PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : UPIP Tanggal dirawat/MRS : 31 Maret 2019

I. Identitas Klien
Nama : Tn. J ( L ) Umur : 42 tahun

II. Alasan Masuk

Kata keluarga klien mengamuk, merusak barang barang yang ada dirumah,
memecahkan kaca, tidak bisa tidur dan tidur hanya 1 sampai 2 jam dalam satu hari

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Klien pernah dirawat di rumah sakit jiwa 3 kali, terakhir pada tahun kemarin.
2. Pengobatan sebelumnya :
Pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena klien tidak pernah kontrol dan
minum obat, tidak ada yang mengantarkan kontrol ke rumah sakit dan klien
lupa meminum obat serta mengabaikannya, yang semula satu tablet hanya
minum setengahnya saja.
3. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik Tahun 2019 
Aniaya Seksual Tahun…..
Penolakan Tahun 2018 
dan 2019
Kekerasan dalam keluarga Tahun 2019 
Tindak Kriminal Tahun…..
Lain-lain Tahun…..
Klien pada tahun 2019 sering melakukan penganiyaan, bertengkar,
memukul tetangga dan temannya, karena tidak terima dengan kalimat yang
dilontarkan tetangga maupun teman dan sering terbawa emosinya, klien juga
sangat curiga terhadap teman dan tetangga mencurigai bahwa teman dan
tetangga benci tehadap klien sehingga menjauhinya serta apabila ada
perbuatan yang tidak menyenangkan langsung bertengkar dan memukul. Kien
pada pertengahan tahun 2018 sampai tahun 2019 sering ditolak oleh
perusahaan sampai klien mencoba bekerja di malaysia ditolak, keluarga
mengatakan sering ditolak di semua perusahaan dan klien menganggap bahwa
dirinya bekerja di malaysia dan di singapura berkerja dalam bidang
pemotongan ikan dan digaji besar. Pada tahun 2019 klien menggap bahwa
dirinya mempunyai ilmu dan berpengetahuan tinggi tentang hal mistis dan
agama
Masalah keperawatan :
a. Waham kebesaran dan curiga
b. Risiko tinggi kekerasan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Dikeluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperiti klien
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien pernah ditolak berkerja dan sering bertengkar dengan teman
ataupun tetangganya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
a. TD : 153/101 mmHg
b. N : 93 X/mnt
c. S : 36OC
d. P : 22 X/mnt

2. Ukuran Berat Badan (BB) : 70 Kg Tinggi Badan (TB) : 155 CM

3. Keluhan Fisik : ada
O : terdapat luka di kaki akibat jatuh dari motor
S : klien meminta obat merah untuk lukanya
Masalah Keperawatan :
a. Resiko tinggi terhadap infeksi
b. Kerusakan intergritas kulit

V. PSIKOSOASIAL
1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa tubuhnya jelek terutama bagian
brewoknya sudah beruban dan kukunya jelek kuning kuning.
b. Identitas diri : klien mengatakn pernikahan diambang kehancuran karena
pasien dirawat dirumah sakit jiwa amino dan tidak ada pendapatan
keuangan, sudah gagal menjadi suami karena tidak bisa memusakan
kebutuhan biologis istrinya dan tidak bisa menafkahiistri dan anak tirinya
c. Peran : klien mengatakan telah gagal menjadi kepala keluarga
d. Ideal diri : pasien ingin keluar dari rumah sakit dan bertemu dengan
istrinya.
 e. Harga diri : klien mengatakan tidak suka dengan teman, tetangga dan
keluarganya yang lain karena menggap membenci klien dan ingin
meleyapkan klien.

Masalah Keperawatan :
a. Harga diri rendah situasi

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti bagi klien adalah istrinya
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan jarang
mengikuti kegiatan masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien curiga terhadap
teamnya karena selalu menjelek – jelekan dia dihadapan istrinya.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan agamanya katolik serta mengerti
dan memahami setiap isi kitab injil dan artinya
b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan jarang ibadah karena malas.

Masalah keperawatan :
a. Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan klien rapi rambut disisir, memakai baju tidak terbalik dan
setiap mandi selalu ganti baju yang baru. Klien bisa mandi secara mandiri

2. Pembicaraan
Klien selama melakukan komunikasi klien berbicara secara cepat dan
pembicaraan berpindah – pindah topik sendiri sehingga tidak sesuai
dengan yang dipertanyakan di awal kurang fokus.

3. Aktifitas motorik
Pada saat aktifitas klien tampak gelisah dan tegang.

4. Afek dan emosi

afek
a. Labil : saat berkomunikasi maupun melakukan kegiatan klien emosinya
cepat berubah, yang awal senang tiba tiba marah.
Alam perasaan klien pada saat pengkajian dan beraktivitas adalah kuatir,
gelisah dan sering mondar – mandir dikamar mandi, klien tidak bisa duduk
tenang selalu berpindah - pindah.

Masalah keperawatan
a. Ansietas

5. Iteraksi selama wawancara :

Saat melakukan wawancara klien tampak curiga dan mudah tersinggung
apabila topik pembicaraan tentang penyakitnya dan pekerjaan. Klien
 mengatakan saya tidak sakit, emangnya saya sakit apa, saya disini karena
keluarganya saya yang membawa. Klien juga mengatakan saya pernah bekerja
di malaysia dan singapura, gajinya saya berupa uang dolar yang banyak, saya
kerja di perusahaan ikan ekspor import. Pada saat wawancara klien selalu
melakukan kontak mata secara lansung.

Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi kekerasan

6. Presepsi sensori
Pada saat berkomunikasi dan beraktivitas klien tidak mengalami halusinasi
baik secara pendengaran, penglihatan, perabaan.

7. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir )

Pada saat melakukan pembicaraan dengan klien berbicara bebelit – belit, tetapi
tidak sampai pada tujuan (Tangensial), serta klien saat melakukan
pembicaraan selalu meloncat – loncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan (flight of ideas).

Isi pikir
a. Klien memeiliki pikiran magis contohnya klien mengatakan saya bisa
membuat orang yang awalnya sehat menjadi sakit dari jarak jauh dengan
mantra yang saya miliki.
b. Waham curiga contohnya : klien curiga dengan teman dan tetangganya
contohnya klien mengatakan teman dan tetangga benci kepada saya selalu
membicarakan saya yang jelek jelek dan selalu ingin bertengkar dengan
saya setiap waktu. Waham kebesaran contohnya klien mengatakan saya
punya mantra dan ilmu yang tidak kasat mata dan saya sering bersemedi
di pantai lawu dan parangtritis.

Masalah keperawatan :
a. Perubahan proses pikir

8. Tingkat kesadaran :
Klien tampak binggung dan kacau saat beraktivitas seperti selalu mondar
mandir tidak bisa tenang, dan sekarang tidak tau klien berada di rumah
sakit jiwa selalu menyangkal.
Masalah keperawatan :
a. Perubahan proses pikir, klien waham curiga, waham kebesaran
b. Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
9. Mermori
Klien tidak memiliki masalah gangguan daya ingat jangka pajang, pendek
dan sekarang (klien dapat mengingat kejadian kejadian 2 sampai 5 tahun
yang lalu seperti masalah percintaanya dengan istrinya, pekerjaan dan
pernah mengalami perkelahian dengan temannya.

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi klien mudah dialihkan contohnya klien diajak berhitung tiba
tiba langsung bisa menyanyi secara langsung.
 b. Klien mampu berkonsentarsi contohnya dalam berhitung kliem mampu
mengurutkan bilangan, menghitung mundur bilangan, menjumlah dan
mengurangi bilangan.

11. Kemampuan penilaian:

Klien tidak memilik gangguan penilaian, klien mampu menilai dirinya
bawa seorang suami dan bapak walaupun menjadi bapak tiri klien merasa
sayang dan bertanggung jawab pada istri dan anak tirinya dan ingin segera
pulang.

12. Daya tilik diri:

klien salalu menyangkal penyakitnya, klien mengatakan saya tidak
sakit jiwa saya sehat, klien dirumah juga tidak pernah meminum obat kalau
dirumah, serta tidak pernah kontrol ke rumah sakit

Masalah keperawatan:
a. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
b. perubahan proses pikir
c. ketidakpatuhan meminum obat

VII. KEMAMPUAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

Kemampuan klien memenuhi Ya Tidak
kebutuhan
Makanan 
Keamanan 
Peawatan kesehatan 
Pakaian 
Transportasi 
Tempat tinggal 
Keuagan 
Lain-lain
Makanan 
Keamanan 
Perawatan kesehatan 

1. Kegiatan Hidup Sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari- Bantuan Tidak di Bantu
hari
Mandi 
Kebersihan 
Makan 
Buang air kecil / BAK 
Buang air besar / BAB 
Ganti pakaian 

Klien melakukan kegiatan sehari hari secara mandiri tidak dibantu

dengan orang lain, dari mulai mandi, kebersihan badan engan cara
 mandi, makan, buang air kecil, buang air besar dan berganti pakaian
secara mandiri
Masalah keperawatan:
b. Nutrisi :
1. Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Klien puas dengan pola makan klien

2. Apakah anda makan memisahkan diri?

Klien selalu makan bersama sama pada saat pagi, siang dan
malam makan di meja makan bersama – sama dengan pasien
laian dan terkadang berbagi makanan dengan pasien lainnya
3. Frekwensi makan sehari : 3 X 1 hari

4. Nafsu makan :
Nafsu makan klien bergantung pada menu makanan yang
disediakan rumah sakit, klien mengatakan terkadang
makanannya rasanya hambar, terlalu asin, terlalu manis dan
tidak sesuai dengan lidahnya, jika makanannya sesuai selera
pasien akan dihabiskan.
5. Berat badan :
a. BB Saat ini: 58 Kg
b. BB terendah ; 50 Kg
c. BB trtinggi : 60 Kg

6. Tidur
a. Apakah ada masalah tidur ?
Sebelum dibawa klien hanya tidur 1 – 2 jam dalam sehari, pada
saat dirawat klien tidur 4 – 8 jam karena pengaruh obat, klien
mengatakan setiap meminum obat selalu mengantuk dan
lansung tidur
b. Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
klien mengatakan saya setelah tidur biyasa saja jarang banget
merasa segar.

b. Apakah anada kebiasaan tidur siang ?

Klien mengatakan terkadang tidur terkadang tidak tergantung
suasana hati saya
c. Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah untuk
tidur ?
Klien mengatakan setiap meminum obat langsung tertidur

d. Apakah ada gangguan tidur ?

Klien mengatakan gelisah saya mbak saat tidur sehingga
sayabangun terlalu pagi sampai tidak bisa tidur

Masalah Keperawatan :
a. Ganngguan pola tidur

2. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
 Klien tidak dapat mengatur kehidupan sehari – hari
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
Klien selalu membuat keputusan sendri secara sepihak.
c. Mengatur penggunaan obat : * Ya * Tidak
Klien tidak pernah meminum obat sesuai dosis, apabila dosis nya satu
dia hanya minum setengah dan tidak pernah meminum obat.
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan : * Ya * Tidak
Klien tidak prnah melakukan pemeriksaan ke rumah sakit klien
mengatakan tidak ada yang meningatkannnya dan klien tida mau ke
rumah sakit jiwa karena klien mersa sehat.
Masalah Keperawatan :
a. Konflik pengambilan keputusan
b. Ketidak patuhan
c. Ketidak efektifan penetalaksanaan regiment terapeutik

3. Klien Memiliki system pendukung :

Klien memiliki sistem pendukung keluarga terutama istrinya sebagai
semangat untuk bisa pulang dari rumah sakit jiwa.
4. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby ?
Klien mengatakan banyak hobi yang dia senangi tetapi klien tidak
bekerja.

X. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. Subyektif Waham kebesaran dan curiga
a. Klien memiliki pikiran magis
contohnya klien mengatakan
saya bisa membuat orang
yang awalnya sehat menjadi
sakit dari jarak jauh dengan
mantra yang saya miliki.
b. Waham curiga contohnya :
klien curiga dengan teman
dan tetangganya contohnya
klien mengatakan teman dan
tetangga benci kepada saya
selalu membicarakan saya
yang jelek jelek dan selalu
ingin bertengkar dengan saya
setiap waktu. Waham
kebesaran contohnya klien
mengatakan saya punya
mantra dan ilmu yang tidak
kasat mata dan saya sering
bersemedi di pantai lawu dan
parangtritis.

Obyektif
Klien sering menulis dikertas
 dengan tulisan aneh dan mengambar
yang tidak pantas
2. Subyektif Resiko perilaku kekerasan
Klien mengatakan semalam
memukul pasien lain karena pasien
tersebut menganggu tidurnya dan
tidak bisa bangun
Obyektif
Wajah tegang, tangan mengepal
Subjektif Harga diri rendah
Klien mengatakan wajahnya jelek
brengosnya banyak yang putih,
kukunya jelek kuning kuning
Objektif
Klien menundukkan kepalanya

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Waham : curiga, kebesaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah

XIII. POHON MASALAH

Gangguan proses pikir : Waham kebesaran dan curiga

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Faktor presdisposis faktor presipitasi

- Istri selalu bekerja jarang - klien tidak minum obat
dirumah - klien tidak pernah kontrol
- Keluarga jarang menengok
- Tetangga tidak peduli dengan klien
- Keluarga tidak mengingatkan kontrol
kerumah sakit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. waham kebesaran dan curiga dilakukan ECT
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kep
1 Waham Tujuan umum Setelah dilakukan 1. Memasukkan ke
dilakukan dilakukan ECT pasien tindakan keperawatan ruang seklusi
TERAPI agar tenang diharapkan klien 2. Melakukan
ECT Tujuan khusus mampu mengontrol
restrain kimia
1. Penjelasan yang kecemasan sehingga
dapat dilakukan diazepam
diberikan
tindakan ECT, dengan 3. Melakukan
sebelum ECT
kriteria hasil : restrain mekanik /
akan membuat
1. Klien mampu fiksasi
klien tenang dan mengungkapkan 4. Jaga keamanan
siap untuk kecemasannya saat klien di ruang
melakukan 2. Klien mampu
ECT
tindakan ECT melakukan teknik napas
dalam untuk 5. Sediakan
2. Dengan
mengurangi kecemasan lingkungan yang
menemani klien
3. Ekspresi wajah aman dan yaman
maka dapat
menunjukkan 6. Temani klien
membuat berkurangnya setelah ECT
ketenangan dan kecemasan 7. Obsevasi perilaku
dapat Setelah dilakukan
8. Pemenuhan
mengeksplorasi tindakan keperawatan
diharapkan klien tidak kebutuhan ADL,
kan isi perasaan
mengamani risiko nurtisi, toileting,
klien
jatuh, dengan kriteria dll
3. Untuk
hasil : 9. Pemeriksaan
memberikan 1. Klien terbebas penunjang
keselamatan dari risiko jatuh
4. Melindungi 2. Perawat mampu
klien dari resiko mencegah jatuh
cidera dan
memberikan
kenyamanan
5. Istirahat yang
cukup setelah
post ECT akan
mamaksimalkan
tenaga setelah
efek samping
ECT
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Waktu Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
Kep
Waham 13.00 1. Memasukkan ke S:-
dilakukan ruang seklusi O : Klien tampak tidur
terapi 2. Melakukan restrain dan lemas
ECT kimia diazepam A : Waham
3. Melakukan restrain P:
mekanik / fiksasi - Keadaan klien
4. Jaga keamanan saat lemas tertidur
klien di ruang ECT - Pemenuhan
5. Sediakan lingkungan kebutuhan dasar
yang aman dan yaman - Pemenuhan ADL
6. Temani klien setelah - Progam terapi
ECT berikutnya
7. Obsevasi perilaku
8. Pemenuhan
kebutuhan ADL, nurtisi,
toileting, dll
9. Pemeriksaan
penunjang