Departemen Keperawatan Profesi (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN SQUAMOOS CELL LUNG

CARCINOMA PADA “NY S” DI RUANGAN IC

LANTAI 1RSUP DR. WAHIDIN

SUDIRIHUSODO

NAMA : MAGHFIRAH MUSTAFA

NIM : 19.04.017

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
MAKASSAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Maghfirah Mustafa

Ruangan : IC lantai 1 Tanggal masuk : 05 Januari 2020
Kamar : 3 bad 4 Tanggal pengkajian : 06 Januari 2020
No. RM : 892410 Waktu pengkajian : 11.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny.’’S’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 20-11-1969 (50 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Khatolik
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia, China
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Percetakan Negara,Monokwari
: Puri kencana sari, Makassar

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. ”J”
Alamat : Jl.Percetakan Negara,Monokwari
: Puri kencana sari, Makassar
Hubungan dengan klien : Suami
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRD UGD RSWS
B. Diagnosa Medik : Squamoos Cell Lung Carcinoma
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien nampak terbaring lemah, nada suara
terdengar pelan, klien mengatakan sesak nafas, batuk sesekali dan
mengeluh nyeri dada.
Penggunaan alat medik : Klien terpasang infus dan canula nasal 3 lpm
KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan lemah,sesak nafas dan
mengeluh nyeri dada kanan serta batuk
P : Saat menarik nafas dan batuk
Q: Tertekan
R : Dada kanan
S : 3 (ringan)
T : Terus menerus

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 6, V: 5, E: 4
2. Tekanan Darah : 101/85 mmHg
3. Suhu : 36,6oC
4. Nadi : 88 x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 28x/menit.
Irama : Irreguler
Jenis : Pernapasan dada
 B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 160 cm.
2. Berat Badan : 35 kg
3. IMT : 13,67 kg/m2

C. GENOGRAM

GI

GII 95

90
88

GIII
53 52 49 51
50

Keterangan: 25
28

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan
: Garis serumah
 Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari kakek
nenek yang sama dengan klien
Generasi II : Ayah klien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Ibu
klien adalah anak bungsu dari 4 bersaudara . Keluarga
mengatakan baik ayah maupun ibu tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. Klien
tinggal bersama suami dan kedua anaknya

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan pertama kali mengalami masalah kesehatan seperti
sekarang
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
- Klien mengatakan lemah, nampak sesak nafas dan nyeri dada
sebelah kanan
- Klien mengatakan batuk, kadang di sertai sedikit lendir
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : rambut rontok
Kulit : Kulit lembab
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih
 Hygiene Rongga Mulut : Gigi nampak bersih, gusi sedikit pucat dan
tidak ada gigi palsu

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari, porsi kadang
dihabiskan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak tidak menghabiskan makanan yang di sediakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : rambut rontok
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Anemis (pucat)
Hidung : Tidak ada peradangan pada hidung
Rongga mulut : Mulut nampak bersih, tidak ada gigi
palsu
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Nampak bersih
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi, warna
pink pucat
 2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : Peristaltik : 20x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan normal
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK dan BAB.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 20x/menit
Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan lemah dan dibantu oleh suami jika ingin ke wc
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :0
Mandi :2
Berpakaian :2 Keterangan :
Kerapian :2 0 : Mandiri
BAB :2
1 : Bantuan dengan alat
BAK :2
Mobilisasi ditempat tidur :2 2 : Bantuan orang

Ambulasi :2 3 : Bantuan orang dan alat

Anggota gerak cacat : Tidak ada 4 : Bantuan penuh
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ekspansi seimbang kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Bronkial (paru kiri); wheezing (dada
kanan)
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Auskultasi :
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot
4 4
4 4
Ket:
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke sebelah
kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Klien mampu menggerakkan seluruh
tubunya
 Kaku kuduk : Negatif
 Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan: 30
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah 0
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
b. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL 30
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM
KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang
2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan, klien lebih banyak tidur dan tidak memiliki masalah
dalam beristirahat.
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah bermasalah pada pendengaran
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak pernah bermasalah pada pendengaran
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 2/6
c. Pupil : Anisokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
 Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan sedikit kabur
e. N. IV sensorik : mudah melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, mampu menutup dan membuka kelopak mata dengan baik
g. N. VIII pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik,
keseimbangan baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat klien tinggal, klien berprofesi sebagai seorang
ibu rumah tangga
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan pasrah menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien kadang menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara jelas
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
 Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh suaminya. Selama pengkajian klien
mampu berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sering bercerita kepada kakaknya jika menghadapi
masalah
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada suami, kebutuhan dipenuhi oleh suaminya.
Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
 b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 101/85 mmHg.
Nadi : 88 xm
RR : 28 xm
Suhu : 36,60C

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sering sering mengunjungi tempat ibadahnya
b. Keadaan sejak sakit
Tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Ny. S RM : 892410

Diagnosa : Squamous Cell Carcinoma Tgl. Hasil : 06-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.7 4 – 10 Detik
INR 1.14 --
APTT 31.7 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 106 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 9 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.42 L(<1.3): P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.60 Dewasa (<1.1) mg/dl
Neonatus (<11.0)
SGOT 19 <38 U/L
SGPT 11 <41 U/L
Albumin 3.3 3.4-5.0 gr/dl
Kimia Lain
Asam Urat 2.6 P(2.4-5.7): l(3.4-7.0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 mmol/l
Kalium 3.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 92 97-111 mmol/l
b. Patologi anatomi
Klinik : Tumor Mediastinum Anterior
Mikroskoik : Apusan sikatan dan bilasan terdiri dari sel epitel
repiratorius, beberapa eitel squamous dan banyak
kelompok inti bulat besr, kromti kasar, sebangaian dengan
nukleoli prominen, sitoplasma cukup, berkelompok dengan
kohesi longgar. Latar belakang sel radang limfosit cukup
padat dan eritrosit.
Kesimpulan : NON SMALL CELL CARCINOMA KESAN SQUMOUS
CELL CARCINOMA

c. Terapi Medis
Nama obat Dosis Indikasi
Nacl 0.9% 20 tpm
Morfin Sulfat Oral/8 jam 10 mg Meredakan rasa sakit dengan intensitas
sdang hingga parah, seperti nyeri pada
kanker atau serangan jantung
(gol.Opioid)
Paracetamol Oral/8 Jam 500 mg Meredakan nyeri (analgetik) dan penuru
panas/demam (analgetik)
Memperpendek masa neutropenia pada
Leukogen Intavena/Extra 300 mg pasien dengan kanker tumor atau
keganasan non-mieloid yang
mendapatkan kemoterapi sitotoksik
mielosupresif (K)
Codein Oral/8 jam 10 mg Meredakan rasa nyeri sedang sampai
berat, mengobati batuk dan
diare(Narkotika)
Methyl 125 mg Mengatasi penyakit yang menyebabkan
prednisolon/intravena peradangan dan untuk meredakan
(Premedikasi transfusi reaksi alergi.
trombosit)
N-Acetylsistein Oral/8 200 mg Mengencerkan dahak yang menghalangi
jam saluran pernafasan

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan lemah dan sesak 1. Klien dibantu saat ke kamar
nafas mandi
2. Klien mengeluh nyeri dada kanan 2. Klien nampak batuk
P : Saat menarik nafas dan batuk 3. Pasien nampak lemah
Q: Tertekan 4. TTV:
R : Dada kanan TD: 101/85 mmHg.
S : 3 (ringan) Nadi : 88 xm
T : terus menerus RR : 28 xm
3. Klien mengatakan batuk kadang Suhu : 36,60C
sertai lendir 5. kekuatan otot
4 4
5
4 4
4 5
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Ca. Paru
Klien mengatakan
lemah dan sesak nafas Ca. Lumen Paru
(bronchial)

DO :
Sumbatan
1. Pasien nampak lemah
sebagain/total pada
2. TTV: bronkus (sumbatan
parsial)
TD: 101/85 mmHg.
Nadi : 88 xm
penurunan ventilasi
RR : 28 xm
Suhu : 36,60C Pola nafas tidak efektif
penurunan asupan O2
berhubungan dengan
proses infeksi
peningkatan kebutuhan
O2

kompensasi pada
saluran
pernafasan

Nafas cepat

Ketidakefektifan pola
nafas

DS : Ca. Paru
Klien mengatakan
batuk kadang sertai Ca. Menutupi saluran
 lendir pernafasan

DO : Akumulasi sekret pada Bersihan jalan nafas tidak

bronkus
Klien nampak batuk efektif berhubungan
dengan sekresi yang
Menutupi jalan nafas
tertahan
bagian bawah

Bersihan jalan nafas

DS : Ca. Paru
Klien mengeluh nyeri
dada kanan Metastase ca. Pada
jaringan
P : Saat menarik
nafas dan batuk
Penekanan pada organ/
Q: Tertekan
jaringann sekitar
R : Dada kanan
S : 3 (ringan)
Pelepasan mediator kimia
T : terus menerus Nyeri akut
DO:
Diterima oleh nosi septor
Klien nampak lemah

Penghantaran saraf sensori

Sususna saraf pusat

Nyeri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. “S”/ 50 tahun

Ruangan/kamar : IC lantai 1 kamar 3 bad 4

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ciagnosa

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses
1 06-01-2020
infeksi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
2 06-01-2020
dengan sekresi yang tertahan
3 Nyeri akut 06-01-2020
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. “S”/ 50 tahun

Ruangan/kamar : IC lantai 1 kamar 3 bed 4

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatam Observasi
dengan proses infeksi 3 x 24 jam di harapkan pola napas klien 1. Monitor pola napas
DS: efektif dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola napas tambahan
Klien men1d55gatakan lemah dan  Frekuensi napas membaik Terapeutik
sesak nafas  Kedalaman napas membaik 3. Berikan oksigen
DO : 4. Posisikan semi fowler
Pasien nampak lemah
TTV:
TD: 101/85 mmHg.
Nadi : 88 xm
RR : 28 xm
Suhu : 36,60C
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatam Observasi
berhubungan dengan sekresi yang 3 x 24 jam di harapkan jalan napas tetap 1. Monitor pola napas
tertahan paten dengan kriteria hasil : Terapeutik
DS :  Frekuensi pola napas membaik 2. Berikan oksigen
Klien mengatakan batuk kadang  Pola napas membaik 3. Posisikan semi fowler
sertai lendir Edukasi
DO : Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Klien nampak batuk
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
DS :
selama 3x24 jam diharapakan nyeri klien Tindakan
Klien mengeluh nyeri dada kanan
dapat berkurang dengan kriteria hasil : Observasi
P : Sesak dan batuk
1. Keluhan nyeri berkurang  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Q: Tertekan
2. Wajah klien terlihat lebih tenang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R : Dada kanan
3. Skala nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
S : 3 (ringan)
Terapeutik
T : terus menerus
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
DO:
mengurangi rasa nyeri
Klien nampak lemah
 Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. “S”/ 37 tahun

Ruangan/kamar : IC lantai 1 kamar 3 bad 4

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif Senin, S:
berhubungan dengan 06-10-2020 - Pasien mengatakan masih sesak nafas (12.05)
O:
proses infeksi Observasi - Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
12.00 1. Memonitor pola napas lpm (12.05)
A:
Hasil : TTV :
- Pola nafas belum efektif
TD: 101/85 mmHg. P:
Nadi : 88 x/s Lanjutkan intervensi
Observasi
RR : 28 x/s
1. Monitor pola napas
Suhu : 36,60C
2. Monitor pola napas tambahan
12.00 2. Memonitor pola napas
Terapeutik
tambahan
3. Berikan oksigen
Hasil : terdengar bunyi nafas
4. Posisikan semi fowler
 tambahan wheezing
Terapeutik
12.06 3. Memberikan oksigen
Hasil :terpasang O2 nasal
kanul 3 lpm
12.06 4. Posisikan semi fowler
Hasil : Klien mengikuti
instruksi
2 Bersihan jalan nafas Senin, S:
tidak efektif 06-10-2020 Observasi - Pasien mengatakan masih sesak (12.03)
berhubungan dengan 12.00 1. Memonitor pola napas - Pasein mengatakan masih kadang batuk(12.05)
sekresi yang tertahan Hasil : TTV O:
TD: 101/85 mmHg. - Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
lpm (12.00)
Nadi : 88 x/s
A : bersihan jalan nafas belum efektif
RR : 28 x/s
P:
Suhu : 36,60C
Lanjutkan Intervensi
Terapeutik
Observasi
12.06 2. Memberikan oksigen
1. Monitor pola napas
Hasil : pasien terpasang oksigen
 3 lpm Terapeutik
12.06 3. Memberikan posisi semi fowler 2. Berikan oksigen
Hasil : pasien mengikuti 3. Posisikan semi fowler
instruksi Edukasi
Edukasi 4. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
12.08 4. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari
Hasil : pasien sering minum air
putih
3 Nyeri akut Senin. S:
06-01-2020 Observasi - klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan(12.11)
12.10 1. Mengidentifikasi lokasi, - klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan
karakteristik, durasi, frekuensi, tehnik relaksasi nafas dalam (11.13)
kualitas, intensitas nyeri O:
Hasil : nyeri dada sebelah Pasien meunujuk daerah yang nyeri (12.00)
kanan, nyeri seperti tertusuk- A : Nyeri akut belum teratasi
tusuk, terus menerus P : lanjutkan intervensi
12.10 2. Mengindetifikasi skala nyeri Observasi
hasil : skala 3 (sedang) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Terapeutik kualitas, intensitas nyeri
12.12 3. Memberikan teknik 2. Identifikasi skala nyeri
nonfarmakologi untuk Terapeutik
mengurangi rasa nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
Hasil: melakukan tehnik nafas rasa nyeri
dalam jika nyeri timbul Kolaborasi
Edukasi 4. Kolaborasi pemberian analgetik
12.15 4. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : lakukan relaksasi nafas
dalam atau terapi musik jika
nyeri dirasakan
Kolaborasi
15.00 5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Hasil : Morfin Sulfat 10 mg
/Oral/8 jam
4 Pola nafas tidak efektif Selasa, S:
berhubungan dengan 07-01-2020 Pasien mengatakan masih sesak nafas (12.00)
proses infeksi Observasi O:
10.00 1. Memonitor pola napas Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
lpm (12.00)
Hasil : TTV A:
TD TD: 103/80 mmHg. Pola nafas belum efektif
P:
Nadi : 83 x/m
Lanjutkan intervensi
RR : 28 x/m Observasi
Suhu : 36,00C 1. Monitor pola napas
10.15 2. Memonitor pola napas 2. Monitor pola napas tambahan
tambahan Terapeutik
Hasil : terdengar bunyi nafas 3. Berikan oksigen
tambahan rales sedang 4. Posisikan semi fowler
10.17 Terapeutik
3. Memberikan oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal
11.20 kanul 3 lpm
4. Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengikuti
instruksi
5 Bersihan jalan nafas Selasa, S:
tidak efektif 07-01-2020 Observasi - Pasien mengatakan masih sesak (10.07)
berhubungan dengan 10.05 1. Memonitor pola napas - Pasein mengatakan masih kadang batuk(10.07)
sekresi yang tertahan Hasil : TTV O:
TD: 100/83 mmHg. i. Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
lpm (12.00)
Nadi : 88 x/m
A : bersihan jalan nafas belum efektif
RR : 28 x/m
P:
Suhu : 36,00C
Lanjutkan Intervensi
Terapeutik
Observasi
10.10 2. Memberikan oksigen
1. Monitor pola napas
Hasil : pasien terpasang oksigen
Terapeutik
3 lpm
2. Berikan oksigen
10.12 3. Memberikan posisi semi fowler
3. Posisikan semi fowler
Hasil : pasien mengikuti
Edukasi
instruksi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Edukasi
10.15 4. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari
Hasil : pasien sering minum air
 putih
6 Nyeri Akut Selasa. S:
07-01-2020 Observasi - klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan(10.88)
10.17 1. Mengidentifikasi lokasi, - klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan
karakteristik, durasi, frekuensi, tehnik relaksasi nafas dalam (10.19)
kualitas, intensitas nyeri O:
Hasil : nyeri dada sebelah - Pasien mennjuk daerah yang nyeri
kanan, nyeri seperti tertusuk- A : nyeri akut belum teratasi
tusuk, terus menerus P : lanjutkan intervensi
10.17 2. Mengindetifikasi skala nyeri Observasi
hasil : skala 3 (sedang) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Terapeutik kualitas, intensitas nyeri
10.20 3. Memberikan teknik 2. Identifikasi skala nyeri
nonfarmakologi untuk Terapeutik
mengurangi rasa nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
Hasil: melakukan tehnik nafas rasa nyeri
dalam jika nyeri timbul Kolaborasi
Edukasi 4. Kolaborasi pemberian analgetik
11.23 4. Menjelaskan strategi meredakan
 nyeri
Hasil : lakukan relaksasi nafas
dalam atau terapi musik jika
nyeri dirasakan
Kolaborasi
15.00 5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Hasil : Morfin Sulfat 10 mg
/Oral/8 jam
7 Pola nafas tidak efektif Rabu, S:
berhubungan dengan 08-01-2020 Pasien mengatakan masih sesak nafas (15.03)
O:
proses infeksi Observasi Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
15.00 1. Memonitor pola napas lpm (15.04)
A:
Hasil : TTV
Pola nafas belum efektif
TD: 103/80 mmHg. P:
Nadi : 90 /m Lanjutkan intervensi
Observasi
RR : 28 /m
1. Monitor pola napas
Suhu : 36,50C
2. Monitor pola napas tambahan
15.05 2. Memonitor pola napas
 tambahan Terapeutik
Hasil : terdengar bunyi nafas 3. Berikan oksigen
tambahan rales sedang 4. Posisikan semi fowler
Terapeutik
15.07 3. Memberikan oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
15.10 4. Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengikuti
instruksi
8 Bersihan jalan nafas Rabu, S:
tidak efektif 08-01-2020 Observasi - Pasien mengatakan masih sesak (15.03)
berhubungan dengan 15.00 1. Memonitor pola napas - Pasein mengatakan masih kadang batuk(15.04)
sekresi yang tertahan Hasil : TTV O:
TD: 103/80 mmHg. Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
lpm (15.04)
Nadi : 90 xm
A : bersihan jalan nafas belum efektif
RR : 28 xm
P:
0
Suhu : 36,5 C
Lanjutkan Intervensi
Terapeutik
 15.05 2. Memberikan oksigen Observasi
Hasil : pasien terpasang oksigen 1. Monitor pola napas
3 lpm Terapeutik
15.07 3. Memberikan posisi semi fowler 2. Berikan oksigen
Hasil : pasien mengikuti 3. Posisikan semi fowler
instruksi Edukasi
Edukasi Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
15.10 4. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari
Hasil : pasien sering minum air
putih
9. Nyeri Akut Rabu. S:
08-01-2020 Observasi - klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan (skala
15.03 1. Mengidentifikasi lokasi, 2) (15.05)
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan
kualitas, intensitas nyeri tehnik relaksasi nafas dalam (15.10)
Hasil : nyeri dada sebelah O :
kanan, nyeri seperti tertusuk- - Pasien menunjuk area yang nyeri
tusuk, terus menerus A : nyeri akut belum teratasi
15.12 2. Mengindetifikasi skala nyeri P : lanjutkan intervensi
hasil : skala 2 (sedang) Observasi
Terapeutik 5. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
15.15 3. Memberikan teknik kualitas, intensitas nyeri
nonfarmakologi untuk 6. Identifikasi skala nyeri
mengurangi rasa nyeri Terapeutik
Hasil: melakukan tehnik nafas 7. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
dalam jika nyeri timbul rasa nyeri
Edukasi Kolaborasi
15.17 4. Menjelaskan strategi meredakan 8. Kolaborasi pemberian analgetik
nyeri
Hasil : lakukan relaksasi nafas
dalam
Kolaborasi
5. Mengkolaborasi pemberian
15.00 analgetik
Hasil : Morfin Sulfat 10 mg
/Oral/8 jam