ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

E
DENGAN MASALAH UTAMA RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

Widhi susilo

J.0105.19.041

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

CIMAHI

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT GARUDA TANGGAL DIRAWAT 24 JUNI 2020

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. E (P)

Umur : 30 tahun
Informan : Klien (Ny. E)
RM No. : 00241020
Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2020

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI

Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sering merusak alat-alat rumah
tangga dan suka marah-marah dengan alasan yang tidak jelas, Dari hasil
kemarahannya banyak barang-barang yang rusak dan luka dibagian tangan akibat
memukul benda tumpul. Saat dilakukan pengkajian di Rumah Sakit klien tampak
tegang dan muka merah, tatapan mata tajam, suara kasar dan tinggi dengan tangan
mengepal. Klien akan semakin marah apabila melihat gadis muda berambut panjang
karena mirip seperti selingkuhan suaminya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3 Pelaku/ Usia Korban/ Usia

.

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No 1, 2, 3:
1. Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami gangguan jiwa.
2. Tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan dalam
keluarga, tindakan criminal, dan aniaya fisik baik sebagai pelaku, korban, maupun
saksi.
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya √ Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien di tinggal oleh suaminya karena ada orang ketiga yang mana orang
ketiga tersebut masih muda.

IV. FISIK
1. Tanda vital
TD : 140/90 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36,2 °C
R : 22 x/menit
2. Ukur
3. TB : 160cm
BB : 45 kg
4. Keluhan fisik √ Ya Tida
k

Jelaskan :
Terdapat luka dibagian tangan akibat memukul benda tumpul.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur akan apa yang ada didirinya karena tidak ada
kekurangan dan klien menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas
Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan klien
menerima dengan ikhlas sebagai perempuan. Klien merupakan lulusan dari
S1, setelah lulus klien menikah dan menjadi seorang istri.
c. Peran
Klien adalah seorang istri yang telah menikah sekitar 5 tahun yang lalu.
Setelah lulus dan menikah klien bekerja sebagai admin sebuah olshop dan
bekerja hanya duduk di depan komputer selama 7 jam.
d. Ideal diri
Klien mengatakan sudah memiliki 2 orang anak perempuan yang masing-
masing berumur 2 dan 1 tahun. Klien dan suaminya ingin memiliki anak laki-
laki namun belum di karuniai lagi.
 2. Hubungan social
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya setelah menikah
adalah suami dan anaknya. Dan setelah menikah segala masalah dan hal-hal
yang terjadi dalam hidupnya selalu dia bicarakan dengan suaminya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan dia jarang melakukan kegiatan berkelompok karena sibuk
bekerja dan mengurus anaknya. Setelah pulang kerja biasanya klien akan
membawa anaknya dari rumah ibunya. Di rumah sakit klien terlihat cukup
sering mengikuti kegiatan di ruangan seperti olahraga, membuat kerajinan
dan menonton tv.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan sering berbicara dengan teman satu ruangannya dan
perawat yang ada apabila klien merasa bosan. Walaupun klien terlihat suka
marah-marah tidak jelas namun klien tidak memiliki masalah dalam
berhubungan dengan orang lain. Apabila diajak berbicara klien akan dengan
senang hati menjawab.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa klien beragama islam dan percaya pada Allah SWT,
dengan menjalankan solat, pada saat di tanya penyebab sakit jiwa di
pandang dari segi agama klien tidak dapat menjelaskan, pada saat di tanya
gangguan jiwa menurut pandangan klien, klien mengatakan klien hanya
marah dan benci kepada suaminya itu.
b. Kegiatan ibadah
Seperti solat dan mengaji ketika belum masuk rumah sakit. Selama klien di
rawat di rumah sakit klien mengatakan tidak menjalankan solat 5 waktu dan
mengaji.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak
sesuai seperti biasanya

Jelaskan :
Klien berpakaian rapi dan sesuai seperti biasanya.
Masalah keperawatan : tidak ada
 2. Pembicaraan
Cepat √ Keras √ Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan :

Saat diajak komunikasi klien berbicara keras dan seperti ada nada kebencian
setiap kali membicarkan suami dan wanita simpanannya.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas motorik
Lesu √ Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

m

Jelaskan :
Klien terlihat tegang apalagi ketika klien sedang marah.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Jelaskan :
Saat di kaji klien mengatakan sangat benci kepada suaminya.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Afek klien labil menjadi mudah marah dan tersinggung.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :
Klien koorperatif ketika diajak berbicara.
Masalah keperawatan : tidak ada

7. Persepsi
 Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

pengecapan penghirup

Jelaskan :
Pada saat di kaji klien tidak mengalami halusinasi apapun.
Masalah keperawatan : tidak ada
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi

Jelaskan :
Klien hanya merasa benci kepada suaminya dan kepada setiap wanita muda yang
berambut panjang.
Masalah keperawatan : Tidak ada
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisas Ide yang Pikiran

i terkait magis
Waham:
Agama Somatic Kebesara curiga
n

Nihilistik Sisip piker Sisip Siar Control pikir

Jelaskan :
Klien tidak memilik keyakinan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien cm , klien dapat mengetahui apakah ini pagi ,siang , sore
atau malam. Klien juga mengetahui bahwa klien sedang ada di rumah sakit klien
bisa mengenali perawat
Masalah keperawatan : Tidak ada
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka pendek
 panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Klien tidak memiliki masalah dengan memori nya,klien ingat dengan jelas bahwa
suaminya tersebut ternyata sudah menyelingkuhinya sejak 2 tahun yang lalu dan
sudah memiliki anak. Klien pun ingkat kepan dia di bawa ke RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana
berkonsentrasi
Jelaskan :
Konsentrasi klien baik tidak ada masalah. Klien mampu melakukan penghitungan
sederhana, pertambahan bahkan perkalian dan pembagian sederhana. Seperti 5 x5
= 25 dan 80+20=100.
Masalah keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan sederhana misal “ apa bila ibu di minta untuk
memilih, ibu akan makan terlebih dahulu / mandi terlebih dahulu ? , klien menjawab
“ saya memilih makan dulu lah”
Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Klien menyadari bahwa klien saat ini mengalami gangguan jiwa dan sedang dirawat
di RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
 Jelaskan :
Klien makan 3x sehari, habis satu porsi tetapi kadang setengah porsi dengan menu
yang berbeda yang di sediakan oleh rumah sakit, klien makan sendiri tanpa
bantuan.
Klien BAB 1x sehari dan BAK 4-3 x sehari , klien melakukan sendiri tanpa bantuan.
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mandi 1x sehari tiap pagi dengan memakai sabun, menggosok gigi dan
mencuci rambut secara mandiri.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu memakai pakaian tanpa bantuan, klien mampu berpakaian dan
berhias rapi.
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13:00 s/d 14:00
√
Tidur malam lama : 21:00 s/d 05:00
√
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

Jelaskan :
Klien tidak ada masalah dengan istirahat dan tidur. Klien tidur sesuai jadwal yang
telah di tentukan oleh perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √ Bantuan total

Jelaskan :
Klien minum obat sesuai dosis dan anjuran yng telah ditentukan oleh dokter secara
rutin dan teratur.
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
System pendukung
 Jelaskan :
Klien mengatakan jika sakit, klien tidak memeriksakan diri pada pelayanan
kesehatan. Dan apabila ke rumah sakit klien menggunakan fasilitas BPJS.
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

Jelaskan :
Klien mengatakan saat dirumah selalu mengerjakan pekerjaan rumah seperti
mempersiapkan makanan, menjaga kerapihan rumah, mencuci pakaian, mengatur
keuangan dan menjaga anak-anaknya karena klien sudah menjadi seorang istri juga
ibu.

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :
Klien mengatakan jarang melakukan kegiatan di luar rumah karena sibuk bekerja.
Namun klien sering berkunjung ke rumah ibunya.
Masalah keperawatan : Tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif Menghindar
Olah raga √ Menciderai diri
Menyendiri Lainnya ……………..

Jelaskan :
 Jika klien mendapatkan masalah biasanya klien membanting barang-barang yang ada
di sekitarnya dan terkadang klien memukul benda tumpul dengan tangannya untuk
meluapkan emosinya sehingga terkadang klien mencederai dirinya sendiri. Klien juga
akan berteriak tidak jelas dengan suara kasar dan tinggi dengan mata meolotot wajah
memerah dan terlihat tegang.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dengan kelompok
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dengan lingkungan
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan pendidikannya sampai S1
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengatakan bekerja sebagai admin olshop
5. Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien mengatakan tinggal bersama suaminya dan tidak ada masalah dengan
tentangganya
6. Masalah ekonomi, spesifik
Klien mengatakan termasuk dalam ekonomi cukup.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien berobat kerumah sakit dengan menggunakan BPJS
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
√ Penyakit jiwa System pendukung
Factor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda
orang sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, berbicara sendiri, suka menyendiri dan
orang sakit jiwa itu harus diobati
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang : penyakit jiwa
XI. ASPEK MEDIK
Diagnose medic : Paranoid schizophrenia

Terapi medic :
Frekuensi Cara Fungsi Obat
 No Nama Obat Pemberian Pemberian Indikasi Kontra indikasi

1 Chlorpromazine 1x1 sehari Oral Gangguan Reaksi

(100 mg) psikosis, hipersensivitas
skizofrenia fenitiazin

2 Trihexyphenidyl 2x 1 sehari Oral Untuk Reaksi

(2 mg) mengobati hipersensivitas anti
gejala penyakit kolergenik
parkinson

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Masalah

Data Subjektif : Resiko perilaku kekerasan

- Klien mengatakan kesal kepada suaminya

yang ternyata menyelingkuhinya dengan
gadis yang lebih muda darinya
- Klien mengatakan saat marah klien suka
membanting barang-barang yang ada di
dekatnya dan suka memukul
Data Objektif :
- klien tampak tegang
- muka merah
- tatapan mata tajam
- suara kasar dan tinggi
- tangan mengepal
- Terdapat luka di kedua tangannya

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
 XIV. Intervensi

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Resiko Prilaku Kekerasan

PERENCANAAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5
Resiko Pasien mampu Setelah 1 x pertemuan, pasien dapat (Tgl 24 juni 2020 )
Prilaku mengontrol marah mengontrol marah dengan kriteria
Kekerasan dengan cara Tarik hasil : 1. Bina hubungan saling percaya.
nafas dalam. 1. Pasien dapat mengidentifikasi a. Mengucapkan salam terapeutik.
penyebab perilaku kekerasan.
b. Berjabat tangan.
2. Pasien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda perilaku kekerasan. c. Menjelaskan tujuan interaksi.
3. Pasien dapat menyebutkan jenis d. Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap
perilaku kekerasan yang pernah
kali bertemu pasien.
dilakukannya.
4. Pasien dapat menyebutkan akibat 2. Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku
dari perilaku kekerasan yang kekerasan saat ini dan masa lalu.
dilakukannya.
3. Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab
5. Pasien dapat menyebutkan cara
mencegah/mengontrol perilaku perilaku kekerasan.
kekerasannya. a. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
6. Pasien dapat mencegah/mengontrol secara fisik.
perilaku kekerasannya secara fisik,
spiritual, sosial, dan dengan terapi b. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
psikofarmaka. secara psikologis.
c. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara sosial.
d. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
 secara spiritual.
e. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara intelektual.
4. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan pada saat marah secara:
a. Verbal
b. terhadap orang lain,
c. terhadap diri sendiri,
d. terhadap lingkungan.
5. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya.
6. Diskusikan bersama pasien cara mengontrol
perilaku kekerasan secara:
a. fisik, misalnya pukul kasur dan batal, tarik napas
dalam.
b. Obat.
c. sosial/verbal, misalnya menyatakan secara
asertif rasa marahnya.
d. spiritual, misalnya sholat atau berdoa sesuai
keyakinan pasien.
7. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara
fisik, yaitu latihan napas dalam dan pukul
kasur/bantal, secara sosial/verbal, secara spiritual,
dan patuh minum obat.
8. Ikut sertakan pasien dalam terapi aktivitas kelompok
 stimulasi persepsi mengontrol perilaku kekerasan.

SP.1

1. Membina hubungan saling peraya

2. Mengidentifikasi penyebab marah, tanda
dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang
dilakukan, akibat, dan cara mengendalikan perilaku
kekerasan dengan cara fisik pertama (latihan nafas
dalam).

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny E
Hari / Diagnosa keperawatan implementasi SOAP
tangga
 l

Rabu Resiko Prilaku Kekerasan 1. Membina hubungan saling S:

percaya denga pasien.
24 Juni - pasien mengatakan sedikit lebih
2. mendiskusikan bersama pasien tenang setelah Tarik nafas
2020 dalam dan akan mencobanya
penyebab perilaku kekerasan
ketika hendak marah.
(SP I) saat ini dan masa lalu.
3. mendiskusikan perasaan pasien O:
jika terjadi penyebab perilaku - klien berbicara lancar.
kekerasan. - Klien kooperatif, tatapan mata
tajam, tampak santai, klien
4. mendiskusikan bersama pasien menyadari tindakannya melukai
dirinya.
akibat perilakunya
- Klien mampu
5. Mengajarkan cara mengontrol mendemonstrasikan cara fisik I
RPK dengan Fisik I (Tarik nafas yaitu Tarik nafas dalam.
dalam).
A:

- Pasien mampu melakukan cara

mengontrol RPK dengan Tarik
nafas dalam.
- RPK masih ada

P:

- lanjutkan intervensi

Untuk pasien:

- Anjurkan pasien untuk

 melakukan cara mengontrol
RPK yang sudah diajarkan
sesuai jadwal yg sudah di buat.
- Anjurkan pasien untuk
melakukan cara-cara
mengontrol RPK saat pasien
hendak marah.

Untuk perawat :

- Lakukan kontrak waktu untuk

pertemuan berikutnya