PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn H DI RUANG PROGRAM

KHUSUS NAPZA PRIA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 32 thn
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : SWASTA
Status perkawinan : Duda
Informan : klien sendiri
Tanggal pengkajian :
No. Rekam Medik :
Diagnosa medis :
II. ALASAN MASUK
Klien masuk RSJ pada tanggal ........... dengan keluhan mengamuk lalu
memanjat genteng sampai rusak. Klien juga menggunakan sabu selama 2 tahun.\Pda
tgl ................. klien hari ke .......... saat pengkajian klien masih mendengar bisikan
untuk menyuruh pulang tiap malam, sering tidak pasti sekitar > 2 kali, jam 10 malam
saat menjelang tidur, klien gelisah setelah mendengar bisikan sehingga tidur tidak
nyenyak.
Masalah keperawatan :
 Resiko prilaku kekerasan.
 Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. klien tidak pernah menjalani pengobatan gangguan jiwa sebelumnya.
3. klien mengatakan tidak pernah terlibat aniaya fisik, penolakan, kekerasan dalam
keluarga, tindakan kriminal a baik sebagai pelaku, korban, atau saksi
4. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gannguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
 Klien mengatakan merasa kehilangan dan sedih saat istrinya meninggal karena
kanker, dan sejak saat itu klien mengkonsumsi sabu.
Masalah Keperawatan
Koping individu tidak efektif
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/90..... N: 80 ... P: 21 S: 36o C
2. Ukur : TB: 165 cm BB: 70 kg
3. Klien mengatakan kepalanya terasa sakit sejak 2 bulan yang lalu, dari hasil
pemeriksaan fisik perawat tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan :
Nyeri akut
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Ket: : perempuan
: laki-laki
: meninggal
: klien
3
Jelaskan :
Klien mengatakan orang tuanya sudah meninggal. Kakaknya tidak pernah
menjenguk dan pernah mengatakan tidak mau peduli lagi dengan kien. Klien tinggal
sendiri di sebuah kontrakan. ........... Tidak ada anggota keluarga yang gangguan
jiwa.
Pola asuh :
Pola Komunikasi :
Pengambil keputusan dalam keluarga :

Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif

Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah bagian hidungnya dan
bagian tubuh yang tidak disukai adalah bagian bibirnya.
M.Keperawatan
b. Identitas :
Klien Tn. H, usia 32 tahun, duda, bekerja serabutan seperti kuli bangunan,
mengatakan puas dengan statusnya sebagai laki-laki.
c. Peran :
Dirumah : Sebagai adik yang tidak diperdulikan oleh kakaknya karena
penggunaan shabu, sejak di tinggal istrinya ia hidup sebatang kara dan Perannya
di masyarakat pun terganggu karena sejak menggunakan sabu, masayarakat di
sekitar sering menghindari dirinya.
Di rumah sakit : sebagai klien yang kooperatif, kegiatan sehari-hari mandiri,
bertugas sebagai anggota yang mengurus bagian dapur.
d. Ideal Diri :
Klien ingin cepat pulang dan menghabiskan sisa hidupnya dengan melakukan
hal-hal yang baik dan berguna bagi sekitarnya.
 e. Harga Diri :
Klien menjadi kurang percaya diri karena sikap masyarakat terhadapnya, juga
tidak mempunyai teman di masyarakat. Ingin diterima
Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah ayah angkatnya untuk
bercerita.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kelompok masyarakat apapun karena
sikap masyarakat tidak menerima dirinya yang riawayat shabu-shabu .
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mendapatkan stigma di masyarakat sebagai pengguna shabu yang
menyebabkan dirinya tidak percaya.
Masalah Keperawatan :
 Harga diri rendah
 Koping individu in efektif

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
Klien mengatakan dia adalah muslim yang taat dan sangat mempercayai nilai-
nilai yang ada pada agamanya
b. Kegiatan Ibadah :
Klien mengatakan dia rajin beribadah seperti sholat 5 waktu, dan mengaji.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan sesuai, kulit bersih, rambut bersih dan rapi, kuku pendek, baju
bersih dan rapi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :
Hambatan komunikasi verbal.
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien terkadang gagap saat menjawab pertanyaan. Koheren, lambat
menjawab pertanyaan, suara pelan. Tidak mampu memulai pembicaaraan.
Bercerita tentang halusinasinya.
Masalah Keperawatan :
 Harga diri rendah.
 Halusinasi
3. Alam Perasaan
 Klien mengatakan merasa sedih karena sering teringat kesalahan-kesalahan masa
lalunya dan keluarga yang tidak peduli lagi dengan klien. Klien pernah sempat
berpikir untuk mati saja 2 bulan lalu, namun sekarang sudah tidak ada keinginan
mati lagi dan ingin menjalani hidup dengan baik.
Masalah Keperawatan :
 Resiko Bunuh diri
 Koping individu in efektif.
4. Afek
Afek klien sesuai yaitu ditandai klien tampak sedih saat menceritakan istrinya yang
meninggal karena kanker dan kesalahan-kesalahan masa lalunya serta keluarga yang
tidak peduli lagi dengan klien.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
5. Interaksi Selama Wawancara
Saat pengkajian kontak mata kurang dan sering menunduk dan wajah tampak sedih.
Masalah Keperawatan :
 Harga diri rendah
Tidak ada masalah keperwatan
6. Persepsi
Saat pengkajian klien masih mendengar bisikan untuk menyuruh pulang setiap
malam, sering tidak pasti sekitar > 2 kali, selama 3 menit, jam 10 malam saat
menjelang tidur, klien gelisah setelah mendengar bisikan sehingga tidur tidak
nyenyak. Yang dilakukan saat ada bisikan klien adalah menghardik halusinasi.
Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi/sensori : halusinasi pendengaran.
7. Proses Pikir
pembicaraan pasien tidak berbelit-belit, jawaban sesuai dengan pertanyaan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
8. Isi Pikir
Klien mengatakan yang dipikirannya adalah ingin cepat keluar dari RSJ.
Waham
Klien tidak ada mengalami waham , pembicaraan klien sesuai dengan realita
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Tingkat Kesadaran
Klien dapat menyebutkan tempat dia di sambang lihum,jam pengkajian jam 12.00
WITA, dan dapat mengenal perawat yang mengkaji.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masaljh keperawatan
10. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, klien dapat mengingat
kejadian 2 bulan yang lalu seperti dia mengatakan istrinya meninggal. Klien tidak
 mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, klien dapat mengingat kegiatan
TAK setiap hari kamis
Daya ingat saat ini baik di tandai dengan klien mengingat tugasnya bsaat ini yaitu
dibagian religi.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Jelaskan :
Tingkat konsentrasi cukup baik, jawaban sesuai pertanyaan dan berhitung klien baik
ditandai klien dapat menghitung mundur dari 10-1.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Kemampuan Penilaian
Kemampuan penilaian ringan ditandai dengan klien mengatakan cuci tangan dan
berdoa dulu sebelum makan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
13. Daya Tilik Diri
Klien mengatakan menyadari bahwa klien perlu pengobatan karena sering
mendengar bisikan dan merasa cemas.
Masalah Keperawatan :
Halusinasi pendengaran dan koping individu in efektif

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien dapat makan denga baik dan mandiri
2. BAB/ BAK
Klien dapat melukukan BAB dan BAK secara mandiri
3. Mandi
Klien mandi 2 kali sehari secara mandiri tampak bersih dan rapi
4. Berpakaian/ Berhias
Klien tampak berpakaian dengan rapi
5. Istirahat dan Tidur
Klien masih sering terbangun malam karena merasa cemas dan mendengar bisikan
Klien tidur rata-rata 5 jam dalam sehari, tidur malam 4 jam dan tidur siang 1 jam.
6. Penggunaan Obat
Klien dapat minum obat secara mandiri dan memahami jenis, dosis, frekuensi, dan
manfaat obat yang diminumnya.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien diharusnkan rawat jalan dan kontrol secara berkala di poli NAPZA
8. Aktivitas di dalam tumah
Klien dapat melakukan aktivitas rumah tangga secara mandiri
 9. Aktivitas di luar rumah
Klien berencana mencari pekerjaan saat pulang nanti.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Sebelum sakit :
Klien mengatakan menggunakan sabu semenjak istrinya meninggal dan sempat terpikir
untuk mati saja saat itu
Setelah dirawat :
Koping klien cukup baik yaitu sudah bisa menerima keadaan dirinya dan ingin
memperbaiki diri
Masalah Keperawatan :
Koping idividu tidak efektif dan resiko bunuh diri

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

(___) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien dapat bekerjasama dengan sesama klien dalam menyelesaikan pekerjaan
(___) Masalah dengan lingkungan, uraikan
Klien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan selama di rumah sakit jiwa
(___) Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien mengatakan pendidikan terkahirnya SMU
(___) Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit jiwa berencana mencari pekerjaan.
(___) Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan tinggal dikontrakan seorang diri
(___) Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya.
(___) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan, seperti klien mau
berobat di rumah sakit jiwa.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
Klien mengetahui tentang kondisinya yaitu penyalahgunaan NAPZA dan masalah
sering merasa cemas dan mnegalami halusinasi sehingga perlu pengobatan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Gangguan mental perlaku akibat penyalahgunaan multiple zat
napza dangan gangguan perilaku (skizoprenia)
Terapi Medik :
1. Clozapine 25 mg 2x 1
 2. Hexymer 2 mg 2x 1
2. Haloperidol 2x5 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Koping invidu tidak efektif
3. Resiko perilaku kekerasan
4. Resiko bunuh diri
5. Harga diri rendah
........................
........................
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Resiko bunuh diri
4. Harga diri rendah

____________________________________
Mahasiswa
 ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

1. Subyektif : Klien mengatakan masih Halusinasi
mendengar suara untuk menyuruhnya
pulang pada malam hari dan
membuatnya cemas.

Obyektif : Klien tampak cemas dan

gelisah.

2. Subyektif : Klien mengatakan sedih Koping Individu Tidak Efektif

dan depresi ketika istrinya meninggal.

Obyektif : Klien tampak sedih ketika

menceritakan saat istrinya meninggal.

3. Subyektif : Klien mengatakan ketika Resiko Perilaku Kekerasan

mendengar suara dia sering gelisah
dan bertindak diluar kesadaran.

Obyektif : Klien tampak gelisah dan

memperlihatkan gerakan-gerakan
seperti ingin memberontak.

4. Subyektif : Klien mengatakan merasa Resiko Bunuh Diri

penyesalan yang tiada akhir dan dulu
pernah berpikir mati saja.

Obyektif : Klien tampak sedih saat

menceritakan perasaannya.
5. Subyektif : Klien mengatakan tidak Harga Diri Rendah
percaya diri karena malu sebagai
penyalahgunaan napza dan dirawat di
rumah sakit jiwa.

Obyektif : Klien tampak sedih dan

menundukkan kepala saat di
wawancara.
 Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Gangguan Setelah 1. Klien dapat 1) Klien
Persepsi/sensori dilakukan membina a) Membina hubungan
Halusinasi tindakan hubungan saling percaya.
pendengaran selama ± 30 saling b) Adakan kontak
menit percaya. sering dan singkat
diulang 2. Klien dapat secara bertahap.
setiap hari mengenal c) Observasi tingkah
klien mampu halusinasiny laku klien terkait
mengontrol a : jenis, isi, halusinasinya.
halusinasi. waktu, d) Tanyakan keluhan
frekuensi yang dirasakan
halusinasi, klien.
respon e) Jika klien tidak
terhadap sedang berhalusinasi
halusinasi tentang adanya
dan pengalaman
tindakan halusinasi,
yang sudah diskusikan dengan
dilakukan. klien tentang
3. Klien dapat halusinasi.
menyebutka SP 1 :
n dan a) Identifikasi jenis halusinasi
mempraktek klien.
kan cara b) Identifikasi isi halusinasi
mengontrol klien.
halusinasi c) Identifikasi waktu halusinasi
yaitu klien.
dengan d) Identifikasi frekuensi
menghardik, helusinasi klien.
bercakap- e) Identifikasi situasi yang
cakap menimbulkan halusinasi.
dengan f) Identifikasi respon klien
orang lain, terhadap halusinasi.
yang terlibat g) Ajarkan klien menghardik
atau halusinasi.
melakukan h) Anjurkan klien memasukan
kegiatan cara menghardik halusinasi
danminum dalam jadwal kegiatan
obat. harian.
SP 2 :
a) Evaluasi jadwal kegiatan
 harian klien.
b) Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain.
c) Anjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP 3 :
a) Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien.
b) Latihan klien
mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang bisa
dilakukan klien di rumah
sakit jiwa).
c) Anjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP 4 :
a) Evaluasi jadwal harian
kegiatan klien.
b) Berikan pendidikan
kesehatan penggunaan obat
teratur.
c) Anjurkan klien memasukan
dalam jadwal kegiatan
harian.
d) Beri pujian jika klien
memberikan obat dengan
benar.
SP 5 :
a) Evaluasi kegiatan latihan
mengahardik, minum obat,
bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan harian.
Beri pujian.
b) Latih kegiatan harian.
c) Nilai kemampuan yang
telah mandiri.
d) Nilai apakah halusinasi
terkontrol.