ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn.G DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG SENA RSJD DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Oleh :

Veronika Nerisa Pradewi

P27220021270

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.G DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DIRUANG SENA RSJD DR ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tgl/JamMRS : 24 Januari 2022

Tgl Masuk Bangsal : 25 Februari 2022
Tanggal/JamPengkajian : Rabu, 2 Maret 2022
Metode pengkajian : Wawancara
Diagnosa Medis : Risiko Perilaku Kekerasan
No.Registrasi : 094XXX

A. PENGKAJIAN
I. INFORMASI UMUM
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Boyolali
Umur : 27 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Swasta

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45th
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Boyolali
Hubungan dengan Klien : Saudara
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan bahwa istrinya selingkuh dengan
pria lain, saat klien mendengar bisikan-bisikan itu, klien marah dan memukuli
istrinya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 1 bulan yang lalu klien memukuli istrinya karena mendengar
bisikan-bisikan istrinya selingkuh dengan pria lain. Saat klien mendengar bisikan
tersebut, klien merasa bersalah lalu mengambil pisau di rumah saudaranya untuk
bunuh diri. Namun karena takut sakit, klien memberikan pisaunya kepada istrinya
agar istrinya membunuhnya. Namun istrinya langsung membuang pisau itu. Saat
kejadian tersebut, diketahui saudara klien sehingga saudara klien membawa ke
RSJ.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku masa lalu
Klien mengatakan 4 bulan yang lali klien sudah masuk RSJ karena marah-
marah dan memukuli istri. Klien mengatakan saat marah suka melempar
barang yang ada didekatnya. Kemudian klien dirawat di RSJ selama 1 bulan,
lalu klien dibolehkan untuk pulang.
b. Faktor Penyebab Atau Pendukung
1) Riwayat Trauma
No Riwayat Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniaya seksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -

2) Pernah Melakukan Ancaman Atau Siyarat Bunuh Diri

Klien mengatakan pernah melakukan percobaan bunuh diri 1x. Klien saat
itu sedang merasa bersalah lalu mengambil pisau di rumah saudaranya
untuk bunuh diri. Namun karena takut sakit, klien memberikan pisaunya
kepada istrinya agar istrinya membunuhnya. Namun istrinya langsung
membuang pisau itu.
 3) Pengalaman Masa Lalu
Klien mengatakan saat klien masih SD, klien sudah merokok dan sering
minum minuman keras seperti ciu bersama teman-temannya.
4) Pernah Mengalami Penyakit Gangguan Fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit gangguan fisik
5) Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penggunaan NAPZA
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan saudaranya ada yang pernah mengalami gangguan jiwa dan di
bawa ke RSJD Surakarta. Klien mengatakan saudaranya dirawat di RSJ karena
mempunyai riwayat di RSJD karena frustasi menyendiri dan bicara sendiri.
III. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

V : Klien : Laki-laki : Menikah

X : Meninggal : Perempuan - - - : Tinggal satu rumah

 Penjelasan : Klien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Klien memiliki 1
orang anak laki-laki
a. Pengambilan keputusan
Klien mengatakan di keluarganya yang bertugas mengambil keputusan yaitu
klien sendiri sebagai kepala keluarga.
b. Pola asuh
Klien mengatakan satu rumah dengan istri dan anaknya.
c. Pola komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan mahasiswa, Klien dapat
menjawab pertanyaan dari mahasiswa. Klien mengatakan ingin segera pulang
kerumah. Klien mengatakan dirinya mudah marah dan mudah terpancing
emosi.
2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Klien mengatakan tidak ada yang tidak disukai pada anggota tubuhnya dan
merasa bersyukur karena itu merupakan anugerah dari Allah SWT.
b. Identitas
Klien mengatakan sebelum dirawat adalah sebagai perkerja swasta. Klien
mengatakan juga mencari nafkah untuk membantu keluarganya.
c. Peran
Saat di rumah, klien mengatakan seorang ayah yang mencari nafkah dengan
bekerja sawasta. Klien mengatakan selama di rumah sakit ia sebagai orang
yang dirawat karena sakit. Kegiatan selama menjadi klien yaitu bangun tidur
pagi, sarapan, minum obat dan mengikuti kegiatan ruangan dan rehabilitasi.
d. Ideal diri
Paasien mengatakan ingin berguna untuk keluarganya dan ia berharap bisa
sembuh dari penyakitnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa malu atau minder dengan tetangga di rumah.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya yaitu orang tuanya dan
keluarga kecilnya. Selama klien dirawat di RSJ, klien merasa jauh dengan
keluarganya dan ingin segera pulang ke rumah.
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Klien mengatakan jika di rumah mengikuti kegiatan seperti membantu
tetangga yang akan melaksanakan acara kerja bakti, yaitu dengan membantu
membersihkan lingkungan.
c. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama Islam, klien meyakini dengan agama yang
dianutnya. Klien mengganggap sakit yang dideritanya ini merupakan cobaan
dari Tuhan.
2) Kegiatan Ibadah
Sebelum masuk rumah sakit klien jarang melakukan ibadah shalat 5 waktu.
Klien mengatakan hanya sholat shubuh saja.
IV. STATUS MENTAL
1. Penampilan

a) Pakaian : Klien menggunakan pakaian seragam rumah sakit dengan

memakai masker.
b) Cara berjalan : klien berjalan tegap dan tanpa gangguan.
c) Kebersihan : kebersihan dan kerapian rambut cukup baik, kulit sawo
matang, mulut dan gigi tampak bersih.
2. Ekspresi wajah :
Terkadang klien tersenyum kepada mahasiswa atau perawat yang menyapa
dirinya. Kadang klien terlihat murung, gelisah dan diam saja.
3. Pembicaraan :
Klien mampu berbicara dengan baik, pembicaraan klien tenang dan jelas.
4. Aktifitas Motorik :
Aktivitas motorik normal, Klien mampu melakukan ADL secara mandiri
5. Alam perasaan :
Alam perasaan Klien labil. Kadang Klien merasa senang dan kooperatif saat
diajak berbincang-bincang, kadang Klien terlihat murung, sedih, dan diam saja
ketika ada orang yang mengajak Klien bicara. Terkadang juga klien merasa ingin
marah.
6. Afek :
Selama di RS Klien emosi klien cukup labil. Afek Klien normal dan mampu
 menunjukkan ekspresi dari perasaannya.
7. Interaksi selama wawancara :
Kooperatif, mampu mempertahankan kontak mata.
8. Persepsi :
Klien di bawa ke rumah sakit dapat pengobatan dan berharap segera sembuh.
9. Proses Pikir :
Sirkum, karena Klien mampu menjawab pertanyaan dan mampu bercerita sampai
akhir.
10. Isi pikir :
Klien merasa kurang maksimal dalam menjalankan tugasnya sebagai ayah yang
bisa mencari nafkah untuk keluarga karena Klien hanya buruh swasta
11. Tingkat kesadaran
Kesadaran composmentis, Klien mampu mengingat nama keluarga, perawat, dan
mampu mengenali waktu dengan baik.
12. Memori
a. Gangguan daya ingat saat ini (≤24 jam) : tidak ada gangguan
b. Gangguan daya ingat pendek (1 hari-1 tahun) : tidak ada gangguan
c. Gangguan daya inagt panjang (˃1 tahun) : tidak ada gangguan
d. Kontabulari : tidak ada gangguan
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu menjawab dengan benar, Klien mampu berkonsentrasi, Klien dapat
menulis, mampu berhitung sederhana 9+2=11, dan pengurangan 50-10=40.
14. Kemampuan penilaian
Klien tidak ada gangguan kemampuan penilaian, Klien dapat mengambil
keputusan yang sederhana.
15. Daya tilik diri
Klien mengatakan klien di bawa ke RSJ untuk pengobatan.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = Baik
2. Kesadaran = Composmetis
3. Tanda Vital = TD : 138/79 mmHg, N : 89x/mnt, S : 36.7 C, RR : 22x/mnt
4. Ukur = TB : 165cm BB : 74kg
5. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan
 VI. KEBUTUHAN PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien mengatahan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, klien dan istrinya
bekerja.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
- Klien mengatakan untuk makan dan minum klien selalu di buatkan oleh
istrinya
- Klien mengatakan untuk BAB/BAK tidak ada keluhan selama di rumah
- Klien mengatakan jarang tidur siang saat dirumah dan saat sakit klien jarang
tidur siang
VII. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
Klien mau diajak bicara dengan mahasiswa.
2. Maladaptive
Klien mengatakan masih suka emosi dan rasa ingin marah-marah.
VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan kelompok
Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah untuk bertemu keluarga dan
anaknya. Hubungan Klien dengan Klien lainnya baik meski Klien jarang
berinteraksi dengan Klien lainnya
2. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
Klien saat diruangan nampak berinteraksi dengan klien lain.
3. Masalah yang berhubungan dengan pendidikan
Klien mengatakan pendidikan terakhir adalah SMP.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya.
5. Masalah ekonomi
Klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan yang didapatkan sekarang.
IX. ASPEK PENGETAHUAN
Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
penyakit/gangguan jiwa. Klien mengatakan sudah paham mengenai manfaat obat-obat
 yang diberikan.
X. ASPEK MEDIS
Terapi obat :
- Risperidone 2 x 2 mg
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
- Chlorpromazine 1 x 100 mg
XI. POHON MASALAH
Risiko menciderai diri sendiri, orang lain, atau lingkungan (effect)

Risiko perilaku kekerasan (core problem)

Gangguan persepsi sensori (causa)

XII. ANALISA DATA

DX Analisa data Problem Etiologi
1 DS : Risiko perilaku halusinasi
- Klien mengatakan saat kekerasan pendengaran
marah suka melempar barang
yang ada didekatnya
- Klien mengatakan kadang
masih sulit untuk menahan
marah dan kadang emosinya
masih labil
DO :
- Pasien tampak kooperatif
- Kontak mata klien tampak
baik
- Ekspresi klien tampak sedikit
menahan amarah
2 DS : Gangguan persepsi gangguaan
- Klien mengatakan sensori pendengaran
mendengar bisikan-bisikan
bahwa istrinya selingkuh
 dengan pria lain
DO :
- Pasien tampak kooperatif
- Kontak mata klien tampak
baik

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan b.d halusinasi pendengaran (D. 0146)
2. Gangguan persepsi sensori b.d gangguaan pendengaran (D.0085)
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP I
perilaku selama 2 x 24 jam, diharapkan klien dapat 1. Indentifikasi penyebab, tanda dan perilaku kekerasan yang dilakukan
kekerasan mengontrol perilaku kekerasan dengan akibat perilaku kekerasan
b.d kriteria hasil : 2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik, obat,
halusinasi Kontrol Hasil (L.09076) Menurun (5) verbal dan spiritual
pendengaran -Verbalisasi ancaman kepada orang lain 3. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik : tarik napas
(D. 0146) -Verbalisasi umpatan dalam, pukul bantal dan kasur
-Perilaku menyerang 4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian klien
-Perilaku menyerang diri SP II
-Perilaku melukai orang lain 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
-Suara keras 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan obat (jelaskan 6 benar
-Bicara ketus obat : jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, dan kontinuitas minum obat)
-Verbalisasi keinginan bunuh, menyerang, 3. Masukkan ke jadwal kegiatan untuk melatih fisik dan minum obat
menyakiti, ancaman bunuh diri, rencana SP III
bunuh diri, kehilangan 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan minum obat, beri pujian
-Euforia 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal ( 3 cara :
-Alam perasaan depresi mengungkapkan, meminta dan menolak dengan benar)
3. Masukkan ke jadwal harian kegiatan latihan fisik, minum obat, dan verbal
Tujuan umum : klien terhindar dari SP IV
menciderai diri sendiri, orang lain dan
 lingkungan. 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, minum obat, dan verbal, berikan pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan spiritual
3. Masukkan ke jadwal kegiatan harian untuk latihan fisik, minum
obat,verbal dan spiritual
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP I
persepsi selama 2 x 24 jam, diharapkan klien dapat 1. Identifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi dan respon klien terhadap
sensori b.d mengontrol halusinasi dengan krteria hasil : halusinasi
gangguaan Persepsi Sensori (L.09083) 2. Jelaskan 4 cara mengontrol halusinasi yaitu menghardik, meminum obat,
pendengaran Menurun (5) : bercakap-cakap dan melakukan aktivitas
(D.0085) -Verbalisasi mendengar bisikan, melihat 3. Ajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
bayangan, merasakan sesuatu melalui indra 4. Anjurkan klien untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
perabaan, merasakan melalui indra SP II
penciuman, merasakan melalui indra 1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri pujian
perasaan. 2. Laih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat ( 6 benar)
-Distori sensasi 3. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
-Menarik diri SP III
-Melamun 1. Evaluasi kegiatan minum obat, beri pujian
-Curiga 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap cakap dengan orang
-Mondar mandir lain
3. Anjurkan untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
SPIV
 Membaik (5) : 1. Evaluasi kegiatan bercakap-cakap dengan orang lain, beri pujian
-Respon sesuai stimulus 2. latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas
-Konsentrasi 3. anjurkan untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
-Orientasi

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Implementasi Evalusi TTD
Rabu, 2 1 DS: S: Veronika
Maret - Klien mengatakan mau berkenalan dengan perawat - Klien mengatakan senang di ajak ngobrol
2022 - Klien mengatakan merasa emosinya masih labil perawat
- Saat klien mendengar bisikan tersebut, klien merasa - Klien mengatakan bisa sedikit melakukan SP
bersalah lalu mengambil pisau di rumah saudaranya yang di ajarkan
untuk bunuh diri. Namun karena takut sakit, klien - Klien mengatakan bisa melakukan sedikit
memberikan pisaunya kepada istrinya agar istrinya gerakan relaksasi nafas dalam
membunuhnya. Namun istrinya langsung membuang O:
pisau itu - Ekspresi Klien datar
DO : - Klien tampak kooperatif
- Klien berkenalan dengan perawat, menyebutkan namanya - Lingkungan Klien aman dari benda tajam
saja.
- Klien menunjukkan ekpresi datar A: Resiko Perilaku kekerasan
- Klien kurang nyaman saat diajak mengobrol
- Lingkungan Klien aman dari benda tajam yang dapat
 digunakan untuk mengakhiri hidupnya P: Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien untuk mengendalikan diri
Diagnosa : Risiko bunuh diri dari risiko perilaku kekerasan
- Mengajak klien berfikiran positif
Implementasi SP 1 : - Lanjutkan SP 3 dan 4
- Membina hubungan saling percaya dengan Klien
- Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang untuk
berinteraksi
- Mengajak Klien mengobrol ringan mengenai
kehidupannya
- Menunjukkan sikap empati kepada Klien
- Mengajak klien untuk berfikiran positif
- Melatih cara mengendalikan diri dari risiko perilaku
kekerasan dengan latihan relaksasi nafas dalam
Implementasi SP 2 :
- Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
- Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
(jelaskan 6 benar obat : jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
dan kontinuitas minum obat)
- Masukkan ke jadwal kegiatan untuk melatih fisik dan
minum obat
 RTL :
Lanjutkan Intervensi:
- Evaluasi SP 1 dan 2
- Lanjutkan SP 3 dan 4

Rabu, 2 2 DS : S: Veronika
Maret - Klien mengatakan mau di ajak ngobrol dengan perawat - Klien mengatakan mau di ajak ngorol dan
2022 - Klien mengatakan kurang nyaman jika berkumpul-kumpul aktivitas sedikit-sedikit
dengan banyak orang - Klien mengatakan mampu menerapkan SP yang
- Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan bahwa sudah diajarkan
istrinya selingkuh dengan pria lain, saat klien mendengar O :
bisikan-bisikan itu, klien marah dan memukuli istrinya. - Klien tampak kooperatif
DO : - Kontak mata Klien baik
- Nada bicara Klien sedikit keras A : Gangguan persepsi sensori
- Kontak mata Klien baik P : lanjutkan intervensi
- Klien terlihat jarang berkomunikasi - lakukan latihan membersihkan tempat tidur
Diagnosa : Gangguan persepsi sensori - Lanjutkan SP 3 dan 4
Implementasi SP 1 :
- Mengidentifikai kemampuan dan aspek positif yang masih
dimiliki Klien
- Membantu Klien dapat menilai kemampuan yang dapat
digunakan
 - Membantu Klien dapat memilih atau menetapkan kegiatan
berdasarkan daftar kegiatan yang dapat dilakukan
- Membantu Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai
kemampuannya dan melaksanakan rencana kegiatan
Implementasi SP 2 :
- Evaluasi kegiatan menghardik, beri pujian
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat (6
benar)
- Memasukkan ke jadwal kegiatan harian

RTL :
- Evaluasi SP 1 dan 2
Kamis, 1 DS : S:
3 Maret Klien mengatakan sudah meminum obatnya - Klien mengatakan lebih tenang setelah
2022 DO : minum obat
- Kontak mata Klien baik - Klien mengatakan mampu menerapkan SP
- Lingkungan Klien aman yang sudah diajarkan
- Klien tampak kooperatif - Klien mengatakan bisa melakukan sedikit
Diagnosa : Resiko Perilaku kekerasan gerakan relaksasi nafas dalam
Implementasi SP 3 :
- mengevaluasi kegiatan sebelumnya O:
- Evaluasi kegiatan latihan fisik dan minum obat, beri - Klien tampak kooperatif
 pujian - Klien tampak mengikuti apa yang
- Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara dianjurkan perawat
verbal (3 cara : mengungkapkan, meminta dan menolak A: Resiko Perilaku kekerasan
dengan benar)
- Masukkan ke jadwal harian kegiatan latihan fisik, minum P: Lanjutkan Intervensi
obat, dan verbal - Anjurkan klien berpikir positif
- Lanjutkan latihan relaksasi nafas dalam
Implementasi SP 4 :
- Evaluasi SP 1,2, 3 dan 4
- mengevaluasi kegiatan sebelumnya - Lanjutkan ajarkan relaksasi nafas dalam
- Evaluasi kegiatan latihan fisik, minum obat, dan verbal, secara bertahap
berikan pujian
- Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
spiritual
- Masukkan ke jadwal kegiatan harian untuk latihan fisik,
minum obat,verbal dan spiritual

RTL :
- Evaluasi SP 1, 2, 3, dan 4
- Lanjutkan ajarkan relaksasi nafas dalam secara bertahap

Kamis, 2 DS : S : Klien mengatakan mampu menerapkan SP

3 Maret
2022 - Klien mengatakan mau di ajak ngobrol dengan perawat dengan baik
- Klien mengatakan mampu menerapkan SP dengan baik O : kontak mata baik
DO : - Klien tampak kooperatif
- Klien tampak kooperatif dan kontak mata sedikit ada A: Gangguan persepsi sensori
P : Lanjutkan Intervensi
Diagnosa : Gangguan persepsi sensori - Anjurkan klien untuk memasukkan jadwal
Implementasi SP 3: berpikir positif dan kegiatan positif seperti
- mengevaluasi kegiatan sebelumnya menyapu, merapikan tempat tidur kedalam
- Evaluasi kegiatan minum obat, beri pujian jadwal harian
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap cakap - Evaluasi SP 1,2,3 dan 4
dengan orang lain
- Anjurkan untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian
Implementasi SP 4 :
- Mengevaluasi kegiatan memilih kegiatan sesuai
kemampuan
- Evaluasi kegiatan bercakap-cakap dengan orang lain, beri
pujian
- latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
aktivitas
- anjurkan untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian
Rencana tindak lanjut

- Evaluasi SP 1,2,3 dan 4