BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Ruang Rawat : Merpati
Tanggal Dirawat : 22 Maret 2017
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. D
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
No. MR : 02.08.48
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2017
Informan : Klien dan Rekam Medis
Alamat Lengkap : Payakumbuh

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke RSJ Prof. HB. Saanin Padang diantar keluarga untuk
yang ke 2 kalinya. Klien dibawa ke RSJ setelah bertengkar dengan anak
buahnya di lokasi pembangunan rumah warga. Klien emosi setelah melihat
dinding bangunan yang dibuat oleh anak buahnya tersebut tidak sesuai dengan
semestinya dan terlihat goyang serta mau roboh. Dengan emosi klien
menendang dinding tersebut hingga roboh. Kemudian terjadi adu mulut
diantara klien dan anak buahnya. Klien pun menonjok hidung anak buahnya
sebanyak 2 kali hingga berdarah dan dilarikan ke rumah sakit. Saat saudara
klien ingin melerai pertengkaran itu, klien juga marah karena klien
menganggap saudaranya lebih membela orang lain ketimbang dirinya. Klien
juga menonjok mulut saudaranya hingga gigi saudaranya patah sebanyak 2
buah. Klien langsung dibawa ke RSJ Prof. Hb Saanin.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ HB Saanin sebelumnya pada
tahun 2015 karena bertengkar dengan tetangga masalah pengairan air
kolam ikan. Klien mengatakan melukai kening tetangganya dengan
punggung golok hingga luka dan dijahit 21. Klien mengatakan minum
obat teratur, riwayat kejang (-), riwayat suicide (-), pernah melihat
 kekerasan sebelumnya, pernah mengalami kekerasan sebelumnya. Klien
pulang dalam keadaan tenang dan atas izin dokter.

b. Pengobatan Sebelumnya
Sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ dan mengkonsumsi obat
Risperidone 2 kali 3mg dan lorazepam 1 kali 2mg. Klien mengatakan rutin
minum obat dan dan selalu meminta tambahan obat ke puskesmas
terdekat.

c. Trauma
Aniaya Fisik
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan pernah menjadi pelaku
penganiayaan fisik terhadap tetangganya dan korban dari penganiayaan
fisik oleh ayahnya sendiri.
Aniaya Seksual
Saat dilakukan pengkajian, klien mengaku tidak pernah menjadi
pelaku, menjadi korban ataupun saksi dari aniaya seksual.
Penolakan
Klien mengatakan bahwa keluarga tidak pernah membesuknya
semenjak dibawa ke RSJ.
Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan pernah menjadi korban kekerasan dalam keluarga,
klien mengaku pernah dipukuli oleh ayahnya. Sehingga terbawa ke
dalam dirinya yang susah dalam mengontrol emosi.
Tindakan Kriminal
Klien telah melukai tetangga, anak buahnya serta saudaranya. Hingga
tetangga dan anak buahnya harus dibawa ke rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

d. Anggota Keluarga yang Mengalami gangguan Jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa atau dirawat di RSJ seperti klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Keluarga klien mengatakkan klien tidak mempunyai pengalaman masa
lalu yang tidak menyenangkan. Klien selalu mendapatkan kasih sayang
dari orang-orang terdekatnya.
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N :89 x/i S : 36,7c P : 20x/i
Ukuran : TB : 160cm BB : 49kg
Keluhan Fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan :
= laki-laki = klien
= perempuan = tinggal serumah
= laki-laki meninggal = perempuan

Keterangan: klien merupakan anak laki-laki kedua dari 6 bersaudara,

klien tinggal bersama istri dan tiga orang anaknya. Saat pengambilan
keputusan diambil oleh klien sebagai kepala keluarga. Keluarga
mengatakan pola komunikasi dalam keluarga yaitu komunikasi 2 arah,
klien selalu dilibatkan dalam berdiskusi. Namun, saat klien dirawat di
rumah sakit, istri klien yang mengambil keputusan dalam keluarga.
Masalah Keperawatan : kerusakan peran
b. Konsep Diri
 Citra Tubuh
Klien mengatakan bahwa ia menyukai seluruh anggota tubuhnya,
semua lengkap tanpa ada masalah. Klien sangat bersyukur dengan
kondisi fisik yang tidak ada kecacatan sehingga memudahkan klien
beraktifitas.
Identitas Diri
Klien sebagai anak laki-laki kedua dari 6 bersaudara. Klien merupakan
kepala keluarga di rumah. Klien hanya tamatan SD dan bekerja sebagai
tukang bangunan.
Peran Diri
Klien sudah menikah dan bekerja sebagai tukang bangunan. Sebagai
ayah klien merasa gagal karena belum bisa membahagiakan
keluarganya dan mencontohkan hal yang baik kepada anak-anak,
menantu serta cucunya. Dengan kondisinya sekarang, klien juga tidak
bisa mencari nafkah untuk keluarganya.
Ideal Diri
Klien berharap bisa segera sembuh dan keluar dari RSJ sehingga klien
mampu bersosialisasi dengan masyarakat tempat ia tinggal, bekerja
lagi, membantu perekonomian keluarganya dan mencontohkan hal
yang baik kepada anak, istri, menantu dan cucunya.
Harga Diri
Klien mengatakan merasa gagal sebagai suami dan ayah serta kakek,
karena belum bisa melakukan hal membanggakan untuk istri, anak,
menantu serta cucunya, klien malu terhadap keadaannya saat ini.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

c. Hubungan Sosial
Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah istrinya, yang
menjadi tempat ia berbagi cerita.
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien kurang aktif mengikuti kegiatan yang ada dalam kelompok atau
masyarakat namun sesekali, klien ikut serta dalam kegiatan gotong
royong. Saat dirumah sakit, klien cukup aktif mengikuti kegiatan
seperti senam pagi, TAK, Penyuluhan, dan lain-lain.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/tingkat
keterlibatan klien
 Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

d. Spiritual
Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam dan menyakini akan adanya Allah SWT dan
Nabi Muhammad SAW serta segala sesuatu yang ada di muka bumi ini
sudah ditakdirkan oleh Allah SWT. Klien mengatakan bahwa
penyakitnya merupakan ujian dari allah dan tidak ada penyakit yang
tidak ada obatnya. Pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa
sering dianggap rendah dan mengganggu masyarakat.

Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan bahwa ia beragama islam. Klien melakukan
kegiatan ibadah shalat, 5 waktu. Klien mengatakkan bahwasannya
meninggalkan sholat adalah hal yang berdosa.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Klien tampak cukup rapi, rambut pendek, kebersihan gigi kurang, ada bau
badan, kadang tidak mengganti pakaian, pakaian tidak rapi, kuku panjang
dan hitam.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
b. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian, klien berbicara dengan cepat dan suara keras,
mata tampak merah, sekali sekali merapatkan geraham.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
c. Aktivitas Motorik
Klien mampu beraktifitas dengan bantuan minimal, seperti minum obat
diingatkan, mandi di ingatkan. Klien juga tampak mondar mandir.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
d. Alam Perasaan
Klien tampak sedih karena klien teringat istrinya yang mencari nafkah
untuk kebutuhan keluarganya, sementara saat ini klien masih belum bisa
untuk membantu karena masih dirawat di rumah sakit, .klien juga
mengatakan ingin pulang dan bertemu keluarganya. Sejak dirawat di RSJ
klien belum pernah dikunjungi oleh keluarga.
 Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan
e. Afek
Saat berinteraksi dengan klien afek klien sesuai, klien tertawa saat
membicarakan hal yang lucu dan murung saat menceritakan hal yang
sedih.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien senang saat diajak bicara, klien cukup kooperatif, klien mau
menjawab pertanyaan yang diajukan dan menceritakan kronologis
kejadiannya. Klien mau berinteraksi dan menuruti perkataan atau nasehat
yang diberikan oleh perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
g. Persepsi
Saat diruangan klien mengatakan tidak pernah mendengar atau melihat
bayangan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
h. Proses Pikir
Pada saat pengkajian klien tampak aktif menjawab pertanyaan, namun
terkadang harus diarahkan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
i. Isi Pikir
Pada saat interaksi tidak ada keyakinan yang berebihan yang
dipertahankan secara terus menerus. Dan klien tidak ada merasa curiga
terhadap perawat ataupun orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
j. Tingkat Kesadaran
Klien mengatakan ia menyadari bahwa ia berada di RSJ, klien mengetahui
nama anggota keluarganya. Pada saat interaksi klien dapat menyebutkan
tanggal, waktu dan tempat dengan benar
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Klien mengatakan dapat mengingat kejadian yang terjadi dengan dirinya.
Klien mampu mengingat kejadian yang sudah lama seperti 1 tahun yang
lalu dan kejadian 1bulan yang lalu.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 Saat pengkajian, klien tampak sulit berkonsentrasi terhadap terhadap
pembicaraan, kadang keluar topik pembicaraan. Klien mampu berhitung
dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan Penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa diberi penjelasan,
seperti klien diberi pilihan makan dulu atau mandi dulu di pagi hari, dan
klien memilih mandi dulu setelah bersih dan segar baru makan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
n. Daya Tilik Diri
Klien menyadari dirinya sedang berada di RSJ dan klien mengatakan tidak
ada masalah dalam dirinya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
Klien tampak mampu makan sendiri, mencuci tangan sebelum makan dan
setelah makan, klien makan dengan tangan kanan. Klien makan 3x sehari
setelah makan klien meletakkan tempat makan pada tempatnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
b. BAB / BAK
Klien mengatakan mampu BAB/BAK dikamar mandi. Klien pergi
kekamar mandi jika ingin BAB/ BAK ketika disuruh. Klien terkadang
tidak merapikan pakaian sendiri setelah BAB/ BAK
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
c. Mandi
Klien mengatakan mandi 1x sehari yaitu pada pagi hari, kadang diingatkan
oleh perawat terlebih dahulu. Mengganti baju jika sudah kotor. Gigi klien
tampak kurang bersih, klien sering lupa menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

d. Berpakaian / Berhias
Klien mengatakan pakaian dari RSJ dan mengganti pakaian 1x sehari.
Rambut pendek, kumis pendek, kuku panjang dan hitam.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
e. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur dimalam hari 8 jam dan bangun jam 6 di pagi hari.
Klien tidak menyikat gigi/mencuci tangan dan kaki sebelum tidur.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
 f. Penggunaan Obat
Klien mengatakan bahwa iya tidak tau nama obat yang diminumnya, klien
cuma tau warnanya, klien minum obat secara teratur dengan frekuensi 2x
sehari, yaitu pagi dan malam. Klien minum obat diawasi dan diingatkan
oleh perawat. Klien mengatakan setelah pulang nanti akan rutin minum
obat dan kontrol rutin ke RSJ.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
g. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan jika klien boleh pulang klien akan melakukan program
rawat jalan dengan rajin kontrol di Puskesmas dekat tempat tinggalnya.
Klien mempunyai sistem pendukung yaitu keluarga yang akan memberi
dukungan dan mengingatkan klien dalam minum obat serta mendapat
pelayanan kesehatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
h. Kegiatan di Dalam Rumah
Keluarga mengatakan pada saat kondisi klien sehat, klien beraktifitas
keluar rumah untuk bekerja dan mencari nafkah. Jika klien dirumah, ia
membantu pekerjaan rumah, seperti menyapu rumah, merapikan tempat
tidur, mencuci piring dan mengepel lantai serta mencuci pakaian sendiri.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
i. Kegiatan kegiatan / Aktivitas di Luar Rumah
Keluarga mengatakan klien melakukan aktifitas keluar rumah untuk
bekerja dan mencari nafkah.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VIII. MEKANISME KOPING
a. Koping Adaptif
Klien mengatakan jika ada masalah, klien menceritakan masalah kepada
istrinya.
b. Koping Maladaptif
Jika tidak bisa bercerita kepada istrinya, klien memendam sendiri dan
melampiaskan masalahnya dengan merokok, namun selama di RSJ klien
tidak merokok. Jika ada hal yang tidak disukai klien langsung marah.
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien kurang aktif dalam bersosialisasi, klien juga tidak memiliki teman
yang banyak dan klien memiliki masalah dalam dukungan kelompok.
Karena klien sudah 2 kali melakukan kekerasan pada orang lain..
 b. Masalah dengan lingkungan
Tidak ada masalah dengan lingkungan klien, lingkungan sekitar klien
berada menerima kondisi klien.
c. Masalah dengan pendidikan
Klien seseorang yang hanya tamatan SD dan bekerja sebagai tukang
bangunan.
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien bertengkar dengan anak buahnya karena anak buahnya tidak mau
dinasehati dan klien merasa tidak dihargai.
e. Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama istri dan anaknya di rumah milik pribadi, rumah
tersebut tidak terlalu besar, namun cukup untuk menampung dirinya, isteri
dan anaknya, tidak ada masalah dengan perumahan.
f. Masalah dengan ekonomi
Klien termasuk keluarga golongan menengah. Klien bekerja sebagai
tukang bangunan untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak masalah dengan pelayanan kesehatan karena jarak
pelayanan kesehtan dari rumahnya tidak terlalu jauh dan mudah diakses.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

X. PENGETAHUAN
Klien mengetahui kondisinya saat ini dan klien mengetahui jika tidak
mengkonsumsi obat-obatan maka marahnya tidak dapat dikontrol. Klien
mengatakan sudah minum obat secara teratur. Klien mengatakan jika putus
obat, maka sakitnya akan kambuh lagi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :Skizofrenia paranoid
Terapik Medik :Risperidone 2x3 mg
Lorazepam 1x2 mg

XII.ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : Resiko Perilaku kekerasan
Klien mengatakan tidak mampu
mengontrol emosinya
Klien marah jika merasa tidak
dihargai
 Klien mengatakan pernah
menjadi korban kekerasan yang
membuatnya tidak mampu
menahan marah
DO:
Mata klien tampak merah
Klien mengepalkan tangan
Tatapan tajam
DS: Harga diri rendah
Klien mengatakan dirinya gagal
sebagai suami, ayah dan kakek
karena belum bisa
membanggakan keluarganya
Klien merasa belum bisa
mencontohkan yang baik kepada
istri, anak dan cucunya
DO:
Kontak mata kadang ada kadang
tidak
Kadang bicara ngaur dan tidak
masuk akal
Klien tampak duduk menyendiri
Klien mengkritik diri sendiri
Klien merasa tidak mampu
DS: Defisit perawatan diri
Klien mengatakan mandi 1x
sehari
Klien mengatakan tidak ingat
cara mandi yang baik
Klien mengatakan mengganti
pakaian bila kotor saja.
Klien mengatakan tidak
menyikat gigi sebelum tidur,
Klien mengatakan sering lupa
menggosok gigi setelah makan
DO:
Badan klien bau
 Gigi klien tampak kurang bersih
Kuku tampak panjang dan hitam
Klien tampak kurang rapi
Klien sering menggosok gigi
setelah diingatkan oleh perawat
Klien tidak mampu menyebutkan
cara mandi yang benar
DS : Ketidakberdayaan

Klien tampak sedih karena klien

teringat istrinya yang mencari
nafkah untuk kebutuhan
keluarganya,

klien mengatakan masih belum

bisa untuk membantu
perekonomian karena masih
dirawat di rumah sakit

klien juga mengatakan ingin

pulang dan bertemu keluarganya.

DO:

Sejak dirawat di RSJ klien belum

pernah dikunjungi oleh keluarga

Klien tampak murung

DS : Koping individu inefektif

Klien mengatakan jika klien ada

masalah dan tidak bisa bercerita
kepada istri, klien lebih memilih
memendamnya sendiri
Klien mengatakan bahwa klien
melampiaskan masalahnya
 dengan cara merokok
DO :
Mekanisme koping yang
digunakan oleh klien adalah
maladaptif

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Defisit Perawatan Diri
4. Koping individu tidak efektif
5. Ketidakberdayaan

XIV. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Resiko Perilaku kekerasan

Defisit perawatan
diri Harga diri rendah

Ketidakberdayaan

Koping individu tidak efektif

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Harga diri rendah
2. Resiko Perilaku kekerasan
3. Defisit perawatan diri