentang 6
 mendengar bisikan
- Klien mengatakan sudah bisa menghardik
DO:
- Klien dapat mempraktikkan cara
menghardik
- Kontak mata klien kurang
Diagnosa Keperawatan:
Halusinasi
Tindakan:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
4. Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar.
RTL:
- Anjurkan klien latihan mandiri cara
langkah benar dalam minum obat
- Klien mengatakan sudah
melaksanakan menghardik secara
mandiri
O:
- Klien tampak minum obat dengan
benar sesuai anjuran dokter
- Reinforcement positif ( “wah pinter
banget pak, minum obat langsung
lancar ya”)
- Kontak mata klien kurang
A:
Masalah halusinasi belum teratasi
P:
- Evaluasi SP 1 (latih mengontrol
halusinasi dengan menghardik)
- Evaluasi SP 2 (latih mengontrol
halusinasi dengan minum obat)
- Lanjutkan SP 3 (latih mengontrol
 mengontrol halusinasi dengan menghardik halusinasi dengan bercakap-cakap)
1x sehari. pukul 10.00 WIB atau ketika
halusinasi muncul
- Anjurkan klien latihan mandiri cara
mengontrol halusinasi dengan minum obat
6 langkah benar secara teratur 2x sehari.
Pagi pukul 06.00, dan malam pukul 18.00
WIB. Atau sesuai anjuran dokter
- Masukkan ke dalam jadwal harian klien
Rabu, Risiko DS: S:
1 Juni 2022 Perilaku - Klien mengatakan jika marah suka - Klien mengatakan ingin mencoba
Indri
Kekerasan memukul jendela. mengontrol emosi
SP 1 DO: - Klien mengatakan mau di
- Ekspresi wajah keliatan tegang ajarakan cara tenik nafas dalam
- Klien tampak gelisah O:
Diagnosa Keperawatan: - Klien tampak tegang dan gelisah
Risiko perilaku kekerasan - Klien tampak marah
Tindakan: A:
1. Mengidentifikasi penyebab tanda dan Masalah risiko perilaku kekerasan
 gejala PK yang di lakukan akibat PK belum teratasi
2. Menjelaskan cara mengontrol PK fisik: P:
obat, verbal, spiritual - Mengoptimalkan SP
3. Memilih cara mengontrol PK secara fisik: - Mengajarkan cara benar minum
tarik napas dalam, dan pukul bantal dan obat
kasur.
4. Masukkan pada jadwal latihan kegiatan
untuk latihan fisik
RTL:
- Latihan tarik napas dalam dan pukul bantal
1x sehari pada pukul 09.00
Kamis, Halusinasi DS: S:
2 Juni 2022 SP 3 & - Klien mengatakan sudah bisa mengontrol - Klien mengatakan paham tentang
Indri
SP 4 halusinasi dengan menghardik dan minum cara mengontrol halusinasi dengan
obat cara bercakap-cakap
- Klien mengatakan sudah jarang - Reinforcement positif ( “wah bapak
mendengar bisikan bisikan sudah kenal ya dengan teman
DO: temannya, nah nanti jika ada teman
- Klien dapat melakukan cara menghardik baru jangan lupa berkenalan ya”)
- Klien dapat menyebutkan 6 langkah benar
minum obat
Diagnosa Keperawatan:
Halusinasi
Tindakan:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
RTL:
- Anjurkan klien latihan mandiri cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik
sesuai jadwal 1x sehari. Pagi pukul 10.00
WIB Atau ketika halusinasi/ bisikan
muncul
- Anjurkan klien latihan mandiri cara
mengontrol halusinasi dengan minum obat
- Klien mengatakan bersedia
memasukkan bercakap-cakap ke
dalam buku harian
- Klien mengatakan sudah
melaksanakan menghardik secara
mandiri serta meminum obat
dengan 6 langkah benar minum
obat
O:
- Klien mampu bercakap-cakap
dengan teman lain atau perawat
A:
Halusinasi teratasi
P:
- Pertahankan intervensi
- Evaluasi SP 1, 2, 3 Halusinasi
 6 langkah benar secara teratur 2x sehari.
Pagi pukul 06.00, dan malam pukul 18.00
WIB. Atau sesuai dengan anjuran dokter
- Anjurkan klien latihan mandiri cara
mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap sesuai jadwal pukul 10.00
- Anjurkan klien memasukkan kegiatan ke
dalam kegiatan harian
Jum’at, Risiko DS: S:
3 Juni 2022 Perilaku - Klien mengatakan lebih tenang, tidurnya - Klien mengatakan lebih tenang,
Indri
Kekerasan tidak ada masalah. tidurnya tidak ada masalah
SP 2 DO: O:
- Klien masih sedikit gelisah - Klien tampak bingung
- Klien tampak tenang sudah tidak terlihat berkonsentrasi
marah-marah lagi. - Klien tampak berusaha mengenal
Diagnosa Keperawatan: tentang obat yang sudah di
Risiko perilaku kekerasan jelaskan
Tindakan: A:
1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik Masalah resiko perilaku kekerasan
 memberi pujian. belum teratasi
2. Melatih cara mengontrol PK dengan obat P:
(menjelaskan 6 benar) - Mengopptimalkan cara minum
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk obat yang benar
latihan fisik dan minum obat. - Melatih mengungkapkan perasaan
RTL: secara verbal
- Latihan cara minum obat yang benar 2x
sehari pada pukul 17.00
Sabtu, Isolasi DS : S:
4 Juni 2022 Sosial - Klien mengatakan malas keluar - Klien mengatakan mau
Indri
SP 1 - Klien mengatakan lebih suka sendiri berkenalan dengan satu orang
DO : - Klien mengatakan senang ketika
- Klien tampak melamun mengobrol denagn orang lain
- Kontak mata klien masih kurang O:
- Komunikasi seperlunya - Klien tampak kooperatif
Diagnosa Keperawatan: - Kontak mata masih kurang
Isolasi Sosial - Klien tampak memperhatikan
Tindakan : penjelasan tentang keuntungan,
1. Identifikasi penyebab isolasi sosial. kerugian, dan cara
 2. Diskusikan bersama klien tentang
keuntungan dan kerugian dalam
berinteraksi dan tidak berinteraksi
dengan orang lain.
3. Ajarkan klien cara berkenalan dengan
satu orang.
4. Anjurkan pada klien untuk memasukan
kegiatan berkenalan dengan orang lain
dalam jadwal kegiatan harian di rumah.
RTL:
- Anjurkan klien untuk mengulang SP 1
(berkenalan dengan 1 orang)
- Anjurkan klien latihan mandiri sesuai
jam yang diinginkan klien
- Anjurkan klien memasukkan kegiatan ke
dalam kegiatan harian
Senin, Isolasi DS :
6 Juni 2022 Sosial - Klien mengatakan sudah tidak malu untuk - Klien mengatakan sudah bisa
SP 2 berkenalan dengan orang lain
memperkenalkan diri
- Klien bisa cara memperkenalkan
diri
- Reinforcement positif ( “ wah
bagus sekali bapak udah berani
berkenalan”)
A:
Masalah isolasi sosial belum teratasi
P:
- Evaluasi SP 1 (latih cara
berkenalan )
- Lanjutkan SP 2 (latih cara
berkenalan dengan satu orang )
S:
Indri
berkenalan dengan temannya
 - Klien mengatakan masih takut untuk
berkumpul dengan orang lain
- Klien mengatakan lebih nyaman
sendirian
DO :
- Klien tampak menyendiri
- Klien bicara seperlunya
- Kontak mata kurang
Diagnosa keperawatan :
Isolasi sosial
Tindakan:
1. Evaluasi pelaksanaan dari jadwal kegiatan
harian klien
2. Beri kesempatan pada klien
mempraktekan cara berkenalan dengan
dua orang
3. Ajarkan klien berbincang-bincang dengan
dua orang tentang topik tertentu.
4. Anjuran pada klien untuk memasukan
- Klien mengatkan mau berkenalan
dengan satu orang
- Klien mengatakan senang keetika
mengobrol denagn orang lain
O:
- Klien tampak kooperatif
- Klien mampu berkenalan dengan
temannya
- Reinforcement positif ( “ wah
bagus sekali bapak udah berani
berkenalan”)
A:
Masalah isolasi sosial belum teratasi
P:
- Evaluasi SP 2 isolasi sosial
- Lanjutkan SP 3 isolasi sosial
 kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain dalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
- Anjurkan klien latihan mandiri sesuai jam
yang diinginkan klien
- Anjurkan klien memasukkan kegiatan
kedalam kegitan harian
Senin, Risiko DS: S:
6 Juni 2022 Perilaku - Klien mengatakan sudah dapat mengontrol - Klien mengatakan senang dapat
Indri
Sosial emosi diajarkan bicara dengan baik
SP 3 - Klien mengatakan sudah bisa mandiri (meminta, mengungkapkan,
dalam melakukan teknik nafas dalam menolak dengan benar)
- Klien mengatakan sudah bisa minum obat - Klien mengatakan sudah lega
denagn benar O:
- Klien mengatakan jika marah tidak - Klien tampak koopretif
memukul jendela lagi. - Klien tampak melakukan
DO: pengungkapan penolakan secara
- Klien tampak tenang verbal dengan baik
- Klien tampak kooperatif - Reinforcement positif ( “ wah bagus
 - Ekspresi wajah klien terlihat releks. sekali bapak udah bisa melakukan
Diagnosa Keperawatan: teknik nafas dalam dan bisa tau
Resiko perilaku kekerasan cara minum obat dengan benar”)
Tindakan: A:
1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik dan Masalah risiko perilaku kekerasan
obat memberi pujian teratasi
2. Melatih cara mengontrol PK secara verbal P:
(3 cara: Mengungkapkan, meminta, Mengoptimalkan laatihan
menolak dengan benar) mengungkapkan secara verbal,
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk mengajarkan mengontrol emosi
latihan fisik minum obat dan verbal. dengan spiritual.
RTL:
- Latihan mengungkapkan penolakan
meminta secara verbal dengan baik.
Selasa, Isolasi DS: S:
7 Juni 2022 Sosial - Klien mengatakan sudah mengobrol - Klien mengatakan sudah
Indri
SP 3 dengan temannya berkenalan dengan teman-teman
- Klien mengatakan sudah mengenal dan dan perawat yang ada di ruangan
sudah berkenalan dengan perawat dan O:
 teman-temannya - Klien tampak tenang dan
DO: kooperatif
- Klien tampak tenang - Klien tampak melakukan aktivitas
- Klien tampak ada kontak mata saat diajak bersama teman-temannya
berbicara - Reinforcement positif ( “ wah bagus
Diagnosa Keperawatan sekali ibu pintar , lanjutakan ibu”)
Isolasi Sosial A:
Tindakan Masalah isolasi sosial teratasi
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan dan P:
berbicara saat melakukan dua kegiatan beri Mengevaluasi kegiatan
pujian berkenalan ,melatih bercakap-cakap
2. Latih cara berbicara saat melakukan harian saat melakukan kegiatan harian.
(2 kegiatan baru)
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
berkenalan 4-5 orang saat melakukan 4
kegiatan harian
RTL:
- Latihan berkenalan bercakap-cakap dan
latihan melakukan kegiatan