LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL PADA NY. S G1P0A0 DENGAN PERSALINAN

MORMAL DI RS BERSALIN
YOGYAKARTA

Disusun oleh:

Anita Dwikurnia Sulistyowati

2020206009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2021
 PERSALINAN

1. Pengertian
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil
pembuahan yaitu (janin, ketuban dan placenta) dari dalam uterus lewat vagina ke
dunia luar.
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks. Masa kehamilan
di mulai dari konsepsi dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah
proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan
dalam kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin.

2. Klasifikasi Persalinan berdasarkan Tekhnik

a. Persalinan spontan, yaitu persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan, yaitu persalinan dengan tenaga dari luar dengan ekstraksi
forceps, ekstraksi vakum dan section sesaria.
c. Persalinan anjuran, yaitu persalinan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi
berlangsung setelah memecahkan ketuban, pemberian pitocin prostaglandin

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan

a. Faktor Power
Power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar.
Kekuatan tersebut meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi
diagfragma dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan
sempurna.
1) His (kontraksi uterus)
His merupakan kekuatan kontraksi uterus karena otot – otot polos Rahim
bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah kontraksi
simetris, fundus dominan, terkoordinasi dan relaksasi.
 Pembagian his dan sifat–sifatnya :
 His pendahuluan: his tidak kuat, datangnya tidak teratur,
menyebabkan keluarnya lendir darah atau bloody show.
 His pembukaan (kala I): menyebabkan pembukaan serviks, semakin
kuat, teratur dan sakit.
 His pengeluaran (kala II): untuk mengeluarkan janin, sangat kuat,
teratur, simetris, terkoordinasi.
 His pelepasan uri (kala III): kontraksi sedang untuk melepaskan dan
melahirkan placenta.
 His pengiring (kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri,
terjadi pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.
Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, hal – hal yang harus
di perhatikan dari his adalah:
 Frekuensi his: jumlah his dalam waktu tertentu, biasanya per menit
atau per 10 menit.
 Intensitas his: kekuatan his (adekuat atau lemah).
 Durasi (lama his): lamanya setiap his berlangsung dan di tentukan
dengan detik misalnya 50 menit.
 Interval his: jarak antara his satu his berikutnya, misalnya his datang
tiap 2 – 3 menit.
2) Tenaga mengedan
 Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh
kontraksi otot – otot dinding perut, yang mengakibatkan peninggian
tekanan intraabdominal.
 Tenaga ini serupa dengan tenaga mengedan waktu kita buang air
besar, tapi jauh lebih kuat lagi.
 Saat kepala sampai kedasar panggul, timbul refleks yang
mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengontraksikan otot-otot
perut dan menekan diafragmanya ke bawah.
 Tenaga mengedan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan sudah
lengkap dan paling efektif sewaktu ada his.
  Tanpa tenaga mengedan, anak tidak dapat lahir. Misalnya pada
penderita yang lumpuh otot–otot perutnya, persalinan harus dibantu
dengan forceps.
 Tenaga mengedan ini juga melahirkan placenta setelah terlepas dan
dinding Rahim.
b. Faktor Pessenger
Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin,
yang
meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah, dan posisi janin.
1) Letak
Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu.
2) Presentasi
Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah
rahim, yang dijumpai ketika palpasi atau pemeriksaan dalam.
Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan
lain-lain.s
c. Faktor Passage
Keadaan psikologi ibu memengaruhi proses persalinan. Ibu bersalin yang
didampingi oleh suami dan orang–orang yang dicintainya cenderung
mengalami proses persalinan yang lebih lancar dibandingkan dengan ibu
bersalin yang tanpa didampingi suami atau orang-orang yang dicintainya.
Ini menunjukkan bahwa dukungan mental sangat berdampak positif bagi
keadaan psikis ibu, yang berpengaruh pada kelancaran proses persalinan.
d. Faktor penolong
Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk
memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal
neonatal.
4. Tanda Mulainya Persalinan
a. His / kontraksi
His atau kontraksi uterus yang terjadi secara teratur dan menimbulkan
ketidaknyamanan serta kadang-kadang nyeri merupakan tanda persalinan
yang sebenarnya kalau his tersebut berlanjut terus dan semakin meningkat
frekuensinya.
 b. Bloody show
Bloody show diartikan sebagai terlihatnya mukus atau lendir yang
mengandung bercak darah dan keluar dari vagina. Kemunculannya
menunjukkan bahwa serviks sudah mulai berdilatasi.
c. Dilatasi serviks
Dilatasi yang terjadi secara bertahap merupakan indikator yang menunjukkan
kemajuan persalinan tersebut disertai dengan kontraksi uterus. Dilatasi
serviks diketahui atau dipastikan dengan pemeriksaan pervaginam.
d. Engagement presenting part
Presenting part (yang biasanya kepala janin) akan mengalami “engagement”
atau “tertanam” kedalam panggul. Pada primigravida, peristiwa ini terjadi 3–
4 minggu sebelum proses persalinan dimulai. Dinding abdomen pada
multipara tidak begitu kencang sehingga engagement baru terjadi setelah
proses persalinan dimulai.
5. Tahap-tahap dalam Proses Persalinan
a. Persalinan kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung
kuranglebih 18–24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu fase laten (8 jam)
dan fase aktif (7 jam). Keadaan tersebut dapat dijumpai baik pada
primigravida maupun multipara, akan tetapi pada multipara fase laten dan
fase aktif terjadi lebih pendek. Berdasarkan kurve fridman, di perhitungkan
pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan pembukaan pada multipara
2cm/jam.
b. Persalinan kala II (pengeluaran)
Dimulai dari pembukaan 10 cm sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2
jam pada primigravida dan 1 jam pada multipara.
c. Persalinan kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya placenta, yang berlangsung
tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan
fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi
lagi untuk melepaskan placenta dari dindingnya.
d. Persalinan kala IV
 Dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama post partum.
Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama
persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan
aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Rekaman kardiotogravi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance
atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung
janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi
rahim serta kemajuan persalinan.
b. Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
c. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan
7. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan normal merupakan gerakan janin dalam
menyesuaikan dengan ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala
melewati panggul.
Engagement adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblig didalam jalan lahir dan sedikit
fleksi. Penurunan dimulai sebelum onset persalinan atau inpartu. Penurunan
kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya. Kekuatan yang mendukung
antara lain, tekanan cairan amnion, tekanan langsung fundus pada bokong janin
kontraksi otot abdomen.
Fleksi gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju tetapi
kepala janin terhambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Putaran
paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya
kearah depan sampai di bawah shympysis. Ekstensi merupakan gerakan dimana
oksiput berhimpit langsung pada margo inferior shympysis pubis. Penyebabnya di
 karenakan sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan
atas, sehingga kepala menyasuaikan dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya.
Putaran paksi luar di pengaruhi oleh faktor-faktor panggul, sama seperti
pada putaran paksi dalam. Putaran paksi luar merupakan gerakan memutar ubun-
ubun kecil kearah punggung janin, bagian belakang kepalaberhadapan dengan
tuber isciadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin menghadap ke salah satu
paha ibu. Ekspulsi setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai
hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu
lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seutuhnya.
Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang dan badan seluruhnya.
8. Langkah-langkah Pertolongan Persalinan
a. Mengenali tanda dan gejala tanda kala II
Mendengar dan melihat tanda gejala kala II
1) Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran (doran)
2) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
(teknus)
3) Perineum tampak menonjol (perjol)
4) Vulva dan singter ani membuka (vulka)
b. Menyiapkan pertolongan persalinan
1) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolon persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan BBL.
2) Pakai celemek palastik
3) Mencuci tangan (sekitar 15 detik) dan keringkan dengan tissue/handuk.
4) Pakai sarung tangan DDT pada tangan yang digunakan untuk PD.
5) Masukkan oksitosin kedalam spuit (gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT/steril, pastikan tidak terjadi kontaminasi pada spuit).
c. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
1) Membersihkan vulva dan perineum, mengusapnya dengan hati-hati dari
depan kebelakang dengan menggunakan kapas DTT.
2) Lakukan pemeriksaan dalam (PD) untuk memastikan pembukaan lengkap
(bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap, lakukan
amniotomi).
3) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
 4) Periksa DJJ setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus bahwa DJJ dalam batas
normal (120-160x/menit).
d. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
1) Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan seusuai dengan
keinginannya.
2) Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
3) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran
4) Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif.
5) Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya, kecuali posisi
terlentang dalam dalam waktu yang lama; Anjurkan ibu untuk istirahat
diantara kontraksi;
6) Anjurkan keluarga memberi dukungandan semangat untuk ibu; Berikan
asupan peroral yang cukup;
7) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai; Segera rujuk jika bayi belum atau
tidak akan segera lahir stelah 120 menit meneran (primigravida) atau 60
menit meneran (multigravida).
8) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
1) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
2) Letakkan kain bersihyang di lipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
3) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
4) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
f. Penanganan Bayi Baru Lahir
1) Penilaian selintas
2) Keringkan tubuh bayi
3) Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks caseosa. Ganti handuk yang
basah dengan handuk kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
 4) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal)
5) Beritahu ibu bahwa ia akan di suntikkan oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
6) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di
1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menuntikkan
oksitosin).
7) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
8) Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
9) Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakkan bayi
tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di
dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
10) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi.
g. Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala III
1) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
2) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, ditepi atas simpisis,
untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
3) Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat kea rah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus kea rah belakang-atas (dorso cranial)
secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri).
h. Melakukan prosedur pasca persalinan
1) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
2) Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit dada ibu paling sedikit
1 jam.
3) Setelah 1 jam, lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotic profilaksis dan vitamin K 1 mg IM di paha kiri antero lateral.
4) Setelah 1 jam pemberian vitamin K, berikan suntikan imunisasi Hepatitis
B dipaha kanan antero lateral.
i. Evaluasi
1) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam
 2) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
3) Evaluasi dan estimulasi jumlah kehilangan darah.
4) Memeriksa nadi ibu dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan.
5) Periksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan
baik (40-60 x/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 0 C)
j. Dokumentasi
1) Lengkapi partograf (halaman delapan dan belakang), periksa tanda-tanda
vital dan asuhan kala IV
 MIND MAP

Persalinan adalah proses untuk mendorong

keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu
(janin, ketuban dan placenta) dari dalam
uterus lewat vagina ke dunia luar.
1. Klasifikasi Persalinan berdasarkan
Tekhnik Faktor-faktor yang Mempengaruhi
a. Persalinan spontan, yaitu persalinan Persalinan
berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri a. Faktor Power
melalui jalan lahir. PERSALINAN Power adalah tenaga atau kekuatan
b. Persalinan buatan, yaitu persalinan dengan yang mendorong janin keluar.
tenaga dari luar dengan ekstraksi forceps, Tahap-tahap dalam Proses Persalinan b. Faktor Passanger
ekstraksi vakum dan section sesaria. Tanda Mulainya Persalinan
factor janin
1. Persalinan kala I
c. Persalinan anjuran, yaitu persalinan tidak Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang
c. Faktor Passage
a. His / kontraksi
dimulai dengan sendirinya tetapi berlangsung antara pembukaan nol sampai His atau kontraksi uterus yang terjadi secara
Pemeriksaan
berlangsung memecahkan
setelahPenunjang pembukaan lengkap teratur, berlanjut terus dan semakin
2. Persalinan kala II (pengeluaran) meningkat frekuensinya.
ketuban, pemberian pitocin prostaglandin
Dimulai dari pembukaan 10 cm sampai bayi b. Bloody show
1. Rekaman Kardiotogravi lahir. Bloody show diartikan sebagai terlihatnya
2. Partograf 3. Persalinan kala III mukus atau lendir yang mengandung bercak
3. USG Dimulai segera setelah bayi lahir sampai darah dan keluar dari vagina.
lahirnya placenta, yang berlangsung tidak lebih c. Dilatasi serviks
dari 30 menit. Dilatasi yang terjadi secara bertahap
4. Persalinan kala IV merupakan indikator yang menunjukkan
Dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam kemajuan persalinan tersebut disertai
pertama post partum. dengan kontraksi uterus.
d. Engagement presenting part
Presenting part (yang biasanya kepala janin)
akan mengalami “engagement” atau
“tertanam” kedalam panggul.
 PATHWAY

Penyebab persalinan (penurunan

hormon, plasenta menjadi tua,
distensi rahim)

Post partum
spontan

Perubahan
fisiologi

Vagina dan
perineum Laktasi

Ruptur jaringan trauma Struktur dan karakterik payudara

mekanis ibu

Penurunan hormon Aliran darah di

Trauma Personal esterogen Payudara berurai dari
Pembuluh
mekanis hygiene darah rusak Uterus (involusi)
kurang bak Prolaktin
meningkat
Nyeri akut Perdarahan Retensi darah
Genitalia kotor dipembuluh payudara
Pembentukan
Resiko ASI
Resiko infeksi infeksi Bengkak

Penyempitan pada
ASI keluar
duktus intiverus

ASI tidak keluar Retensi ASI

Mastitis
Ketidakefektifan
pemberian ASI
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Kala I
1) Kaji benarnya inpartu
2) Kaji berapa jauh kemajuannya
3) Kaji keadaan ketubah
4) Kaji komplikasi atau resti
5) Kaji respon psikologis
6) Kaji kemajuan persalinan
 Pembukaan
 Penurunan presentasi
 Moulage
7) Kaji kontraksi
8) Kaji makan dan minum
9) Kaji lingkungan tenang dan nyaman
10) Kaji penjelasan sikap empati dan hangat
b. Kala II
1) Melakukan monitor
 DJJ
 His (Kontraksi uterus)
 Pendarahan
 Air ketuban
2) Tanda dan gejala fisik serta perilaku
3) Meneran dengan baik dan benar
4) Support person
c. Kala III
1) Timbul kontraksi uterus
2) Terlihat massa introitus
3) Tali pusat lebih menjulur
4) Observasi KU dan tanda vital
5) Pengkajian jalan lahir
6) Mengkaji faktor yang berkaitan dengan atonia

d. Kala IV
1) Kaji status fisiologis ibu
 2) Kaji posisi dan tonus uteri
3) Kaji adanya pendarahan pervaginam
4) Kaji kondisi preneum
5) Kaji TTV

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi
b. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan berkurangnya asupan cairan
c. Resiko infeksi
 KASUS INTRANATAL

Seorang Ibu hamil berusia 25 tahun (G1P0A0) datang ke RS Bersalin diantar oleh suami
pukul 04.00 WIB tanggal 7 Maret 2020 (HPHT : 3-Juni - 2019), mengeluh sering
kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak pukul 01.00 WIB, tetapi belum
mengeluarkan cairan ketuban. Setibanya di RS dilakukan pemantauan kontraksi uterus,
pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 18 detik, 19 detik dan 22 detik.
keluar lendir darah dari kemaluan. Dilakukan pemeriksaan leopold, hasil leopold 1 :
TFU 38 cm, teeraba bagian bokong, leopold 2, punggung kiri dan ekstremitas kanan,
leopold 3 presentasi kepala, leopold 4 kepala sudah masuk PAP. Denyut jantung janin
145 x/ mnt. Hasil pemeriksaan dalam: pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh,
portio tipis, ubun- ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain,
Penurunan kepala 4/5. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/80 mmHg, R : 28 x/menit, N : 88
x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine output 2 jam terakhir 150 cc. Tidak diberikan
obat-obatan maupun infus. Klien tampak kesakitan ketika sedang kontraksi, suami
mendampingi sambil mengelus punggung istrinya.

Pukul 05.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 19 detik, 22
detik dan 24 detik. Denyut jantung janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 140/80
mmHg, R
: 26 x/menit, N : 84 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Pukul 06.00 WIB, pada 10 menit
terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 22 detik, 22 detik dan 24 detik. Denyut jantung
janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/80 mmHg, R : 30 x/menit, N : 86 x/mnt
dan S : 36 derajad celsius. Pukul 07.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali
dengan durasi 22 detik, 24 detik dan 26 detik. Denyut jantung janin 130 x/ mnt.
Pemeriksaan Ibu
: TD : 130/70 mmHg, R : 28 x/menit, N : 84 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine
output 2 jam terakhir 50 cc.

Hasil pemeriksaan pukul 08.00 WIB : pembukaan 7 cm, selaput ketuban tipis utuh,
ubun- ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain. penurunan
kepala 2/5. terdapat 3 kali kontraksi pada pemantauan 10 menit, 28 detik, 26 detik dan
30 detik. DJJ 130x/menit. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/90 mmHg, R : 28 x/menit, N : 90
x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine output 200 cc. Tidak diberikan obat-obatan.
Pukul 09.00 WIB, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 28 detik, 30
detik dan 30 detik. Denyut jantung janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 140/80
mmHg, R
: 26 x/menit, N : 84 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Pukul 10.00 WIB, pada 10 menit
terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 30 detik, 30 detik dan 28 detik. Denyut jantung
janin 140 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/80 mmHg, R : 30 x/menit, N : 86 x/mnt
dan S : 36 derajad celsius. Urine output 2 jam terakhir100 cc. Pukul 11.00 WIB, pada 10
menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 30 detik, 32 detik dan 30 detik. Denyut
jantung janin 130 x/ mnt. Pemeriksaan Ibu : TD : 130/70 mmHg, R : 28 x/menit, N : 84
x/mnt dan S : 36 derajad celsius.

Hasil pemeriksaan pukul 12.00 WIB : pembukaan 10 cm, ketuban pecah jernih,
penurunan kepala 0/5, , ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu
sama lain. terdapat 4 kali kontraksi pada pemantauan 10 menit, 34 detik, 42 detik, 42
detik dan 43 detik. DJJ 140x/menit. Pemeriksaan Ibu : TD : 140/90 mmHg, R : 32
x/menit, N : 94 x/mnt dan S : 36 derajad celsius. Urine output 2 jam terakhir 150 cc.
Tidak diberikan obat-obatan.

Pukul 12.12 WIB, janin lahir spontan, APGAR score menit I : 6, menit ke 5 : 7,
menangis kuat, BB : 2800 gr, PB : 49 cm, LK : 38 cm, LD: 36 cm. Bayi di lakukan
Inisiasi menyusui dini. Perdarahan : 100 cc. Klien tampak berteriak kesakitan setiap ada
his dalam proses persalinan, skala nyeri : 9.

Selanjutnya, Ibu diberikan suntikan oksitosin 2 ml intramuscular, dikeluarkan urinenya

dengan menggunakan foley chateter sebanya 200 CC, kontraksi uterus keras, dilakukan
pengecekan pelepasan plasenta telah lepas pada pukul 12.30 WIB. Plasenta keluar
lengkap, perdarahan : 75 cc.

Perineum ibu terjadi laserasi derajad 1 dan telah dilakukan hecting

Hasil pemantauan 2 jam postpartum:

15 menit I : Urine belum keluar, kandung kemih terisi namun tidak penuh, perdarahan
50 CC, kontraksi uterus kuat, vital sign : TD : 130/90 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:24
x/menit, S; 37 derajad selsius.
15 menit II : Urine belum keluar, kandung kemih terisi penuh, perdarahan 30 CC,
kontraksi uterus kuat, vital sign : TD : 130/90 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:24 x/menit,
S; 37 derajad selsius.

15 menit III : urine : 150 cc, perdarahan 20 CC, kontraksi uterus kuat, vital sign : TD :
120/80 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:22 x/menit, S; 36 derajad selsius.

15 menit IV : urine : -, kandung kemih kosong, perdarahan belum bertambah, kontraksi

uterus kuat, vital sign : TD : 120/70 mmHg., Nadi : 78 x/menit, R:20 x/menit, S; 36
derajad selsius.

30 menit I pada jam kedua : kandung kemih terisi tidak penuh, perdarahan 30 cc,
kontraksi uterus kuat, vital sign : TD : 120/80 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:20 x/menit,
S; 36 derajad selsius.

30 menit II pada jam kedua : urine 100 cc, perdarahan 20 CC, kontraksi uterus kuat,
vital sign : TD : 120/70 mmHg., Nadi : 80 x/menit, R:20 x/menit, S; 36 derajad selsius.

Lakukan Pemantauan Partograf terhadap kasus diatas!

Berikan asuhan keperawatan sejak kala I sampai dengan kala IV persalinan dengan
menggunakan data kasus diatas
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : Anita DKS Tgl pengkajian : 07 Maret 2020

NIM : 2020206009 Jam pengkajian : 04.10 WIB
Ruangan / RS : RS Bersalin

DATA UMUM KLIEN DATA PENANGGUNG JAWAB

Initial Klien : Ny. A Nama : Tn. A

Usia ( tgl/bln/thn) : 25th Usia : 27th
Tanggal Lahir : 08 Agustus 1995 Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pekerjaan : IRT Alamat : Catur Tunggal
RW 4
Pendidikan Terakhir : SMK Hubungan dengan Pasien: Suami
Alamat : Catur Tunggal RW 4
No.RM : 01724420
Tanggal Masuk : 07 Maret 2020, Jam : 04.00 WIB
Diagnosa medis : G1P0A0

DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 158 cm / 70 kg
BB sebelum hamil : 57 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
Diet Khusus : tidak ada
Alat Bantu yang digunakan : tidak ada

Gigi tiruan/kacamata/ lensa kontak/alat dengar)*

Lain-lain,sebutkan : tidak ada
Frekuensi BAK, Masalah : 8-10 x sehari kurang lebih 100cc
sekali BAK
Frekuensi BAB, Masalah : 1x sehari lembek
Kebiasaan waktu tidur : tidur dengan baik

KRONOLOGI MASUK RUMAH SAKIT

Mengeluh sering kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak pukul 01.00 WIB,
tetapi belum mengeluarkan cairan ketuban. Setibanya di RS dilakukan pemantauan
kontraksi uterus, pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 18 detik, 19 detik
dan 22 detik. keluar lendir darah dari kemaluan.

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan tetapi belum teratur.
Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi pagi dini hari jam 01.00 WIB sebelum masuk RS
Bersalin.

DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak): Ya

HPHT : 03 Juni 2019 Taksiran partus : 10 Maret 2020
BB /TB sebelum hamil : 57 kg/158 cm TD sebelum hamil : 110/70 mmHg
Status Obstetrik: G1 P0 A0

Tanggal TFU Usia Presentasi DJJ TD/BB Keluhan

gestasi
07Maret 38 cm Leopold 1 teraba bokong 145x/ 130/80 Mengeluhkan
2020 Leopold 2 punggung kiri menit mmHg kencang-
dan ekstremitas kanan kencang
Leopold 3 presentasi kepala seperti mau
melahirkan
Leopold 4 kepala sudah
Tampak
masuk PAP
kesakitan saat
kontraksi
Trimester 3 : Minggu
Obat-obatan : Tidak ada

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Jenis Jenis
No Tahun Penolong BB lahir Masalah
Persalinan kelamin
Pengalaman menyusui : Belum ada Berapa lama : Tidak ada
Alasan : Kehamilan pertama

Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama : 7 hari, jumlah darah/volume ganti
pembalut : 4x ganti pembalut dalam sehari, disminore : disangkal
HPHT : 03 Juni 2019
HPL : 10 Maret 2020
2. Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB, karna ini kehamilan pertama

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Tanda-tanda Persalinan :
a. Kontraksi Sejak : 07 Maret 2020, Jam 01.00 WIB
b. Frekuensi : 3x dalam 10 menit
c. Lamanya : 18 detik, 19 detik, dan 22 detik
d. Intensitas : Kuat
2. Pengeluaran Pervaginam : pertama (01.00)
a. Darah : tidak ada
b. Lendir + Darah : ada, warna coklat merah
c. Air Ketuban : belum mengeluarkan cairan ketuban
3. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir :
4. Makan Terakhir pukul : 20.00
5. Minum Terakhir pukul : 20.00
6. BAK Terakhir : 2 jam sebelum ke rumah sakit (150 cc)
7. BAB Terakhir : sehari yang lalu

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kenaikan BB selama kehamilan : 13 kg

Tanda vital : 130/80 mmHg Nadi: 88x/menit Suhu: 36oC Pernafasan:
28x/menit

Kepala Leher
Kepala : Simetris, bersih tidak berketombe, tidak ada benjolan
Mata : Konjungtiva/anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Bersih, tidak ada penumpukan secret
Mulut : Gigi dan lidah bersih
Telinga : Simetris, tidak ada kotoran
Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)
Masalah Khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Baik, tidak ada keluhan
Paru : Baik, tidak ada keluhan
Payudara : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Belum ada
Masalah Khusus : Tidak ada

Abdomen
Leopold 1 : TFU 38 cm teraba bokong
Lepold II : Punggung kiri dan ektremitas kanan
leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
DJJ : 145x/menit
HIS : Pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 18 detik, 19 detik
dan 22 detik
Hasil pemeriksaan dalam: Pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh, portio tipis,
ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang terpisah satu sama lain, penurunan
kepala 4/5.

DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Cukup
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: Senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: Senang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: Tidak ada dikarenakan ini
kelahiran anak pertama
 PERTOLONGAN PERSALINAN

a) Pengkajian Kala I
Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 04.10 WIB
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RS Bersalin pukul 04.00 WIB diantar oleh suami dengan
keluhan sering kenceng-kenceng dan keluar lendir darah sejak pukul 01.00 WIB
tetapi belum mengeluarkan cairan ketuban. Pasien tampak kesakitan ketika sedang
kontraksi, suami mendampingi sambil mengelus punggung istrinya.
2. Nyeri :
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : Nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
3. Keadaan Psikologis Ibu
Pasien tampak kesakitan ketika sedang kontraksi, suami mendampingi sambil
mengelus punggung istrinya.
4. Lama kala I : 8 Jam

Pengkajian Hasil
TD 130/80 mmHg
Nadi 88 x/menit
Suhu 36o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada
perutnya.
Pemeriksaan Leopold Leopold 1 : TFU 38 cm teraba bokong
Lepold II : Punggung kiri dan ektremitas kanan
leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
DJJ 145 x/menit
HIS Pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi 18
detik, 19 detik dan 22 detik
Pemeriksaan dalam Pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh, portio
tipis, ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang
terpisah satu sama lain, penurunan kepala 4/5.
 Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Dilatasi

(..x/10menit, servik (cm)
(x/menit
per@...detik)
07 Maret 3 kali (18, 19, 22 145 4cm
2020/04.00 WIB detik)
07 Maret 3 kali (18, 19, 24 140 -
2020/05.00 WIB detik)
07 Maret 3 kali (22, 22, 24 140 -
2020/06.00 WIB detik)
07 Maret 3 kali (22, 24, 26 130 -
2020/07.00 WIB detik)
07 Maret 3 kali (28, 26, 30 130 7 cm
2020/08.00 WIB detik)

b) Analisa Data Kala I

Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 04.10 WIB

Data Masalah Etiologi

DS : Nyeri akut Kontraksi
- Pasien mengatakan sering kenceng-kenceng dan uterus
keluar lendir darah
- Perut sakit dan kencang,
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : Nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul

DO:
- DJJ : 145 x/menit
- Pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi
18 detik, 19 detik dan 22 detik
- Pembukaan 4 cm
TTV
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36o C
- RR : 28 x/menit
DS : Kesiapan
- Pasien mengatakan sering kenceng-kenceng dan persalinan
keluar lendir darah
- Perut sakit dan kencang,
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : Nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul

DO:
- DJJ : 145 x/menit
- Pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan durasi
18 detik, 19 detik dan 22 detik
- Pembukaan 4 cm
TTV
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36o C
RR : 28 x/menit
Pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh, portio
tipis, ubun-ubun kecil dan sutura teraba, tulang-tulang
terpisah satu sama lain, penurunan kepala 4/5
 c) Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Kala I
No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
1. 07 Maret 2020 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Managemen Nyeri (I.08238)
04.10 WIB selama kala 1 nyeri pasien menurun Observasi
Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kontraksi uterus ditandai dengan : Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
DS : 1. Pasien mampu - Identifikasi skala nyeri
- Pasien mengatakan sering kenceng- menerapkan teknik - Identifikasi respon nyeri non verbal
kenceng dan keluar lendir darah penurunan nyeri non farmakologis Terapeutik
- Perut sakit dan kencang, (nafas dalam dan distraksi - Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus 2. Keluhan nyeri menurun (4) skala mengurangi nyeri (nafas dalam, distraksi)
Q : Nyeri kenceng-kenceng, tegang nyeri 5 - Berikan lingkungan yang nyaman
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar 3. TTV Normal - Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
ke pinggang RR: 16-20 x per menit N: 60- Edukasi
S : Skala nyeri 6 100 x per menit TD:100-120/80- - Ajarkan Teknik relaksasi penghilang nyeri
T : Nyeri hilang timbul 90 (nafas dalam, distraksi)
DO: mmHg Kolaborasi
- DJJ : 145 x/menit - Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
- HIS : 3x/10’/18’19’22/sedang (spinal)
- Pembukaan 4 cm
- TTV
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36o C
- RR : 28 x/menit
2. 07 Maret 2020 Setelah dilakukan tindakan Perawatan persalinan
04.10 WIB keperawatan selama kala 1 status Observasi
Kesiapan Persalinan (D.0070) berhubungan antepartum pasien membaik dengan Identifikasi kondisi proses persalinan
dengan adanya tanda-tanda persalinan dengan kriteria hasil Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
kriteria hasil : Status antepartum (L.07059) Monitor kesejahteraan ibu
DS : Frekuensi nadi membaik Monitor kesejahteraan janin
 - Pasien mengatakan sering kenceng- Frekuensi nafas membaik Monitor kemajuan persalinan
kenceng dan keluar lendir darah Perdarahan pervagina menurun Monitor kemajuan pembukaan menggunakan
- Perut sakit dan kencang, partograph di fase aktif
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus Terapeutik
Q : Nyeri kenceng-kenceng, tegang Berikan metode alternatif penghilang nyeri
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar Edukasi
ke pinggang Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung
S : Skala nyeri 6 kemih
T : Nyeri hilang timbul Anjarkan ibu mengenali tanda-tanda persalinan
DO: Jelasakan prosedur pertolongan persalinan
- DJJ : 145 x/menit
- HIS : 3x/10’/18’19’22/sedang
- Pembukaan 4 cm
TTV
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36o C
RR : 28 x/menit
Leopold 1 : TFU 38 cm teraba bokong
Lepold II : Punggung kiri dan
ektremitas kanan leopold III : Presentasi
kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Pada 10 menit terjadi kontraksi 3 kali dengan
durasi 18
detik, 19 detik dan 22 detik
Pembukaan 4 cm, selaput ketuban tipis utuh,
portio
tipis, ubun-ubun kecil dan sutura teraba,
tulang-tulang terpisah satu sama lain,
penurunan kepala 4/5
 d) Catatan perkembangan kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut 07 Maret 2020 07 Maret 2020
berhubungan dengan 04.10 WIB 04.30 WIB
kontraksi uterus
1. Mengidentifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-
karakteristik, durasi, frekuensi, kencengnya semakin sering
kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri O : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36 o C, RR : 28 x/menit, wajah
3. Mengidentifikasi respon nyeri non pasien meringis menahan nyeri, DJJ: 145x/menit, HIS : 3x/10’/18’19’22/sedang,
verbal pasien bisa melakukan nafas dalam dan tampak suami mendampingi sambil
4. Mengajarkan dan memberikan mengelus punggung istrinya
Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (nafas dalam, A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
distraksi)
5. Memberikan lingkungan yang P : Lakukan observasi DJJ dan HIS per jam
nyaman Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman
6. Melibatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
7. Melakukan pemeriksaan dalam dan
observasi DJJ dan HIS
8. Memberi tahu pada pasien tentang
kemajuan persalinannya.
Kesiapan persalinan 07 Maret 2020
1. Mengidentifikasi kondisi proses 04.30 WIB
persalinan
2. Memonitor kondisi fisik dan S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-
psikologis pasien kencengnya semakin sering
3. Memonitor kesejahteraan ibu
4. Memonitor kesejahteraan janin O : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36 o C, RR : 28 x/menit, wajah
5. Memonitor kemajuan persalinan pasien meringis menahan nyeri, DJJ: 145x/menit, HIS : 3x/10’/18’19’22/sedang,
6. Monitor kemajuan pembukaan pasien bisa melakukan nafas dalam dan tampak suami mendampingi sambil
menggunakan partograph di fase aktif mengelus punggung istrinya
7. Memberikan metode alternatif
penghilang nyeri A : Masalah kesiapan persalinan teratasi sebagian
8. menganjurkan ibu untuk
mengosongkan kandung kemih P : Lakukan observasi DJJ dan HIS per jam
9. Mengajarkan ibu mengenali tanda- Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman
tanda persalinan Lakukan pemantauan dengan partograf
10. Menjelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 e) Pengkajian Kala II
Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 12.00 WIB
1. Tanda dan gejala
Ketuban pecah jernih, penurunan kepala 0/5, ubun-ubun kecil dan sutura teraba
tulang-tulang terpisah satu sama lain. Terdapat 4 kali kontraksi pada
pemantauan 10 menit, 34 detik, 42 detik, 42 detik dan 43 detik.
DJJ : 140x/menit
2. Nyeri
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : Nyeri kenceng-kenceng
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri terus menerus
3. TTV : TD : 140/90 mmHg, R : 32 x/menit, N : 94 x/mnt dan S : 36 derajad
celsius. Urine output 2 jam terakhir 150 cc. Tidak diberikan obat-obatan.
Lama kala II : 12 menit
4. Bayi Lahir
Pukul 12.12 WIB, janin lahir spontan, APGAR score menit I : 6, menit ke 5 : 7,
menangis kuat, BB : 2800 gr, PB : 49 cm, LK : 38 cm, LD: 36 cm. Bayi di
lakukan Inisiasi menyusui dini. Perdarahan : 100 cc. Klien tampak berteriak
kesakitan setiap ada his dalam proses persalinan.

f) Analisa Data Kala II

Hari, tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 12.00 WIB
Data Masalah Etiologi
DS : Nyeri akut kontraksi uterus yang
- Pasien mengatakan kenceng-kenceng makin kuat dan distensi
sering dan pasien menyatakan ingin mengejan perineum
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan
distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan
perineum
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus

DO:
- TD : 140/90 mmHg, RR : 32 x/menit, N : 94
x/mnt, S : 360c
- DJJ 140x/menit
- Kepala janin sudah masuk PAP
- Ketuban pecah jernih
- Pembukaan 10
- Pasien tampak berterak kesakitan
 g) Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Kala II
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. 07 Maret 2020 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi DJJ dan HIS
12.00 WIB selama kala 2 nyeri pasien dapat 2. Atur posisi pasien dengan posisi dorsal
Nyeri akut (D.0077) b.d kontraksi uterus terkontrol dengan kriteria hasil: recumbent.
yang kuat dan distensi perineum ditandai Tingkat Nyeri (L.08066) 3. Latih pasien untuk mengejan secara benar
dengan : DS : - Pasien dapat mengejan maksimal 4. Anjurkan pasien untuk mengejan saat HIS
- Pasien mengatakan kenceng-kenceng - Bayi dapat segera lahir atau kontraksi
makin sering dan pasien menyatakan - Kala 2 <1,5 jam 5. Siapkan pertolongan persalinan
ingin mengejan - Skala nyeri :8 6. Siapkan pertolongan BBL.
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang dan perineum
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
- TD : 140/90 mmHg, RR : 32 x/menit,
N : 94 x/mnt, S : 360c
- DJJ 140x/menit
- Kepala janin sudah masuk PAP
- Ketuban pecah jernih
- Pembukaan 10
- Pasien tampak berterak kesakitan
 h) Catatan perkembangan kala II
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut b.d 07 Maret 2020 07 Maret 2020
kontraksi uterus yang 12.00 WIB 12.00 WIB
kuat dan distensi
perineum 1. Memonitor DJJ dan HIS S : Pasien mengatakan sakit sekali
2. Mengatur posisi pasien dengan posisi O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan yang
dorsal recumbent benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap,
3. Melatih pasien untuk mengejan secara A : Masalah nyeri akut teratasi
benar saat ada HIS P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, ½ jam, ½ jam kemudian
4. Mempersiapkan pertolongan persalinan
5. Menyiapkan pertolongan BBL
 i) Pengkajian Kala III
Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 12.30 WIB

1) Tanda dan gejala : Terjadi kontraksi Sebanyak 4 kali

Plasenta lahir jam : 12.30 WIB
Cara lahir plasenta : Plasenta keluar lengkap
Uterus : Kontraksi uterus keras
Perineum ibu terjadi laserasi derajad 1 dan telah dilakukan
hecting
2) Kelainan : Tidak ada kelainan
Perdarahan : 75 cc
Keadaan psikososial : Keadaan psikososial baik
Kebutuhan Khusus : Tidak ada

j) Analisa Data Kala III

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - Nyeri akut Kontraksi
DO: uterus dan luka
- Kontraksi uterus keras episiotomi
- Terdapat luka episiotomi derajat 1 dan telah
dilakukan hecting
DS : - Risiko Trauma,
DO : perdarahan Risiko
- Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran komplikasi
plasenta pasca partum
- Perdarahan 75 cc
- TD : 140/90 mmHg, RR : 32 x/menit, N : 94 x/mnt
dan S : 360c
 k) Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Kala III
NO DIAGNOSA
1. Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 12.30 WIB
Nyeri akut (D.0077)berhubungan dengan
kontraksi uterus dan luka
episiotomi,ditandai dengan: DS : -
DO:
- Kontraksi uterus keras
- Terdapat luka episiotomi derajat 1
dan telah dilakukan hecting
TUJUAN
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama kala 3, nyeri
pasien dapat terkontrol/menurun
dengan kriteria hasil:
Tingkat Nyeri (L.08066)
- Nyeri berkurang
- Pasien mengatakan nyeri
dapat terkontrol, skala nyeri
3 - Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
- Pasien dapat menahan nyeri
sampai
mengeluarkan plasenta
INTERVENSI
Managemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
mengurangi nyeri (nafas dalam,
distraksi)
- Berikan lingkungan yang nyaman
- Libatkan keluarga untuk mendampingi
pasien
- Lakukan masase pada daerah uterus
Edukasi
- Ajarkan Teknik relaksasi penghilang
nyeri (nafas dalam, distraksi)
2. Tanggal : 07 Maret 2020 Setelah dilakukan asuhan
Jam : 12.30 WIB keperawatan selama kala 3,
Risiko Perdarahan (D.0012) berhubungan perdarahan terkontrol dengan
dengan trauma atau risiko komplikasi pasca kriteria hasil:
partum Tingkat perdarahan (L.02017)
DS : - - Perdarahan pervagina
DO : menurun (2), kurang dari 50
- Keluar darah dari jalan lahir sebelum cc
pengeluaran plasenta - TD : 120/80 mmHg
- Perdarahan 75 cc - Nadi 60-100x/mnt
TD : 140/90 mmHg, RR : 32 x/menit, N : - Suhu 36-370 celsius
94 x/mnt dan S : 360c
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Observasi
- Monitor perdarahan pervaginam (warna,
Banyak).
- Monitor vital sign, hemodinamik
- Observasi keutuhan placenta dan
membran amnion
Terapeutik
- Pertahankan bedrest selama perdarahan
Edukasi
- Anjurkan banyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi untuk pemberian oksitosin
 l) Catatan perkembangan kala III
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan Tanggal : 07 Maret 2020
dengan kontraksi uterus Jam : 12.30 WIB
dan luka episiotomi, 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Memberikan Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (nafas dalam, distraksi)
5. Memberikan lingkungan yang nyaman
6. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien
7. Melakukan masase pada daerah uterus
8. Mengajarkan Teknik relaksasi penghilang nyeri
(nafas dalam, distraksi
Risiko Perdarahan Tanggal : 07 Maret 2020
(D.0012) berhubungan Jam : 12.30 WIB
dengan trauma atau 1. Memonitor perdarahan pervaginam
risiko komplikasi pasca (warna,Banyak)
partum 2. Memonitor vital sign, hemodinamik
3. Mengobservasi keutuhan placenta dan membran
amnion
4. Mempertahankan bedrest selama perdarahan
5. Menganjurkan banyak minum
6. Mengkaborasikan untuk pemberian oksitosin
EVALUASI
Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 12.50 WIB
S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih
lega
O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika
sakit, pasien terlihat bisa menahan nyeri, skala nyeri 3
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi keadaan umum
Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 12.50 WIB
S : Pasien mengatakan lebih lega dan lebih nyaman
O : Plasenta keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat,
turgor kulit elastis, vital sign dalam batas normal, perdarahan 75
cc, kontraksi uterus baik
A : Risiko perdarahan teratasi sebagian
P : Monitor perdarahan 2 jam post partum
 m) Pengkajian Kala IV
Mulai jam : 14.30 (2 jam postpartum)
Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37o C
Pernafasan : 24x/menit
Kontraksi Uterus : Kuat
Perdarahan :50 cc
karakteristik :
Bonding ibu dan bayi : -
Tindakan :-

n) Analisa Data Kala IV

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - Resiko trauma atau
DO: Perdarahan risiko
- Hasil pemantuan 2 jam postpartum komplikasi
- 15 menit I : perdarahan 50 cc pasca partum
- 15 menit II : perdarahan 30 cc
- 15 menit III: perdarahan 20 cc
- 15 menit IV: perdarahan belum bertambah
- 30 menit I pada jam ke 2 : perdarahan 30 cc
- 30 menit II jam ke 2 : perdarahan 20 cc
 o) Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Kala IV

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Tanggal : 07 Maret 2020 Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Jam : 14.30 WIB keperawatan selama kala 4, pasien Observasi
Resiko perdarahan (D.0012) b.d trauma atau dapat mengontrol perdarahan - Monitor perdarahan pervaginam
risiko komplikasi pasca partum dengan kriteria hasil: (warna,
DS : - Tingkat perdarahan (L.02017) Banyak).
DO: - Perdarahan pervagina menurun - Monitor vital sign, hemodinamik
- Hasil pemantuan 2 jam postpartum (2), kurang dari 20 cc - Monitor kontraksi uterus
- 15 menit I : perdarahan 50 cc - TD : 120/80 mmHg Terapeutik
- 15 menit II : perdarahan 30 cc - Nadi 60-100x/mnt - Pertahankan bedrest selama perdarahan
- 15 menit III: perdarahan 20 cc 0
- Suhu 36-37 celsius - Dukung pengosongan kandung kemih
- 15 menit IV: perdarahan belum bertambah atau bila perlu pasang kateter pada
- 30 menit I pada jam ke 2 : perdarahan 30 kandung kemih yang menegang
cc Edukasi
- 30 menit II jam ke 2 : - Anjurkan banyak minum
perdarahan 20 cc
 p) Catatan perkembangan kala IV

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Resiko perdarahan b.d Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 14.30 WIB
1. Memonitor perdarahan pervaginam (warna,
Banyak).
2. Memonitor vital sign, hemodinamik
3. Mengobservasi keutuhan placenta dan membran
amnion
4. Mengobservasi kontraksi uterus
5. Mempertahankan bedrest selama perdarahan
6. Mendukung pengosongan kandung kemih atau bila
perlu pasang kateter pada kandung kemih yang
menegang
7.Menganjurkan banyak minum
Tanggal : 07 Maret 2020
Jam : 14.30 WIB
S : Pasien mengatakan sudah berkurang rasa perdarahannya secara
aktif, tapi tetap masih terasa tidak nyaman pada perut
O:
- Tampak keluar darah secara berangsur berkurang
- Uterus teraba keras
- Keluar darah dari seviks sebanyak 30 cc
A : Masalah keperawatan risiko perdarahan belum teratasi.
P : Monitor perdarahan meliputi volume, warna Intervensi pijat
uterus dengan Teknik benar
PARTOGRAF