ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY.D DENGAN POST PARTUM NORMAL

DI RSUD. HAJI MAKASSAR
Tgl. Pengkajian : 09 Juli 2018

DATA UMUM
Inisial klien : Ny.D (46 th) Nama Suami : Tn.C (47 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian
Pendidikan terakhir : SD Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Jipang Raya
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Tidak ada Keluhan
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali (Trimester pertama, kedua dan ketiga)
2. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah pada saat kehamilannya
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan letkep
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB/PB : 2.500 gram/ 47 cm
3. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Tidak pernah memakai KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G5 P4 A0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis (GCS :15)
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/i
Suhu : 36,2oC
Pernapasan : 20 x/i
Kepala Leher

1
 Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi
Mata : Pupil isokor, sklera putih, konjutiva pink
Hidung : Tidak ada septum, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada
gangguan penciuman
Mulut : Gigi kotor, ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
Telinga : Simetris, kotor, gangguan pendengaran tidak ada
Leher : Tidak pembesaran tonsil
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Dada
Jantung : Bunyi jantung vesikuler, tidak ada gangguan jantung
Paru : Simetris, tidak ada gangguan paru-paru
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan
Puting susu : hitam terdapat pengeluaran air susu
Pengeluaran ASI : lancar
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
Abdomen
Involusi Uterus : Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat; Kontraksi : baik;
Posisi : dibawah pusat
Kandung kemih : Tidak ada masalah dalam pemenuhan buang air kecil
Fungsi pencernaan : : Pencernaan baik, tidak ada gangguan pencernaan
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit : lembab; Edema : Tidak ada edema; Memar : Tidak ada
memar
Kebersihan : Bersih pada daerah genitalia
Lokia : Lokia Rubra
Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid
Masalah Khusus : Resiko infeksi
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak

Ekstremitas Bawah

2
 Edema : Ya
Varises : Tidak
Tanda Homan :-
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Lancar sesuai air yang di konsumsi
BAK saat ini : Lancar, tidak nyeri saat BAK dan terpasang kateter
Fekal : Kebiasaan BAB : 1xsehari, konsistensi padat
BAB saat ini : Pasien BAB 1 x/hari
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama : 6 jam, frekuensi :1xsehari
Pola tidur saat ini : Tidak teratur dikarenakan sering terbangun pada malam hari
Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi : Bagian kateter pasien
Masalah khusus : Gangguan pola tidur
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Tingkat mobilisasi baik
Latihan /senam : Belum dilakukan
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Nasi, lauk pauk; nafsu makan : baik
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Baik, ibu merasa bahagia atas kelahiran anak
Keempatnya
Penerimaan terhadap bayi : Baik, ibu merasa bahagia atas kelahiran anak
keempatnya
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Kemampuan menyusui : Baik, kuat

3
Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:
1. Amoxicilin 3x1 Tab
2. Paracetamol 3x1 Tab
3. SF 1x1 Tab

4
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS :
 Pasien mengatakan sering terbangun
pada malam hari karena bayinya yang
rewel
DO : Gangguan pola tidur

 Pasien mata sayup

 Terdapat kantung mata

Faktor resiko :
 Terpasang kateter
 Post partum Resiko infeksi

5
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

No Diagnosa Tanggal di temukan

1. Gangguan Pola Tidur 09 Juli 2018
Domain 4 : Aktivitsa/Istirahat
Kelas 1 : Tidur/Istirahat
Kode : 00198

2. Resiko Infeksi 09 Juli 2018

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004

6
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur b.d laktasi Setelah melakukan asuhan keperawatan Kode : 1850
DS : selama 2x24 jam maka diharapkan : Peningkatan tidur
 Pasien mengatakan sering  (000702) kelesuhan ringan  Monitor partisipasi dalam kegiatan yang
terbangun pada malam  (000720) kualitas tidur sedikit melelahkan selama terjaga untuk
hari karena bayinya yang terganggu mencengah penat yang berlebihan
rewel  Tentukan pola tidur atau aktivitas pasien
DO :  Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di
 Pasien mata sayup dalam perawatan perencanaan
 Terdapat kantung mata

2. Resiko infeksi Setelah melakukan asuhan keperawatan Kode : 6903

Faktor resiko : selama 2x24 jam maka diharapkan :
 Terpasang kateter  (070303) cairan luka berbau busuk 
 Post partum tidak ada
 (070301) tanda kemerahan tidak 
ada
Perawatan postpartum
Sarankan pada ibu agar mengganti
pembalut tiap 4 jam.
Pantau tanda-tanda vital.
 Sarankan ibu membersihkan perineal dari
depan ke belakang.

7
  Kolaborasi pemberian antibiotik.

IMPLEMENTASI HARI 1

8
Nama/inisial klien : Ny.D
Diagosa Medis : Post Partum Normal
Diagnosa Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1. Gangguan Pola Tidur Senin,  Monitor partisipasi dalam Senin, 09 Juli 2018
b/d Laktasi 09 Juli 2018 kegiatan yang melelahkan selama Jam 13.40
terjaga untuk mencengah penat S :
yang berlebihan a. Pasien mengatakan kalo malam
Hasil : pasien menyusui anaknya dan biasa
Pasien bergantian dengan terbangun tetatpi Cuman sesekali
adiknya menjaga bayinya O:
 Tentukan pola tidur atau aktivitas a. Wajah pasien masih mengantuk
pasien A : Masalah Gangguan pola tidur belum
Hasil : teratasi
Pola tidur pasien agak membaik, P : Pertahankan intervensi
tetapi jika anaknya lapar pasien  Monitor partisipasi dalam kegiatan
terbangun yang melelahkan selama terjaga
 Perkirakan tidur/siklus bangun untuk mencengah penat yang
pasien di dalam perawatan berlebihan
perencanaan  Tentukan pola tidur atau aktivitas
Hasil : pasien
Pasien tidak dapat  Perkirakan tidur/siklus bangun

9
 memperkirakan waktu tidurnya pasien di dalam perawatan
perencanaan
2. Resiko Infeksi Senin,  Menyarankan pada ibu agar Senin, 09 Juli 2018
09 Juli 2018 mengganti pembalut tiap 4 jam. Jam 14.00
Hasil :
Pasien mengatakan mengerti Faktor Resiko :
dengan saran yang di berikan dan a. Post Partum
hari ini baru 2 kali mengganti b. Terpasang kateter
pembalut A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
 Memantau tanda-tanda vital. P : Pertahankan intervesi :
Hasil :  Sarankan pada ibu agar mengganti
TD: 120/70 mmHg pembalut tiap 4 jam.
N : 82 x/i  Pantau tanda-tanda vital.
P : 20 x/i  Sarankan ibu membersihkan perineal
S : 36,2oc dari depan ke belakang.
 Menyarankan ibu membersihkan  Kolaborasi pemberian antibiotik
perineal dari depan ke belakang
Hasil :
Pasien mengerti cara
membersihkan perineal
 Penatalaksanaan pemberian
antibiotik

10
 Hasil :
Obat antibiotik yang diminum :
Amoxicilin 3x1 Tab

IMPLEMENTASI HARI KE 2

Nama/inisial klien : Ny. D

Diagosa Medis : Post Partum Normal

11
 Diagnosa Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1. Gangguan Pola Tidur Selasa,  Monitor partisipasi dalam Rabu, 11 Juli 2018
b/d Laktasi 10 Juli 2018 kegiatan yang melelahkan selama Jam 07.45
terjaga untuk mencengah penat S :
yang berlebihan a. Pasien mengatakan kalo malam
Hasil : pasien menyusui anaknya dan biasa
Pasien bergantian dengan terbangun tetatpi Cuman sesekali
adiknya menjaga bayinya O:
 Tentukan pola tidur atau aktivitas a. Wajah pasien masih mengantuk
pasien A : Masalah Gangguan pola tidur belum
Hasil : teratasi
Pola tidur pasien agak membaik, P : Pertahankan intervensi
tetapi jika anaknya lapar pasien a. Ajarkan kolaborasi dengan suami
terbangun untuk menyusui dalam menjaga bayi
anaknya
 Perkirakan tidur/siklus bangun
pasien di dalam perawatan
perencanaan
Hasil :

12
 Pasien tidak dapat
memperkirakan waktu tidurnya
2. Resiko Infeksi Senin,  Menyarankan pada ibu agar Rabu, 10 Juli 2018
09 Juli 2018 mengganti pembalut tiap 4 jam. Jam 07.55
Hasil :
Pasien mengatakan mengerti Faktor resiko
dengan saran yang di berikan dan a. Post Partum
hari ini baru 2 kali mengganti A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
pembalut P : Pertahankan intervesi :
 Memantau tanda-tanda vital. a. Sarankan pada ibu agar mengganti
Hasil : pembalut tiap 4 jam.
TD: 130/80 mmHg b. Pantau tanda-tanda vital.
N : 86 x/i c. Sarankan ibu membersihkan perineal
P : 22 x/i dari depan ke belakang.
S : 36,1oc d. Kolaborasi pemberian antibiotik
 Menyarankan ibu membersihkan
perineal dari depan ke belakang
Hasil :
Pasien mengerti cara
membersihkan perineal
 Penatalaksanaan pemberian
antibiotik

13
Hasil :
Obat antibiotik yang diminum :
Amoxicilin 3x1 Tab

14