ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

DI RUANG ABIYASA RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR SOEROJO MAGELANG

DisusunOleh :

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

DI RUANG ABIYASA RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR SOEROJO MAGELANG

RUANG RAWAT : RUANG ABIYASA

TANGGAN DIRAWAT : 11 Desember 2018

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. M

Umur : 65 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

No. Rm :-

Agama : Islam

Alamat : Wonorejo Selatan, Rt 02/ 05 Bandungan Magelang

Tanggal pengkajian : 13 Desember 2018

Informan : Klien, Rekam Medik, Petugas

II. ALASAN MASUK

Klien datang ke Rumah sakit jiwa prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 11

Desember 2018 diantar oleh istrinya. Istrinya mengatakan ±10 hari sebelum masuk
 rumah sakit klien tampak seperti orang bingung, mondar-mandir, suka marah-marah,

bicara sendiri, ketawa sendiri dan sulit untuk tidur. Kemudian klien dibawa dan

diperiksa di Rumah sakit jiwa prof. Dr. Soerojo , dan klien dibawa ke wisma abiyasa

untuk mendapatkan pengobatan.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu

Klien mengatakan pernah mengalami ganggguan jiwa sebelumnya sejak tahun

2009 , klien juga mengatakan ±5 kali sudah masuk Rumah sakit jiwa prof. Dr.

Soerojo Magelang karena sakitnya.

2. Pengobatan sebelumnya

Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien sudah 1 tahun tidak minum

obat dan juga tidak kontrol ke rumah sakit.

3. Pengalaman

a. Aniaya Fisik

Klien mengatakan pernahmenjadi pelaku penganiayaan fisik berupa

pemukulan pada istrinya ketika umur ± 30 tahun.

b. Aniaya Seksual

Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual.

c. Penolakan

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dimasyarakat dan

lingkungan

d. Kekerasan dalam Keluarga

 Klien mengatakan menjadi pelaku kekerasan dalam keluarganya

e. Tindakan Kriminal

Klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan kriminal.

4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan anggota keluarganya ada yang megalami gangguan jiwa yaitu

adiknya dengan gejala bicara sendiri dan sering keluyuran.

5. Faktor Presipitasi

Kliensering menyendiri sehingga menimbulkan halusinasi k

Klien mengatakan ada masalah dikeluarganya , respon klien terhadap masalah

tersebut dengan menyendiri, sehingga menimbulkan halusinasi .

IV. FISIK

1. TTV

N : 50

TD : 135/55

RR : 20x/ menit

Suhu : 36,8oC

2. Ukur

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan :-

3. Keluhan fisik

Klien mengatakan kaki sebelah kanan sakit jika digerakkan dan untuk berjalan.

Tangan kanan sedikit bengkak.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Penjelasan :

Klien adalah anak kedua dari 3 bersaudara, klien sudah menukah . klien memiliki

rumah sendiri dengan istrinya. Klien memiliki 4 anak. Didalam keluarganya

adiknya juga mengalami gangguan jiwa dan sempat dirawat di RSJ Magelang dan

sekarang sudah sembuh. Klien dapat berinteraksi cukup baik dengan keluarganya,

dalam keluarga jika ada masalah selalu dimusyawarahkan dengan seluruh anggota

keluarganya secara mufakat .

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
 : Meninggal

: Klien/ Pasien

: Tinggal satu rumah

2. Konsep diri

a. Citra tubuh

Klien mengatakan tidak ada anggota tubuhnya yang dibenci, klien

mengatakan senang dengan anggota tubuhnya karena berfungsi dengan baik.

b. Identitas

Klien merupakan seorang laki – laki, klien mengatakan bangga karena bisa

menjadi pemimpin keluarga. Klien mengatakan puas dan menerima dengan

pekerjaannya sebagai tukang bangunan.

c. Peran

Klien mengatakan perannya sebagai kepala rumah tangga . dan merupakan

bapak dari 4 orang anak, klien dirumah sebagai tukang bangunan untuk

memenuhi kebutuhan sehari – hari keluarganya.

d. Ideal diri

Klien mengatakan ingin sembuh dan pulang agar bisa berkumpul dengan istri

serta anak-anaknya. klien juga ingin bekerja kembali setelah sembuh.

e. Harga diri

Klien tidak menyangkal kalau dirinya sakit. Klien mengatakan percaya diri

dengan apa yang dimilikinya.

3. Hubungan sosial

a. Orang terdekat
 Klien mengatakan orang yang paling terdekat adalah dengan istrinya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

Klien mengatakan kurang akrab dengan tetangga rumahnya, Klien

mengatakan dulu waktu sehat selalu mengikuti kegiatan di masyarakat, dan

sekarang klien sudah tidak aktif lagi di kegiatan masyarakat dan lebih suka

menghabiskan waktu di rumah sediri.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan mengalami hambatan berhubungan dengan orang lain

karena mengalami gangguan jiwa.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakangangguan jiwa merupakan cobaan dari Allah SWT dan

klien mengatakan apa yang dimilikinya saat ini dapat disembuhkan. Klien

bergama islam.

b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan beragama islam, selama sakit tetap menunaikan ibadah

solat 5 waktu.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien berpenampilan rapi, rambut tidk acak – acakan, kaning baju tepat baju tidak

terbalik dan berpenampilan sesuai dengan jenis kelaminnya.

2. Pembicaraan
 Nada bicara klien cepat, menjawab tidak sesuai tapi kadang sesuai dengan pertanyaan

yang diajukan, sulit dipahami, klien suka berbicara sendiri, bicara suit dipahami dan

dimengerti

3. Aktivitas motorik

Klien terlihat gelisah dan tegang, klien sering mondar-mandir , klien sering mengalihkan

pandangan

4. Alam perasaan

Klien terlihat gembira berrlebihan sehingga klien tampak berbicara sendiri dan tertwa

sendiri.

Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan dan

pendengaran

5. Afek

Afek klien labil, karena ketika diberi pertanyaan yang sama diwaktu yang berbeda

jawaban klien berbeda.

6. Interaksi selama wawancara

Saat wawancara klien tidak kooperatif, klien dapat menjawab beberapa

pertanyaan saja, saat diajak bicara cepat bosan (kurang lebih dalam waktu 10

menit), kontak mata berkurang.

7. Persepsi

Klien mengatakan melihat bayang-bayang hitam dan mendengar anak kecil minta

tolong. Bayangan itu muncul pada pagi, siang dan malam hari. Bayangan itu

sering muncul pada malam hari sehingga membuat klien tidak bisa tidur.

Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan dan

pendengaran
 8. Proses pikir

Klien saat diajak bicara tidak langsung ke topik pembicaraan (Sirkumtansial).

Pembicaraan klien berbelit-belit, tetapi sampai pada tujuan pembicaraan .

9. Isi pikir dan waham

Saat pengkajian tidak ditemukan fobia, obsesi, pikiran magis dan waham

10. Tingkat kesadaran

Klien bingung saat diberi beberapa pertanyaan

11. Memori

Klien tidak dapat mengingat apa yang terjadi dalam waktu jangka pendek, tetapi

klien masih dapat mengingat masa lalunya.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu berkonsentrasi, klien selalu meminta agar pertanyaan diulang

klien tidak dapat menjelaskan kembali isi pembicaraan. Ketika ditanya misalnya :

20 dikurangi 3 pasien tidak bisa menjawab dengan benar.

13. Kemampuan penilaian

Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya

ngepel dulu ada disapu dulu? Klien menjawab disapu biar bersih lalu dipel

14. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa diriya mengalami gangguan jiwa. Klien merasa

memerlukan pertolongan untuk kondisinya saat ini.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Klien makan 3x sehari (Pagi, siang, dan malam) 1 porsi habis dengan menu yang

berbeda yang disediakan rumah sakit, klien makan sendiri tanpa bantuan.

2. BAB/BAK

Klien BAB 1x sehari dan BAK 507 kali sehari. Klien melakukan sendiri tanpa

bantuan

3. Mandi

Klien mandi 2x sehari tiap pagi dan sore hari dengan memakai sabun, menggosok

gigi dengan pasta gigi setiap mandi, dan 2x sehari kramas

4. Berpakaian/ berhias

Klien mampu memakai pakaiannya sendiri tanpa bantuan, klien berpakaian cukup

rapi

5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari karena sering melihat

bayangan hitam dan mendengar suara suara yang tidak jelas dan klien

mengganggu ketenangan pasien yang lainnya.

6. Penggunaan obat

Klien mengatakan selama di rumah sakit minum obat teratur 3x sehari yaitu pada

pagi, siang, dan malam atau sore hari dengan bantuan perawat

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan saat sakit klien berobat ke RSJ Magelang dan setelah

diperbolehkan pulang akan melakukan kontrol rutin di RSJ magelang.

8. Aktvitas didalam rumah

 Klien mengatakan mengerjakan kegiatan didalam rumah seperti ibu rumah tangga

pada umumnya seperti mencuci piring, baju, menyapu, dan lain-lain.

VIII. MEKANOSME KOPING

Maladaptif, ketika ada masalah yang dilakukan klien menghindar atau menyendiri

hingga menyebabkan halusinasi

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Pasien mengatakantidak ada masalah dengan lingkungan, pendidikan , pekerjaan

maupun ekonominya

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Pasien mengatakan dia tidak mengetahu tentang obat-obatan yang diminum selama

ini, yang diketahui hanalah saat pasien/ klien minum obat dan merasa tenang. Karena

klien tidak tau manfaat obat ataupun fungsi obat yang diminumnya. Sehingga

±1tahun ini pasien/ klien berhenti ataupun tidak mengkonsumsi obat secara teratur

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F20.5 ( Skizofrenia residual)

Terapi medik :

- Lodomer 2x2mg

- Halollendol 2x2mg

- Trihexyphenidyl 2mg 2x1 hari 1 tablet/ 12 jam

- Ambroxol 30 mg
XII. ANALISA DATA

Nama : Tn. M Dx. Medis : F20.5

Umur : 65 Tahun Ruang : Abiyasa

No Hari/ tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan Ttd

1 Kamis, 13 DS : Klien mengatakan

Desember meliat batangan-bayangan
2018 hitam dan anak kecil minta
tolong
DO :
1. Klien terlihat
gelisah, sering
menyendiri
2. Klien tampak suka
berbicara sendiri
Halusinasi pendengaran ¥
3. Klien tampak
mudah mengalihkan
pangdangan
4. Klien tampak
tertawa sendirj tanpa
sebab
5. Pembicaraan klien
flight of ideas (tidak
konsisten)

2 Kamis, 13 DS : Klien mengatakan

Desember pernah menjadi korban
2018 aniaya fisik pada umur ± 2 Resiko perilaku kekerasan ¥

tahun
DO :
 1. Klien tampak sering
marah – marah
2. Klien tampak
mondar-mandir
3 Kamis, 13 DS : Klien mengatakan
Desember lebih suka menyendiri
2018 DO :
1. Bicara sulit
dipahami dan
dimengerti Isolasi sosial ¥

2. Kontak mata selalu

beralih
3. Klien tampak selalu
menunduk jika
duduk sendiri

POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan (Effect)
(Diri sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal)

Gangguan persepsi sensori Care Problem)

Halusinasi pendenganran

Isolasi sosial (causa)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendegnaran
2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekesaran
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M Dx. Medis : F20.5

Umur : 65 Tahun Ruang : Abiyasa

Hari/ tgl/ Diagnosa Intervensi keperawatan Ttd

jam keperawatan Tujian Intervensi
Kamis, 13 Gangguan Umum : Komunikasi terapeutik : ¥
Desember persepsi sensori 1. Selama 1. Bina hubungan
2018 perawtan di saling percara,
ruangan empati, lembut
pasein dapat kepada perawat
mengontrol 2. Panggil klien dengan
halusisasinya nama yang disukai
SP 1 3. Bicara degnan sikap
1. Klien dapat tenang
membiha
hubungan SP1 :
saling percaya 1. Identifikasi jenis
2. Klien dapat halusinasi
membina 2. Identifikasi isi
hubungan halusiasi
saling 3. Identifikasi waktu
percaradapat halusinasi
mengidentifiak 4. Identifikasifrekuensi
si halusinasi
halusinasi(Jeni 5. Identifikasi respon
s, isi, waktu, klien
frekuensi, 6. Identifikasi situasi
situasi) halusinasi
3. Klien mampu 7. Ajarkan untuk
mengontrol menghardik
 halusinasi 8. Ajarkan untuk
dengan memasukkan ke
menhardik jadwal harian
4. Klien mampu
mengotrol
halusinasi
dengan cara SP 2 :
minum obat- 1. Evaluasi jadwal
obatan harian
2. Beripenkes tentang
minum obat
3. Beri pujian jika
dapat mnyebutkan
dengan benar
4. Anjurkan untuk
menulis kedalam
catatatan harian

SP 3:
1. Evaluasi jadwal
harian
5. Klien mampu 2. Latih mengontrol
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi bercakap-cakap
degnan dengan teman atau
bercakap- perawat
cakap 3. Anjurkan untuk
menulis di jadwal

SP 4 :
1. Evaluasi jadwal
 harian
2. Latih klien
6. Klien mampu mengontrol
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi cara aktivitas yang
dengan cara dapat dilakukan
aktivitas sehari-hari
teratur 3. Anjurkan untuk
memakukkan
kejadwal harian

XIV. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Dx. Medis : F20.5

Umur : 65 Tahun Ruang : Abiyasa

Hari/
tanggal/ Dx SP Implemantasi Evaluasi Ttd
jam
Kamis, 1 SP1 1. Mengidentifikasi S: ¥
13 - Klien mengatakan
jenis halusinasi
Desember melihat bayangan hitam
2018 2. Mengidentifikasi isi dan mendengar suara
12.00 anak minta tolong.
halusiasi
Bayangan itu muncul
3. Mengidentifikasi setiap waktu dan tiba-
tiba.
waktu halusinasi
- Klien mengatakan saat
4. Mengidentifikasi melihat bayangan yang
mengganggu kalau
frekuensi halusinasi
diusir
5. Mengidentifikasi O:
- Klien sulit kooperatif
respon klien
- Klien mampu
6. Mengidentifikasi melakukan cara
mengontrol halusinasi
situasi halusinasi
dengan cara
 7. Mengajarkan untuk menghardik tetapi
sebagian
menghardik
A:
halusinasi - Halusinasi pendengaran
, klien belum
mampumengenal
halusinasi
P:
- Pertahankan intervensi
dengan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
Jumat, 14 1 1 1. Mengidentifikasi S: ¥
Desember - Klien mengatakan
jenis halusinasi
2018 masih melihat
10.00 2. Mengidentifikasi isi bayangan hitam dan
mendengar suara anak
halusiasi
minta tolong. Bayangan
3. Mengidentifikasi itu muncul setiap
malam hari
waktu halusinasi
- Klien mengatakan jika
4. Mengidentifikasi melihat bayangan selalu
diusir karena
frekuensi halusinasi
mengganggunya
5. Mengidentifikasi O:
- Klien sulit kooperatif
respon klien
- Klien mampu
6. Mengidentifikasi melakukan cara
mengontrol halusinasi
situasi halusinasi
dengan cara
7. Mengajarkan untuk menghardik tetapi
sebagian
menghardik
A:
halusinasi - Halusinasi
pendengaran. Klien
mampu mengenal
halusinasi.
P : lanjutkan SP2
- Latih mengontrol
halusinasi dengan cara
patuh minum obat
Sabtu, 15 1 2 1. Mengevaluasi jadwal S : ¥
Desember - Klien mengatakan
harian
2018 tidak mengerti tentang
07.30 2. Memberi penkes cara mengontrol
halusinasi dengan
 tentang minum obat patuh minum obat
O:
3. Memberi pujian jika
- Klien tidak kooperatif
dapat mnyebutkan - Klien belum mampu
melakukan cara
dengan benar
mengontrol halusinasi
dengan patuh minum
obat
A:
- Halusinasi
pendengaran. Klien
belum paham tentang
patuh minum obat
P:
- Pertahankan intervensi
patuh minum obat