ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

MS
DENGAN G3P2A0H2 (TFU SETINGGI PROSESSUS XIFOIDEUS, UK 39 MINGGU 2
HARI, LETAK KEPALA Ս, T/H )
DI RUANG VK PUSKESMAS PEMBANTU DAUH PURI
TANGGAL 22 SEPTEMBER 2020

DISUSUN OLEH:

KETUT ELFIRASANI

NIM. P07120320069

KELAS NERS B/ PRODI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

DENPASAR
 LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL
(ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL)

A. Konsep Dasar Intranatal Care

1. Pengertian

Intranatal care (persalinan) adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada
usia kehamilan cukup bulan ( setelah 37 minggu ) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan
pada serviks ( membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus idak mengakibatkan perubahan
serviks.

2. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori Penurunan Hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
b. Teori Placenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion
ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi Partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
3. POHON MASALAH
KALA I

Penurunan kadar progresteron, peningkatan kadar

oxytocin, keregangan otot – otot rahim, pengaruh
janin, prostaglandin yang diberikan secara intravena,
plasenta tua
 KALA II :
Kala II

Kontraksi uterus
Kelelahan Pada ibu pada
kala I
Kontraksi
Dorong uterus
kuat pada janin
Dorongan fetus ke
kearah serviks dan
uterus dan serviks Upaya meneran lemah
perinium
Dilatasi, penipisan dan terputus putus
serviks,
Terjadi iskemik rahim
peregangan yang
Regangan pada uterus
dan serviks ↑ sangat besar di daerah Tahanan serviks terhadap
serviks & perinium janin
Saraf Spinal T XI dan
TXII
Perangansangan Janin terjepit di jalan
reseptor nyeri pada Gangguan integritas lahir
uterus dan serviks kulit / jaringan
Korteks serebri
Kurang
informasi Risiko cedera janin
Nyeri Melahirkan
mengenai Nyeri perut bagian
berapa lama bawah, menyebar ke Khawatir dengan proses
nyeri, cara daerah punggung dan persalinan
mengatasi paha
nyeri dan
cemas ibu Ansietas
Nyeri
melahirkan
Defisit
Pengetahuan
 KALA III :

Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Adanya robekan
Terlepasnya plasenta dari endometrium pada jalan lahir

Gangguan integritas
kulit / jaringan

Trauma Jaringan Kesulitan dengan pelepasan Diikuti oleh pengeluaran Janin plasenta lahir
plasenta sisa plasenta

Terputusnya kontinuitas Perubahan peran dan tanggung

Teknik pelepasan dan Keluarnya darah (normal
jaringan jawab pada keluarga
pengeluaran uri yang tidak 150-300 cc)
tepat
Pelepasan neurotransmitter Risiko perdarahan
nyeri di korteksserebral Kesiapan peningkatan
Risiko Cedera Janin
menjadi orang tua

Nyeri akut
 KALA IV :
Partus Kala IV

Episiotomi Robekan jalan lahir Atonia uteri

Terjadi luka Kontraksi

uterus menurun

Iritasi mekanik pada

saraf dan jaringan Rest plasenta

Pelepasan Perdarahan
neurotransmitter nyeri ( > 500 cc )

Substansi P, serotonin,
Risiko perdarahan
prostaglandin keluar

Masuk keserabut saraf

afferen

Diterima di kornu
dorsalis medulla
spinalis

Korteks serebri

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
3. Gejala Klinis

Tanda dan gejala inpartu termasuk:

1) Penipisan dan pembukaan serviks.
2) Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit)
3) Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina.
Fase – Fase Dalam Kala Satu Persalinan
Fase laten pada kala satu persalinan :
a. Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
b. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm
c. Pada umumnya, fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam.
Fase aktif pada kala satu persalinan :
a. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meingkat secara bertahap ( kontraksi
dianggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
b. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan
terjadi dengan kecepatan rata rata 1 cm per jam (nulipara atau primagravida)
atau lebih dari 1 cm (multipara).
c. Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Gejala dan Tanda Kala Dua Persalinan
Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah :
 Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan vaginanya
 Perineum menonjol
 Vulva – vagina dan sfingter ani membuka
 Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang
hasilnya adalah:
 Pembukaan serviks telah lengkap, atau
 Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

Gejala dan Tanda Kala Tiga dan Empat Persalinan

 Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
palsenta dan selaput ketuban.
 Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu.
4. Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3. Pemeriksaan darah.
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
c. Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan membantu
petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien.
Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses persalinan.
Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
d. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
e. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama

5. Penatalaksanaan Medis
a. Kala I (Fase Laten Dan Aktif)
Pengenalan Dini Terhadap Masalah dan Penyulit
Saat memberikan asuhan bagi ibu bersalin penolong harus selalu waspada
terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit. Langkah dan tindakan yang
akan dipilih sebaiknya dan member manfaat dan memastikan proses persalinan akan
aman dan lancer sehingga berdampak baik terhadap keselamatan ibu dan bayi yang
akan dilahirkan.
Indikasi Tindakan dan/atau Rujukan Segera selama Kala Satu Persalinan

Temuan Anamnesis Rencana Asuhan atau Perawatan

dan/atau Pemeriksaan
Riwayat bedah sesar 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai
kemampuan melakukan bedah sesar.
2. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
dukungan dan semangat.
Perdarahan pervaginam Jangan melakukan pemeriksaan dalam.
selain lender bercampur 1. Baringkan ibu ke sisi kiri.
darah (‘show’) 2. Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter
 besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer
Laktat atau garam fisiologis (NS)
3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
kemampuan untuk melakukan bedah sesar.
4. Damping ibu ke tempat rujukan.
Kurang dari 37 minggu 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
(Persalinan kurang kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat
bulan) obstetri dan bayi baru lahir.
2. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
dukungan dan semangat.
Ketuban pecah disertai 1. Baringkan ibu miring ke kiri.
keluarnya mekonium 2. Dengarkan DJJ.
kental 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
kemampuan untuk melakukan bedah sesar.
4. Damping ibu ke tempat rujukan dan bawa partus
set, kateter penghisap lender De Lee,
handuk/kain untuk mengeringkan dan
menyelimuti bayi untuk mengantisipasi jika ibu
melahirkan di perjalanan.
Ketuban pecah dan air Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda gawat
ketuban bercampur janin laksanakan asuhan yang sesuai.
sedikit mekonium
disertai tanda-tanda
gawat janin.
Ketuban pecah (lebih 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
dari 24 jam) atau kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat
ketuban pecah obstetri.
kehamilan (usia kurang 2. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
dari 37 minggu) dukungan dan semangat.
Tanda atau gejala 1. Baringkan ibu ke sisi kiri.
Infeksi: 2. Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter
1. Suhu > 380C besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer
2. Mengigil Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan
3. Nyeri abdomen tetesan 125 cc/jam.
4. Cairan ketuban berbau 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat
obstetri.
4. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
dukungan dan semangat.
Tekanan darah lebih 1. Baringkan ibu ke sisi kiri.
dari 160/110 dan/atau 2. Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter
terdapat protein dalam besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer
urin (pre-eklamsi berat) Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan
tetesan 125 cc/jam.
3. Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% IV selama
20 menit.
4. Suntikkan 10 gr MgSO4 50% (5 gr IM pada
bokong kiri dan kanan).
5. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat
 obstetri.
6. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
dukungan dan semangat.
Tinggi fundus 40 cm 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai
atau lebih kemampuan melakukan bedah sesar.
(makrosomia, 2. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
polihidramnion, dukungan dan semangat.
kehamilan ganda)
Alasan : Jika diagnosisnya adalah
polihiramnion, mungkinada masalah lain
dengan janinnya. Mkarosomia menyebabkan
distosia bahu dan risiko tinggi perdarahan
pasca persalinan.
DJJ kurang dari 100 1. Baringkan ibu ke sisi kiri.
atau lebih dari 180 2. Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter
x/menit pada 2 kali besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer
penilaian jarak 5 menit Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan
(gawat janin) tetesan 125 cc/jam.
3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat
obstetri dan bayi baru lahir.
4. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
dukungan dan semangat.
Primipara dalam fase 1. Baringkan ibu ke sisi kiri.
aktif kala satu 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki
persalinan dengan kemampuan untuk melakukan bedah sesar.
penurunan kepala janin 3. Damping ibu ke tempat rujukan. Berikan
5/5 dukungan dan semangat.

Selama persalinan berlangsung, tidak dianjurkan untuk melakukan kateterisasi

kandung kemih secara rutin.

Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan jika kandung kemih penuh dan ibu tidak
dapat berkemih sendiri.Alasan: Kateterisasi menimbulkan rasa nyeri, meningkatkan
risiko infeksi dan perlukaan saluran kemih ibu.Anjurkan ibu untuk buang air besar jika
perlu. Jika ibu ingin buang air besar saat fase aktif, lakukan periksa dalam untuk
memastikan bahwa apa yang dirasakan ibu bukan disebabkan oleh tekanan bayi pada
rektum. Bila memang bukan gejala kala dua persalinan maka izinkan atau perbolehkan
ibu untuk ke kamar mandi.Jangan melakukan klisma secara rutin selama persalinan.
Klisma tidak akan memperpendek waktu persalinan, menurunkan angka infeksi bayi
baru lahir atau infeksi luka pascapersalinan dan malahan akan meningkatkan jumlah
tinja yang keluar selama kala dua persalinan (Enkin, et al, 2000).

Pencegahan Infeksi

Menjaga lingkungan tetap bersih merupakan hal yang penting dalam mewujudkan
persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayinya.Hal ini merupakan unsur penting
 dalam asuhan sayang ibu. Kepatuhan dalam menjalankan praktik-praktik pencegahan
infeksi yang baik, juga akan melindungi penolong persalinan dan keluarga ibu dari
infeksi. Ikuti praktik-praktik pencegahan infeksi yang telah ditetapkan untuk
mempersiapkan persalinan dan proses kelahiran bayi. Anjurkan ibu untuk mandi pada
saat awal persalinan dan pastikan ibu memakai pakaian yang bersih.Cuci tangan
sesering mungkin, gunakan peralatan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan gunakan
sarung tangan saat diperlukan.Anjurkan anggota keluarga untuk mencuci tangan
mereka sebelum dan setelah melakukan kontak dengan ibu dan/atau bayi baru
lahir.Alasan: Pencegahan infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan dan
kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan
prosedur pencegahan infeksi secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong
persalinan terhadap risiko infeksi.

Partograf

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan
informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partograf
adalah untuk:

 Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks
melalui pemeriksaan dalam.

 Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga
dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama

 Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik
kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan
laboratorium, membuat keputusan k1inik dan asuhan atau tindakan yang diberikan
dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan
bayi baru 1ahir.

Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan membantu penolong
persalinan untuk:

1. Mencatat kemajuan persalinan.

2. Mencatat kondisi ibu dan janinnya.

3. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.

4. Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya

penyulit.

5. Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan
tepat waktu
 Partograf harus digunakan :

 Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sebagai elemen penting
asuhan persalinan. Partograf harus digunakan, baik tanpa ataupun adanya penyulit.
Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan
membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan
penyulit.

 Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan
swasta, rumah sakit, dll).

 Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada
ibu selama persalinan dan kelahiran (Spesialis Obgin, bidan, dokter umum, residen
dan mahasiswa kedokteran).

Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya mendapatkan
asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah terjadinya penyulit yang
dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

Pencatatan selama fase laten Kala satu persalinan

Seperti yang kita bahas di awal bab ini, kala satu persalinan terdiri dari dua fse, yaitu
fase laten dan fase aktif yang dipacu pada pembukaan serviks :

 Fase Laten : pembukaan servik kurang dari 4 cm.

 Fase Aktif : pembukaaan servik dari 4 sampai 10 cm.

Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus
dicatat.Hal ini dapat direkam secaara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau
pada Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap
kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuahan dan intervenís harus
dicatat.

Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secra seksama, yaitu :

 Denyut jantung janin: setiap ½ jam.

 Frekwensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap ½ jam.

 Nadi: setiap ½ jam.

 Pembukaan servik: setiap 4 jam.

 Penurunan: setiap 4 jam.

 Tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam.

 Produksi urine, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam.

Jika ditemui gejala dan tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering
dilakukan.Lakukan tindakan yang sesuai apabila pada diagnosis disebutkan adanya
penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam
pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-
tanda kegawatan atau penyulit, ibu boleh pulang dengan instruksiuntuk kembali jika
kontraksinya menjadi teratur, intensitasnya makin kuat dan frekuensinya
meningkat.Apabila asuhan persalinan dilakukan di rumah, penolong persalinan hanya
boleh meninggalkan ibu setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondisi
baik.Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk menghubungi kembali penolong
persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi. Rujuk ibu ke fasilitas kesehatan
yang sesuai jika fase laten berlangsung lebih dari 8 jam.

Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan ( Partograf )

Halaman depan partograf (lihat gambar 2-4) menginstruksikan bahwa observasi dimulai
pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil
pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu :
1) Informasi tentang ibu :

 Nama, umur.
 Gravida, para, abortus (keguguran).
 Nomor catatan medis/nomor puskesmas.
 Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu
penolong persalinan mulai merawat ibu).
 Waktu pecahnya selaput ketuban.

2) Kondisi janin :

 DJJ;
 Warna dan adanya air ketuban
 Penyusupan (molase) kepala janin

3) Kemajuan persalinan :

 Pembukaan serviks
 Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin
 Garis waspada dan garis bertindak

4) Jam dan waktu :

  Waktu mulainya fase aktif persalinan
 Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian

5) Kontraksi uterus :

 Frekuensi dan lamanya

6) Obat-obatan dan cairan yang diberikan:

 Oksitosin
 Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan

7) Kondisi ibu :

 Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh

 Urin (volume, aseton atau protein)

b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II

Persiapan Penolong Persalinan
Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip
dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan,termasuk mencuci
tangan,memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.
1. Sarung Tangan
Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama
melakukan periksa dalam,membantu kelahiran bayi,episiotomy,penjahitan laserasi
dan asuhan segera bayi baru lahir. Sarung tangna disinfeksi tingkat tinggi atau
steril harus menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus
set) dan prosedur penjahitan (suturing atau heckting set). Sarung tangan harus
diganti apabila terkontaminasi,robek atau bocor.
2. Perlengkapan Pelindung Diri
Pelindung diri ini merupakan barrier atau penghalang antara penolong dengan
bahan-bahan yan berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu,penolong
persalinan harus memakai celemek yang bersih dan penutup kepala atau ikat
rambut pada saat menolong persalinan. Juga gunakan masker penutup mulut dan
pelindung mata (kacamata) yang bersih dan nyaman.Kenakan perlengkapan
pelindung pribadi selama membantu kelahian bayi dan plasenta serta saat
melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomy.
3. Persiapan Tempat Persalinan,Peralatan,dan Bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan
berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau penerangan yang
cukup (baik melalui jendela,lampu di langit-langit kamar atau sumber cahaya
lainnya). Ibu dapat menjalani persalinan di tempat tidur dengan Kasur yang dilapisi
kain penutup yang bersih,kain tebal dan pelapis anti bocor (plastik) apabila hanya
beralaskan kayu atau di atas Kasur yang diletakkan di atas lantai (lapisi dengan
 plastic dan kain bersih). Ruangan harus hangat (tetapi tidak panas) dan terhalang
dari tiupan angin secara langsung.Selain itu harus tersedia meja atau permukaan
yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang
diperlukan.Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan tersedia dan
berfungsi dengan baik,termasuk perlengkapan untuk menolong persalinan,menjahit
laserasi atau luka episiotomy dan resusitasi bayi baru lahir. Semua perlengkapan
dan bahan-bahan dalam set tersebut harus dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi
atau steril.
4. Penyiapan Tempat dan Lingkungan untuk Kelahiran Bayi
Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada
bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan
lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau bayi baru lahir dengan
memastikan bahwa ruangan tersebut bersih,hangat (minimal 25 derajat
selsius),pencahayaan yang cukup,dan bebas dari tiupan angina (matikan kipas
angin atau pendingin udara bila sedang terpasang). Bila ibu bermukim di daerah
pegunungan atau beriklim dingin,sebaiknya sediakan minimal 2 selimut,kain atau
handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan
tubuh bayi.
5. Persiapan Ibu dan Keluarga
Asuhan Sayang Ibu
 Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses
persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami,orang tua,dan
kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses
persalinan. Karena hasil persalinan yang baik ternyata erat kaitannya dengan
dukungan keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan
(Enkin,et al,2000).
 Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan,diantaranya membantu ibu
untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil,memberikan makanan
dan minuman,teman bicara,dan memberikan dukungan dan semangat selama
persalinan dan melahirkan bayinya.
 Penolong persalinan dapat memberi dukungan dan semangat kepada ibu dan
anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses
persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.
 Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan.
Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan
 Bantu ibu memilih posisi yang nyaman saat meneran.
 Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila dorongan
kuat dan spontan untuk meneran. Anjurkan ibu beristirahat disela kontraksi.
 Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan
 Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan.
Berikan rasa aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses
persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan
tegang. Membantu melancarkan proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri
 penjelasan tentang cara dan tujuan dari tindakan setiap kali penolong akan
melakukannya.

Membersihkan Perinium Ibu

Praktik terbaik pencegahan infeksi pada persalinan kala dua diantaranya adalah
melakukan pembersihan pernium dan vulva menggunakan air matang (DTT).
Guankan gulungan kapas atau kasa yang bersih,bersihkan mulai dari bagian
atas kea rah bawah (dari bagian anterior vulva kearah rectum) untuk mencegah
kontaminasi tinja. Letakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai
meneran.Sediakan kain bersih cadangan di dekat ibu. Jika keluar tinja saat ibu
meneran,jelaskan bahwa hal itu biasa terjadi. Bersihkan tinja tersebut dengan
kain alas bokong atau tangan yang sedang menggunakan sarung tangan.Ganti
kain alas bokong dan sarung tangan DTT. Jika tidak ada cukup waktu untum
membersihkantinja karena bayi akan segera lahir maka sisihkan dan tutupi tinja
tersebut dengan kain bersih .
Mengosongkan Kandung Kemih
Anjurkan ibu dapat berkemih setiap dua jam atau lebih sering jika kandung
kemih selalu terasa penuh. Jika diperlukan,bantu ibu untuk ke kamar mandi .
jika ibu tidak dapat berjalan ke kamar mandi,bantu agar ibu dapat duduk dan
berkemih di wadah penampung urine.
Amniotomi
Selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka perlu
dilakukan tindakan amniotomi.Perhatikan warna air ketuban yang keluar saat
dilakukan amniotomi. Jika terjadi pewarnaan meconium pada air ketuban maka
lakukan persiapan pertolongan bayi setelah lahir karena hal tersebut
menunjukkan adanya hipoksia dalam Rahim atau selama proses persalinan.

Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua

Proses fisiologis kala dua persalinan diartikan sebagai serangkaian peristia
alamiah yang terjadi sepanjang periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi
secara normal (dengan kekuatan ibu sendiri). Gejala dan tanda kala dua juga
merupakan mekanisme alamiah bagi ibu dan penolong persalinan bahwa proses
pengeluaran bayi sudah dimulai. Ibu dapat memilih posisi yang nyaman,baik
berdiri,berjongkok atau miring dapat mempersingkat kala dua. Beri keleluasaan untuk
ibu mengeluarkan suara selama persalinan dan kelahiran jika ibu memang
menginginkannya atau dapat mengurangi rasa tidak nyaman yang dialaminya.
Pada masa sebelum ini,sebagian besar penolong akan memimpin persalinan
dengan menginstrusikan untuk “menarik nafas Panjang dan meneran” segera setelah
terjadi pembukaan lengkap. Ibu dipimpin meneran selama 10 detik atau lebih
(“meneran dengan tenggorokan terkatup” atau maneuver Valsava),tiga sampai empat
kali per kontraksi (Sagady,1995). Hal ini ternyata akan mengurangi pasokan oksigen
ke bayi yang ditandai dengan menurunnya DJJ dan nilai apgar yang lebih rendah dari
normal (Enkin,et al,2000). Cara meneran seperti tersebut diatas,tidak termasuk dalam
penatalaksanaan fisiologis kala dua. Pada penatalaksanaan fisiologis kala dua,ibu
memegang kendali dan mengatur saat meneran. Penolong persalinan hana memberi
bimbingan tentang cara meneran yang efektif dan benar.
Membimbing Ibu untuk Meneran
Bila tanda pasti kala dua persalinan telah diperoleh,tunggu sampai ibu merasakan
adanya dorongan spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi.
Mendiagnosa persalinan kala dua dan memulai meneran:

 Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir)

 Pakai satu sarung tangan DTT atau steril untuk periksa dalam.
 Beritahu ibu,prosedur dan tujuan periksa dalam.
 Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah
lengkap. Lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur pencegahan infeksi.
 Jika pembukaan belum lengkap ,tentramkan ibu dan bantu ibu mencai
posisi nyaman atau berjalan-jalan di sekitar ruangan bersalin. Ajarkan cara
bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya
dan catatkan semua temuan pada patograf.
 Jika ibu mrasa ingin meneran tetapi pembukaan belum
lengkap,beritahukan belum saatnya untuk meneran,beri semangat dan
ajarkan cara benapas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk
meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk meneran.
 Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran,bantu ibu
mengambil posisi yang nyaman,bombing ibu untuk meneran secara efektif
dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan
keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil
pemantauan pada patograf. Beri cukup minum dan pantai DJJ setiap 5-10
menit.
 Jika pembukaan sudah lengkap tetapi ibu tidak merasa ingin
meneran,bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman. Posisi berdiri
dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk
meneran. Pantai DJJ 15 menit. Stimulasi putting susu mungkin dapat
meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi.
 Jika ibu tetap ada dorongan meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap,
anjurkan ibu untuk meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu
mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantai DJJ
setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi putting susu untuk memperkuat
kontraksi.
 Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya diatas, jika kelahiran bayi tidak
akan segera terjadi,rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi
mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).
Posisi Ibu Saat Meneran
Bantu ibu untuk memperoleh posisi paling nyama. Ibu dapat mengubah-ubah
posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan
persalinan. Mencari posisimeneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-
plasenter tetap baik.Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke
kiri membuat mereka lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi tersebut
juga akan membantu perbaikan posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali
membantu ibu mengurangi nyeri panggung saat persalinan. Posisi berbaring ke kiri
memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan
dan juga dapat mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum.
Cara meneran

 Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi.

 Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran
 Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi
 Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk
meneran jika lutuk ditarik kearah dada dan dagu ditempelkan ke dada
 Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran
 Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus atau membantu kelahiran
bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan rupture uteri.
Peningkatan anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong fundus bila mereka
mencoba melakukan itu.

Catatan: jika ibu adalah prigmiravida dan bayinya belum lahir atau persalinan tidak
akan segera terjadi setelah dua jam meneran maka ia harus segera di rujuk ke
fasilitas rujukan. Lakukan hal yang sama apabila seorang multigravida belum juga
melahirkan bayinya atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah satu jam
meneran (Lihat Alir Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua).
Menolong Kelahiran Bayi
Posisi Ibu Saat Melahirkan
Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring
terlentang (supijne position).Alasan: JIka ibu berbaring terlentang maka berat uterus
dan isinya (janin cairan ketuban , plasenta, dll) menekan vena cava inferior ibu. Hal
ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero plasenter sehingga akan
menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring terlentang juga akan membantu
kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif (Enkin, et al,
2000). Apapun posisi yang dipilih oleh ibu pastikan tersedia alas kain atau sarung
bersih di bawah ibu akan kemudahan untuk menjangkau semua peralatan dan bahan-
bahan yang diperlukan untuk membantu kelahiran bayi. Tempatkan juga kain atau
handuk bersih diatas perut ibu sebagai alas atau tempat meletakkan bayi baru lahir.
Pencegahan Laserasi
 Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu
dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan
tidak terkendali. Jalin kerjasama dengan ibu dan gunakan peresat manual yang tepat
(dibahas di bagian selanjutnya) dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan
mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama akan sangat bermanfaat saat kepala bayi
pada diameter 5-6 cm tengah pembukaan vulva (crowning) karena kecepatan
pengendalian dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan perineum
dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan.bimbing ibu untuk meneran dan
beristirahat atau bernafas dengan cepat pada waktunya. Gambar1-4 memperagakan
bagaimana cara membimbing ibu untuk melahirkan kepala bayi.Di masa lalu,
dianjurkanuntuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk
mencegah robekan yang belebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga
mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada yang
cukup (Enkin, et al, 2000 Wooley, 1995). Tetapi sebaiknya, hal ini tidak boleh
diartikan bahwa episiotomy tidak diperbolehkan karena adanya indikasi tertentu untuk
melalukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan ektrasi cunam, distorsia bahu,
episiotomy karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya.
Episiotomi rutin ridak dianjurka karena dapat menyebabkan :

 Meningkatnya jumblah darah yang hilang dan resiko hematoma

 Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak dari episiotomi rutin
dibandingkan dengan tanpa episiotomi
 Meningkatnya nyeri persalinan pasca persalinan di daerah perineum
 Meningkatnya resiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk memepercepat kelahiran bayi bila

didapatkan :

 Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan

 Penyulit kelahiran per vaginam (sungsang, distosia bahu, ektraksi cunan (forsep) atau
ektraksi vacuum)
 Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan

Dilansir dari beck, Buffington & Mc Dermot, 1998

Melahirkan kepala
Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang
dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk yang bersih diatas
perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perineum dengan
satu tangan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari salah satu sisi perineum dan 4 jari
tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan
belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat tidur secara bertahap
melewati introitus dan perineum.Alasan: melindungi perineum dan mengendalikan
keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi rangsangan
berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum

Pengisapan Lendir
Jangan lakukan pengisapan lender secara rutin pada mulut dan hidung bayi. Sebagian
bayi sehat dapat menghilangkan lendir tersebut secara alamiah pada dengan mekanisme
bersin dan menangis saat lahir. Pada pengisapan lendir yang terlalu dalam, ujung kanul
pengisapa dapat menyentuh daerang orofaring yang kaya dengan persyarafan
parasimpatis sehingga dapat menimbulkan reaksi vaso-vagal. Reksi ini menyebabkan
perlambatan denyut jantung (bradikardia) dan/ atau henti nafas (apnea) sehingga dapat
membahayakan keselamatan jiwa bayi (enkin et al, 2000). Dengan alasan itu maka
penghisapan lendir secara rutin menjadi tidak dianjurkan.
Selalu hisap mulut bayi lebih dahulu sebelum menghisap hidungnya. Penghisapan
hidung lebih dulu dapat menyebabkan bayi menarik nafas dan terjadi aspirasi meconium
atau cairan yang ada di mulutnya. Jangan masukkan kateter atau bola karet penghisap
terlalu dalam pada mulut atau hidung bayi. Hisap lendir pada bayi dengan lembut,
hindarji penghisapan yang dalam dan agresif.
Periksa Tali Pusat Pada Leher
Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran atau bernafas cepat. Periksa
leher bayi apakah terlilit dengan trapi pusat. Jika ada lilitan di leher bayi cukup longgar
maka lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusatb sangat
erat maka jepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat dengan jarak 3 cm, kemudian
potong tali pusat diantara 2 klem tersebut.
Melahirkan Bahu

 Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi
berikut sehinggga terjadi putaran luar secara spontan.
 Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu menerang sambal
menekan kepala kea rah bawah dan lateral tubuh bayi sehingga bahu depan melewati
simfisis.
 Setelah bahu depan lahir gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu
bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan.

Catatan : Sulit untuk memperkirakan kapan diastosia bahu dapat terjadi. Sebaiknya selalu
dainatisipasi kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap kelahiran bayi, terutama
pada bayi-bayi besar dan penurunan kepala lebih lambat dari biasanya. Jika terjadi
distosia bahu maka tata lakasana sebaik mungkin ( lihat lampiran A-3 ).
Tanda-tanda dan Gejala-gejala distosia bahu adalah sebagai berikut :

 Kepala seperti tertahan didalam vagina.

 Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran vaksi luar.
  Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali kedalam vagina (turtle sign)

Alur untuk Penatalaksanaan Fisiologis Persalinan Kala Dua

Tanda pasti persalinan kala dua:

 Pembukaan serviks lengkap
 Kepala janin terlihat di introitus vagina
Bayi lahir dalam 60
Lanjutkan dengan
menit pada multipara
penatalaksanaan
atau 120 menit pada
fisiologis:
primipara
Dorongan
 Pecahkan
spontan untuk
ya selaput ketuban
meneran? tidak yes
bila belum
tidak pecah Rujuk segera Lakukan
 Anjurkan untuk  Manajemen aktif
 Anjurkan mulai meneran kala tiga
perubahan posisi  Nilai  Asuhan Bayi
 Lakukan stimulasi DJJ,kontraksi,T Baru lahir
putting susu TV,kandung
 Minta ibu kemih secara
mengosongkan rutin
kandung kemihnya  Anjurkan untuk
 Anjurkan untuk minum
minum  Anjurkan
 Nilai DJ,kontraksi perubahan
dan TTV posisi
 Evaluasi dalam 60
Menit
Dorongan Untuk Meneran ya Lanjutkan degan
penatalaksanaan
fisiologis persalinan kala
Tidak
dua

 Bimbing ibu untuk

meneran saat Bayi lahir dalam
kontraksi waktu 60 menit Lakukan:
ya
 Anjurkan untuk (atau kelahiran
bayi akan segera  Manajemen aktif kala tiga
minum  Asuhan bayi baru lahir
 Anjurkan perubahan terjadi)
posisi
 Lakukan stimulasi tidak
putting susu
 Nilai DJJ setiap 5-
10 menit Rujuk segera
 Melahirkan Seluruh Tubuh Bayi

 Saat bahu posterior lahir, geser tanga bawah (posterior) kea rah perineum dan sanggah
bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.
 Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat
melewati perineum.
 Tangan bawah (posterior) mrnopang samping lateral tubuh bayi saat lahir.
 Secara stimultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku
dan lengan bagian anterior.
 Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong dan
kaki.
 Dari arah belakang sisipkan jari telunjuk tangan atas diantara kedua kaki bayi yang
kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya.
 Letakkan bayi diatas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan
posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.
 Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain
atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.
Indikasi untuk Tindakan dan Rujukan Segera selama Persalinan Kala Dua

Penilaian Temuan dari Penilaian Rencana Asuhan dan

dan Pemeriksaan Perawatan
 Nadi Tanda dari gejala syok: 1. Baringkan miring ke kiri.
 Tekanan darah  Nadi cepat, lemah 2. Naikkan kedua kaki untuk
 Pernafasan (110 x/ menit atau meningkatkan aliran darah
 Kondisi keseluruhan lebih) ke jantung.
 Urine  Tekanan darah 3. Pasang infus
rendah (sistolik meenggunakan jarum
kurang dari 90 diameter besar (ukuran 16
mmHg) atau 18) dan berikan RL
 Pucat pasi atau NS. Infuskan 1L
 Berkeringat atau dalam 15 sampai 20 menit,
dingin, kulit lembab. jika mungkin infuskan 2L
 Nafas cepat (lebih dalam waktu 1 jam
dari 30 x /menit) pertama kemudian
 Cemas, bingung atau turunkan ke 125 cc/ jam.
tidak sadar 4. Segera rujuk ke fasilitas
yang memiliki
 Produksi urine
kemampuan
sedikit (kurang dari
penatalaksanaan gawat
30 cc/jam)
darurat obstetric dan bayi
baru lahir.
 5. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
 Nadi Tanda atau gejala 1. Anjurkan untuk minum
 Urine dehidrasi: 2. Nilai ulang setiap 30
 Perubahan nadi menit (menurut pedoman
(100x/ menit atau di partograf). Jika
lebih) kondisinya tidak membaik
 Urine pekat dalam waktu satu jam,
 Produksi urine pasang infus
sedikit (kurang dari menggunakan jarum
30 cc/jam) diameter besar (ukuran 16
atau 18) dan berikan RL
atau NS 125cc/jam)
3. Segera rujuk ke fasilitas
yang memiliki
kemampuan
penatalaksanaan gawat
darurat obstetric dan bayi
baru lahir.
4. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
 Nadi Tanda dan gejala infeksi: 1. Baringkan miring ke kiri.
 Suhu  Nadi cepat (110x/ 2. Pasang infus
 Cairan vagina menit atau lebih) meenggunakan jarum
 Kondisi secara  Suhu lebih dari 38 oC diameter besar (ukuran 16
umum  Menggigil atau 18) dan berikan RL
 Air ketuban atau atau NS 125cc/jam
cairan vagina yang 3. Berikan ampisilin 2 gram
berbau atau amoksisillin 2 gram
per oral
4. Segera rujuk ke fasilitas
yang memiliki
kemampuan
penatalaksanaan gawat
darurat obstetric dan bayi
baru lahir.
5. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
 Tekanan darah Tanda atau gejala infeksi: 1. Nilai ulang tekanan darah
 Urine  Tekanan darah setiap 15 menit (saat
 Keluhan subyektif diastolic 90-110 diantara kontraksi atau
 Kesadaran mmHg meneran)
 Proteinuria hingga 2. Baringkan miring ke kiri
2+ dan cukup istirahat.
 3. Bila gejala bertambah
berat maka tatalaksana
sebagai preeklamsia
berat.
 Kejang Tanda atau gejala 1. Baringkan miring ke
preeklamsia berat atau kiri
eklamsia: 2. Pasang infus dengan
 Tekanan darah menggunkan jarum
sistolik 110 mmHg diameter besar
atau lebih (ukuran 16 atau 18)
 Tekanan darah dan berikan RL atau
diastolic 90 mmHg NS 125 cc per jam.
atau lebih dengan 3. Berikan dosis awal 4
kejang gr MgSO4 40 % IV
 Nyeri kepala dengan kecepatan 1 gr
 Ganggguan per menit
penglihatan 4. Berikan dosis
 Kejang ( eklampsia) pemeliharaan MgSO4
40 %, 6G dalam 6
jam. Segera rujuk ke
fasilitas yang
memiliki kemempuan
kegawatdaruratan
obstetric dan bayi
baru lahir.
5. Damping ibu ke
tempat rujukan
Kontraksi Tanda-tanda Inersia 1. Anjurkan untuk
Uteri: mengubah posisi dan
 Kurang dari tiga berjalan-jalan
kontraksi dalam 2. Anjurkan untuk
waktu 10 menit, minum
lama kontraksi 3. Jika selaput ketuban
kurang dari 40 detik masih utuh dan
pembukaan diatas 6
cm, maka pecehkan
(gunakan setengah
kocher DTT) selaput
ketuban.
4. Stimulasi putting susu
5. Anjurkan ibu untuk
menggosokkan
kandung kemihnya
6. Jika bayi tidak lahir
 setelah dua jam
meneran
(primigravida) atau 1
jam (multigravida)
segera rujuk ke
fasilitas kesehatan
rujukan
7. Damping ibu ke
tempat rujukan
Denyut Jantung Janin Tanda Gawat Janin: 1. Baringkan miring ke
 DJJ kurang dari 120 kiri, anjurkan ibu
atau lebih dari 160 untuk menarik nafas
kali per meni, mulai panjang perlahan-
waspada tanda awal lahan dan berhenti
gawat janin. meneran.
 DJJ kurang dari 100 2. Nilai ulang DJJ
atau lebih dari 180 setelah 5 menit:
kali permenit a. Jika DJJ normal
minta ibu kembali
meneran dan
pantau DJJ setelah
setiap kontraksi.
Pastikan ibu tidak
berbaring
terlentang dan
tidak menahan
nafasnya saat
meneran.
b. Jika DJJ abnormal
rujuk ibu ke
fasilitas yang
memiliki
kemampuan
penetalaksanaan
gawat darurat
obstetric dan bayi
baru lahir.
c. Dampingi ibu ke
tempat rujukan
Penurunan kepala bayi Kepala bayi tidak turun 1. Anjurkan untuk
meneran sambil
jongkok atau berdiri.
2. Jika grafik penuruann
kepala pada patograf
 melewati garis
waspada sedangkan
pembukaan serviks
dan kontraksi cukup
memuaskan maka
segera rujuk pasien ke
fasilitas rujukan.
3. Damping ibu ke
tempat rujukan.
Lahirnya bahu Tanda-tanda distosia bahu Lakukan tindakan dan upaya
 Kepala bayi tidak lanjut (tergantung hasil
melakukan putaran tindakan yang dilakukan):
paksi luar. 1. Perasat Mc Robert
 Kepala bayi keluar 2. Prone Mc Robert
kemudian tertarik (menungging)
kembali ke dalam 3. Anterior dysimpact
vagina (kepala kura- 4. Perasat Cork-screw
kura) dari Wood
 Bahu bayi tidak 5. Perasat Schwartz-
dapat lahir Dixon
Cairan ketuban Tanda-tanda cairan 1. Nilai DJJ
ketuban bercampur a. Jika DJJ
meconium: normal minta
 Cairan ketuban ibu kembali
berwarna hijau meneran dan
(mengandung panatu DJJ
meconium) setelah setiap
kontraksi.
Pastikan ibu
tidak berbaring
terlentang dan
tidak menahan
nafasnya saat
meneran.
b. Jika DJJ tidak
normal tangani
sebagai gawat
janin.
2. Setelah bayi lahir
lakukan penilaian
segera dan bila bayi
tidak bernafas maka
hisap lender di mulut
kemudian hidung bayi
 menggunakan
pemghisap lender
DeLee (DTT/steril)
atau bola karet
penghisap (baru dan
bersih). Lakukan
tindakan lanjutan
sesuai dengan hasil
penilaian.
Tali pusat Tanda-tanda tallit pusat 1. Nilai DJJ, jika ada:
menumbung:  Segera rujuk ke
 Tali pusat teraba fasilitas kesehatan
atau terlihat saat rujukan
periksa dalam  Damping ibu ke
tempat rujukan
 Baringkan dengan
miring ke kiri dengan
pinggul agak naik.
Dengan memakai
sarung tangan
DTT/steril, satu
tangan di dalam
vagina untuk menahan
kepala bayi agar tidak
menekan tali pusat
dan tangan lain di
abdomen untuk
menahan bayi pada
posisinya (keluarga
dapat membantu
melakukannya).
ATAU
 Ganjal bokong ibu
agar lebih tinggi dari
kepalanya. Dengan
mengenakan sarung
tangan DTT/steril,
masukkan satu tangan
ke dalam vagina untuk
menahan kepala bayi
agar tak menekan tali
pusat.
2. Jika DJJ tidak ada
  Beritahu ibu da
keluarganya
 Lahirkan bayi dengan
cara yang paling
aman.
Tali pusat Tanda-tanda lilitan tali 1. Jika tali pusat melilit
pusat: longgar di leher bayi,
 Tali pusat melilit lepaskan melewati
leher bayi kepala bayi
2. Jika tali pusat melilit
erat di leher bayi
lakukan penje[itan tali
pusat dengan klem di
dua tempat kemudian
potong diantaranya,
kemudian lahirkan
bayi dengan segera.
Untuk kehamilan kembar Kehamilan kembar tak 1. Nilai DJJ
tak terdeteksi terdeteksi 2. Jika bayi kedua
dengan presentasi
kepala dan kepala
segera turun, biarkan
kelahiran berlangsung
seperti bayi pertama
3. Jika kondisi-kondisi
tersebut tidak
terpenuhi baringkan
ibu miring ke kiri
4. Segera rujuk ibu ke
fasilitas yang
memiliki kemampuan
penatalaksanaan
gawatdarurat obstetric
dan bayi baru lahir
5. Damping ibu ke
tempat rujukan

Pemantauan Selama Kala Dua Persalinan

Kondisi ibu, bayi, dan kemaujuan persalinan harus selalu dipantau secraa berkala dan ketat
selama berlangsungnya kala dua persalinan.
Pantau, periksa dan catat:

 Nadi ibu setiap 30 menit

 Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

 DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit

 Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar)
dan periksa dlaam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih
cepat .

 Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur meconium
atau darah)

 Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka

 Putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir

 Kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir

 Catat semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.

c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III

Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.Segera
setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan
ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Bila
kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat
dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.Pada kala tiga
persalinan otot uterus berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus
setelah lahirnya bayi.Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran
tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal, dan
kemudia lepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah
uterus atau ke dalam vagina.
Penatalaksanaan kala III:
Tanda-tanda lepasnya plasenta:
1) Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras.
2) Pengeluaran darah secara mendadak.
3) Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam
segmen bawah uterus.
4) Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa
plasenta sudah turun.
Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit
setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit. Bila plasenta
sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien
diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya
sudah cukup untuk melahirkan plasenta.Bila dengan cara diatas plasenta belum
dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan
ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan
plasenta
Tehnik melahirkan plasenta :
1) Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan
kanan mempertahankan posisi talipusat.
2) Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3) Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik
talipusat keatas.
4) Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput
ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena
sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
pasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III aktif:
Penatalaksanaan aktif kala III (pengeluaran plasenta secara aktif) dapat
menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1) Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2) Tarikan pada talipusat secara terkendali
3) Masase uterus segera setelah plasenta lahir
Tehnik:
1) Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya
janin kembar.
2) Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m
(atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3) Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
a) Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat
kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial
b) Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva.
c) Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus
yang kuat.
d) Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.
e) Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi.
f) Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas.
g) Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan
kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir.
4) Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan
sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan.
5) Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi
perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi bimanual.
6) Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit, ikuti protokol
penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan.
 7) Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi oksitosin
kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas.
8) Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit:
a) Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi.
b) Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.
c) Berikan injeksi oksitosin ketiga.
Tabel 4-2 : Indikasi-Indikasi untuk Tindakan dan/atau Rujukan Segera Selama
Persalinan Kala Tiga dan Empat
Penilaian Temuan dari Penilaian dan Rencana Asuhan atau Perawatan
Pemeriksaan
 Plasenta Tanda atau gejala retensio 1. Jika plasenta terlihat, lakukan
plasenta : penegangan tali pusat terkendali dengan
 Adalah normal jika plasenta lembut dan tekanan dorsokranial pada
lahir dalam waktu 30 menit uterus, minta ibu untuk meneran agar
stelah bayi lahir plasenta keluar.
2. Setelah plasenta lahir: lakukan masase
pada uterus dan periksa plasenta
(dijelaskan di awal bab ini)
ATAU
1. Lakukan periksa dalam dengan lembut,
jika plasenta ada di vagina, keluar
2. Jika plasenta masih di dalam uterus dan
perdarahan minimal, berikan oksitosin
10 unit IM, pasang infus menggunakan
jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan
berikan RL atau NS.
 Segera rujuk ke fasilitas rujukan
dengan kemampuan gawatdarurat
obstetri
 Dampingi ibu ke tempat rujukan
3. Jika plasenta masih dalam uterus dan
terjadi perdarahan berat, pasang infus
menggunakan karum besar (ukuran 16
atau 18) dan berikan RL atau NS dengan
20 unit oksitosin
 Coba lakukan plasenta manual dan
lakukan penanganan lanjutan (lihat
Perhatikan di halaman 129)
 Bila tidak memenuhi syarat plasenta
manual di tempat atau tidak
kompeten maka segera rujuk ibu ke
fasilitas terdekat kegawatdaruratan
obstetri.
 Dampingi ibu ke tempat rujukan
 Tawarkan bantuan walaupun ibu
telah dirujuk dan mendapat
pertolongan di fasilitas kesehatan
rujukan
 Plasenta tanda atau gejala avulsi (putus) 1. Palpasi uterus untuk menialai kontraksi,
 Tali pusat tali pusat : minta ibu meneran pada setiap kontraksi
 Tali pusat putus 2. Saat plasenta terlepas, lakukan periksa
 Plasenta tidak lahir dalam (hati-hati). Jika mungkin cari tali
pusat dan keluarkan plasenta dari vagina
sambil melakukan tekanan dorso-kranial
pada uterus.
3. Setelah plasenta lahir, lakukan masase
uterus dan periksa plasenta.
4. Jika plasenta belum lahir dalam waktu
30 menit, tangani sebagai retensio
plasenta.
 Plasenta Tanda atau gejala bagian 1. Lakukan periksa dalam, keluarkan
 Perdarahan plasenta yang tertahan : selaput ketuban dan bekuan darah yang
per Vaginam  Bagian permukaan plasenta mungkin masing tertinggal.
yang menempel pada ibu 2. Lakukan masase uterus.
hilang 3. Jika ada perdarahan hebat, ikuti langkah-
 Bagian selaput ketuban langkah penatalaksanaan atonia uteri (di
hilang/robek bagian awal bab ini).
 Perdarahan pascapersalinan
 Uterus berkontraksi
 Perdarahan Tanda atau gejala atonia uteri : 1. Ikuti langkah-langkah penatalaksanaan
pasca  Perdarahan pascapersalinan atonia uteri (di again awal bab ini)
persalinan  Uterus lembek dan tidak
berkontraksi
 Perdarahan Tanda atau gejala robekan 1. Lakukan permeriksaan secara hati-hati
pasca vagina, perineum atau serviks : 2. Jika terjadi laserasi derajat satu atau dua
persalinan  Perdarahan pascapersalinan lakukan penjahitan (lihat Lampiran 4).
 Vagina,  Plasenta lengkap 3. Jika terjadi laserasi derajat tiga atau
perineum,  Uterus berkontraksi empat atau robekan serviks :
serviks  Pasang infus dengan menggunakan
jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan
berikan RL atau NS.
 Segera rujuk ibu fasilitas dengan
kemampuan gawatdarurat obstetri.
 Damping ibu ke tempat rujukan.
 Nadi Tanda atau gejala syok : 1. Baringkan miring ke kiri.
 Tekanan  Nadi cepat, lemah (110 2. Jika mungkin, naikan kedua tungkai
Darah kali/menit atau lebih) untuk meningkatkan curah darah ke
 Pernafasan  Tekanan darah rendah jantung.
 Kesehatan (sistolik kurang dari 90 3. Pasang infus dengan menggunakan jaru
dan mmHg) besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan
kenyamanan  Pucat RL atau NS. Infuskan 1 L dalam 15
secara  Berkeringat atau dingin, kulit sampai 20 menit; jika mungkin infuskan
 keseluhruhan lembab 2 L dalam waktu satu jam pertama,
 Urin  Nafas cepat (lebih dari 30 kemudian turunkan ke 125 cc/jam.
kali/menit) 4. Segera rujuk ke fasilitas yang meiliki
 Cemas, kesadaran menurun kemampuan gawatdarurat obstetric dan
atau tidak sadar bayi baru lahir.
 Produksi urin sedikit (kurang 5. Damping ibu ke tempat rujukan.
dari 30 cc/jam)

d. Penatalaksanaan persalinan kala IV

2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan
bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya
dengan dunia luar.Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk
memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil
tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1) Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua.
2) Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3) Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4) Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5) Biarkan ibu beristirahat.
6) Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7) Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantu kontraksi uterus .
8) Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil.
Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca
persalinan.
9) Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan
sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
a) Keadaan umum ibu baik.
b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
c) Cedera perineum sudah diperbaiki.
d) Pasien tidak mengeluh nyeri.
e) Kandung kemih kosong.

6. Komplikasi
Berikut beberapa komplikasi yang biasa terjadi pada persalinan:
a. Ruptur Uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak
utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya ibu
 yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan
dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang
berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat
teregang dan menipis sehingga robek. Gejala yang sering muncul adalah nyeri
yang sangat berat dan denyut jantung janin yang tidak normal. Pada keadaan awal,
jika segera diketahui dan ditangani dapat tidak menimbulkan gejala dan tidak
mempengaruhi keadaan ibu dan janin. Namun, jika robekan yang luas dan
menyebabkan perdarahan yang banyak, dokter akan segera melakukan operasi
segera untuk melahirkan bayi sampai pada pengangkatan rahim. Hal ini bertujuan
agar ibu tidak kehilangan darah terlalu banyak, dan bayipun dapat diselamatkan.
Perdarahan hebat juga memerlukan trafusi darah dan pertolongan darurat lainnya,
sampai pada dibutuhkannya fasilitas ICU dan NICU.
Apabila terjadi perdarahan  yang hebat dalam perut ibu, hal ini mengakibatkan
suplai darah ke plasenta dan janin menjadi berkurang, sehingga dapat
menyebabkan kematian janin dan ibu. Jika ibu memiliki riwayat ruptur uteri pada
kehamilan sebelumnya, disarankan untuk tidak hamil lagi sebab beresiko
terjadinya ruptur uteri yang berulang. Namun, jika Anda hamil lagi, diperlukan
pengawasan yang ketet selama kehamilan, kemudian bayi akan dilahirkan dengan
cara caesar.
b. Trauma Perineum
Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan anus.
Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat proses persalinan.
Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh janin secara tiba-tiba, sehingga
kulit dan jaringan perineum robek. Berdasapkan tingkat keparahannya, trauma
perineum dibagi menjadi derajat satu hingga empat. Trauma derajat satu ditandai
adanya luka pada lapisan kulit dan lapisan mukosa saluran vagina. Perdarahannya
biasanya sedikit. Trauma derajat dua, luka sudah mencapai otot. Trauma derajat
tiga dan empat meliputi daerah yang lebih luas, bahkan pada derajat empat telah
mencapai otot-otot anus, sehingga pendarahannya pun lebih banyak.
Trauma parineum lebih sering terjadi pada keadaan-keadaan seperti ukuran
janin terlalu besar, proses persalinan yang lama, serta penggunaan alat bantu
persalinan (misal forsep). Adanya luka pada jalan lahir tentu saja menimbulkan
rasa nyeri yang bertahan selama beberapa minggu setelah melahirkan. Anda
dapat pula mengeluhkan nyeri ketika berhubungan intim.
Saat persalinan, terkadang dokter melakukan episiotomi, yaitu menggunting
perineum untuk mengurangi trauma yang berlebihan pada daerah perineum dan
mencegah robekan perineum yang tidak beraturan. Dengan episiotomi, perineum
digunting agar jalan lahir lebih luas. dengan demikian perlukaan yang terjadi dapat
diminimalkan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Anamnesis
 Tujuan anamnesis adalah pengumpulan informasi tentang riwayat kesehaan, kehamilan
dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk
menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang
sesuai.
Tanyakan pada ibu:
a. Nama, umur dan alamat
b. Gravida dan para
c. Hari pertama haid terakhir
d. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
e. Riwayat alergi obat – obatan tertentu
f. Riwayat kehamilan yang sekarang:
- Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu
asuhan antenatalnya (jika mungkin).
- Pernakah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya perdarahan,
hipertensi, dll)?
- Kapan mulai kontraksi?
- Apakah kontraksi teratur? seberapa sering kontraksi terjadi?
- Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?
- Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban?
apakah kental atau encer ? kapan saat selaput ketuban pecah?
- Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak
atau darah segar per vaginam?
- Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?
- Apakah ibu kesulitan untuk berkemih?
g. Riwayat kehamilan sebelumnya:
- Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya?
- Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?
- Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan / persalinan
sebelumnya?
h. Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dll).
i. Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penghliatan, pusing atau nyeri
epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan darahnya dan protein dalam
urin ibu.
j. Pertanyaan tentang hal – hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran
lainnya.

Kala I
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta
tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin.Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diramu /
diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan
rencana asuhan atau keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Jelaskan kepada
ibu dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan, diperiksa dan tujuannya. Anjurkan
mereka untuk bertanya dan jawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami
kepentingan pemeriksaan.
Langkah – langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik:
a. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
b. Tunjukkan sikap ramah dan sopan, tentramkan hati dan bantu ibu agar merasa
nyaman. Miinta ibu menarik napas perlahan dan dalam jika ia merasa tegang /
gelisah.
c. Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
d. Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau
nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan cairan
tubuh.
e. Nilai tanda tanda vital ibu. Untuk akurasi penilaian tekanan darah dan nadi ibu,
lakukan pemeriksaan itu di Antara dua kontraksi.
f. Lakukan pemeriksaan abdomen
g. Lakukan periksa dalam.
Pemeriksaan Abdomen.
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
a. Menentukan tinggi fundus uteri
b. Memantau kontraksi uterus
c. Memantau denyut jantung janin
d. Menentukan presentasi
e. Menentukan penurunan bagian terbawah janin
1. Menentukan tinggi fundus
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi
menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan
ujung pita ( posisi melebar ) mulai dari tei atas simfisis pubis, kemudian
rentangkan pita mengikuti aksis/ linea mediana dinding depan abdomen hingga
kepuncak fundus. Jarak Antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri
adalah tinggi fundus.
2. Memantau Kontraksi Uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk
memantau kontraksi uterus. Secara hati – hati letakkan tangan penolong di atas
uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10
menit.Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif,
minimal terjadi dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
3. Memantau Denyut Jantung Janin
Gunakan fetoskop pinnards atau Doppler untuk mendengar denyut jantung janin
(DJJ) dalam Rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung janin per
menit, gunakan jarum detik pada jam dinding atau jam tangan.Tentukan titik
tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat. Jika
DJJ sulit untuk ditemukan, lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan
 lokasi punggung bayi . Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah di dengar
melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi.

Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum
atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik,
dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setalah kontraksi berakhir. Lakukan
penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan
janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per
menit. Kegawatan janin ditunjukan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari
180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu
untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya,
kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan
maka siapkan ibu untuk segera dirujuk.
4. Menentukan Presentasi
Untuk menentukan presentasi (bagian terbawah) bayi :
a. Berdiri di samping dan menghadap kea rah kepala (minta ibu mengangkat
tungkai ata dan menekukkan lutut).
b. Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau bokong maka
perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut.
Bagian berbentuk bulat, teraba keras, berbatas tegas, dan mudah digerakkan (
bila belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya
kurang tegas, teraba kenyal , relative lebih besar dan sulit terpegang secara
mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong. Istilah sungsang
digunakan untuk menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari
kepala atau diidentikkan sebagai bokong.
c. Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang bagian terbawah
janin yang mengisi bagian bawah abdomen ibu. Bagian yang berada diantara
ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi.
5. Menentukan Penurunan Bagian Terbawah Janin
Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui
pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang
lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal
toucher). Selain itu, cara penilain diatas (bila dilakukan secara benar dapat
memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasilnya periksa dalam tentang
kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah
periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan.
Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian
terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simfisis dan dapat diukur
dengan lima jari tangan pemeriksa (per limaan). Bagian diatas simfisis adalah
proporsi yang belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba)
menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke dalam rongga
panggul.
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :
a. 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubis.
 b. 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas
panggul.
c. 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul.
d. 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas
simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga pangul
(tidak dapat digerakkan).
e. 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang
berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul.
f. 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari permeriksaan luar
da seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.

Periksa Dalam
Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir,
kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu untuk berj=kemih dan
mencuci are genetalia (jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan
pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan. Tenteramkan hati
dan anjurkan ibu untuk rileks.Pastikan privasi ibu terjaga selama permeriksaan
dilakukan.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriskaan dalam termasuk :

1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut.
2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan
(mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama
lain).
3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.
4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan
antiseptic. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk
menghindarkan kontaminsasi feses (tinja).
5. Periksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan)
termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rectum atau luka parut di perineum.
6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, pendarahan per vaginam
atau mekonium:
a. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan
b. Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat
perwarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ:
i. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan
seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada tanda-tanda akan
terjadi gawat janin lakukan rujukan segera.
ii. Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera.
iii. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi.
7. Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu ajri (gunakan
sarung tangan periksa). Masukkan jari-jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah.
Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut
sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecah, jangan
 melakukan tindakan amniotomi (merobeknya). Alasaanya amniotomi sebelum
eaktunya dapat meningkatkan risiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat
janin.
8. Nilai vagina. Luka perut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan
perineum atau tindakan episiotomy sebelumnya. Hal ini merupakan informasi
penting untuk melakukan tindakan pada saat kelahiran bayi.
9. Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
10. Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba
pada saat melakukan periksa dalam.
11. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah
masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil
periksa dalam dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan)
untuk menentukan kemajuan persalinan.
12. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastika penunjukkan (ubun-ubun kecil, ubun-
ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat
penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala apakah ukuran kepala janin sesuai
dengan ukuran jalan lahir.
13. Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati)
celupakan sarung tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua
sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminasi selama
10 menit.
14. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.
15. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
16. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

Mencatat dan Mengkaji Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Ketika anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap:
1. Catat semua temua hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dan lengkap.
2. Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah inpartu, tahapan
dan fase persalinan. Jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm, berarti ibu berada
dalam fase laten kala satu persalinan dan perlu penilalian ulang 4 jam kemudian.
Jika pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm, maka ibu berada dalam fase
aktif kala satu persalinan sehingga perlu dimulai pemntauan kemajuan persalinan
dengan menggunakan partograf.
3. Tentukan ada tidaknya masalah atau penyulit yang harus ditatalaksana secara
khusus.
4. Setiap kali selesai penilaian, kaji data yang terkumpul, dan buat diagnosis
berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana penatalaksanaan dan asuhan ibu
bersalin. Penatalaksaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksaan dan asuhan ibu
bersalin. Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosis.
5. Jelasakan temuan, diagnosis dan rencana enatalaksaan kepada ibu dan keluarganya
sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan yang akan diberikan.
Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

Kala III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina

Kala IV
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
 2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
3. Integritas Ego
Mulai mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor.
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara. Pengeluaran kolostrum, pantau jumlah lochea

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kala I (Fase Laten dan Aktif)
1) Ansietas
2) Defisit pengetahuan
3) Nyeri Melahirkan
2. Kala II
1) Nyeri Melahirkan
2) Gangguan integritas kulit / jaringan
3) Risiko cedera janin

3. Kala III
1) Gangguan integritas kulit / jaringan
2) Nyeri akut
3) Risiko cedera janin
4) Risiko perdarahan
5) Kesiapan peningkatan menjadi orang tua

4. Kala IV
1) Nyeri akut
2) Risiko perdarahan
3. Intervensi Keperawatan
Kala I (Fase Laten dan Aktif)

DIAGNOSA
N
KEPERAWATAN SLKI SIKI
O
(SDKI)
1. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas
keperawatan selama
Definisi: Observasi
…… x …….… maka
Kondisi emosi dan
 Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif Tingkat Ansietas
ansietas berubah (mis.
individu terhadap objek Menurun dengan kriteria
Kondisi, waktu, stressor)
yang tidak jelas dan hasil:
 Identifikasi kemampuan
spesifik akibat antisipasi
1. Verbalisasi mengambil keputusan
bahaya yang
kebingungan menurun  Monitor tanda-tanda
memungkinkan individu
(5) ansietas (verbal dan
melakukan tindakan
2. Verbalisasi khawatir nonverbal)
untuk menghadapi
akibat kondisi yang
ancaman Terapeutik
dihadapi menurun (5)
3. Perilaku gelisah  Ciptakan suasana terapeutik
Penyebab:
menurun (5) untuk menumbuhkan
 Krisis situasional
4. Perilaku tegang kpercayaan
 Kebutuhan tidak menurun (5)  Temani pasien untuk
terpenuhi 5. Konsentrasi membaik mengurangi kecemasan, jika
 Krisis maturasional (5) memungkinkan
 Ancaman terhadap 6. Pola tidur membaik  Pahami situasi yang
konsep diri (5) membuat ansietas
 Ancaman terhadap dengarkan dengan penuh
Dukungan Sosial
kematian perhatian
Meningkat dengan
 Kekhawatiran  Gunakan pendekatan yang
kriteria hasil:
mengalami tenang dan meyakinkan
kegagalan 1. Kemampuan meminta
 Tempatkan barang pribadi
 Disfungsi system bantuan pada orang
yang memberikan
keluarga
 Hubungan orang lain meningkat (5) kenyamanan
tua-anak tidak 2. Bantuan yang  Motivasi mengidentifikasi
memuaskan ditawarkan oleh orang situasi yang memicu
 Faktor keturunan lain meningkat (5) kecemasan
(temperamen, 3. Dukungan emosi yang  Diskusikan perencanaan
mudah teragitasi disediakan oleh orang realistis tentang peristiwa
sejak lahir) lain meningkat (5) yang akan datang
 Penyalahgunaan zat
Edukasi
 Terpapar bahaya
lingkungan (mis.  Jelaskan prosedur, termasuk

Toksik, polutan, dan sensasi yang mungkin

lain-lain) dialami

 Kurang terpapar  Informasikan secara faktual

informasi mengenai diagnosis,

pengobatan, dan prognosis

Gejala dan Tanda  Anjurkan keluarga untuk

Mayor: bersama pasien, jika perlu
Subjektif:  Anjurkan melakukan
 Merasa bingung kegiatan yang tidak

 Merasa khawatir kompetitif, sesuai

dengan akibat dari kebutuhan

kondisi yang  Anjurkan mengungkapkan

dihadapi perasaan dan persepsi

 Sulit berkonsentrasi  Latih kegiatan pengalihan

Objektif: untuk mengurangi

 Tampak gelisah ketegangan

 Tampak tegang  Laruhan penggunaan

mekanisme pertahanan diri
 Sulit tidur
yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Gejala dan Tanda
Minor: Kolaborasi
Subjektif:
 Kolaborasi pemberian obat
 Mengeluh pusing
 Anoreksia antlansietas, jika perlu
 Palpitasi
 Merasa tidak
Terapi Relaksasi
berdaya
Objektif: Observasi
 Frekuensi nadi
 Identifikasi penurunan
meningkat
tingkat energy,
 Frekuensi napas
ketidakmampuan
meningkat
berkonsentrasi, atau gejala
 Tekanan darah
lain yang mengganggu
meningkat
kemampuan kognitif
 Diaphoresis
 Identifikasi teknik relaksasi
 Tremor
yang pernah efektif
 Muka tampak pucat digunakan
 Suara bergetar  Identifikasi kesediaan,
 Kontak mata buruk kemampuan, dan
 Sering berkemih penggunaan teknik
 Berorientasi pada sebelumnya
masa lalu  Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
Kondisi Klinis Terkait: darah, dan suhu sebelum
 Penyakit kronis dan sesudah latihan
progresif (mis.  Monitor respons terhadap
Kaner, penyakit terapi relaksasi
autoimun)
Terapeutik
 Penyakit akut
 Hospitalisasi  Ciptakan lingkungan tenang

 Rencana operasi dan tanpa gangguan dengan

 Kondisi diagnosis pencahayaan dan suhu

penyakit belum jelas ruang nyaman, jika

memungkinkan
 Penyakit neurologis
 Berikan informasi tertulis
 Tahap tumbuh
tentang persiapan dan
kembang prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat,

batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

Dukungan Emosional
Observasi

 Identifikasi fungsi maarah,

frustasi, dan amuk bagi
pasien
 Identifikasi hal yang telah
memicu emosi

Terapeutik

 Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah, atau
sedih
 Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
 Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(mis. Merangkul, menepuk-
nepuk)
 Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
 Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau lelah

Edukasi

 Jelaskan konsekuensi tidak

menghadapi rasa bersalah
dan malu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
Ansietas, marah, sedih)
 Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
 sebelumnya dan pola
respons yang biasa
digunakan
 Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat

Kolaborasi

 Rujuk untuk konseling, jika

perlu

2. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Bimbingan Sistem Kesehatan

(D.0111) tentang: keperawatan selama ....
Observasi
X .... jam menit
 Kehamilan dan
diharapkan Tingkat  Identifikasi masalah
Persalinan
Pengetahuan Meningkat kesehatan individu,
 Kesehatan maternal
dengan kriteria hasil : keluarga dan masyarakat
pasca persalinan
 Identifikasi inisiatif
 Kesehatan maternal Tingkat Pengetahuan :
individu, keluarga dan
prekonsepsi
 Perilaku sesuai masyarakat
Definisi: anjuran meningkat (5)  Libatkan kolega atau teman
Keadaan atau kurangnya  Kemampuan untuk membimbing dalam
informasi kognitif yang menjelaskan pemenuhan kebutuhan
berkaitan dengan topic pengetahuan tentang kesehatan
tertentu suatu topik meningkat  Siapkan pasien untuk
(5) mampu berkolaborasi dan
Penyebab:  Perilaku sesuai dengan bekerjasama dalam
 Keterbatasan pengetahuan pemenuhan kebutuhan
kognitif meningkat (5) kesehatan
 Gangguan fungsi
kognitif
Tingkat Kepatuhan Terapeutik
 Kekeliruan
 Verbalisasi  Fasilitasi pemenuhan
mengikuti anjuran
kemampuan kebutuhan kesehatan
 Kurang terpapar
mematuhi program
 informasi perawatan atau  Fasilitasi pemenuhan
 Kurang minat dalam pengobatan kebutuhan kesehatan
belajar  Perilaku mengikuti mandiri
 Kurang mampu program perawatan Edukasi
mengingat  Perilaku
 Bimbing untuk bertanggung
 Ketidaktahuan menjalankan anjuran
jawab mengidentifikasi dan
menemukan sumber
mengembangkan
informasi
kemampuan memecahkan
masalah kesehatan secara
Gejala dan Tanda
mandiri
Mayor:
Subjektif:
Edukasi Kesehatan
 Menanyakan
masalah yang Observasi
dihadapi
 Identifikasi kesiapan dan
Objektif:
kemampuan menerima
 Menunjukkan
informasi
perilaku tidak sesuai
 Identifikasi faktor-faktor
anjuran
yang dapat meningkatkan
 Menunjukkan
dan menurunkan motivasi
persepsi yang keliru
perilaku hidup bersih dan
terhadap masalah
sehat

Gejala dan Tanda Terapeutik

Minor:
 Sediakan materi dan media
Subjektif:
pendidikan kesehatan
Tidak tersedia
 Jadwalkn pendidikan
Objektif:
kesehatan sesuai
 Menjalani
kesepakatan
pemeriksaan yang
 Berikan kesempatan untuk
tidak tepat
bertanya
 Menunjukan
perilaku berlebihan Edukasi
 (mis. Apatis,  Jelaskan faktor risiko yang
bermusuhan, agitasi, dapat mempengaruhi
hysteria) kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup
Kondisi Klinis Terkait: bersih dan sehat
 Kondisi klinis yang  Ajarkan strategi yang dapat
baru dihadapi oleh digunakan untuk
klien meningkatkan perilaku
 Penyakit akut hidup bersih dan sehat
 Penyakit kronis

Edukasi Dehidrasi

Observasi

 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi

Terapeutik

 Persiapkan materi, media,

dan alat serta formulir
balance cairan
 Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
 Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya

Edukasi

 Jelaskan tanda gejala

dehidrasi
 Anjurkan tidak hanya
 minum air saat haus, jika
sedang berolahraga atau
beraktivitas berat
 Anjurkan memperbanyak
minum
 Anjurkan memperbanyak
konsumsi buah yang
mengandung banyak air
(mis. Semangka, papaya)
 Ajarkan cara pemberian
oralit, jika perlu
 Ajarkan menilai status
hidrasi berdasarkan warna
urine

Edukasi Keamanan Bayi

Observasi

 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi

Terapeutik

 Persiapkan materi dan

media pendidikan kesehatan
 Tentukan waktu yang tepat
untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
 Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
Edukasi

 Anjurkan selalu mengawasi

bayi
 Anjurkan tidak
meninggalkan bayi
sendirian
 Anjurkan menjauhkan
benda yang berisiko,
membahayakan bayi (mis.
Kantung plastic, karet, tali,
kain, benda-benda kecil,
benda tajam, pembersih
lantai)
 Anjurkan memasang
penghalang pada sisi tempat
tidur
 Anjurkan menutup sumber
listrik yang terjangkau oleh
bayi
 Anjurkan mengatur
perabotan rumah tangga di
rumah
 Anjurkan memberikan
pembatas pada area berisiko
(mis. Dapur, kamar mandi,
kolam)
 Anjurkan menggunakan
kursi dan sabuk pengaman
khususnya saat bayi
berkendara
 Anjurkan penggunaan sabuk
jenganan pada stroller (kursi
dorong bayi), kursi khusus
 bayi dengan aman
 Anjurkan tidak meletakkan
bayi pada tempat tidur yang
tinggi

3. Nyeri Melahirkan Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)

(D.0079) keperawatan selama …. x Observasi
Penyebab …. diharapkan nyeri  Identifikasi lokasi,
 Dilatasi serviks melahirkan pasien karakteristik, durasi,
 Pengeluaran janin berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas,
Gejala dan tanda hasil : intensitas nyeri
Mayor Tingkat nyeri (L. 08066):  Identifikasi skala nyeri
Subjektif  Kemampuan  Identifikasi faktor yang
 Mengeluh nyeri menuntaskan memperberat dan
 Perineum terasa aktivitas (5) memperingan nyeri
tertekan  Keluhan nyeri (5)  Identifikasi pengetahuan
Objektif  Meringis (5) dan keyakinan tentang
 Ekspresi wajah  Sikap protektif (5) nyeri
meringis  Gelisah (5)  Identifikasi pengaruh
 Berposisi  Kesulitan tidur (5) budaya terhadap respon
meringankan  Menarik diri (5) nyeri
nyeri  Berfokus pada diri  Identifikasi pengaruh
 Uterus teraba sendiri (5) nyeri terhadap kualitas
membulat  Diaphoresis (5) hidup
Gejala dan Tanda  Perasaan depresi  Monitor keberhasilan
Minor (tertekan) (5) terapi komplementer
Subjektif yang sudah diberikan
 Perasaan takut
 Mual mengalami cedera  Monitor efek samping
 Nafsu makan berulang (5) penggunaan analgetik
menurun/ Terapeutik
 Anoreksia (5)
meningkat  Berikan tehnik
 Perineum terasa
Objektif nonfarmakologis untuk
tertekan (5)
 Tekanan darah mengurangi rasa nyeri
 Uterus teraba
meningkat (mis. TENS, hypnosis,
  Frekuensi nadi membulat (5) acupressure, terapi
meningkat  Ketegangan otot music, biofeedback,
 Ketegangan otot (5) terapi pijat, aromaterapi,
meningkat  Pupil dilatasi (5) teknik imajinasi
 Pola tidur  Muntah (5) terbimbing, kompres
berubah  Mual (5) hangat/dingin, terapi

 Fungsi berkemih  Frekuensi nadi (5) bermain)

berubah  Kontrol lingkungan yang

 Pola napas (5)
 Diaphoresis
 Tekanan darah (5)
 Gangguan
 Proses berpikir (5)
perilaku
 Fokus (5)
 Perilaku ekspresif
 Fungsi berkemih
 Pupil dilatasi (5)
 Muntah  Perilaku (5)
Fokus pada diri sendiri  Nafsu makan (5)
Pola tidur (5)
Edukasi
Kolaborasi
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu rungan,
pencahyaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitr nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgeti secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pengatura Posisi (I.01019)
Observasi
 monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
 monitor alat traksi agar
selalu tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
 Tempatkan pada posisi
terapeutik
 Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
 Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
 Sediakan matras yang
kokoh/padat
 Atur posisi tidur tanf
disukai, jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi mengurangi
sesak (mis. semi-Fowler)
 Atur posisi yang
meningkatkan drainage
 Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
 Tinggikan anggota gerak
200 atau lebih diatas level
 jantung
 Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat
pada leher
 Berikan topangan pada
area edema (mis bantal
dibawah lengan dan
skrotum)
 Posisikan untuk
memudah
ventilasi/perfusi (mis
tengkurao/ good lung
down)
 Motivasi melakukan
ROM aktif/pasif
 Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
 Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada luka
 Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan
 teknik log roll
 Pertahankan posisi dan
integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
 Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan mekanika
melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
diperlukan

Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
 Identifikasi penurunan
tingkat energy
ketidakmampuanberkons
entrasi atau gejala yang
lain mengganggu
kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan
kemampuan, dan
 penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sesudah
dan sebelum latihan
 Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunaka relaksasi sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik atau
tindakan medis lain , jika
sesuai
Edukasi
 Jelaskan, tujuan ,
manfaat, batasam, dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis musik,
meditasi, napas dalam,
 relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih
Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing)

Kala II

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN (SDKI)
1. Nyeri Melahirkan Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0079) keperawatan selama …. x …. Observasi
Penyebab diharapkan nyeri melahirkan  Identifikasi lokasi,
 Dilatasi serviks pasien berkurang dengan karakteristik, durasi,
 Pengeluaran janin kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Gejala dan tanda Mayor Tingkat nyeri (L. 08066): intensitas nyeri
Subjektif  Kemampuan  Identifikasi skala
 Mengeluh nyeri menuntaskan aktivitas nyeri
 Perineum terasa (5)  Identifikasi faktor
tertekan  Keluhan nyeri (5) yang memperberat
Objektif  Meringis (5) dan memperingan
 Ekspresi wajah  Sikap protektif (5) nyeri
meringis  Gelisah (5)  Identifikasi
 Berposisi  Kesulitan tidur (5) pengetahuan dan
meringankan nyeri  Menarik diri (5) keyakinan tentang
 Uterus teraba nyeri
 Berfokus pada diri
membulat sendiri (5)  Identifikasi pengaruh
Gejala dan Tanda Minor budaya terhadap
 Diaphoresis (5)
Subjektif respon nyeri
 Perasaan depresi
 Mual  Identifikasi pengaruh
(tertekan) (5)
 Nafsu makan nyeri terhadap
 Perasaan takut
menurun/ meningkat kualitas hidup
mengalami cedera
Objektif  Monitor keberhasilan
berulang (5)
 Tekanan darah terapi komplementer
 Anoreksia (5)
meningkat yang sudah diberikan
 Perineum terasa
 Frekuensi nadi  Monitor efek samping
tertekan (5)
meningkat penggunaan analgetik
 Uterus teraba
 Ketegangan otot Terapeutik
membulat (5)
meningkat  Berikan tehnik
 Ketegangan otot (5)
 Pola tidur berubah nonfarmakologis
 Pupil dilatasi (5)
 Fungsi berkemih untuk mengurangi
 Muntah (5)
berubah rasa nyeri (mis.
 Mual (5)
 Diaphoresis TENS, hypnosis,
 Frekuensi nadi (5) acupressure, terapi
 Gangguan perilaku
 Pola napas (5) music, biofeedback,
 Perilaku ekspresif
 Tekanan darah (5) terapi pijat,
 Pupil dilatasi
 Proses berpikir (5) aromaterapi, teknik
 Muntah
 Fokus (5) imajinasi terbimbing,
Fokus pada diri sendiri
 Fungsi berkemih (5) kompres
 Perilaku (5) hangat/dingin, terapi

 Nafsu makan (5) bermain)

Pola tidur (5)  Kontrol lingkungan

yang memperberat
 rasa nyeri (mis. Suhu
rungan, pencahyaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitr
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgeti
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pengatura Posisi (I.01019)

Observasi
 monitor status
oksigenasi sebelum
 dan sesudah
mengubah posisi
 monitor alat traksi
agar selalu tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
 Tempatkan pada
posisi terapeutik
 Tempatkan objek
yang sering
digunakan dalam
jangkauan
 Tempatkan bel atau
lampu panggilan
dalam jangkauan
 Sediakan matras yang
kokoh/padat
 Atur posisi tidur tanf
disukai, jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi
mengurangi sesak
(mis. semi-Fowler)
 Atur posisi yang
meningkatkan
drainage
 Posisikan pada
kesejajaran tubuh
yang tepat
 Tinggikan anggota
gerak 200 atau lebih
 diatas level jantung
 Tinggikan tempat
tidur bagian kepala
 Berikan bantal yang
tepat pada leher
 Berikan topangan
pada area edema (mis
bantal dibawah lengan
dan skrotum)
 Posisikan untuk
memudah
ventilasi/perfusi (mis
tengkurao/ good lung
down)
 Motivasi melakukan
ROM aktif/pasif
 Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan
pada posisi yang
dapat meningkatkan
nyeri
 Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
 Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada luka
 Minimalkan gesekan
dan tarikan saat
mengubah posisi
  Ubah posisi setiap 2
jam
 Ubah posisi dengan
teknik log roll
 Pertahankan posisi
dan integritas traksi
 Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
 Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan
mekanika melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
diperlukan

Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
 Identifikasi penurunan
tingkat energy
ketidakmampuanberk
onsentrasi atau gejala
yang lain
mengganggu
kemampuan kognitif
  Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan
suhu sesudah dan
sebelum latihan
 Monitor respon
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunaka relaksasi
 sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis lain ,
jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan, tujuan ,
manfaat, batasam, dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis musik,
meditasi, napas
dalam, relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih
Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
2 Risiko Cedera pada Janin Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut
Definisi : beresiko keperawatan selama ... x ... Jantung Janin
mengalamibahaya atau jam diharapkan dapat
 Identifikasi status
kerusakan fisikpada janin mengatasi risiko cedera pada
selama proses kehamilan janin dengan kriteria hasil : obstetrik
dan persalinan.
Tingkat Cedera  Periksa denyut jantung
Faktor risiko :
selama 1 menit
o Tidak mengalami
o Besarnya ukuran janin
perdarahan (5)  Monitor denyut jantung
o Malposisi janin janin
o Denyut jantung janin

o Induksi persalinan dalam batas normal  Monitir tanda vital ibu

(120-160x/menit) (5)
o Persalinan lamakala I,  Jelaskan tujuan dan

II dan III o Frekuensi pernafasan prosedur Pemantauan

cukup baik (5)
o Disfungsi Uterus  Memberikan oksigen 4-
o Tali pusat janin 6L/menit melalui nasal
o Kecemasan yang
berdenyut (5) kanul jika tali pusat
berlebihan tentang
masih berdenyut.
proses persalinan
 Posisikan ibu
o Riwayat persalinan
trendelenburg atau knee
sebelumnya
chest.
o Usia ibu (<15 tahun
Pengukuran Gerakan Janin
atau > 35 tahun)
o Identifikasi pengetahuan
o Paritas banyak
dan kemampuan ibu
o Efek metode/intervensi menghitung gerakan
bedah selama janin
persalinan o Monitor gerakan janin
o Nyeri pada abdomen
o Hitung dan catat gerakan
o Nyeri pada jalan lahir janin (minimal 10 kali
gerakan dalam 12 jam)
o Penggunaan alat bantu
persalinan o Berikan oksigen 2-3
L/menit jika gerakan
o Kelelahan
janin belum mencapai 10
o Merokok kali dalam 12 jam
 o Efek agen Anjurkan posisi miring kiri
farmakologis saat menghitung gerakan
janin, agar janin dapat
o Pengaruh budaya
memperoleh oksigen dengan
o Pola makan tidak sehat meningkatkan sirkulasi
fetornaternal.
o Faktor ekonomi

o Konsumsi alkohol

o Terpapar agen
teratogen

Kondisi klinis terkait

o Ketuban pecah
sebelum waktunya

o Infeksi

o Penyakit penyerta
(asma, hipertensi,
penyakit menular
seksual, AIDS)

o Masalah kontraksi

Efek pengobatan ibu

3 Gangguan integritas Setelah diberikan asuhan Perawatan integritas kulit
kulit / jaringan keperawatan selama ……
Observasi :
Definisi : x….. jam diharapkan pasien
Kerusakan kulit ( dermis dapat memenuhi kriteria hasil  Identifikasi penyebab
atau epidermis) atau sebagai berikut : gangguan integritas
jaringan( membrane kulit
 Elastisitas meningkat
mukosa, kornea, fasi, otot,
 Hidrasi meningkat Terapeutik :
tendon, tulang, kartilaho,
 Perfusi jaringan  Ubah posisi setiap 2
kapsul sendi, atau ligament)
meningkat jam
 Kerusakan jaringan  Lakukan pemijatan
Penyebab : menurun pada area penonjolan
 Perubahan sirkulasi  Kerusakan lapisan tulang
 Perubahan status kulit menurun  Bersihkan perineal
nutrisi  Nyeri menurun dengan air hangat
 Kekurangan atau  Kemerahan menurun  Gunakan produk
kelebihan cairan  Hematoma menurun berbahan prtolium
 Penurunan mobilitas  Suhu kulit membaik atau minyak pada

 Bahan kimia iritatif  Tekstur membaik kulit

 Suhu lingkungan  Gunakan produk

yang ekstrem berbahan ringan/alami

 Faktor mekanis dan hipoalergik pada

( mis. Penekanan kulit sensitive

pada penonjolan  Hindari prosuk

tulang , atau berbahan dasar

gesekan) atau fakroe alcohol pada kulit

elektriks kering

 Efek samping terapi Edukasi :

radiasi
 Anjurkan
 Kelembaban
menggunakan
 Proses penuaan
pelembab
 Neuropati perifer
 Anjurkan minum air
 Perubahan
yang cukup
pigmentasi
 Anjurkan
 Perubahan hormonal
meningkatkan asupan
 Kurang terpapar
nutrisi
informasi tentang
 Anjurkan
upaya
meningkatkan asupan
mempertahankan
buah dan sayur
dan melindungi
 Anjurkan
integritas jaringan
menghindari paparan
suhu ekstrem
Gejala dan tanda mayor  Anjurkan
 Objektif : menggunakan tabir
surya
 kerusakan jaringan
 Anjurkan mandi
atau lapisan kulit
menggunakan sabun
gejala dan tanda minor secukupnya

objektif :

 nyeri
 perdarahan
 hematoma
 kemerahan

kondisi klinis terkait

 imobilisasi
 gagal jantung
 gagal ginjal
 diabetes melitus
 AIDS

Kala III

N DIAGNOSA SLKI SIKI

O KEPERAWATAN (SDKI)
1. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan pendarahan
Observasi
Definisi : keperawatan selama
Berisiko mengalami …… x …….…  Monitor tanda dan gejala
pendarahan
kehilangan darah baik makadiharapkan risiko
internal (terjadi di dalam pendarahan menurun  Monitor nilai hematocrit/
tubuh) maupun eksternal dengan kriteria hasil : hemoglobin sebelum dan

(terjadi hingga keluar Tingkat Pendaharahan : setelah kehilangan darah

tubuh).  Kelembaban membrane  Monitor tanda-tanda vital

mukosa meningkat (5) ortostatik
FaktorRisiko :  Kelembaban kulit  Monitor koagulasi( mis.
 Aneurisma meningkat (5) Prothrombin time (PT),
 Gangguan  Kongnitif meningkat (5) partial thromboplastin
gastrointestinal (mis.  Hemoptysis menurun (5) time (PTT), fibrinogen,
Ulkus lambung, polip,  Hematemesis menurun degradasi fibrin dan/atau
varises) (5) platelet)
 Gangguan fungsi hati  Hematuria menurun (5) Terapeutik
(mis. Sirosis hepatitis)  Pedarahan anus menurun  Pertahankan bed drest
 Komplikasi kehamilan (5) selama pendarahan
(mis. Ketuban pecah  Distensi abdomen  Batasi tindakan invasive,
sebelum waktunya, menurun (5) jika perlu
plasenta previa/abrupsio,  Pedarahan vagina  Gunakan kasur pencegah
kehamilan kembar) menurun (5) dikubitus
 Komplikasi pasca  Pendarahan pasca operasi  Hindari pengukuran suhu
partum (mis. Atoni menurun (5) retal
uterus, retensi plasenta)  Hemoglobin membaik Edukasi
 Gangguan koagulasi (5)  Jelaskan tanda dan gejala
(mis. Trombositopenia)  Hematokrit membaik (5) perdarahan
 Efek agen farmakologis  Anjurkan pengunaan kaos
 Tekanan darah membaik
 Tindakan pembedahan (5)
kaki saat ambulasi
 Trauma  Anjurkan peningkatan
 Denyut nadi apical
 Kurang terpapar asupan cairan untuk
membaik (5)
informasi tentang  Suhu tubuh membaik (5) menghindari konstipasi
pencegahan perdarahan  Anjurkan menghindari
 Proses keganasan aspirin atau anti koagulan
 Anjurkan meningkatkan
Kondisi Klinis Terkait : asupan makan dan vitamin
 Aneurisma K
 Koagulopati  Anjurkan segera melapor
intravaskuler jika terjadi pendarahan
diseminata Kolaborasi
 Sirosis hepatis  Kolaborasi pemberian
 Ulkus lambung obat pengontrol pedarahan
 Varises , jika perlu
 Trombositopenia  Kolaborasi pemberian
  Ketuban pecah produk darah, jika perlu
sebelum waktunya Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
 Plasenta
previ/abrupsio
 Atonia uterus
 Retensi plasenta
 Tindakan pembedahan
 Kanker
Trauma
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama .... X .... Observasi
Definisi: jam menit diharapkan Nyeri  Identifikasi lokasi,
Pengalaman sensorik atau Akut Berkurang dengan karakteristik, durasi,
emosional yang berkaitan kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
dengan kerusakan jarigan Tingkat nyeri : intensitas nyeri
actual atau fungsional,  Keluhan nyeri (5)  Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak  Meringis (5)  Identifikasi respons
atau lambat dan  Sikap protektif (5) nyeri non verbal
berintensitas ringan hingga  Gelisah (5)  Identifikasi faktor
berat yang berlangsung  Kesulitan tidur (5) yang memperberat
kurang dari 3 bulan  Menarik diri (5) nyeri dan
 Berfokus pada diri memperingan nyeri
Penyebab: sendiri (5)  Identifikasi
 Agen pencedera  Diaforesis (5) pengetahuan dan
fisiologis (mis.  Perasaan depresi keyakinan tentang
Inflamai,iskemia, (tertekan) (5) nyeri
neoplasma  Perasan takut  Identifikasi pengaruh
 Agen pencedera mengalami cedera budaya terhadap
kimiawi (mis. berulang (5) respon nyeri
Terbakar, bahan  Anoreksia (5)  Identifikasi pengaruh
kimia iritan)  Perineum terasa nyeri pada kualitas
 Agen pencedera fisik tertekan (5) hidup
(mis. Abses,  Uterus teraba  Monitor keberhasilan
 amputasi, terbakar, membulat (5) terapi komplementer
terpotong,  Ketegangan otot (5) yan sudah diberikan
mengangkat berat,  Pupil dilatasi (5)  Monitor efek samping
prosedur operasi,  Muntah (5) penggunaan analgetik
trauma, latihan fisik  Mual (5)
berlebih)

Terapeutik
Gejala dan Tanda Mayor
 Berikan teknik
Subjektif
 Frekuensi nadi (5)
nonfarmakologis
 Mengeluh nyeri
untuk mengurangi rasa
Objektif  Pola napas (5)
nyeri (mis. TENS,
 Tampak meringis
 Tekanan darah (5) hypnosis, akupresur,
 Bersikap protektif
 Proses berpikir (5) terapi music,
(mis. Waspada,
 Fokus (5) biofeedback, terapi
posisi menghindari
 Fungsi kemih (5) pijat, aromaterapi,
nyeri)
 Perilaku (5) teknik imajinasi
 Gelisah
 Nafsu makan (5) terbimbing, kompres
 Frekuensi nadi
 Pola tidur (5) hangat/dingin, terapi
meningkat
bermain)
 Sulit tidur
Kontrol Nyeri  Kontrol lingkungan
 Melaporkan nyeri yang memperberat
terkontrol (5) rasa nyeri (mis. Suhu
 Kemampuan ruangan, pencahayaan,
mengenali onset nyeri kebisingan)
Gejala dan Tanda Minor
(5)  Fasilitas istirahat dan
Subjektif
 Kemampuan tidur
-
mengenali penyebab  Pertimbangkan jenis
Objektif
nyeri (5) dan sumber nyeri
 Tekanan darah
 Kemampuan dalam pemilihan
meningkat
menggunakan teknik strategi meredakan
 Pola napas berubah
non-farmakologis (5) nyeri
 Nafsu makan
 Dukungan orang
berubah
terdekat (5) Edukasi
 Proses berpikir
 terganggu  Keluhan nyeri (5)  Jelaskan penyebab,
 Menarik diri  Penggunaan analgesic periode, dan pemicu
 Berfokus pada diri (5)  Jelaskan strategi
sendiri meredakan nyeri
 Diaforesis  Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Kondisi klinis terkait  Anjurkan
 Kondisi pembedahan menggunakan
 Cedera traumatis analgetik secara tepat
 Infeksi  Ajarkan teknik
 Sindrom koroner nonfarmakologis
akut untuk mengurangi rasa
 Glaukoma nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik
Observasi
 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
 tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan

Edukasi
 Jelaskan efek terapu
 dan efek samping
obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi
3 Gangguan integritas Setelah diberikan asuhan Perawatan integritas kulit
kulit / jaringan keperawatan selama …… Observasi :
Definisi : x….. jam diharapkan pasien  Identifikasi penyebab
Kerusakan kulit ( dermis dapat memenuhi kriteria hasil gangguan integritas
atau epidermis) atau sebagai berikut : kulit
jaringan( membrane  Elastisitas meningkat Terapeutik :
mukosa, kornea, fasi, otot,  Hidrasi meningkat  Ubah posisi setiap 2
tendon, tulang, kartilaho,  Perfusi jaringan jam
kapsul sendi, atau meningkat  Lakukan pemijatan
ligament)  Kerusakan jaringan pada area penonjolan
menurun tulang
Penyebab :  Kerusakan lapisan  Bersihkan perineal
 Perubahan sirkulasi kulit menurun dengan air hangat
 Perubahan status  Nyeri menurun  Gunakan produk
nutrisi  Kemerahan menurun berbahan prtolium
 Kekurangan atau  Hematoma menurun atau minyak pada
kelebihan cairan kulit
 Suhu kulit membaik
 Penurunan  Gunakan produk
 Tekstur membaik
mobilitas berbahan ringan/alami
 Bahan kimia iritatif dan hipoalergik pada
 Suhu lingkungan kulit sensitive
yang ekstrem  Hindari prosuk
 Faktor mekanis berbahan dasar
( mis. Penekanan alcohol pada kulit
pada penonjolan kering
tulang , atau Edukasi :
 gesekan) atau  Anjurkan
fakroe elektriks menggunakan
 Efek samping pelembab
terapi radiasi  Anjurkan minum air
 Kelembaban yang cukup
 Proses penuaan  Anjurkan
 Neuropati perifer meningkatkan asupan
 Perubahan nutrisi
pigmentasi  Anjurkan
 Perubahan meningkatkan asupan
hormonal buah dan sayur

 Kurang terpapar  Anjurkan menghindari

informasi tentang paparan suhu ekstrem
upaya  Anjurkan
mempertahankan menggunakan tabir
dan melindungi surya
integritas jaringan  Anjurkan mandi
menggunakan sabun
Gejala dan tanda mayor secukupnya
Objektif :
 kerusakan jaringan
atau lapisan kulit
gejala dan tanda minor
objektif :
 nyeri
 perdarahan
 hematoma
 kemerahan
kondisi klinis terkait
 imobilisasi
 gagal jantung
 gagal ginjal
 diabetes melitus
  AIDS
4 Risiko Cedera pada Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut
Janin keperawatan selama ... x ... Jantung Janin
Definisi : beresiko jam diharapkan dapat  Identifikasi status
mengalamibahaya atau mengatasi risiko cedera pada obstetrik
kerusakan fisikpada janin janin dengan kriteria hasil :
 Periksa denyut jantung
selama proses kehamilan Tingkat Cedera
selama 1 menit
dan persalinan. o Tidak mengalami
Faktor risiko : perdarahan (5)  Monitor denyut jantung
o Besarnya ukuran janin janin
o Denyut jantung janin
o Malposisi janin dalam batas normal (120-  Monitir tanda vital ibu
160x/menit) (5)
o Induksi persalinan  Jelaskan tujuan dan
o Frekuensi pernafasan prosedur Pemantauan
o Persalinan lamakala I,
cukup baik (5)
II dan III  Memberikan oksigen 4-
o Tali pusat janin 6L/menit melalui nasal
o Disfungsi Uterus
berdenyut (5) kanul jika tali pusat
o Kecemasan yang masih berdenyut.
berlebihan tentang
 Posisikan ibu
proses persalinan
trendelenburg atau knee
o Riwayat persalinan chest.
sebelumnya Pengukuran Gerakan Janin
o Usia ibu (<15 tahun o Identifikasi pengetahuan
atau > 35 tahun) dan kemampuan ibu
menghitung gerakan
o Paritas banyak
janin
o Efek
o Monitor gerakan janin
metode/intervensi
bedah selama o Hitung dan catat gerakan
persalinan janin (minimal 10 kali
gerakan dalam 12 jam)
o Nyeri pada abdomen
o Berikan oksigen 2-3
 o Nyeri pada jalan lahir L/menit jika gerakan
janin belum mencapai 10
o Penggunaan alat
kali dalam 12 jam
bantu persalinan
Anjurkan posisi miring kiri
o Kelelahan
saat menghitung gerakan
o Merokok janin, agar janin dapat
memperoleh oksigen dengan
o Efek agen
meningkatkan sirkulasi
farmakologis
fetornaternal.
o Pengaruh budaya

o Pola makan tidak

sehat

o Faktor ekonomi

o Konsumsi alkohol

o Terpapar agen
teratogen

Kondisi klinis terkait

o Ketuban pecah
sebelum waktunya

o Infeksi

o Penyakit penyerta
(asma, hipertensi,
penyakit menular
seksual, AIDS)

o Masalah kontraksi

Efek pengobatan ibu

5 Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan Promosi Antisipasi
Menjadi Orang Tua keperawatan selama Keluarga
…...x…... menit diharapkan Observasi:
Definisi: peran menjasdi orang tua
Pola pemberian Meningkat dengan kriteria  Identifikasi kemungkinan
lingkungan bagi anak atau hasil: krisis situasi atau masalah
anggota keluarga yang  Perilaku positif mrnjadi perkembangan serta
cukup untuk memfasilitasi orang tua (5) dampaknya pada
pertumbuhan dan  Kebutuhan emosi anak kehidupan pasien dan
perkembangan serta dapat terpenuhi (5) keluarga
ditingkatkan  Perilaku positif menjadi  Identifikasi metode
orang tua (5) pemecahan masalah yang
Gejala dan Tanda  Interaksi perawatan bayi sering digunakan keluarga
Mayor: (5)
Subjektif  Stimulasi visual (5) Terapeutik
 Mengekspresikan  Stimulasi taktil (5)  Fasilitasi dalam
keinginan untuk memutuskan strategi
meningkatkan peran pemecahan masalah yang
menjadi orang tua dihadapi keluarga
Objektif:  Libatkan seluruh anggota
 Tampak adanya keluarga dalam upaya
dukungan emosi dan antisipasi masalahh
pengertian pada anak kesehatan
atau anggota keluarga  Lakukan kunjungan
keluarga secara berkala
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif; Edukasi
 Anak atau anggota  Jelaskan perkembangan
keluarga lainnya dan perilaku normal
mengekspresikan kepada keluarga
kepuasan dengan
lingkungan rumah
 Anak atau anggota
keluarga
mengungkapkan
harapan yang realistis
Objektif:
  Kebutuhan fisik dan
emosi anak/anggota
keluarga terpenuhi
Kondisi Klinis Terkait:
 Perilaku upaya
peningkatan kesehatan

Kala IV

N DIAGNOSA
SLKI SIKI
O KEPERAWATAN (SDKI)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama ....
Observasi
X .... jam menit diharapkan
Definisi: Nyeri Akut Berkurang  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas ,
emosional yangberkaitan Tingkat nyeri :
intensitas nyeri
dengan kerusakan jarigan
 Keluhan nyeri (5)  Identifikasi skala
actual atau fungsional,
 Meringis (5) nyeri
dengan onset mendadak atau
 Sikap protektif (5)  Identifikasi respons
lambat dan berintensitas
 Gelisah (5) nyeri non verbal
ringan hingga berat yang
 Kesulitan tidur (5)  Identifikasi faktor
berlangsung kurang dari 3
 Menarik diri (5) yang memperberat
bulan
 Berfokus pada diri nyeri dan
sendiri (5) memperingan nyeri

Penyebab:  Diaforesis (5)  Identifikasi

 Perasaan depresi pengetahuan dan
 Agen pencedera
(tertekan) (5) keyakinan tentang
fisiologis (mis.
 Perasan takut nyeri
Inflamai,iskemia,
mengalami cedera  Identifikasi
neoplasma
berulang (5) pengaruh budaya
 Agen pencedera
 Anoreksia (5) terhadap respon
kimiawi (mis.
 Perineum terasa nyeri
 Terbakar, bahan tertekan (5)  Identifikasi
kimia iritan)  Uterus teraba pengaruh nyeri pada
 Agen pencedera fisik membulat (5) kualitas hidup
(mis. Abses,  Ketegangan otot (5)  Monitor
amputasi, terbakar,  Pupil dilatasi (5) keberhasilan terapi
terpotong,  Muntah (5) komplementer yan
mengangkat berat,  Mual (5) sudah diberikan
prosedur operasi,  Monitor efek
trauma, latihan fisik samping penggunaan
berlebih) analgetik

 Frekuensi nadi (5)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
 Pola napas (5) Terapeutik
 Mengeluh nyeri
 Tekanan darah (5)  Berikan teknik
Objektif
 Proses berpikir (5) nonfarmakologis
 Tampak meringis  Fokus (5) untuk mengurangi
 Bersikap protektif  Fungsi kemih (5) rasa nyeri (mis.
(mis. Waspada, posisi  Perilaku (5) TENS, hypnosis,
menghindari nyeri) akupresur, terapi
 Nafsu makan (5)
 Gelisah music, biofeedback,
 Pola tidur (5)
 Frekuensi nadi terapi pijat,
meningkat aromaterapi, teknik
 Sulit tidur Kontrol Nyeri
imajinasi
 Melaporkan nyeri terbimbing, kompres
terkontrol (5) hangat/dingin, terapi
 Kemampuan bermain)
mengenali onset  Kontrol lingkungan
nyeri (5) yang memperberat
Gejala dan Tanda Minor
 Kemampuan rasa nyeri (mis.
Subjektif mengenali penyebab Suhu ruangan,

- nyeri (5) pencahayaan,

 Kemampuan kebisingan)
Objektif menggunakan teknik  Fasilitas istirahat
non-farmakologis dan tidur
 Tekanan darah
(5)  Pertimbangkan jenis
meningkat
 Dukungan orang dan sumber nyeri
 Pola napas berubah
terdekat (5) dalam pemilihan
 Nafsu makan berubah
 Keluhan nyeri (5) strategi meredakan
 Proses berpikir
terganggu  Penggunaan nyeri

 Menarik diri analgesic (5)

 Berfokus pada diri Edukasi

sendiri
 Jelaskan penyebab,
 Diaforesis
periode, dan pemicu
 Jelaskan strategi
Kondisi klinis terkait meredakan nyeri

 Kondisi pembedahan  Anjurkan memonitor

 Cedera traumatis nyeri secara mandiri

 Anjurkan
 Infeksi
menggunakan
 Sindrom koroner akut
analgetik secara
 Glaukoma
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

Pemberian Analgesik
Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
 kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi

 Jelaskan efek terapu

dan efek samping
obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik,
sesuai indikasi
2. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan pendarahan
Definisi : keperawatan selama Observasi
Berisiko mengalami …… x …….…  Monitor tanda dan
kehilangan darah baik makadiharapkan risiko gejala pendarahan
internal (terjadi di dalam pendarahan menurun  Monitor nilai
tubuh) maupun eksternal dengan kriteria hasil : hematocrit/ hemoglobin
(terjadi hingga keluar tubuh). Tingkat Pendaharahan : sebelum dan setelah
 Kelembaban membrane kehilangan darah
FaktorRisiko :
 Aneurisma mukosa meningkat (5)  Monitor tanda-tanda
 Gangguan  Kelembaban kulit vital ortostatik
gastrointestinal (mis. meningkat (5)  Monitor koagulasi( mis.
Ulkus lambung, polip,  Kongnitif meningkat (5) Prothrombin time (PT),
varises)  Hemoptysis menurun partial thromboplastin
 Gangguan fungsi hati (5) time (PTT), fibrinogen,
(mis. Sirosis hepatitis)  Hematemesis menurun degradasi fibrin dan/atau
 Komplikasi kehamilan (5) platelet)
(mis. Ketuban pecah  Hematuria menurun (5) Terapeutik
sebelum waktunya,  Pedarahan anus  Pertahankan bed drest
plasenta previa/abrupsio, menurun (5) selama pendarahan
kehamilan kembar)  Distensi abdomen  Batasi tindakan
 Komplikasi pasca partum menurun (5) invasive, jika perlu
(mis. Atoni uterus, retensi  Pedarahan vagina  Gunakan kasur
plasenta) menurun (5) pencegah dikubitus
 Gangguan koagulasi  Pendarahan pasca  Hindari pengukuran
(mis. Trombositopenia) operasi menurun (5) suhu retal
 Efek agen farmakologis  Hemoglobin membaik Edukasi
 Tindakan pembedahan (5)  Jelaskan tanda dan
 Trauma  Hematokrit membaik (5) gejala perdarahan

 Kurang terpapar  Tekanan darah membaik  Anjurkan pengunaan

informasi tentang (5) kaos kaki saat ambulasi

pencegahan perdarahan  Denyut nadi apical  Anjurkan peningkatan

 Proses keganasan membaik (5) asupan cairan untuk

 Suhu tubuh membaik (5) menghindari konstipasi

Kondisi Klinis Terkait :  Anjurkan menghindari
 Aneurisma aspirin atau anti
 Koagulopati koagulan
intravaskuler  Anjurkan meningkatkan
diseminata asupan makan dan
 Sirosis hepatis vitamin K
 Ulkus lambung  Anjurkan segera
 Varises melapor jika terjadi
  Trombositopenia pendarahan
 Ketuban pecah sebelum Kolaborasi
waktunya  Kolaborasi pemberian
 Plasenta previ/abrupsio obat pengontrol

 Atonia uterus pedarahan , jika perlu

 Retensi plasenta  Kolaborasi pemberian

 Tindakan pembedahan produk darah, jika perlu

Kolaborasi pemberian
 Kanker
pelunak tinja, jika perlu
Trauma

4. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan atau implementasi merupakan realisasi dari rangkaian dan penentuan
diagnose keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun
untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan dan implementasi harus
sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat.
Implementasi yang umum dilakukan pada pasien seperti :
a. Memonitor tanda – tanda vital pasien
b. Memantau perdarahan yang dialami pasien
c. Memantau persalinan
d. Membantu mengurangi rasa nyeri selama proses melahirkan
e. KIE tentang persiapan pasien saat akan melahirkan
f. Memonitor adanya kerusakan kulit pada perineum akibat robekan saat
melahirkan
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir proses asuhan keperawatan. Pada tahap ini kita
melakukan penilaian terakhir terhadap kondisi pasien dan disesuaikan dengan kriteria
hasil sebelumnya yang telah dibuat. Evaluasi yang diharapkan pada pasien yaitu :
a. Tanda – tanda vital pasien dalam batas normal
b. Mencegah pasien mengalami perdarahan
c. Menjegah terjadinya kendala atau penyulit pada proses persalinan
d. Rasa nyeri selama proses melahirkan mampu diatasi oleh pasien dengan
berbagai cara
e. Pasien memahami tentang persiapan pasien saat akan melahirkan
 f. Mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit akibat luka robek
Dalam evaluasi asuhan keperawatan menggunakan format SOAP seperti :
S : Subjective ( pernyataan atau keluhan dari pasien )
O : Objective ( data yang diobservasi oleh perawat
A : Analisys ( kesimpulan dari subjektif dan objektif )
P : Planning ( rencana tindakan yang dilakukan berdasarkan analisis )
DAFTAR PUSTAKA
Hafifah. 2011. Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Persalinan Normal.
http:///D:/MATERNITY%20NURSING/Lp%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-
paa-pasien-dengan.htmlDiakses pada tanggal 1 September 2020.
Maryunani, A dan Nurhayati. 2009. Asuhan Kegewatdaruratan dan Penyulit Pada Nonatus.
CV. Trans Info Media: Jakarta.
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Pusat dan Data Informasi Kementrian Kesehatan RI. (2014). Situasi kesehatan ibu. Diakses
dari: http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
ibu.pdf pada tanggal 1 September 2020.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. PPNI: Jakarta.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI:
Jakarta Selatan.
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Denifisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta Selatan
Reeder, S.J., Martin, L.L., & Griffin, D.K. (2014). Keperawatan maternitas: kesehatan
wanita, bayi, & keluarga volume 1 edisi 1. Jakarta: EGC.
 Denpasar, 1 September 2020
Mengetahui
Clinical Teacher / CT Mahasiswa

(Dra. I.D.A Ketut Surinati, S.kep., Ns., M.Kes.) Ni Putu Evi Srikrisna Yanti
NIP: 196412311985032010 NIM: P07120320025