ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY.D DENGAN POST PARTUM NORMAL

DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR KECAMATAN PANAKKUKANG

Tgl. Pengkajian : 27 Februari 2017 Puskesmas : Batua

DATA UMUM
Inisial klien : Ny.D (23 th) Nama Suami : Tn.A (22 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta (Bengkel)
Pendidikan terakhir : D4 Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Masamba Status perkawinan : Menikah
Alamat : Moncong Loe
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Tidak ada karena pasien dengan kehamilan pertama dan persalinan pertama
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali (Trimester pertama, kedua dan ketiga)
2. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah pada saat kehamilannya
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan letkep
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB/PB : 2.800 gram/ 47 cm
3. Pengeluaran darah per vagina : ±150 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Tidak pernah memakai KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G1 P1 A0 bayi Rawat Gabung : tidak
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis (GCS :15)
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 82 x/i Suhu : 36,7oC Pernapasan : 20 x/i
Kepala Leher
Kepala : rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, bersih

1
 Mata : pupil isokor, sklera putih, konjutiva pink
Hidung : tidak ada septum, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada
gangguan penciuman
Mulut : gigi kotor, ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
Telinga : simetris, kotor, gangguan pendengaran tidak ada
Leher : tidak pembesaran tonsil
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
Dada
Jantung : bunyi jantung vesikuler, tidak ada gangguan jantung
Paru : simetris, tidak ada gangguan paru-paru
Payudara : simetris, tidak ada benjolan
Puting susu : hitam terdapat pengeluaran air susu
Pengeluaran ASI : lancar
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
Abdomen
Involusi Uterus : Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat; Kontraksi : baik;
Posisi : dibawah pusat
Kandung kemih : Tidak ada masalah dalam pemenuhan buang air kecil
Fungsi pencernaan : : Pencernaan baik, tidak ada gangguan pencernaan
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit : lembab; Edema : Tidak ada edema; Memar : Tidak ada
memar; Hematom : Tidak ada hematom
Perineum : rupture tingkat 1 dengan 1 jahitan catgut, tanda REEDA
R : Kemerahan : ya
E : Edema : tidak
E : Ekimosis : tidak
D : darah
A : Approximate : baik
Kebersihan : bersih pada daerah genitalia
Lokia : Lokia Rubra
Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid
Masalah Khusus : Resiko infeksi

2
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Tanda Homan : -
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Lancar sesuai air yang di konsumsi
BAK saat ini : Lancar, tidak nyeri saat BAK
Fekal : Kebiasaan BAB : 1xsehari, konsistensi padat
BAB saat ini : Belum BAB setelah melahirkan, tidak ada konstipasi
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama : 6 jam, frekuensi :1xsehari
Pola tidur saat ini : Tidak teratur dikarenakan sering terbangun pada malam hari
Keluhan ketidaknyamanan :ya, lokasi : perut bagian bawah
Sifat : tajam; intensitas : hilang timbul, skala : 5
Masalah khusus : Gangguan pola tidur dan nyeri akut
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi: Tingkat mobilisasi baik
Latihan /senam : Belum dilakukan
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : nasi, lauk pauk; nafsu makan : baik
Asupan cairan : cukup
Masalah khusus: tidak ada masalah khusus
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : baik, ibu merasa bahagia atas kelahiran anak pertamanya
Penerimaan terhadap bayi : baik, ibu merasa bahagia atas kelahiran anak pertamanya
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Kemampuan menyusui : Baik, kuat

3
Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:
1. Amoxicilin 3x1 Tab
2. Paracetamol 3x1 Tab
3. Vit B12 2x1 Tab
4. Vit A 1 Kapsul
5. SF 1x1 Tab
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
1. Nyeri akut
2. Gangguan pola tidur
3. Resiko infeksi

4
 ANALISIS DATA

Nama/inisial klien : Ny.D

Diagnosa medis : Post Partum Normal Ruang rawat : Perawatan ibu nifas
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data subjektif (DS) : Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri pada perut (Domain 12, Kelas 1, Kode Dx
bagian bawah 00132)
Data objektir (DO) :
 Pasien memengangi daerah yang nyeri
 Pengkajian nyeri :
P : bergerak
Q : tajam
R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
Data subjektif (DS) : Gangguan pola tidur
 Pasien mengatakan sering terbangun (Domain 4, Kelas 1, Kode Dx
pada malam hari karena bayinya yang 000198)
rewel
Data objektir (DO) :
 Pasien mata sayup
 Terdapat kantung mata
Faktor resiko : Resiko infeksi
 Prosedur invasif : jahitan perineum (Domain 12, Kelas 1, Kode Dx
 Lochea 00004)

Penyimpangan KDM

5
 Post Partum

Rupture Laktasi

Kuman patongen dari

Terputusnya kontuinitas Klien terganggu
luar
jaringan

Sulit tidur
Reaksi jaringan terhadap
Pengeluaran mediator
infiltrasi kuman patogen
kimiawi (bradikinin)
Gangguan pola tidur
Kurang pengetahuan
Reseptor nyeri
perawatan luka

Diteruskan ke thalamus
Resiko infeksi

Korteks serebri

Nyeri dipresepsikan

Nyeri

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (ruptur perineum)

2. Gangguan pola tidur b.d laktasi
3. Resiko infeksi

Rencana Keperawatan

6
No Tgl Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 27/02/2017 Nyeri akut b.d Setelah melakukan Kode : 1400
agen cedera asuhan keperawatan Lebih dari 1 jam
fisik (ruptur selama 2x24 jam Manajemen nyeri
perineum) maka diharapkan  Kaji ulang skala nyeri
Data subjektif (2102) tingkat nyeri  Anjurkan ibu agar
(DS) : dengan kriteria : menggunakan teknik
 Pasien  (210201) nyeri relaksasi dan
mengeluh yang dilaporkan distraksi rasa nyeri
nyeri pada ringan  Motivasi : untuk
perut  (210201) mobilisasi sesuai
panjangnya indikasi
bagian
episode nyeri  Anjurkan
bawah kompres
ringan
Data objektir hangat
 (210206) ekspresi
(DO) : nyeri wajah  Kolaborasi pemberian
 Pasien ringan analgetik
memenga
ngi daerah
yang nyeri
 Pengkajia
n nyeri :
P :
bergerak
Q : tajam
R : perut
bagian
bawah
S:5
T : hilang
timbul
2 27/02/2017 Gangguan pola Setelah melakukan Kode : 1850
tidur b.d asuhan keperawatan 16-30 menit
laktasi selama 2x24 jam Peningkatan tidur
Data subjektif
maka diharapkan :  Monitor partisipasi
 (000702) dalam kegiatan yang
(DS) :
kelesuhan ringan melelahkan selama
 Pasien  (000720) kualitas terjaga untuk mencengah
mengatak tidur sedikit penat yang berlebihan
an sering terganggu  Tentukan pola tidur atau
terbangun aktivitas pasien
pada  Perkirakan tidur/siklus
malam bangun pasien di dalam
hari perawatan perencanaan
karena

7
 bayinya
yang
rewel
Data objektir
(DO) :
 Pasien
mata
sayup
 Terdapat
kantung
mata
3 27/02/2017 Resiko infeksi Setelah melakukan Kode : 6903
Faktor resiko : asuhan keperawatan Lebih dari 1 jam
 Prosedur selama 2x24 jam Perawatan postpartum
maka diharapkan :  Kaji lochea (warna, bau,
invasif :
jumlah) kontraksi uterus
jahitan  (070303) cairan
luka berbau dan kondisi jahitan
perineum
busuk tidak ada episiotomi.
 Lochea
 (070301) tanda  Sarankan pada ibu agar
kemerahan tidak mengganti pembalut tiap
ada 4 jam.
 Pantau tanda-tanda vital.
 Sarankan ibu
membersihkan perineal
dari depan ke belakang.
 Kolaborasi pemberian
antibiotik.

CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama/inisial klien : Ny.D

Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik (ruptur perineum)

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
27/02/201  Mengkaji ulang skala nyeri S : pasien mengatakan masih nyeri pada
7 Hasil : perut bagian bawah
12.00 P : bergerak O : P : bergerak
Q : tajam
Q : tajam
R : perut bagian bawah
R : perut bagian bawah S:4
S:4 T : hilang timbul
T : hilang timbul A : setelah melakukan manajemen nyeri
 Menganjurkan ibu agar selama lebih dari 1 jam maka :
menggunakan teknik relaksasi  (210201) nyeri yang dilaporkan

8
 dan distraksi rasa nyeri sedang
Hasil : Pasien mampu  (210201) panjangnya episode nyeri
melakukan tehnik relaksasi sedang
 Memotivasi : untuk mobilisasi  (210206) ekspresi nyeri wajah
sedang
sesuai indikasi
P : pertahankan intervesi :
Hasil : Pasien mampu berjalan  Kaji ulang skala nyeri
dari tempat tidur nya ke pintu
 Anjurkan ibu agar menggunakan
dan kembali lagi ke tempat
teknik relaksasi dan distraksi rasa
tidur
nyeri
 Menganjur kompres hangat
 Motivasi : untuk mobilisasi sesuai
Hasil : Pasien mengatakan
indikasi
setelah di kompres terasa
 Anjurkan kompres hangat
nyaman
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Penatalaksanaan pemberian
analgetik
Hasil : Obat analgetik yang di
minum : Paracetamol 3x1 Tab

Nama/inisial klien : Ny.D

Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Gangguan pola tidur b.d laktasi

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
27/02/201  Monitor partisipasi dalam S : pasien mengatakan kalo malam
7 kegiatan yang melelahkan sebelum tidur sudah memperhatikan
12.00 selama terjaga untuk kebutuhan bayi nya dulu sebelum tidur
mencengah penat yang O : wajah pasien segar dan tidak loyo
berlebihan A : setelah melakukan peningkatan tidur
Hasil : pasien bergantian selama 16-30 menit maka:
dengan suami dan iparnya  (000702) kelesuhan ringan
dalam menjaga bayi nya  (000720) kualitas tidur sedikit
 Tentukan pola tidur atau terganggu
aktivitas pasien P : perencanaan pulang :
Hasil : pola tidur pasien  Ajarkan kolaborasi dengan
membaik dengan aktivitas suami dalam menjaga bayi
menjaga bayi bergantian
dengan suami atau ipar
 Perkirakan tidur/siklus bangun
pasien di dalam perawatan
perencanaan
Hasil : pasien tidak dapat
memperkirakan waktu tidurnya
tetapi kualitas tidurnya baik

9
Nama/inisial klien : Ny.D
Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Resiko Infeksi

Tgl/Jam Implementasi
27/02/201  Mengkaji lochea (warna, bau,
7 jumlah) kontraksi uterus dan
12.00 kondisi jahitan episiotomi.
Hasil : Lochea Rurba
 Menyarankan pada ibu agar
mengganti pembalut tiap 4 jam.
Hasil : Pasien mengatakan
mengerti dengan saran yang di
berikan dan hari ini baru 2 kali
mengganti pembalut
 Memantau tanda-tanda vital.
Hasil: TD: 120/70 mmHg
N : 82 x/i
P : 20 x/i
S : 36,7oc
 Menyarankan ibu
membersihkan perineal dari
depan ke belakang
Hasil : Pasien mengerti cara
membersihkan perineal
 Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
Hasil : obat antibiotik yang
diminum : Amoxicilin 3x1 Tab
Evaluasi (S O A P)
Tanggal/jam
S : pasien mengatakan masih tidak ada
tidak panas
O : suhu 36,7, tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti panas dan kemerahan
A : setelah melakukan perawatan post
partum selama lebih dari 1 jam maka :
 (070303) cairan luka berbau busuk
tidak ada
 070301) tanda kemerahan ada
P : pertahankan intervesi :
 Kaji lochea (warna, bau, jumlah)
kontraksi uterus dan kondisi
jahitan episiotomi.
 Sarankan pada ibu agar
mengganti pembalut tiap 4 jam.
 Pantau tanda-tanda vital.
 Sarankan ibu membersihkan
perineal dari depan ke belakang.
 Kolaborasi pemberian antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama/inisial klien : Ny.D

Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik (ruptur perineum)

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
28/02/201  Mengkaji ulang skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri nya sudah
7 Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang
10.00 sudah berkurang. Skala 1 O : P : bergerak

10
  Menganjurkan ibu agar Q : tajam
menggunakan teknik relaksasi R : perut bagian bawah
dan distraksi rasa nyeri S:1
T : hilang timbul
Hasil : Pasien mampu melakukan
A : setelah melakukan manajemen
tehnik relaksasi nyeri selama lebih dari 1 jam maka :
 Memotivasi : untuk mobilisasi  (210201) nyeri yang dilaporkan
sesuai indikasi ringan
Hasil : Pasien mampu berjalan  (210201) panjangnya episode
dari tempat tidur ke keluar kamar nyeri ringan
pasien  (210206) ekspresi nyeri wajah
ringan
 Menganjur kompres hangat
P : perencanaan pulang :
Hasil : Pasien mengatakan  Menganjurkan ibu untuk
setelah di kompres terasa melakukan mobilisasi dini
nyaman
 Menganjurkan ibu untuk makan-
 Penatalaksanaan pemberian makanan bergizi
analgetik
Hasil : Obat analgetik yang di
minum : Paracetamol 3x1 Tab

Nama/inisial klien : Ny.D

Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Resiko Infeksi

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
28/02/201  Mengkaji lochea (warna, bau, S : pasien mengatakan tidak ada tidak
7 jumlah) kontraksi uterus dan panas
10.00 kondisi jahitan episiotomi. O : suhu 36,5, tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti panas dan kemerahan
Hasil : Lochea Rurba
A : setelah melakukan perawatan post
 Menyarankan pada ibu agar partum selama lebih dari 1 jam maka :
mengganti pembalut tiap 4 jam.  (070303) cairan luka berbau
Hasil : Pasien mengatakan mengerti busuk tidak ada
dengan saran yang di berikan dan  070301) tanda kemerahan tidak
hari ini baru 1 kali mengganti ada
pembalut P : perencanaan pulang :
 Menganjurkan untuk
 Memantau tanda-tanda vital.
memperhatikan kebersihan
Hasil: TD: 110/70 mmHg
perineal
N : 84 x/i
 Menganjurkan ibu untuk
P : 20 x/i
menganti pembalut tiap 4 jam
S : 36,5oc
 Menyarankan ibu membersihkan
perineal dari depan ke belakang

11
 Hasil : Pasien mengerti cara
membersihkan perineal
 Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
Hasil : Obat antibiotik yang
diminum : amoxicilin 3x1 tab

12