LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN JIWA PADA NY.KT DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

OLEH:

KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PROFESI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN

A. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

B. KONSEP DASAR HALUSINASI

1. Pengertian
Halusinasi pendengaran merupakan mendengar suara yang
membicarakan, mengejek, mengancam, menertawakan, memrintahkan
untuk melakukan sesuatu (kadang-kadang hal yang berbahaya) (Trimelia,
2011)
Halusinasi adalah salah satu gangguan jiwa dimana pasien
mengalami perubahan persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan
pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi
suara dan semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan, atau pengecapan). (Nita Fitria, 2009)
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana
klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan
yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren:
persepsi palsu (Maramis, 2007).
Tanda dan Gejala secara umum:
1) Bicara, senyum, tertawa sendiri
2) Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup
(mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.
3) Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4) Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5) Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
6) Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7) Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
 8) Menarik diri menghindar dari orang lain.
9) Sulit membuat keputusan.
10) Ketakutan.
11) Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti
pakaian, berhias yang rapi.
12) Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13) Menyalahkan diri atau orang lain.
14) Muka marah kadang pucat.
15) Ekspresi wajah tegang.
16) Tekanan darah meningkat.
17) Nafas terengah-engah.
18) Nadi cepat
19) Banyak keringat.

2. Klasifikasi Halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi pada klien gangguan jiwa. Sekitar 70%
halusinasi yang dialami klien gangguan jiwa adalah halusinasi dengar atau
suara, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penghidu,
pengecapan, dan perabaan. Pengkajian dapat dilakukan dengan
mengobservasi perilaku klien dan menanyakan secara verbal apa yang
sedang dialami klien.
Halusinasi diklasifikasikan menjadi 5 jenis, yaitu halusinasi
pendengaran, halusinasi penglihatan, halusinasi pengecapan, halusinasi
penghidu, halusinasi perabaan. Data objektif dikaji dengan cara
mengobservasi perilaku klien, sedangkan data subjektif dikaji melalui
wawancara dengan klien. Berikut ini merupakan deskripsi kelima jenis
halusinasi:

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi Dengar  Mengarahkan telinga  Mendengar suara atau
atau Suara pada sumber suara bunyi gaduh
(Auditory hearing  Marah marah tanpa  Mendengar suara yan
voices or sounds sebab yang jelas menyuruh untuk
Hallucinations)  Bicara atau tertawa melakukan sesuatu yang
sendiri berbahaya
 Menutup telinga  Mendengar suara yang
mengajak bercakap cakap
 Mendengar suara orang
yang sudah meninggal.

Halusinasi  Ketakutan pada sesuatu  Melihat makhluk tertentu,

Penglihatan (Visual atau objek yang dilihat bayangan, seseorang yang
Hallucinations)  Tatapan mata menuju sudah meninggal, sesuatu
tempat tertentu yang menakutkan atau
 Menuju kearah tertentu hantu, cahaya.

Halusinasi  Adanya tindakan  Klien seperti sedang

Pengecapan mengecap sesuatu, merasakan makanan atau
(Gustatory gerakan mengunyah, rasa tertentu, atau
Hallucinations) sering meludah atau mengunyah sesuatu.
muntah
Halusinasi  Adanya gerakan cuping  Mencium bau dari bau-
Penghidung hidung karena mencium bauan tertentu, seperti
(Olfactory sesuatu atau bau mayat, makanan,
Hallucibnations) mengarahkan hidung feses, bayi atau parfum
pada tempat tertentu  Klien sering mengatakan
bahwa ia mencium suatu
bau
 Halusinasi penciuman
sering menyertai klien
demensia, kejang, atau
penyakut
serebrovaskular.
Halusinasi Perabaan  Menggaruk – garuk  Klien mengatakan ada
(Tactile permukaan kulit sesuatu yang
Hallucinations)  Klien terlihat menatap menggerayangi tubuh,
tubuhnya dan terlihat seperti tangan, serangga,
merasakan sesuatu yang atau makhluk halus
seputar tubuhnya  Merasakan sesuatu di
permukaan kulit, seperti
rasa yang sangat panas
dan dingin, atau rasa
tersengat aliran listrik.

Janis-jenis Halusinasi menurut Iyus Yosep 2009, yaitu:

1) Halusinasi Pendengaran (Auditory), paling sering dijumpai dengan
gejala mendengar suara-suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya, mendengar suara atau bunyi, mendengar suara yang
mengajak bercakap-cakap, mendengar suara yang mengancam diri
klien atau orang lain atau suara lain yang membahayakan.
2) Halusinasi Penglihatan (Visual), ditandai dengan melihat seseorang
yang sudah meninggal atau makhluk halus tertentu, melihat bayangan
hantu, atau sesuatu yang menakutkan.
3) Halusinasi Penciuman (Olfaktory), Halusinasi ini biasanya berupa
penciuman bau tertentu yang dirasakan tidak enak seperti bau mayat,
darah atau bau masakan serta bau parfum yang menyenangkan.
4) Halusinasi Perabaan (Taktil), yaitu merasakan ada sesuatu yang
menggerayangi tubuh seperti tangan, binatang kecil, makhluk halus,
merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau
dingin, dan merasakan tersengat aliran listrik.
5) Halusinasi Pengecapan (gustatorik), yaitu seperti merasakan makanan
tertentu atau mengunyah sesuatu.
6) Halusinasi Hipnagogik, yaitu persepsi sensori yang salah terjadi pada
saat tertidur, biasanya dianggap sebagai fenomena yang non patologis
 7) Halusinasi Hipnopompik, yaitu persepsi palsu yang salah saat
terbangun dari tidur biasanya tidak patologis
8) Halusinasi yang sejalan dengan mood (mood congruent hallucination),
yaitu dimana halusinasi konsisten dengan mood yang tertekan atau
panik.
9) Halusinasi tidak sejalan dengan mood (mood
incongruentnhallucination), yaitu dimana isi halusinasi tidak konsisten
dengan mood yang tertekan atau panik.
10) Halusinasi kinestetik, yaitu mengatakan bahwa fungsi tubuhnya tidak
dapat terdeteksi misalnya tidak adanya denyutan diotak, atau perasaan
tubuhnya melayang-layang diatas bumi.
11) Halusinasi Viseral, yaitu badannya dianggap berubah bentuk dan tidak
normal seperti biasanya.
12) Halusionis, yang paling sering adalah halusinasi dengar yang
berhubungan dengan penyalahgunaan alcohol dan terjadi dalam
sensorium yang jernih, berbeda dengan delitirum tremens (Dts), yaitu
halusinasi terjadi dalam konteks sensorium yang berkabut.
13) Trailing phenomenon, Kelainan persepsi yang berhubungan dengan
obat-obatan halusonogen dimana benda yang bergerak dilihat sebagai
sederetan citra yang terpisah dan tidak kontinyu.
14) Halusinasi Auditorik, dapat terjadi pada orang normal tetapi tidak
dianggap sebagai suatu hal yang patologis. Ada beberapa halusinasi
auditorik yang patologis yaitu; halusinasi auditorik non verbal,
halusinasi auditorik verbal, halusinasi auditorik orang ketiga,
halusinasi auditorik orang kedua.

3. Fase/ Tingkat Halusinasi

Intensitas halusinasi meliputi empat tingkat, mulai dari tingkat I hingga
tingkat IV.
Tabel. Tingkat, Karakteristik, dan Perilaku Halusinasi

Tingkat Karakteristik Halusinasi Perilaku Klien

Tingkat I  Mengalami ansietas  Tersenyum

Memberi rasa nyaman kesepian, rasa bersalah,  Menggerakkan bibir
Tingkat ansietas sedang dan ketakutan tanpa suara
Halusinasi merupakan  Mencoba berfokus pada  Menggerakkan mata
suatu kesenangan pikiran yang dapat dengan cepat
menghilangkan ansietas  Respons verbal yang
 Pikiran dan pengalaman lambat
sensori masih ada  Diam dan
dalam kontrol konsentrasi
kesadaran (jika ansietas
dikontrol)
Tingkat II  Pengalaman sensori  Peningkatan sistem
Menyalahkan menakutkan saraf otak, tanda-
Tingkat ansietas berat  Mulai merasa tanda ansietas,
Halusinasi menyebabkan kehilangan kontrol seperti peningkatan
rasa antipati  Merasa dilecehkan oleh denyut jantung,
pengalaman sensori pernapasan, dan
tersebut tekanan darah
 Menarik diri dari orang  Rentang perhatian
lain menyempit
 Konsentrasi dengan
pengalaman sensori
NON PSIKOTIK  Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dari realita
Tingkat III  Klien menyerah dan  Perintah halusinasi
Mengontrol tingkat ansietas menerima pengalaman ditaati
berat pengalaman sensori sensorinya  Sulit berhubungan
tidak dapat ditolak lagi  Isi halusinasi menjadi dengan orang lain
atraktif  Rentang perhatian
 Kesepian bila hanya beberapa detik
pengalaman sensori atau menit
berakhir  Gejala fisik ansietas
PSIKOTIK berat berkeringat,
tremor, dan tidak
mampu mengikuti
perintah
Tingkat IV  Pengalaman sensori  Perilaku panik
Menguasai tingkat ansietas menjadi ancaman  Berpotensi untuk
panik yang diatur dan  Halusinasi dapat membunuh atau
dipengaruhi oleh waham berlangsung selama bunuh diri
beberapa jam atau hari  Tindakan kekerasan
PSIKOTIK agitasi, menarik diri,
atau katatonia
 Tidak mampu
merespons perintah
yang kompleks
 Tidak mampu
merespons terhadap
lebih dari satu orang

4. Tanda dan Gejala

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan
duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum
atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain,
gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga
keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa
yang dilihat, didengar atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis
berdasarkan halusinasi (Budi Anna Keliat, 2007):
1) Tahap I : halusinasi bersifat menyenangkan
Gejala klinis :
a. Menyeringai/ tertawa tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa bicara
c. Gerakan mata cepat
d. Bicara lambat
e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2) Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis :
a. Cemas
b. Konsentrasi menurun
c. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3) Tahap 3 : halusinasi yang bersifat mengendalikan
Gejala klinis :
a. Cenderung mengikuti halusinasi
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk)
4) Tahap 4 : halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
a. Pasien mengikuti halusinasi
b. Tidak mampu mengendalikan diri
c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata
d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
 5. Pohon Masalah

Effect Risiko perilaku kekerasan

Core
Problem

Causa

6. Rentang Respons Neurobiologi Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, sehingga halusinasi
merupakan gangguan dari respons neurobiology. Oleh karenanya, secara
keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti kaidah rentang respons
neurobiologi. Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif adalah
adanya pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang konsisten dengan
pengalaman, perilaku yang cocok, dan terciptanya hubungan sosial yang
harmonis. Sementara itu, respons maladaptif meliputi adanya waham,
halusinasi, kesukaran proses emosi, perilaku tidak terorganisasi, dan
isolasi sosial: menarik diri. Berikut adalah gambaran rentang respons
neorobiologi.

Gambar. Rentang Respons Neurobiologi Halusinasi (Sumber: Stuart, 2013)

Adaptif Maladaptif
 Pikiran logis  Pikiran kadang  Gangguan proses pikir :
 Persepsi akurat menyimpang waham
 Emosi konsisten  Ilusi  Halusinasi
dengan pengalaman  Emosi tidak stabil  Ketidakmampuan untuk
 Perilaku sesuai  Perilaku aneh atau mengalami emosi
 Berhubungan sosial tidak biasa  Ketidakteraturan Isolasi
 Menarik diri sosial
 Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :
 Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari
 Proyeksi : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau
sesuatu benda.
 Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan
stimulus internal
 Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.

7. Penyebab
Gangguan persepsi sensori halusinasi sering disebabkan karena panik,
sterss berat yang mengancam ego yang lemah, dan isolasi sosial menarik
diri. Isolasi sosial merupakan keadaan dimana individu atau kelompok
mengalami atau merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan
keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak.
Data subjektif :
a. Mengungkapkan perasaan kesepian atau penolakan
b. Melaporkan dengan ketidaknyamanan konyak dengan situasi sosial
c. Mengungkapkan perasaan tak berguna
Data objektif :
a. Tidak tahan terhadap kontak yang lama
b. Tidak komunikatif
c. Kontak mata buruk
d. Tampak larut dalam pikiran dan ingatan sendiri
e. Kurang aktivitas
f. Wajah tampak murung dan sedih
g. Kegagalan berinteraksi dengan orang lain
a. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
A. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
B. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
C. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap
 stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

8. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006).
Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan
sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri
sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada
diri sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku:
Data subjektif:
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
 Data objektif:
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

9. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat di lakukan pada klien dengan
halusinasi adalah :
1) Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan ini di dapatkan abnormalitas seperti : pembesaran
ventrikel, penurunan darah kortikal, terutama di kortek prefrontal,
penurunan aktivitas metabolik di bagian-bagian otak tertentu dan
atropi serabri
2) Teskromosom
Pemeriksaan ini di lakukan jika salah satu anggota keluarga ada yang
mempunyai riwayat dengan gangguan jiwa. Pada tes ini di fokuskan
pada kromosom 6, 13, 18,dan 24. Di sebutkan oleh ( Ann Isaacs ) jika
ada yang punya riwayat gangguan jiwa kemungkinan keturunannya
mengalamigangguan jiwa adalah : suatu orang yang kena : resiko 12-
15 %, kedua orangtuanya yang terkena : resiko 35-39%, saudara
sekandung terkena : resiko 8-10%, kembar dizigotik yang terkena :
resiko 50 %.
3) Test psikologi atau psikotes
Pada tes ini di temukan adanya kurang identitas diri, salah interprestasi
terhadap realita dan menarik diri.
10. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis
a. Psikoparmakologi
1) Risperidone
a) Indikasi
Hendaya berat dalam fingsi-fungsi mental, bermanifestasi
dalam gejala POSITIF : Gangguan asosiasi pikiran, waham,
halusinasi, perilaku yang tidak terkendali, dan gejala
NEGATIF : Gangguan perasaan, gangguan berhubungn
sosial, gangguan proses piker, tidak ada inisiatif, peri
terbatas dan cenderung menyendiri
b) Kontra indikasi
Penyakit hati,epilepsy, kelainan jantung, ketergantungan
alkohol, Parkinson dan gangguan kesadaran.
c) Efek samping
Kemampuan koknitif menurun, hipotensi, mulut kering,
kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
ganguan irama jantung, Parkinson.
2) Clorpromazine
a) Indikasi
Skizoprenia dan kondisi yang berhubungan dengan
psikosis.
b) Kontra indikasi
Hipersensitivitas, depresi berat, kegagalan hati atau ginjal
berat.
c) Efek samping
Efek anti koligernik (mulut kering, pandangan kabur,
konstipasi, gangguan gastrointestinal, ruam kulit, efek
hormonal, penurunan libido, amenore, penambahan berat
badan, reduksi ambang kejang, agronulositosis, sindrom
neuroleptik malignant ( SNM ).
 3) Trihexypenidil
a) Indikasi
Parkinson, gangguan ekstrapiramidal yang di sebabkan oleh
susunan saraf pusat (SSP)
b) Kontra indikasi
Hipersensitivitas terhadap trihexypenidil, glaukoma angle
closure, ileus paralitik, hipertropi prostat.
c) Efek samping
Mulut kering, penglihatan kabur, mual, pusing, konstipasi,
retensi urin, takikardi, tekanan darah meningkat.
b) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan
ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan
pendekatan di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi
knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien
jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat
masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien.
Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di
beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan
dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding,
majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan
sehubungan dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya.
Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat
harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta
reaksi obat yang di berikan.
 c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah
yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat
dapat menggali masalah pasien yang merupakan penyebab
timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang
ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan
fisik, misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan.
Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan
nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak
menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu
tentang data pasien agar ada kesatuan pendapat dan
kesinambungan dalam proses keperawatan, misalny dari
percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia
sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang
lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan
diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini
hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain
agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan
tidak bertentangan.

11. Komplikasi
a. Muncul perilaku untuk mencederai diri sendiri dan lingkungan, yang di
akibatkan dari persapsi sensori palsu tanpa adanya stimulis eksternal.
b. Klien dengan halusinasi mengisolasi dirinya dengan orang lain karena
tidak peka terhadap sesuatu yang nyata dan tidak nyata.
C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
A. Data yang Perlu Dikaji
a. Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga
merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan
hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa
ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
b. Faktor prediposisi
1. Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan
rasa aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda
b. Tidak ada komunikasi
c. Tidak ada kehangatan
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan
e. Komunikasi tertutup
f. Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua
yang otoritas dan konflik dalam keluarga
3. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
4. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup
diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas,
krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
 5. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak,
pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks
dan limbik.
6. Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui
kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa
yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia
adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik
tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah
satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote
peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang
tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia
maka peluangnya menjadi 35 %.
c. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang
menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal
otak.
2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal).
3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis
maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
1) Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian,
kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat,
 kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
2) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah
tangga, kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola
aktivitas sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang
lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosialm tekanan kerja,
dan ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
3) Sikap
Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya
kekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan
sosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan
gejala.
4) Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,
ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara
sendiri. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat
mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya
sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi
tentang halusinasi yang iperlukan meliputi :
a. Isi halusinasi
Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang
dikatakan.
b. Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.
c. Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami
sebelum halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi
 apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi
untuk memvalidasi pertanyaan klien.
d. Respon klien
Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa
dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat
mengalami pengalamana halusinasi. Apakah klien bisa
mengontrol stimulus halusinasinya atau sebaliknya.
d. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.
1. Status mental
a. Penampilan : tidak rapi, tidak serasi
b. Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
c. Aktivitas motorik : meningkat/menurun
d. Afek : sesuai/maladaprif
e. Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus
yang ada sesuai dengan nformasi
f. Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak
berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses
pikir
g. Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian
realistis
h. Tingkat kesadaran
i. Kemampuan konsentrasi dan berhitung
2. Mekanisme koping
a. Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
b. Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.
c. Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan
stimulus internal
 3. Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan
dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau
pemukiman.

Masalah dan Data yang Perlu Dikaji

Masalah Data yang Perlu Dikaji

Keperawatan
Perubahan a. Data Subjektif
Persepsi senori : - Klien mengatakan mendengar sesuatu
Halusinasi - Klien mengatakan melihat bayangan putih
- Klien mengatakan merasakan dirinya seperti tersengat listrik
- Klien mengatakan mencium bau tidak sedap
- Klien mengatakan kepalanya melayang di udara
- Klien mengatakan merasakan sesuatu yang berbeda pada dirinya
b. Data Objektif
- Klien terlihat berbicara atau tertawa sendiri saat diuji
- Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
- Berhenti tiba- tiba ditengah kalimat seolah- olah mendengarkan sesuatu
- Disorientasi
- Konsentrasi rendah
- Pikiran cepat berubah
- Kacau dalam alur pikiran

Jenis Halusinasi dan data Penunjangnya

Jenis Data objektif Data subjektif

halusinasi
Halusinasi - Bicara atau tertawa sendiri - Mendengar suara atau kegaduhan
dengar - Marah-marah tanpa sebab - Mendengar suara yang bercakap-cakap
- Menyedengkan telinga kearah tertentu - Mendengar suara menyuruh melakukan
- Menutup telinga sesuatu yang berbahaya
Halusinasi - Menunjuk-nunjuk kearah tertentu - Melihat bayangan, sinar, bentuk
Penglihatan - Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas geometris, bentuk kartoon, melihat hantu
atau monster
Halusinasi - Menghidu seperti sedang membaui bau- - Membaui bau-bauan sperti bau darah,
penghidu bauan tertentu urin, feces, kadang-kadang bau itu
- Menutup hidung menyenangkan

Halusinasi - Sering meludah - Merasakan rasa seprti darah, urin atau

pengecapan - Muntah feces
Halusinasi - Menggaruk-garuk permukaan kulit - Mengatakan ada seranggadipermukaan
Perabaan kulit
- Merasa seperti tersengat listrik
Halusinasi - Memegang kainya yang diangganya bergerak - Mengatakan badannya melayang diudara
kinestetik sendiri
Halusinasi - Memegang badannya yang dianggapnya - Mengatakan perutnya menjadi mengecil
Viseral berubah bentuk dan tidak normal seperti setelah minum softdrink
biasanya

Pada proses pengkajian, data penting yang perlu didapatkan adalah sebagai
berikut.
a) Jenis dan isi halusinasi
Data objektif dapat diperoleh melalui observasi perilaku pasien,
sedangkan data subjektif dapat dikaji melalui proses wawancara
dengan pasien
b) Waktu, frekuensi, dan situasi yang menyebabkan munculnya
halusinasi.
- Waktu: pagi, siang, sore, malam
- Frekuensi: terus-menerus, sekali-kali
- Situasi: sendiri, atau saat terjadi kejadian tertentu
c) Respons terhadap halusinasi. Untuk mengetahui apa yang dilakukan
saat halusinasinya muncul
 2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi……..(sesuai jenis halusinasi yang
dialami pasien)

3. Intervensi
Intervensi berdasarkan SDKI, SIKI dan SLKI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SDKI SLKI SIKI
Gangguan Persepsi Persepsi Sensori Management Halusinasi
Sensori (Halusinasi) o Verbalisasi Observasi
mendengar o Monitor perilaku yang
Definisi : bisikan menurun mengindikasi halusinasi
Perubahan persepsi o Verbalisasi o Monitor dan sesuaikan
terhadap\ stimulus melihat bayangan tingkat aktivitas dan
baik internal menurun stumulasi lingkungan
maupun eksternal o Verbalisasi o Monitor isi halusinari (mis.
yang disertai merasakan sesuatu Kekerasan/ membahayakan
dengan respon yang melalui indra diri)
berkurang, perabaan menurun Terapeutik
berlebihan atau o Verbalisasi o Pertahankan lingkungan
terdistorsi merasakan sesuatu yang aman
melalui indra o Lakukan tindakan
Berhubungan dengan : penciuman keselamatan ketika tidak
o Gangguan menurun dapat mengontrol perilaku
pendengaran o Verbalisasi (mis. Limit setting,
o Gangguan merasakan sesuatu pembatasan wilayah,
pengelihatan melalui indra pengekangann fisik,
o Ganggan pengecapan seklusi)
penghiduan menurun o Diskusikan perasaan dan
o Distorsi sensori respons terhadap halusinasi
o Gangguan perabaan menurun o Hindari perdebatan tentang
o Perilaku validitas halusinasi
Kondisi klinis terkait : halusinasi Edukasi
o Delirium menurun o Anjurkan memonitor
o Dimensia o Menarik diri sendiri situasi terjadinya
o Gangguan amnestic menurun halusinasi
o Penyakit terminal o Melamun o Anjurkan bicara pada
o Gangguan psikotik menurun orang yang dipercaya
o Curiga menurun untuk memberi dukungan
Batasan Karakteristik : o Respons sesuai dan umpan balik korektif
T/G Mayor stimulus terhadap halusinasi
- Subjektif meningkat o Anjurkan melakukan
o Mendengar suara o Konsentrasi distraksi (mis.
bisikan/ melihat meningkat Mendengarkan music,
bayangan o Orientasi melakukan aktivitas dan
o Merasaakn sesuatu meningkat teknik relaksasi)
melalui indera o Ajarkan pasien dan
perabaan, keluarga cara mengontrol
penciuman, atau halusinasi
pengecapan Kolaborasi
- Objektif o Kolaborasi pemberian obat
o Distorsi sensori antipsikotik dan
o Respons tidak antiansietas, jika perlu
sesuai
o Bersikap seolah Minimalisasi Rangsangan
melihat, Observasi
mendengar, o Periksa status mental,
mengecap meraba status sensori dan tingkat
atau mencium kenyamanan (mis. Nyeri,
sesuatu kelelahan)
Terapeutik
T/G Minor o Diskusikan tingkat
- Subjektif toleransi terhadap beban
o Menyatakan kesal sensori (mis. Bising, terlalu
terang)
- Objektif o Batasi stimulus lingkungan
o Menyendiri (mis. Cahaya, suara,
o Melamun aktivitas)
o Konsentrasi buruk o Jadwalkan aktivitas harian
o Disorientasi waktu, dan waktu istirahat
tempat, orang atau o Kombinasikan prosedur/
situasi tindakan dalam satu waktu,
o Curiga sesuai kebutuhan
o Melihat kesisi satu Edukasi
arah o Ajarkan cara
o Mondar-mandir meminimalisasi stimulus
o Bicara sendiri (mis. Mengatur
pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
o Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
o Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi
persepsi stimulus

Manajemen Perilaku
Observasi
o Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Terapeutik
o Diskusikan tanggung
jawab terhadap perilaku
o Jadwalkan kegiatan
terstruktur
o Ciptakan dan pertahankan
lingkungan dan kegiatan
perawatan konsisten setiap
dinas
o Tingkatkan aktivitas fisik
sesuai kemampuan
o Batasi jumlah pengunjung
o Bicara dengan nada rendah
dan tenang
o Lakukan kegiatan
pengalihan terhadap
sumber agitasi
o Cegah perilaku pasif fan
agresif
o Beri penguatan positif
terhadap keberhasilan
mengendalikan perilaku
o Lakukan pengekangan
fisik sesuai indikasi
o Hindari bersikap
menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
o Hindari sikap mengancam
dan berdebat
o Hindari berdebat/ menawar
batas perilaku yang
ditetapkan
Edukasi
o Informasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan kogntif

Restrukturisasi Kognitif
Observasi
o Identifikasi interpretasi
yang keliru tentang
penyebab stress yang
dirasakan
Terapeutik
o Ganti intepretasi yang
keliru dengan intepretasi
berdasarkan kenyataan
o Buat cara
pandang/penyelesaian
 alternative terhadap situasi
o Tetapkan pikiran distorsi
yang alami (mis.
Overgeneralisasi,
pembesaran, personalisasi)
o Buat label pada perubahan
emosi (mis. Marah,
gelisah, putus asa)
o Dukung system
kepercayaan untuk melihat
situasi dengan cara yang
berbeda
Edukasi
o Ajarkan mengidentifikasi
stressor yang
menyebabkan stress
o Diskusikan pernyataan
yang menggambarkan
untuk melihat situasi dari
sudut pandang berbeda
o Latih mengekspresikan
emosi yang drasakan
o Latih mengubah
pernyataan irasional
menjadi rasional
o Latih melawan persepsi/
pikiran distorsi

4. Pelaksanaan/Implementasi
Pelaksanaan adalah fokus tindakan untuk menolong pasien memahami
dirinya secara utuh sehingga pasien mampu menggali kemampuan yang
dimilikinya dan menggunakannya untuk mencapai perilaku yang
konstruktif. (Ernawati & dkk, 2009).
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memotifasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan di
dibutuhkan pasien sesuai kondisinya saat ini perawat juga menilai diri
apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, sesuai tehnik
tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman, bagi pasien.
Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan masa kontrak
dengan pasien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan
serta peran pasien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang
 telah dilaksanakan beserta respon pasien.(Keliat & Akemat, 2010).

5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada setiap proses keperawatan, khususnya untuk
menilai kebersihan tindakan keperawatan. Evaluasi ditunjukkan pada
pencapaian tujuan. Hasil sukses dapat dilihat dari berkembangnya persepsi
pasienakan pertumbuhan dan perbandingan perilakunya dan kepribadiannya
yang sehat.(Keliat & Akemat, 2010).
Evaluasi dapat di lakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai
pola pikir.
 S : Respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
 O : Respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan
 A :Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap muncul masalah baru
atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.
 P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada
respon pasien.

Rencana tindak lanjut dapat berubah:

1. Rencana teruskan rencana teruskan, jika masalah tidak berubah
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah
dijalankan tapi hasil belum memuaskan
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang
dengan masalah yang ada serta diagnosis lama dibatalkan
4. Rencana atau diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang
diperlukan adalah memelihara kondisi yang baru.(Keliat & Akemat,
2010).
 DAFTAR PUSTAKA

Fadhilah Retna, 2016. Askep Halusinasi (online). Available:

https://www.scribd.com/doc/307184248/Askep-Halusinasi#download
(diakses pada tanggal 3 Mei 2021)
Keliat.B.A. 2011.Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN). Jakarta :
EGC
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :
Salemba Medika
Maramis, W.f. 2007. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.
Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan
dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis
Keperawatan Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.
Nugroho Agung, 2011. Laporan Pendahuluan Pasien dengan Halusinasi. (online)
available: https://www.scribd.com/document/251659359/Laporan-
Pendahuluan-Asuhan-Keperawatan-Pada-Klien-Dengan-Halusinasi-
Pendengaran (diakses pada tanggal 3 Desember 2018)
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan
Jiwa (Terjemahan).Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia,
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia,
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Cetakan II. Jakarta: Dewan
Pengurus PPNI
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, Mei 2021

Clinical Instructure / CI Nama Mahasiswa

Kadek Dwi Juniarini,S.Kep.,Ns. Ketut Elfirasani

NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

Clinical Teacher / CT

I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes

NIP. 196412311985032011
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. KT
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 10 – 13 MEI 2021

OLEH :

KETUT ELFIRASANI
P07120320069
SEMESTER II / PROFESI NERS B

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. AM
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 10 – 14 MEI 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. KT Tanggal Dirawat (MRS) : 9 Mei 2021
Umur : 32 th Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021
Alamat : Asah Gobleg, Buleleng
Pendidikan : SMP
Agama : Hindu Ruang Rawat : Ruang Kunti
Status : Kawin RSJ Prov. Bali
Pekerjaan : Petani
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 028746

II. ALASAN MASUK

Pasien datang ke RSJ diantar oleh keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien
mengamuk tadi pagi (09/05/2021) dan keluyuran sejak 3 hari yang lalu. Keluarga pasien
mengatakan pasien susah tidur sejak seminggu yang lalu. Pasien rutin meminum obat.

Pengkajian saat ini : Pasien mengatakan ia diantar oleh suami dan adiknya ke RSJ.
Pasien mengatakan alasan ia ke RSJ karena ia stres. Pasien mengatakan ia mendengar suara
dan melihat Durga Wisesa yang menyuruhnya untuk menari tarian India di depan arca
Durga Wisesa serta melihat naga raksasa.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan: pasien memiliki riwayat skizofrenia hebefrenik
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil

Jelaskan: Pasien masih mendengar suara aneh dan melihat bayangan.

3 Riwayat trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik - - - - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan kriminal - - - - - -

Jelaskan : Tidak ada

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak
 Hubungan Keluarga Gejala Riwayat
........................................... Pengobatan/perawatan
...........................................
........................................... Keluarga pasien
...........................................
mengatakan pasien rutin
............................................ ............................................ minum obat. Pasien
mengatakan sudah 10 kali
ke RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Pasien mengatakan ia bercerai dengan suaminya yang pertama dikarenakan ia sering
bertengkar dengan suaminya. Riwayat pasien menikah 2 kali.

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Ukuran Vital :
TD : 110/80 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,2⁰ C
P : 20x/menit
2. Ukuran : BB : 64 kg TB : 160 cm
Naik
Turun - -
Jelaskan : Tetap
3. Keluhan fisik :
Tidak
Ya

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian fisik, pasien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah / Diagnosa Keperawatan : (-)
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan Kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhadap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Perubahan Eliminasi urine
Tubuh  Keletihan
 Kerusakan integritas kulit
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Tinggal satu rumah

= Hubungan pernikahan

Jelaskan :
Berdasarkan keterangan pasien, pasien merupakan anak ketujuh dari 8 bersaudara. Pasien
tinggal satu rumah dengan suami, anak serta mertuanya. Dari genogram, dapat dilihat tidak ada
anggota keluarga lainnya yang memiliki penyakit (gangguan jiwa) yang sama seperti yang
pasien alami.
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Pasien mengatakan ia memiliki perut yang besar.

b. Identitas :

Status pasien saat ini yaitu sudah menikah, pasien memiliki satu anak.
c. Peran :

Pasien mengatakan saat di rumah ia berperan sebagai ibu rumah tangga.

d. Ideal diri :

Pasien berharap dapat menjalankan tugasnya sesuai sebagai ibu rumah tangga dalam
keluarga. Pasien juga berharap untuk segera sembuh dan cepat pulang ke rumah.
e. Harga diri :

Pasien mengatakan ia pernah merasakan dirinya tidak berguna saat ia sering bertengkar
dengan suaminya. Pasien mengatakan ada berkeinginan untuk bunuh diri, namun pasien
takut mati. Untuk mengatasi pikirannya tersebut, ia jalan-jalan ke rumah saudaranya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis

 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional

 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti/terdekat:

Orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu suaminya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat
Pasien mengatakan saat dirumah ia ikut dalam kegiatan gotong royong di masyarakat.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Saat pengkajian pasien tampak berkomunikasi dengan baik.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

 Kerusakan komunikasi
 Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal

 Kerusakan interaksi sosial  Lain-lain, jelaskan..............................

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan menganut kepercayaan agama Hindu dan mengatakan Ida Sang
Hyang Widhi Wasa sebagai Tuhannya.
b. Kegiatan ibadah
Saat dalam masa perawatan di rumah sakit pasien selalu berdoa bersama.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, Jelaskan: Tidak Ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pasien tampak rapi, penggunaan pakaian sesuai.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (mandi & berpakaian)
 Lain-lain, Jelaskan :
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
  Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian, pasien berbicara lambat namun dapat berkomunikasi dengan baik
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain,
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasanya dengan baik

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
 Command automatism
Jelaskan: Tidak Ada
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Risiko tinggi cidera Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan Resiko tinggi kekerasan
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan : Pasien tampak sedih karena pasien ingin pulang.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Berdasarkan observasi, pasien bisa mengungkapkan ekspresi dengan baik. Emosi pasien
stabil. Pasien kooperatif dan meresponsesuai dengan stimulus yang diberikan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan pasien nampak pasien menjawab setiap pertanyaan
dan adanya kontak mata pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
 Jelaskan :
Pasien mengatakan setiap ia melamun dan sendirian, sering mendengar suara-suara aneh
dan melihat bayangan Dewa Durga Wisesa yang menyuruhnya untuk menari tarian India.
Pasien mengatakan suara tersebut datang tidak menentu bisa 1 – 2 kali sehari secara tidak
menentu, bisa pagi, siang, sore maupun malam. Jika pasien mendengarkan suara tersebut
biasanya pasien mengikuti apa isi dari suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori
8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :

Pasien tampak berbicara dengan lambat dan sesekali pasien saat berbicara pembicaraan
terhenti tiba-tiba kemudian dilanjutkan kembali menjawab pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : tidak ada
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Tidak ada gangguan tingkat kesadaran pasien. Pasien tidak mengetahui sekarang tanggal, hari
dan waktu berapa dan pasien hanya mengetahui suasana pagi, siang dan malam hari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien dapat mengingat kejadian bahkan yang sudah terjadi lebih dari satu tahun
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Perhatian pasien tidak mudah beralih dan pasien mampu berhitung sederhana
Masalah Keperawatan : tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Tidak ada masalah/gangguan dalam kemampuan penilaian pasien. Pasien dapat mengambil
keputusan dan kesimpulan sederhana.
Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Pasien menyadari bahwa alasan dirinya masuk ke RSJ karena stres
Masalah Keperawatan : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantual total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 wita s.d 14.30 wita
 Tidur malam lama : 22.00 wita s.d 06.00 wita
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : makan bersama
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
 7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 

Sistem pendukung 
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 

Menjaga kerapihan rumah 

Mencuci pakaian  

Mengatur keuangan  

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  

Transportasi  

Lain-lain
Jelaskan : Pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa dengan baik seperti membersihkan
rumah, memasak, mencuci pakaian, dll. Dalam masyarakat pasien ikut andil dalam
kegiatan gotong royong.
Masalah Keperawatan : tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat
 Teknik relokasi  Reaksi berlebih
 Bekerja berlebihan
  Aktivitas konstruktif  Menghindar

 Olah raga  Mencederai diri

 Lainnya  Lainnya
Jelaskan :
Selama dirawat di RSJ pasien senantiasa diajak untuk dapat melakukan manajemen
kopingnya dengan kegiatan adaptif seperti berbicara dengan orang lain dan olahraga.
Pasien terkadang bereaksi lambat jika berbicara.
Masalah Keperawatan : tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan :
Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok
dilingkungan tempat tinggalnya. Saat di RSJ, pasien dan teman lainnya sedang
berusaha saling mendukung dalam kelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan :
Saat ini di RSJ tidak ada masalah dengan lingkungannya, perawat dan teman sesama
pasien saling membantu satu sama lain..
 Masalah dengan pekerjaan
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya sebelumnya.
 Masalah dengan perumahan
Uraikan :
Pasien tinggal dengan suami dan anaknya, terkadang pasien pernah bertengkar dengan
suaminya
 Masalah dengan ekonomi
Uraikan :
Perekonomian keluarga cukup
 X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa
√ Faktor presipitasi
√ Koping
√ Sistem pendukung
√ Penyakit fisik
√ Obat-obatan

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Skizofrenia hebefrenik
2. Terapi medik

Nama Obat Kegunaan

Clozapin 100 mg Clozapine adalah obat untuk meredakan gejala skizofrenia, yaitu gangguan
1x1 mental yang menyebabkan seseorang mengalami halusinasi, delusi, serta
gangguan berpikir dan berperilaku. Dewasa: Dosis awal 12,5 mg
dikonsumsi sebelum tidur di malam hari. Dalam seminggu, dosis dapat
ditingkatkan menjadi dosis umum 25–37,5 mg per hari. Dosis maksimal 100
mg per hari.
Stelosi Stelosi digunakan untuk mengobati skizofrenia, gangguan psikotik
5 mg – 0 – 10 mg (gangguan mental/mood). Dewasa: 2 kali sehari, 2-5 mg secara bertahap
meningkat menjadi 15-20 mg setiap hari, atau 40 mg setiap hari pada
psikosis berat atau resisten.
Hepatin Hepatin adalah suplemen yang digunakan untuk membantu memelihara
3x1 kesehatan fungsi hati. Dewasa: 2-3 kali sehari satu kaplet, sesudah makan.

Curcuma Curcuma Fct Tablet merupakan suplemen makanan yang berasal dari
3x1 ekstrak temulawak (Curcuma xanthorrhiza) yang digunakan untuk
menambah atau meningkatkan nafsu makan serta memperbaiki fungsi hati.
Dewasa : 3 x sehari 1-2 tablet
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

akibat

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran core problem

Harga Diri Rendah penyebab

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran)
XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

SDKI Hasil SIKI
SLKI
Gangguan Persepsi Sensori Persepsi Sensori Management Halusinasi
(Halusinasi)  Verbalisasi Observasi
mendengar  Monitor perilaku yang
Definisi : bisikan menurun mengindikasi halusinasi
Perubahan persepsi  Verbalisasi  Monitor dan sesuaikan
terhadap\ stimulus baik melihat tingkat aktivitas dan
internal maupun eksternal bayangan stumulasi lingkungan
yang disertai dengan menurun  Monitor isi halusinari (mis.
respon yang berkurang, □ Verbalisasi Kekerasan/ membahayakan
berlebihan atau terdistorsi merasakan sesuatu diri)
melalui indra Terapeutik
Berhubungan dengan : perabaan menurun  Pertahankan lingkungan
 Gangguan pendengaran □ Verbalisasi yang aman
 Gangguan merasakan sesuatu  Lakukan tindakan
pengelihatan melalui indra keselamatan ketika tidak
□ Ganggan penciuman menurun dapat mengontrol
penghiduan □ Verbalisasi perilaku (mis. Limit
□ Gangguan perabaan merasakan sesuatu setting, pembatasan
melalui indra wilayah, pengekangann
Kondisi klinis terkait : pengecapan fisik, seklusi)
□ Delirium menurun  Diskusikan perasaan dan
□ Dimensia □ Distorsi sensori respons terhadap
□ Gangguan amnestic menurun halusinasi
□ Penyakit terminal  Perilaku  Hindari perdebatan
 Gangguan psikotik halusinasi  tentang validitas
menurun halusinasi
Batasan Karakteristik : T/G o Menarik diri Edukasi
Mayor menurun  Anjurkan memonitor sendiri
- Subjektif  Melamun situasi terjadinya halusinasi
 Mendengar suara bisikan/
menurun  Anjurkan bicara pada orang
melihat bayangan o Curiga menurun yang dipercaya untuk
□ Merasaakn sesuatu  Respons sesuai memberi dukungan dan
melalui indera stimulus meningkat umpan balik korektif
perabaan, penciuman,  Konsentrasi terhadap halusinasi
meningkat  Anjurkan melakukan
atau
 Orientasi distraksi (mis.
pengecapan
meningkat Mendengarkan music,
- Objektif
□ Distorsi sensori melakukan aktivitas dan
 Respons tidak sesuai teknik relaksasi)
 Bersikap seolah  Ajarkan pasien dan keluarga
melihat, mendengar, cara mengontrol halusinasi
mengecap meraba atau Kolaborasi
mencium  Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas
 Sesuatu Minimalisasi Rangsangan
Observasi
T/G Minor  Periksa status mental, status
- Subjektif sensori dan tingkat
□ Menyatakan kesal kenyamanan (mis. Nyeri,
kelelahan)
Terapeutik
- Objektif
□ Diskusikan tingkat
 Menyendiri toleransi terhadap beban
 Melamun sensori (mis. Bising, terlalu
 Konsentrasi buruk terang)
 Disorientasi waktu,  Batasi stimulus
tempat, orang atau lingkungan (mis. Cahaya,
situasi suara, aktivitas)
 Curiga  Jadwalkan aktivitas
 Melihat kesisi satu harian dan waktu istirahat
arah □ Kombinasikan prosedur/
 Mondar-mandir tindakan dalam satu waktu,
 Bicara sendiri sesuai kebutuhan
Edukasi
□ Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus
(mis. Mengatur
□ pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
□ Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
 Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi persepsi
stimulus

Manajemen Perilaku
Observasi
□ Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Terapeutik
□ Diskusikan tanggung
jawab terhadap perilaku
 Jadwalkan kegiatan
terstruktur
 Ciptakan dan
pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten
setiap dinas
 Tingkatkan aktivitas fisik
sesuai kemampuan
 Batasi jumlah
pengunjung
 Bicara dengan nada rendah
dan tenang
 Lakukan kegiatan
 pengalihan terhadap
sumber agitasi
 Cegah perilaku pasif fan
agresif
 Beri penguatan positif
terhadap keberhasilan
mengendalikan perilaku
 Lakukan pengekangan
fisik sesuai indikasi
 Hindari bersikap
menyudutkan dan
menghentikan
pembicaraan
 Hindari sikap
mengancam dan
berdebat
 Hindari berdebat/
menawar batas perilaku
yang ditetapkan
Edukasi
□ Informasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan kogntif

Restrukturisasi Kognitif
Observasi
□ Identifikasi interpretasi yang
keliru tentang penyebab
stress yang dirasakan
Terapeutik
□ Ganti intepretasi yang keliru
dengan intepretasi
berdasarkan kenyataan
□ Buat cara
pandang/penyelesaian
alternative terhadap situasi
□ Tetapkan pikiran distorsi
yang alami (mis.
Overgeneralisasi,
pembesaran, personalisasi)
□ Buat label pada perubahan
emosi (mis. Marah, gelisah,
putus asa)
□ Dukung system
kepercayaan untuk melihat
situasi dengan cara yang
berbeda
Edukasi
□ Ajarkan mengidentifikasi
stressor yang
menyebabkan stress
□ Diskusikan pernyataan
yang menggambarkan
 XIV. IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Diagnosa
Intervensi/Tindakan Keperawatan Respons Paraf
Waktu Keperawatan
Data Subjektif
Senin, 10 Mei Gangguan SP 1
2021 Persepsi
Membina Hubungan Saling Percaya
Sensori
Pukul 12.30
Mengenal Dan Mengidentifikasi Halusinasi
WITA
Mengontrol Halusinasi Dengan Cara
Menghardik
Fase Orientasi :
Salam Terapeutik :
“Selamat Siang Bu” “Selamat Siang dik”
“Perkenalkan nama saya Elfira, panggil saja saya “Nama saya KT, panggil T aja ”
Fira. Saya mahasiswa dari Poltekkes Denpasar
yang sedang praktek disini selama 3 minggu
kedepan. Hari ini saya dinas dari pukul 12.00
sampai dengan 16.00 WITA. Nama Ibu siapa?
Senang dipanggil siapa?”

Validasi :
“Bagaimana perasaan Ibu sekarang? Apa semalam “Perasaan saya baik-baik saja dan tidur nyenyak.
Ibu tidur nyenyak? Apakah Ibu ada masalah akhir- Saya sering mendengar ada orang yang berbisik
akhir ini?” kepada saya”

Kontrak :
Topik :
“Bagaimana jika kita berbincang-bincang untuk “Iya, boleh saja”
saling mengenal dan untuk mengetahui cara
mengontrol masalah yang Ibu alami?”
Waktu :
“Ibu mau berapa lama berbincang-bincang? “Iya saya bersedia dik”
Bagaimana jika 20 menit?”
Tempat :
“Dimana Ibu ingin berbincang-bincang? “ Iya , boleh”
Bagaimana jika di ruangan isolasi saja ya bu?
Dikarenakan hari ini ibu belum boleh keluar
ruangan ini”
Fase Kerja :
“Baiklah, hari ini saya berbincang-bincang dengan “Iya dik”
Ibu agar kita dapat saling mengenal dan dekat satu
sama lainnya dan agar Ibu memahami mengenai
apa yang Ibu alami dan cara untuk mengatasinya.
Bagaimana sampai sini ada yang ingin Mas
ditanyakan? Baiklah, kita mulai saja ya ?”

“Sekarang kita ngobrol-ngobrol ya Bu tidak perlu “Umur 32 Tahun”

takut dan cemas kepada saya. Tadi Ibu sudah
menyebutkan nama, lalu berapa umur Ibu
sekarang?” “Sudah berapa lama Ibu dirawat
disini?” “Ibu berasal dari mana?” “Ibu bersaudara
berapa?”
“Saya baru kemarin datang kesini. Saya asal dari
Karangasem tapi tinggal di Asah Gobleg ”
“Saya bersaudara 8 orang, saya anak ke 7”

“Nah seperti yang Ibu katakan tadi, Ibu sering
mendengar ada yang berbisik sama Ibu. Ibu bisa
ceritakan kejadiannya? Pada saat kapan bisikan itu
muncul? Bisikan tersebut muncul saat Ibu
sendirian atau bersama teman-teman? Berapa kali
Ibu mendengar bisikan tersebut? Saat bisikan
tersebut muncul, apa yang akan Ibu lakukan?”
“Saya sering mendengar ada suara aneh yang
menyuruh saya untuk menari tarian India. Tidak
tentu, kadang pas pagi hari, sore atau malam hari.
Kadang saat saya sendirian bisikan itu muncul.
Saya mengikuti perintahnya. ”

“Apakah Ibu juga pernah melihat sesuatu yang “Saya melihat Hyang Durga Wisesa dan Naga
aneh akhir-akhir ini?” Raksasa.”
 “Tidak menentu, terkadang tiba-tiba muncul sosok
“Pada saat kapan Ibu melihat sosok tersebut? Ibu
tersebut. Sudah dua kali saya lihat selama 5 detik.
melihat sosok tersebut saat sendirian atau bersama
Sata lihat dia saat saya sendirian. Saya langsung
teman-teman? Berapa kali dan berapa lama Ibu
tutup muka pakai selimut kak.”
melihatnya? Apa yang akan Ibu lakukan jika
melihat perempuan itu?”

“Jadi seperti ini, suara atau bayangan iitu hanya

halusinasi. Jadi Ibu harus belajar untuk mengontrol “Tidak dik”
halusinasi tersebut. Apakah Ibu tau halusinasi itu
apa?”
“Halusinasi itu adalah kondisi dimana Ibu “Sudah kak”
merasakan sensasi yang sebenarnya tidak nyata,
jadi sosok Dewa dan suara – suara tersebut adalah
tidak nyata. Apakah Ibu sudah mengerti?”

“Coba sebutkan apa tadi arti dari halusinasi?” “Halusinasi adalah suatu hal yang tidak nyata”
“Yaaa bagus sekali”

“Nah agar bisikan-bisikan serta sosok tersebut ”Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
tidak muncul lagi, saya akan mengajarkan Ibu cara dengar! Kamu suara palsu!”
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
Caranya sebagai berikut : saat suara-suara itu
muncul, langsung tutup telinga Ibu menggunakan
telapak tangan lalu Ibu bilang : pergi saya tidak
mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara
palsu! Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak
terdengar lagi.”
“Coba Ibu peragakan!” ”Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
“Nah begitu, … bagus!” dengar! Kamu suara palsu!”

“Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa”

 ”Pergi saya tidak mau lihat! Saya tidak mau lihat!
“Nah kalau Ibu melihat sosok itu muncul di
Kamu bayangan palsu!”
pojokan, Ibu tutup mata menggunakan telapak
tangan Ibu sambil berkata : pergi saya tidak mau
lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Coba Ibu peragakan!”
“Nah begitu, … bagus!”
“Cara tersebut bisa Ibu lakukan setiap Ibu
mendengar suara tersebut atau melihat sosok wanita
tersebut dan Ibu bisa memasukan itu ke dalam
kegiatan setiap hari”
Fase Terminasi :
Evaluasi Subjektif :
“Setelah kita ngobrol tadi, bagaimana perasaan “Biasa saja”
Ibu?”
Evaluasi Objektif :
“Coba Ibu jelaskan apa yang dimaksud dengan “Halusinasi adalah suatu hal yang tidak nyata”
halusinasi?
“Nah coba sekarang Ibu peragakan cara “Tutup mata sambil bilang pergi saya tidak mau
menghardik jika bisikan itu muncul kembali.” dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara
palsu!”
Kontrak :
Topik :
“Nah bagus sekali, Ibu. Nah sekarang bincang-
“Boleh”
bincangnya sudah selesai. Bagaimana kalau besok
pagi kita bertemu lagi membicarakan tentang cara
mengontrol halusinasi yaitu bercakap-cakap?”
Waktu :
“Jam berapa kita nanti bertemu? Bagaimana kalau
jam 09.00 WITA?” “Iya jam 09.00 WITA”

Tempat :

“Mas mau ngobrol-ngobrolnya dimana?
Bagaimana kalau di tempat ini lagi?”
“Apakah Ibu setuju?” “Baik, apakah ada yang
ingin Ibu tanyakan lagi?” “Baik kalau tidak ada
yang ingin ditanyakan lagi, saya rasa hari ini cukup
ya, kita bertemu lagi nanti, terima kasih atas
waktunya, saya mohon pamit, selamat siang
sampai jumpa kembali..”
“Iya disini saja”
“Iya dik”
“Tidak dik”
“Baik, sampai jumpa dik”
Data Objektif :
Ekspresi wajah pasien bersahabat, pasien
menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, pasien
mau berjabat tangan, pasien mau menyebutkan
nama, pasien mau menjawab salam, pasien mau
duduk berhadapan dengan perawat, dan pasien mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
Pasien dapat menyebutkan arti dari halusinasi.
Pasien dapat melakukan cara yang telah diajarkan
untuk mengendalikan halusinasi dengan cara
menghardik.

SP 2 Data Subjektif :
Selasa, 11 Mei Gangguan
Mengontrol Halusinasinya Dengan Cara
2021 Persepsi
Bercakap – Cakap
Sensori
Pukul 09.00 Fase Orientasi :
WITA Salam terapeutik :
“Selamat pagi Ibu T, sesuai janji kita kemarin, “Lupa dik”
sekarang saya kembali lagi. Masih ingat dengan “Saya T”
saya? Perkenalkan saya Fira.”
Validasi :
“Bagaimana perasaan Ibu sekarang?” “Baik dik”
“Apakah Ibu masih ingat tentang cara menghardik “Ingat dik. Pertama tutup mata menggunakan
saat Ibu melihat sosok itu muncul kembali?” telapak tangan sambil bilang Pergi! Saya tidak mau
lihat! Kamu bayangan palsu!”
Kontrak :
Topik :
“Bagus sekali. Sesuai perjanjian kita kemarin,
sekarang kita akan berbicara mengenai cara
mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap.”
Waktu :
“Ibu mau berapa lama berbincang-bincang? “Iya dik”
Bagaimana jika 15 menit? Dari pukul 09.00-09.15
Wita bagaimana?”
Tempat :
“Dimana Ibu ingin berbincang-bincang? Bagaimana “Iya dik boleh”
jika di ruang bermain saja?”

Fase Kerja :
“Baiklah, tindakan atau cara yang saya praktikkan “Tidak dik. Iya dik.”
nanti bertujuan untuk membantu Ibu mengontrol
halusinasi yang Ibu alami. Bagaimana sampai sini
ada yang ingin Ibu tanyakan? Baiklah, kita mulai
saja ya ?

“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol ”Bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang
halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap dengar suara-suara.”
dengan orang lain. Jadi kalau Ibu mulai mendengar
suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak
ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan Ibu.
Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar
suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Coba Ibu
lakukan seperti saya tadi lakukan.”
”Ya, begitu. Bagus!
“Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya Bu!” ”Bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang
”Ibu bisa menjadikan kegiatan tersebut menjadi dengar suara-suara.”
kegiatan rutin yang Ibu lakukan”

Fase Terminasi :
Evaluasi Subjektif :
“Bagaimana perasaan Ibu setelah Ibu melakukan
cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap – “Saya merasa lebih tenang kak”
cakap ini ?
Evaluasi Objektif :
“Sudah berapa cara yang kita pelajari untuk “Sudah 2 cara, yaitu dengan cara menghardik dan
mengontrol halusinasi? Coba sebutkan!” dengan cara bercakap–cakap.”
Kontrak :
Topik :
 “Nah sampai disini ya kita mengobrolnya. Kita
“Boleh dik.”
bertemu lagi besok pagi ya. Bagaimana kalau
besok kita bertemu lagi untuk mendiskusikan
mengenai cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan yang positif ?”
Waktu :
“Jam berapa kita nanti bertemu? Bagaimana jika “Oke dik”
besok kita bertemu jam 16.30 WITA? Hanya 20
menit saja, bagaimana ?”
Tempat :
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
disini lagi?” “Apakah Ibu setuju?” “Setuju”

“Baik, apakah ada yang ingin Ibu tanyakan lagi?” “Tidak”

“Baik kalau tidak ada yang ingin ditanyakan lagi, “Selamat pagi, terimakasih dik.”
saya rasa hari ini cukup ya , kita bertemu lagi
besok, terima kasih atas waktunya, saya mohon
pamit, selamat pagi.” Data Objektif :
Pasien dapat melakukan cara yang telah diajarkan
untuk mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain, pasien tampak
kooperatif.
Rabu, 13 Mei Gangguan SP 1 dan SP 2 Data Subjektif :
2021 Persepsi
Mengontrol Halusinasinya Dengan Cara
Sensori
Pukul 16.30 Menghardik Dan Bercakap – Cakap
WITA
Fase Orientasi
Salam Terapeutik :
“Selamat sore, tampak rapi hari ini.” “Ibu masih “Selamat sore. Iya , saya ingat dengan Fira ya.”
ingat dengan saya?” “Iya benar sekali, saya Fira
yang kemarin bertemu dengan Ibu”
Validasi :
“Bagaimana perasaannya sekarang?” “Saya merasa biasa saja”
“Apakah Ibu ingat cara menghardik dan bercakap- “Lupa dik”
cakap dengan orang lain?”
Kontrak :
Topik :
“Setuju dik.”
“Nah karena Ibu lupa cara yang kita latih kemarin,
hari ini saya akan mengulang kembali menjelaskan
cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang
lain. Apakah Ibu setuju?”
Waktu : “Tidak.”
“Bagaimana kalau kita berbincang-bincang selama
20 menit? Apakah Ibu keberatan dengan waktunya?
Tempat : “Iya dik, disana saja”
“Dimana kita bisa berbincang-bincang? Bagaimana
kalau kita berbincang di ruang bermain?”
Fase Kerja
“Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
“Kalau begitu saya jelaskan ya Bu cara dengar! Kamu suara palsu!”
menghardik. Caranya adalah saat suara-suara itu
(sambil diperagakan)
muncul, langsung tutup telinga Ibu menggunakan
telapak tangan lalu Ibu bilang : pergi saya tidak
mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara
“Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
palsu! Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak
dengar! Kamu suara palsu!”
terdengar lagi.”
(sambil diperagakan)
“Coba Ibu peragakan!”
“Nah begitu, … bagus!”
“Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa”
“Pergi saya tidak mau lihat ! Saya tidak mau lihat !
Kamu bayangan palsu”
“Nah kalau Ibu melihat perempuan itu muncul di
pojokan, Ibu tutup mata menggunakan telapak
tangan Ibu sambil berkata : Pergi saya tidak mau
lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Coba Ibu peragakan!”
“Nah begitu, … bagus!” “Iya. Nanti saya ingat-ingat kembali”
“Ibu bisa melakukan cara tersebut setiap Ibu
mendengarkan suara-suara aneh lagi. Ingat ya Bu!” “Hm lupa dik, hehe”
“Nah selain cara menghardik, Ibu masih ingat
dengan cara yang lain untuk mengontrol
halusinasi?”
“Tolong, saya mulai dengar suara. Ayo ngomong
“Yah kok lupa? Nah saya ajarkan kembali ya Bu.
dengan saya!”
Cara berikutnya yaitu bercakap-cakap dengan orang
lain. Jadi kalau Mas mulai mendengar suara-suara, (sambil diperagakan)
langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol.
Minta teman untuk ngobrol dengan Ibu. Contohnya
begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara.
Ayo ngobrol dengan saya! Coba Ibu lakukan seperti
saya tadi lakukan.”
“Iya dik”
“Iya bagus sekali Ibu.”
“Nanti Ibu latih terus ya cara-cara tersebut agar
halusinasi Ibu tidak muncul kembali”
Fase Terminasi
Evaluasi Subjektif : “Biasa saja”
“Masih dik”
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita mengulang
kembali pelajaran sebelumnya?” Apakah Ibu masih
ingat?”
Evaluasi Objektif : “Pertama tutup mata menggunakan telapak tangan
sambil bilang Pergi! Saya tidak mau lihat! Kamu
“Bisakah Ibu jelaskan kembali apa yang sudah saya
bayangan palsu!”
ajarkan tadi?”
“Iya benar sekali Bu”
Kontrak :
Topik :
“Kapan-kapan saja dik, saya capek”
“Nah untuk sore ini kita cukupkan mengobrolnya
ya. Kita bertemu lagi besok siang ya”. “Bagaimana
kalau nanti kita bertemu lagi untuk mendiskusikan
 mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
positif?” “Iya dik”
“Baiklah Ibu tidak apa-apa jika Ibu tidak mau.
“Sama-sama dik”
Kapan-kapan kita mengobrol lagi ya Bu”
“Terimakasih ya Bu sudah mau mengobrol dengan Data Objektif :
saya, sekarang Ibu istirahat dulu”
Pasien tampak mendengarkan penjelasan perawat
” dengan baik. Pasien dapat memperagakan kembali
cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang
lain dengan benar.

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA EVALUASI PARAF

TANGGAL KEPERAWATAN
S : “Selamat Siang dik”
Senin, 10 Mei Gangguan Persepsi
2021 Sensori “Nama saya KT, panggil T aja ”
Pukul 14.00 “Umur 32 Tahun”
WITA
“Saya baru kemarin datang kesini. Saya asal dari Karangasem tapi tinggal di Asah Gobleg ”
“Saya bersaudara 8 orang, saya anak ke 7”
“Saya sering mendengar ada suara aneh yang menyuruh saya untuk menari tarian India. Tidak
tentu, kadang pas pagi hari, sore atau malam hari. Kadang saat saya sendirian bisikan itu
muncul. Saya mengikuti perintahnya”
“Saya melihat Hyang Durga Wisesa dan Naga Raksasa.”
“Tidak menentu, terkadang tiba-tiba muncul sosok tersebut. Sudah dua kali saya lihat selama
5 detik. Saya lihat dia saat saya sendirian. Saya langsung tutup muka pakai selimut kak.”
”Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara palsu!”
”Pergi saya tidak mau lihat! Saya tidak mau lihat! Kamu bayangan palsu!”
 O: Ekspresi wajah pasien bersahabat, ada kontak mata, pasien mau berjabat tangan, pasien mau
menyebutkan nama, pasien mau menjawab salam, pasien mau duduk berhadapan dengan
perawat, dan pasien mau mengutarakan masalah yang dihadapi. Pasien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, pasien dapat
melakukan cara yang telah diajarkan untuk mengendalikan halusinasi dengan cara
menghardik, pasien tampak kooperatif.

A: A : SP 1 tercapai

P : Pertahankan BHSP, lanjutkan tindakan keperawatan untuk mencapai SP 2

S : “Lupa dik”
Selasa, 11 Mei Gangguan Persepsi
2021 Sensori “Saya T”
Pukul 11.00 “Baik dik”
WITA
“Ingat dik. Pertama tutup mata menggunakan telapak tangan sambil bilang Pergi! Saya tidak
mau lihat! Kamu bayangan palsu!”
”Bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang dengar suara-suara.”

O : Pasien dapat melakukan cara yang telah diajarkan untuk mengendalikan halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain, pasien tampak kooperatif.

A: A : SP 2 tercapai

P : Pertahankan BHSP, pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien untuk mengontrol serta
menghardik halusinasinya.
S : “Selamat sore. Iya , saya ingat dengan Fira ya.”
Rabu, 13 Mei Gangguan Persepsi
2021 Sensori “Saya merasa biasa saja”
Pukul 17.00 “Lupa dik”
WITA
“Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara palsu!”
 (sambil diperagakan)
“Pergi saya tidak mau lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Iya. Nanti saya ingat-ingat kembali”
“Hm lupa dik, hehe”
“Tolong, saya mulai dengar suara. Ayo ngomong dengan saya!”
(sambil diperagakan)
“Biasa saja”
“Masih dik”
“Pertama tutup mata menggunakan telapak tangan sambil bilang Pergi! Saya tidak mau lihat!
Kamu bayangan palsu!”
“Kapan-kapan saja dik, saya capek”
“Sama-sama dik”
O : Pasien tampak lupa cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap.
Pasien mengulang kembali SP 1 dan SP 2. Pasien dapat menyebutkan tindakan yang
biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, pasien dapat melakukan cara yang
telah diajarkan untuk mengendalikan halusinasi dengan cara menghardik dan bercakap-
cakap. Pasien menolak melanjutkan SP 3.
A : SP 3 belum tercapai
P : Pertahankan BHSP, pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien untuk mengingat
kembali cara menghardik dan bercakap-cakap. Lanjutkan tindakan keperawatan untuk
mencapai SP 3
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, Mei 2021

Clinical Instructure / CI Nama Mahasiswa

Kadek Dwi Juniarini,S.Kep.,Ns. Ketut Elfirasani

NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

Clinical Teacher / CT

I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes

NIP. 196412311985032011
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN WAHAM

OLEH:

KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PRODI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN WAHAM

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terusmenerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah
termasuk gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti
apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan
jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada
penderita skizofrenia (Yusuf, 2015).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguan orientasi realitas adalah
ketidakmampuan menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat
membedakan lamunan dan kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar
untuk dimengerti dan menakutkan. Gangguan ini biasanya ditemukan pada
pasien skizofrenia dan psikotik lain.
Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita pada isi pikir dan
pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan
psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya:
harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau
perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika
(Kusumawati, 2010).
Menurut (Depkes RI, 2000), waham adalah suatu keyakinan klien yang
tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah
secara logis oleh orang lain. Waham adalah keyakinan yang keliru tentang isi
pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun tidak sesuai
dengan kenyataan (SDKI, 2017)
2. Penyebab dan Faktor Predisposisi
a. Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas
otak yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru
mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak
yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal,
temporal dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian
sangat menunjukkan hal-hal berikut ini:
a) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
b) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
c) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada
pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir
memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat
angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
 3. Pohon Masalah

RESIKO PERILAKU RESIKO BUNUH DIRI HARGA DIRI ISOLASI SOSIAL

AKIBAT KEKERASAN RENDAH

GANGGUAN PROSES PIKIR :

CORE PROBLEM WAHAM

FAKTOR PREDISPOSISI :
FAKTOR PRESIPITASI :
1. FAKTOR HAMBATAN
CAUSA 2. FAKTOR SOSIAL BUDAYA 1. FAKTOR SOSIAL BUDAYA
3. FAKTOR PSIKOLOGIS 2. FAKTOR BIOKIMIA
4. FAKTOR BIOLOGIS 3. FAKTOR PSIKOLOGIS
5. FAKTOR GENETIK

(Direja, 2011)
4. Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan proses

Persepsi akurat menyimpang pikir: Waham
Emosi konsisten illusi Halusinasi
dengan Reaksi Kerusakan emosi
pengalaman emosional Perilaku tidak
Perilaku sosial berlebihan dan sesuai
Hubungan sosial kurang Ketidakteraturan
Perilaku tidak isolasi sosial
sesuai
Menarik diri

Skema. 1 Rentang respons neurobiologis Waham. (Sumber: Keliat, 2009).

5. Fase – Fase Timbulnya Waham
Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai
dengan umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain:
a. Fase Prodomal
1) Berlangsung antara 6 bulan sampai 1 tahun
2) Gangguan dapat berupa Selfcare, gangguan dalam akademik, gangguan
dalam pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran dan
persepsi
b. Fase Aktif
1) Berlangsung kurang lebih 1 bulan
2) Gangguan dapat berupa gejala psikotik; Halusinasi, delusi,
disorganisasi proses berfikir, gangguan bicara, gangguan perilaku,
disertai kelainan neurokimiawi
c. Fase Residual
Klien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan gangguan
peran, serangan biasanya berulang.
6. Proses Terjadinya Waham
a. Fase Lack oh Human Need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis.
Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan
status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin
atau menderita.
b. Fase Lack of Self Esteem
Tidak ada pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan anatara
self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya.
c. Fase Control Internal External
Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa apa
yang ia katakan adalah kebohongan , menutupi kekurangan dan tidak
sesuai kenyataan bagi klien adalah suatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan
diterima lingkungan menjadi prioritas, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal.
Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu
yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal yang dilakukan secara
adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
d. Fase Environment Suport
Adanya beberpa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang-ulang.
Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya
norma (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat
berbohong.
 e. Fase Comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dan lingkungannya. Selanjutnya klien sering menyendiri dan
menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase Improving
Apabila tidak adanya konfortasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yang tidak terpenuhi. Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.

7. Klasifikasi

Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja (2011) :

Jenis Waham Pengertian Perilaku

Waham Keyakinan secara berlebihan “Saya ini pejabat di kementrian
kebesaran bahwa dirinya memiliki Semarang!”
kekuatan khusus atau “Saya punya perusahaan
kelebihan yang berbeda paling besar lho “.
dengan orang lain, diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham agama Keyakinan terhadap suatu “Saya adalah Tuhan yang bisa
agama secara berlebihan, menguasai dan mengendalikan
diucapkan berulang-ulang semua makhluk”.
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham curiga Keyakinan seseorang atau “Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya, karena
merugikan atau mencederai iri dengan kesuksesan saya”.
 dirinya, diucapkan berulang-
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa “Saya menderita kanker”.
tubuh atau sebagian tubuhnya Padahal hasil pemeriksaan
terserang penyakit, diucapkan lab tidak ada sel kanker pada
berulang-ulang tetapi tidak tubuhnya.”
sesuai dengan kenyataan.
Waham Keyakinan seseorang bahwa “Ini saya berada di alam kubur
nihilistik dirinya sudah meninggal ya, semua yang ada disini
dunia, diucapkan berulang- adalah roh-roh nya.”
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham Sisip Meyakini bahwa ada pikiran Klien mengatakan bahwa
Pikir orang lain yang di sisipkan dalam dirinya ada pikiran
kedalam pikirannya. orang yang mempengaruhinya
Waham Siar Meyakini bahwa orang lain Klien mengatakan bahwa
Pikir mengetahui apa yang dia pikirannya sudah diketahui
pikirkan walaupun dia tidak oleh orang lain, walapun klien
pernah menyatakan tidak menceritakannya kepada
pikirannya kepada orang lain. orang lain.
Waham Kontrol Meyakini bahwa pikirannya di Klien mengatakan bahwa
Pikir control oleh kekuatan di luar pikiranya telah di control oleh
dirinya. kekuatan di luar dirinya.

8. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham yaitu : klien menyatakan
dirinya sebagai seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan atau kekayaan
luar biasa, klien menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang lain atau
sekelompok orang, klien menyatakan perasaan mengenai penyakit yang ada
dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit menjalin hubungan interpersonal
dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan yang meningkat, sulit
tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar, kadang tertawa atau
menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain, gelisah.
Menurut Direja, (2011) Tanda dan gejala pada klien dengan waham adalah:
terbiasa menolak makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, ekspresi wajah
sedih dan ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi
pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar
dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan
kegiatan keagamaan secara berlebihan.
Menurut SDKI (2017) gejala dan tanda dari waham antara lain:
Gejala dan tanda mayor
Subyektif : mengungkapakan isi waham
Obyektif :
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti
Gejala dan tanda minor
Subyektif : merasa sulit berkonsentrasi dan merasa khawatir
Obyektif :
1. Curiga Berlebihan
2. Waspada Berlebihan
3. Bicara Berlebihan
4. Sikap Menantang Atau Permusuhan
5. Wajah Tegang
6. Pola Tidur Berubah
7. Tidak Mampu Mengambil Keputusan
8. Flight Of Idea
9. Produktifitas Kerja Menurun
10. Tidak Mampu Merawat Diri
11. Menarik Diri
9. Penatalaksanaan
a. Psikofarmakologi
b. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
c. Penarikan diri high potensial
d. ECT tipe katatonik
e. Psikoterapi
f. Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif
10. Strategi Pelaksanaan Waham
a. SP 1 PASIEN
- Membina hubungan saling percaya
- Membantu orientasi realita
- Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
- Memasukkan ke jadwal harian pasien
b. SP 2 PASIEN
- Evaluasi kegiatan pada SP 1
- Mengidentifikasi kemampuan positif pasien
- Melatih kemampuan yang dimiliki oleh pasien
- Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
c. SP 3 PASIEN
- Evaluasi kegiatan pada SP 1 dan SP 2
- Memilih kegiatan yang disukai
- Melakukan kegiatan yang telah dipilih
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur (6 benar)
- Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
1.1.Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Pengkajian :
Penanggung Jawab:
1.2. Alasan Masuk
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang
ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan
perkembangan yang dicapai.

1.3. Faktor Predisposisi

a. Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak yang
menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami,
ini termasuk hal-hal berikut :
- Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak yang
luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal
dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian sangat
menunjukkan hal-hal berikut ini :
- Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
- Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
- Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
 Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada
pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir
memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat angka
kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan
gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
1.4. Faktor Presipitasi
a. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk :
1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
b. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat
pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu (Direja, 2011).
 Masalah data yang perlu dikaji dari pasien dengan Waham:
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif : Mengungkapakan isi waham
Obyektif :
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti

2. Gejala dan Tanda Minor

Subyektif : Merasa sulit berkonsentrasi dan merasa khawatier
Obyektif :
1. Curiga berlebihan
2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menantang atau permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri
 Adapun contoh pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan dalam mengkaji
pasien dengan waham :
 Apakah pasien memiliki pikiran/isi piker yang berulang-ulang diungkapkan dan
menetap ?
 Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas
secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya ?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak
nyata ?
 Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain ?
 Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol orang lain atau
kekuatan dari luar ?
 Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya
atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya
1.5. Faktor Predisposisi
a. Genetik : diturunkan
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks
limbik
c. Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan glutamat.
d. Virus : paparan virus influinsa pada trimester III
e. Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli.
1.6. Fisik
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan.
Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada
keluhan.
1.7. Psikososial Dan Spiritual
a. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b. Konsep diri
1) Citra tubuh
2) Identitas diri: klien mengungkapkan keyakinan akan identitas dirinya
yang tidak sesuai dengan realita
3) Peran: klien mengungkapkan perannya dalam keluarga maupun
masyrakat
4) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan
penyakitnya.
5) Harga diri : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
c. Hubungan sosial
 Klien terlihat lebih suka sendiri, klien tampak tidak mempunyai orang lain,
curiga.
d. Spiritual
1.8. Status Mental
1. Penampilan : Mata merah, wajah agak merah, nada, ekspresi marah,
pandangan tajam ekspresi wajah klien tegang
2. Pembicaraan : suara tinggi dan keras, bicara menguasai
3. Aktivitas motorik : merusak dan melempar barang-barang
4. Alam perasaan : takut, kadang panik, sangat waspada
5. Afek
6. Interaksi
7. Persepsi
8. Proses pikir
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang
9. Isi pikir
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
- Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
1.10.Mekanisme Koping
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal, atau marah, melukai/merusak barang-barang, tidak mampu
mengendalikan diri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencedaerai diri/ingin mengakhiri hidup.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Waham
 3. Rencana Keperawatan

Hari/ Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tgl/ Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) SP
Jam (SLKI) (SIKI)
Waham SP 1: Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham (I. 09295)
Definisi: 1. Membina hubungan saling percaya keperawatan dalam …x… Tindakan
Keyakinan yang keliru 2. Membantu orientasi realita. diharapkan Status Orientasi (L. Observasi
tentang isi pikiran yang 3. Mengidentifikasi kebutuhan yang 09090) Membaik dengan kriteria  Monitor waham yang isinya
dipertahankan secara kuat tidak terpenuhi. hasil: membahayakan diri sendiri,
atau terus menerus namun 4. Membantu pasien memenuhi  Verbalisasi waham menurun orang lain dan lingkungan.
tidak sesuai dengan kebutuhannya. (5)  Monitor efek terapeutik dan efek
kenyataan 5. Memasukkan ke jadwal harian  Perilaku waham menurun (5) samping obat.
pasien.  Khawatir menurun (5) Terapeutik
Penyebab:
 Curiga menurun (5)  Bina hubungan interpersonal
 Faktor biologis:
 Sikap bermusuhan menurun saling percaya.
kelainan
(5)  Tunjukkan sikap tidak
genetic/keturunan,
 Tegang menurun (5) menghakimi secara konsisten.
 kelainan neurologis  Menarik diri menurun (5)  Diskusikan waham dengan
(mis. Gangguan system  Perilaku sesuai realita berfokus pada perasaan yang
limbik, gangguan gang membaik (5) mendasari waham.
lia basalis, tumor otak)  Isi pikir sesuai realita  Hindari perdebatan tentang
 Faktor psikodimanik membaik (5) keyakinan yang keliru, nyatakan
(mis. Isolasi social,  Konsentrasi membaik (5) keraguan sesuai fakta.
hipersensitif)  Pola tidur membaik (5)  Hindari memperkuat gagasan
 Maladaptasi  Kemampuan mengambil waham.
 Stress berlebihan keputusan membaik (5)  Sediakan lingkungan aman dan
 Proses pikir membaik (5) nyaman.
Gejala dan Tanda Mayor
 Perawatan diri membaik (5)  Berikan aktivitas rekreasi dan
Subjektif
pengalihan sesuai kebutuhan.
 Mengungkapkan isi  Lakukan intervensi pengontrolan
waham perilaku waham.
Objektif Edukasi
 Menunjukkan perilaku  Anjurkan mengungkapkan dan

sesuai isi waham memvalidasi waham (uji realitas)

dengan orang yang dipercaya.
 Isi piker tidak sesuai  Anjurkan melakukan rutinitas
realitas harian secara konsisten.
 Isi pembicaraan sulit  Latih manajemen stress.
dimengerti  Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait, cara mengatasi,
Gejala dan Tanda Minor
dan obat yang diberikan.
Subjektif
Kolaborasi
 Merasa sulit
 Kolaborasi pemberian obat,
berkonsentrasi
sesuai indikasi.
 Merasa khawatir

Objektif Orientasi Realita (I. 09297)

 Curiga berlebihan Tindakan
 Waspada berlebihan Observasi
 Bicara berlebihan  Monitor perubahan orientasi.
 Sikap menentang atau  Monitor perubahan kognitif dan
permusuhan perilaku.
 Wajah tegang Terapeutik
 Pola tidur berubah  Perkenalkan nama saat memulai
interaksi.
 Tidak mampu  Orientasikan orang, tempat, dan
mengambil keputusan waktu.
 Flight of idea  Hadirkan realita.
 Produktivitas kerja  Sediakan lingkungan dan
menurun rutinitas secara konsisten.
 Tidak mampu  Atur stimulus sensorik dan
merawat diri lingkungan.
 Menarik diri  Gunakan symbol dalam
mengorientasikan lingkungan.
Kondisi klinis terkait:
 Libatkan dalam terapi kelompok
 Skizofrenia orientasi.
 Gangguan system  Berikan waktu istirahat dan tidur
limbik yang cukup, sesuai kebutuhan.
 Gangguan ganglia  Fasilitasi akses informasi.
basalis Edukasi
 Tumor otak  Anjurkan perawatan secara
 Depresi mandiri
 Anjurkan penggunaan alat bantu
  Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita
SP 2: Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham (I. 09295)
1. Evaluasi kegiatan pada SP 1. keperawatan dalam …x… Tindakan
2. Mengidentifikasi kemampuan diharapkan Status Orientasi (L. Observasi
positif pasien. 09090) Membaik dengan kriteria  Monitor waham yang isinya
3. Melatih kemampuan yang dimiliki hasil: membahayakan diri sendiri,
oleh pasien.  Verbalisasi waham menurun orang lain dan lingkungan.
4. Memasukkan ke jadwal kegiatan (5)  Monitor efek terapeutik dan efek
harian  Perilaku waham menurun (5) samping obat.
 Khawatir menurun (5) Terapeutik
 Curiga menurun (5)  Bina hubungan interpersonal
 Sikap bermusuhan menurun saling percaya.
(5)  Tunjukkan sikap tidak
 Tegang menurun (5) menghakimi secara konsisten.
 Menarik diri menurun (5)  Diskusikan waham dengan
 Perilaku sesuai realita berfokus pada perasaan yang
membaik (5) mendasari waham.
 Isi pikir sesuai realita  Hindari perdebatan tentang
membaik (5) keyakinan yang keliru, nyatakan
 Konsentrasi membaik (5) keraguan sesuai fakta.
 Pola tidur membaik (5)  Hindari memperkuat gagasan
 Kemampuan mengambil waham.
keputusan membaik (5)  Sediakan lingkungan aman dan
 Proses pikir membaik (5) nyaman.
 Perawatan diri membaik (5)  Berikan aktivitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan.
 Lakukan intervensi pengontrolan
perilaku waham.
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya.
 Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten.
 Latih manajemen stress.
 Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait, cara mengatasi,
dan obat yang diberikan.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat,
sesuai indikasi.

Orientasi Realita (I. 09297)

Tindakan
Observasi
 Monitor perubahan orientasi.
 Monitor perubahan kognitif dan
perilaku.
Terapeutik
 Perkenalkan nama saat memulai
interaksi.
 Orientasikan orang, tempat, dan
waktu.
 Hadirkan realita.
 Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten.
 Atur stimulus sensorik dan
lingkungan.
 Gunakan symbol dalam
mengorientasikan lingkungan.
 Libatkan dalam terapi kelompok
orientasi.
 Berikan waktu istirahat dan tidur
yang cukup, sesuai kebutuhan.
 Fasilitasi akses informasi.
Edukasi
 Anjurkan perawatan secara
mandiri
 Anjurkan penggunaan alat bantu
 Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita
SP 3: Setelah diberikan asuhan Pemberian Obat I.02062
1. Evaluasi kegiatan pada SP 1 dan SP keperawatan dalam …x…  Diskusikan dengan klien dan
2. diharapkan Status Orientasi (L. keluarga tentang obat, dosis,
2. Memilih kegiatan yang disukai 09090) Membaik dengan kriteria frekuensi, efek samping obat, dan
3. Melakukan kegiatan yang telah hasil: akibat dari penghentian obat.
dipilih.  Verbalisasi waham menurun  Diskusikan perubahan perasaan
4. Memberikan pendidikan kesehatan (5) klien setelah minum obat.
tentang penggunaan obat secara  Perilaku waham menurun (5)  Berikan obat dengan prinsip 6
teratur (6 benar).  Khawatir menurun (5) benar dan observasi setelah
5. Memasukkan ke jadwal kegiatan  Curiga menurun (5) minum obat.
harian  Sikap bermusuhan menurun
(5)
 Tegang menurun (5)
 Menarik diri menurun (5)
 Perilaku sesuai realita
membaik (5)
 Isi pikir sesuai realita
membaik (5)
 Konsentrasi membaik (5)
 Pola tidur membaik (5)
 Kemampuan mengambil
keputusan membaik (5)
 Proses pikir membaik (5)
 Perawatan diri membaik (5)
4. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesual dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang telah direncanakan
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Pelaksanaan terdiri dari lima
aspek, yaitu diagnosa, pelaksanaan, evaluasi, modifikasi dan paraf.

5. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara terus menerus, membandingkan respon klien
dengan kriteria hasil yang telah ditemukan. Evaluasi dapat ditentukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP (S : respon subyektif klien, O : respon obyektif
klien yang dapat diobservasi oleh perawat, A : analisa ulang atas data subyektif dan
obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah tetap atau muncul masalah baru. P :
bila ada masalah baru rencanakan kembali untuk intervensi selanjutnya).
 DAFTAR PUSTAKA

Davies, Teifion. 2009. ABC Kesehatan Mental. EGC; Jakarta.

Dermawan D dan Rusdi. 2013. Keperawatan Jiwa; Konsep dan Kerangka Kerja
Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Nuha Medika; Yogyakarta.
Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto ed. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika
Surbakti. 2010. Gangguan Kebahagiaan Anda dan Solusinya. PT. Elex Media
Komputindo; Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.
Towsend. 2011. Nursing Diagnosis In Pychiatric Nursing : Care And
Yosep. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung: PT. Refika Aditama.
Yusuf, AH. dkk.2015. Buku Ajar Kesehatan Keperawatan Jiwa. Jakarta:Salemba
Medika
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, 17 Mei 2021

Nama Pembimbing/CI Mahasiswa

I Dewa Gd Putra Jatmika, SST Ketut Elfirasani

NIP. 19790412 200501 1 014 NIM. P07120320069

Nama Pembimbing/Dosen/CT

I Gusti Ayu Harini, SKM., M.Kes

NIP. 196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN WAHAM DI

RUANG IPCU RSJ PROVINSI BALI TANGGAL 17 MEI 2021

OLEH:

KETUT ELFIRASANI

NIM. P07120320069

PRODI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN “Tn. S”
DENGAN WAHAM DI RUANG IPCU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 33 Tahun
Alamat : Banjar Manduk Tumpeng, Desa Berangbang, Negara, Jembrana
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 022026
Tanggal Dirawat : 29 April 2021
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2021 pukul 08.00 WITA
Ruang Rawat : Ruang IPCU Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali

II. ALASAN MASUK

1. Keluhan Utama (Saat Dikaji)
Pasien mengaku ia merupakan utusan Manik Angkeran dan memiliki kerajaan
bernama Kerajaan Belangsang Agung. Pasien mengatakan ia sedang dihukum dan
dikurung di RSJ karena dulu ia sering berjudi. Pasien juga mengatakan dalam nawa
sanga ia berperan sebagai Dewa Siwa yang diutus ke bumi untuk melindungi
manusia.
2. Keluhan saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali (29/04/2021) diantar oleh kakaknya
dengan keluhan banyak bicara, mengamuk dan bicara kasar kepada orang yang lewat.
Kakak pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu pasien tidak tidur, makan dan minum
terganggu, tidak minum obat.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
(√) ya
(-) tidak
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien mengatakan dirinya pernah dirawat di RSJ
Prov.
2. Pengobatan sebelumnya?
(-) berhasil
(√) kurang berhasil
(-) tidak berhasil
Jelaskan: Pasien masih merasa dirinya merupakan utusan Manik Angkeran
3. Riwayat Trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan criminal - - - - - -
Jelaskan: Pada saat pengkajian, Riwayat trauma pada pasien disangkal
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan -
2. Berduka antisipasi -
3. Berduka disfungsional -
4. Respon paska trauma -
5. Sindroma trauma perkosaan -
6. Risiko tinggi kekerasan -
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik -
8. Lain-lain, jelaskan: -
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/penyakit seperti pasien?
(-) Ya (√) Tidak

Riwayat
Hubungan Keluarga Gejala
Pengobatan/Perawatan
- - -
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa/penyakit seperti pasien.
Masalah Keperawatan: -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan: Pasien mengatakan ibunya meninggal sejak 2019.
Masalah Keperawatan: -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital:
TD : 102/74 mmHg
N : 72x/menit
S : 36,6OC
RR : 20x/menit
Spo2 : 99%
2. Ukuran: BB : 64 kg TB: 162 cm
Turun (-) Naik (-)
Jelaskan : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami
penurunan nafsu makan.
3. Keluhan Fisik
Ya (-) Tidak (√)
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
apapun.
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Gambar 1. Genogram Tn. S (menurut pasien)

Keterangan:
= Laki-laki = Hubungan dekat
= Perempuan = Tinggal satu rumah

= Meninggal = Pasien

= Hubungan perkawinan

Jelaskan:

Pada saat pengkajian, pasien mengatakan anak keenam dari enam bersaudara.
Pasien masih ingat dengan nama-nama saudaranya. Pasien mengatakan tinggal dengan
ayahnya. Pasien mengatakan ia belum menikah dan semua saudara pasien sudah menikah.
Di keluarganya, tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan: -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pada saat pengkajian, pasien menyukai bibirnya yang tebal. Pasien tidak ada
mengeluh tentang tubuhnya
Masalah Keperawatan: tidak ada
 b. Identitas diri :
Saat dilakukan pengkajian pasien dapat menyebutkan identitas seperti nama, umur,
tanggal lahir, dan alamat tempat tinggal.
Masalah Keperawatan: tidak ada
c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa di rumah ia tidak memiliki peran khusus hanya berperan
sebagai seorang anak yang membantu orang tuanya bertani. Pada saat pengkajian,
pasien mengatakan di rumah hanya tidur dan sesekali keluar rumah.
Masalah Keperawatan: tidak ada
d. Ideal Diri :
Pasien berharap untuk segera sembuh dan cepat pulang ke rumah
Masalah Keperawatan: tidak ada
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan ia tidak pernah merasa malu. Pasien tampak percaya diri
menjelaskan tentang kehidupannya.
Masalah keperawatan: tidak ada
Masalah/Diagnosa Keperawatan
(-) Pengabaian unilateral
(-) Gangguan citra tubuh
(-) Gangguan identitas pribadi
(-) Harga diri rendah kronis
(-) Harga diri rendah situasional
(-) Lain-lain

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ibunya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan saat dirumah ia ikut dalam kegiatan gotong royong di masyarakat.
Masalah Keperawatan: tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Saat pengkajian pasien tampak mampu berkomunikasi dengan baik.
 Masalah / Diagnosa Keperawatan :
(-) Kerusakan komunikasi
(-) Kerusakan komunikasi verbal
(-) Kerusakan interaksi sosial
(-) Isolasi sosial
(-) Lain-lain

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama hindu dan percaya akan adanya Tuhan
atau Ida Sang Hyang Widi Wasa.
b. Kegiatan ibadah :
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan rajin melakukan Tri Sandya
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

(-) Distress spiritual

(-) Lain-lain,

Jelaskan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
(-) Tidak Rapi
(-) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( -) Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien tampak bersih, rapi menggunakan baju kaos
dan celana pendek selutut
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -
(-) Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
(-) Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
(-) Lain-lain, Jelaskan : -
2. Pembicaraan
(-) Cepat
(-) Keras
(-) Gagap
(-) Apatis
(-) Lambat
(-) Membisu
(-) Tidak mampu memulai pembicaraan
(-) Lain-lain
Jelaskan: Saat pengkajian, pasien menjawab dengan nada santai dan sambil bercanda
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
(-) Kerusakan komunikasi
(-) Kerusakan komunikasi verbal
(-) Lain-lain, jelaskan

3. Aktivitas motorik/psikomotor Kelambatan

(-) Hipokinesia, hipoaktifitas
(-) Katalepsi
(-) Sub stupor katatonik
(-) Fleksibilitas serea
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik
atau psikomotor.

Peningkatan:
(-) Hyperkinesia, hiperaktifitas (-) Grimace
(-) Gagap (-) Otomatisma
(-) Stereotipi (-) Negativisme
(-) Gaduh gelisah (-) Command automatism
(-) Katatonik (-) Reaksi konversi
(-) Mannarism (-) Verbigerasi
(-) Katapleksi (-) Berjalan kaku/rigid
(-) TIK (√) Kompulsif
(-) Ekhopraxia
Jelaskan: Pasien sering mondar mandir
 Masalah keperawatan: -
(-) Risiko tinggi cidera
(-) Kerusakan mobilitas fisik
(-) Perilaku kekerasan
(-) Defisit aktivitas deversional/hipakran
(-) Intoleransi aktivitas
(-) Resiko tinggi kekerasan
(-) Lain-lain

4. Alam perasaan
(√) Sedih
(-) Gembira berlebihan
(-) Putus asa
(-) Khawatir
(-) Ketakutan
Jelaskan: Saat pengkajian pasien mengatakan perasaannya sedih karena ingin
pulang ke rumah

5. Afek/ emosi
(-) Datar
(-) Tumpul
(√) Labil
(-) Tidak sesuai
Jelaskan: Saat pasien diajak berinteraksi, pasien menunjukkan emosi yang labil.
terkadang tertawa dan terkadang sedih serta sesekali terdiam.
Masalah Keperawatan: -

6. Interaksi selama wawancara

(-) Bermusuhan
(-) Kontak mata kurang
(-) Tidak kooperatif
(-) Defensif
(-) Mudah tersinggung
(-) Curiga
Jelaskan : saat diajak berinteraksi pasien tampak sangat kooperatif dan
memperlihatkan kontak mata yang baik dengan lawan bicara
7. Persepsi Halusinasi :
(√) Pendengaran
(√) Penglihatan
(-) Perabaan
(-) Pengecapan
(-) Penghidu
Jelaskan: Pasien mengatakan mendengar suara bisikan yang mengatakan “I Love
You” namun suara tersebut sudah tidak didengar lagi. Suara tersebut didengar saat
ia melamun. Pasien tampak mengobrol sendiri, namun ketika ditanya pasien
mengobrol dengan siapa, pasien menyangkal.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
8. Proses pikir
(-) Sirkumstansial
(-) Tangensial
(-) Kehilangan asosiasi
(√) Flight of ideas
(-) Blocking
(-) Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan : Saat pengkajian, pasien tampak terus bercerita dengan cepat dan mudah
beralih topik.
Masalah Keperawatan: tidak ada
9. Isi pikir
(-) Obsesi
(-) Depersonalisasi
(-) Fobia
(-) Idea yang terkait
(-) Hipokondria
(√) Pikiran magic
 Waham
(-) Agama
(-) Nihilistik
(-) Somatik
(-) Sisip pikir
(√) Kebesaran
(-) Siar piker
(-) Curiga
(-) Kontrol pikir

Jelaskan: Pasien mengaku ia merupakan utusan Manik Angkeran dan memiliki

kerajaan bernama Kerajaan Belangsang Agung. Pasien mengatakan ia sedang
dihukum dan dikurung di RSJ karena dulu ia sering berjudi. Pasien juga mengaku ia
merupakan Dewa Siwa yang melindungi dunia. Pasien juga mengatakan bahwa ia
adalah orang terkaya keenam di Bali.

Masalah Keperawatan: Gangguan isi pikir : Waham Kebesaran

10. Tingkat kesadaran

(-) Bingung
(-) Sedasi
(-) Stupor
(-) Disorientasi
(-) Waktu
(-) Tempat
(-) Orang
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien sadar keadaan umum baik. Saat ditanya pasien
bisa menyebutkan identitasnya seperti nama, umur, tanggal lahir dan alamat tempat
tinggalnya. Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini dirawat di RSJ. Prov Bali.
Masalah keperawatan: tidak ada
11. Memori
(-) Gangguan daya ingat jangka panjang
(-) Gangguan daya ingat saat ini
(-) Gangguan daya ingat jangkal pendek
(-) Konfapaklasi
Jelaskan : Saat pengkajian pasien mampu mengingat pada kejadian di masa lalu dan
mampu menceritakan tentang keluarga, pekerjaan, dan pengalaman-pengalaman yang
ia alami sebelumnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
(-) Mudah beralih
(-) Tidak mampu berkonsentrasi
(-) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat pengkajian perhatian pasien tidak mengalami gangguan pada
konsentrasinya. Pasien mampu berhitung dengan tepat, serta mampu menjawab
semua pertanyaan yang diberikan kepadanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
(-) Gangguan ringan
(-) Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan pada kemampuan penilaiannya baik
yang ringan maupun bermakna.
Masalah keperawatan: tidak ada
14. Daya tilik diri
(-) Mengingkari penyakit yang diderita
(-) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Saat pengkajian, pasien tidak menyalahkan maupun mengingkari penyakit
yang dideritanya. Pasien menyadari bahwa ia memang harus mendapatkan
pengobatan di RSJ. Pasien bahkan menyebutkan dirinya menderita sakit jiwa.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal

2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal

3. Mandi
 Bantuan minimal

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal

5. Istirahat dan tidur

: 13.00 WITA - 14.00 WITA
: 21.00 WITA - 06.00 WITA
k ada aktivitas yang dilakukan sebelum tidur
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya / Tidak
Sistem Pendukung Ya / Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya / Tidak
Menjaga Kerapian rumah Ya / Tidak
Mencuci pakaian Ya / Tidak
Mengatur keuangan Ya / Tidak
9. Aktifitas di Luar rumah
Belanja Ya / Tidak
Transportasi Ya / Tidak
Lain-lain Ya / Tidak
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
(√) Bicara dengan orang lain (-) Minum alkohol
(-) Mampu menyelesaikan masalah (-) Reaksi lambat
(-) Teknik relokasi (-) Berkerja berlebihan
(-) Aktivitas konstruktif (-) Menghindar
(-) Olahraga (√) Mencederai diri
(-) Lainnya (-) Reaksi berlebih
() Lainnya (tegang, sedikit tersinggung)
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien menjawab pertanyaan dengan singkat, tegas
dan sesekali terlihat ekspresi mudah tersinggung.
Masalah Keperawatan: Koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan Kelompok:
Pada saat pengkajian pasien mengatakan mempunyai masalah dengan keluarganya
b. Masalah dengan Lingkungan:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
lingkungan.
c. Masalah dengan Pekerjaan:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan ia bekerja menjadi petani dan ia tidak memiliki
masalah dengan pekerjaannya.
d. Masalah dengan perumahan:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang di
sekitar lingkungan rumahnya
e. Masalah dengan ekonomi:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi.
f. Masalah lainnya:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak memiliki masalah lainnya.
Masalah keperawatan: Tidak ada
 X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :
Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien tampak tidak mengerti dengan masalah atau penyakit
kejiwaan yang dialaminya, pasien mengatakan bahwa dirinya dihukum di RSJ karena ia
dulu sering berjudi. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak rutin minum obat.

Masalah keperawatan: Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik: Skizoafektif tipe manik
2. Terapi medik:
Nama Obat Kegunaan
Seroquel Quetiapine Seroquel Quetiapine mengobati skizofrenia,
1 x 600 mg gangguan bipolar, dan depresi.

Frimania Obat ini di gunakan sebagai anti depresan atau

1 x 600 mg untuk mengatasi pasien dengan gangguan mental
mania dan hipomania, depresi bipolar (gangguan
mental yang menyerang kondisi psikis seseorang
yang ditandai dengan perubahan suasana hati yang
sangat ekstrem berupa mania dan depresi, kontrol
perilaku agresif atau melukai diri sendiri secara
disengaja).
Ketoconazole Ketoconazole adalah obat untuk mengatasi infeksi
2x1 jamur pada kulit
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
XII. POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan akibat

Gangguan isi pikir :

Waham Kebesaran core problem

Halusinasi penyebab

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan isi pikir : Waham kebesaran
 XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Strategi Tujuan dan Intervensi
Pelaksanaan Kriteria Hasil
SDKI SIKI
SLKI
Waham SP 1: Setelah dilakukan Manajemen
Waham
1. Membina hubungan intervensi selama 2 x 4 jam
Penyebab: Terapeutik
 Stress berlebihan saling percaya diharapkan Status  Bina hubungan
2. Membantu orientasi Orientasi membaik interpersonal saling
Gejala dan percaya
realita. dengan kriteria hasil:
Tanda Mayor:  Tunjukkan sikap tidak
3. Mengidentifikasi  Verbalisasi  Diskusikan waham
Subjektif:
waham menurun dengan berfokus pada
 Mengungkapkan kebutuhan yang
 Perilaku waham perasaan yang mendasari
isi waham tidak terpenuhi. menurun
Objektif waham
4. Membantu pasien  Perilaku sesuai
 Menunjukkan  Hindari memperkuat
memenuhi realita membaik
perilaku sesuai isi waham gagasan waham
 Isi pikir sesuai
 Isi pikir tidak kebutuhannya.  Sediakan lingkungan
realita membaik
sesuai realitas aman dan nyaman
5. Memasukkan ke  Pembicaraan membaik
 Lakukan intervensi
jadwal harian  Proses pikir membaik
Gejala dan pengontrolan perilaku
Tanda Minor: pasien. waham
Subjektif: - Edukasi
Objektif: SP 2:  Anjurkan
 Bicara berlebihan 1. Evaluasi kegiatan mengungkapkan dan
 Flight of idea memvalidasi waham (uji
pada SP 1. realitas) dengan orang
2. Mengidentifikasi yang dipercaya
kemampuan positif  Jelaskan tentang waham
serta penyakit terkait
pasien.
Kolaborasi
3. Melatih  Kolaborasi pemberian
kemampuan yang obat sesuai indikasi

dimiliki oleh pasien.

Orientasi Realita
4. Memasukkan ke Observasi
jadwal kegiatan  Monitor perubahan
kognitif dan perilaku
harian Terapeutik
 Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
SP 3:  Orientasikan orang,
1. Evaluasi kegiatan tempat, dan waktu
 Berikan waktu istirahat
pada SP 1 dan SP 2. dan tidur
2. Memilih kegiatan yang cukup
yang disukai
3. Melakukan kegiatan
yang telah dipilih.
4. Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat
secara teratur (6
benar).
5. Memasukkan ke
jadwal kegiatan
harian
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

pasien
1. Membina hubungan interpersonal DS:
Senin, 17 Mei
2021 saling percaya Pasien menyebutkan namanya, alamat serta
Pukul 08.25 2. Memperkenalkan nama saat tanggal lahirnya. Pasien mengatakan dirinya
wita memulai interaksi adalah manik angkeran yang memiliki
3. Menunjukkan sikap tidak kerajaan yang bernama belangsangan agung
menghakimi secara konsisten dan ia adalah dewa siwa yang melindungi
4. Mendiskusikan waham dengan manusia.
berfokus pada perasaan yang DO:
mendasari waham Pasien tampak bicara berlebih dan banyak
5. Menghindari memperkuat gagasan bercerita.
waham
1. Mempertahankan lingkungan DS :
Senin, 17 Mei
2021 yang aman dan nyaman Pasien mengatakan is berada di RSJ
09.00 wita
2. Melakukan pengontrolan karena dihukum akibat dulu sering
perilaku waham berjudi

DO :
Pasien tampak gembira, tertawa, dan
bernyanyi sendiri
 Mengorientasikan tempat dan waktu DS :
Senin, 17 Mei
2021 Pasien menjawab pertanyaan perawat
10.00 wita
dengan tepat “Saya berada di ruang
IPCU RSJ Bangli”
DO :
Pasien tampak menjawab pertanyaan
dengan tepat, orientasi tempat dan waktu
baik.
1. Menganjurkan mengungkapkan DS :
Senin, 17 Mei
2021 dan memvalidasi waham dengan Pasien mengatakan dirinya mengalami
10.30 wita
orang dipercaya sakit jiwa, ia merasa dirinya pintar, dan
2. Menjelaskan tentang waham serta ia mengatakan bahwa dirinya utusan
penyakit terkait manik angkeran.
DO :
Pasien tampak bicara berlebih dan
tertawa sendiri.
Memonitor perubahan kognitif dan DS:
Senin, 17 Mei
2021 perilaku Pasien mengatakan dirinya adalah utusan
11.00 wita
manik angkeran, ia juga mengatakan
bahwa ia adalah dewa Siwa yang
melindungi umat manusia serta ia adalah
orang terkaya keenam di Bali dan ia
sangat senang menyanyi.
DO:
Pasien tampak bicara berlebih sembari
menulis dan bernyanyi sendiri.
 Memberikan waktu istirahat dan tidur DS:
Senin, 17 Mei
2021 yang cukup Pasien mengatakan ingin istirahat
11.30 wita
DO:
Pasien tampak istirahat
 XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

/jam Keperawatan

Waham S:
Senin, 17 Mei
2021 Pasien mengatakan saat ini merasa lebih tenang, pasien
mengatakan sudah mampu mengontrol dirinya dan ia
13.00 WITA
sudah mengakui bahwa dirinya bukan seorang dewa dan
bukan manik angkeran yang memiliki kerajaan. Pasien
juga mengatakan akan menuruti perintah dokter dan
perawat karena pasien sudah berkeinginan untuk pulang.
O:
Pasien tampak duduk di lantai, kadang tiduran dikasur,
kadang mondar-mandir.
Verbalisasi waham menurun
Perilaku waham menurun
Perilaku sesuai realita membaik
TD :
114/86
mmHg N :
95x/menit
S : 36,30C
RR : 18x/menit
A: Waham

Tujuan no 1-6 tercapai

P: Lanjutkan intervensi keperawatan. Pertahankan
lingkungan yang aman bagi pasien. Rencana pindah
ruangan tenang.
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, 17 Mei 2021

Nama Pembimbing/CI Mahasiswa

I Dewa Gd Putra Jatmika, SST Ketut Elfirasani

NIP. 19790412 200501 1 014 NIM. P07120320069

Nama Pembimbing/Dosen/CT

I Gusti Ayu Harini, SKM., M.Kes

NIP. 196412311985032011
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN WAHAM

OLEH :

KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069 NERS / B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR:
WAHAM

A. Konsep Dasar Penyakit / Perilaku yang Muncul Pada Pasien

1. Definisi
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi
dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini
berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol. (Depkes RI, 2000
dalam Fitria, 2012).
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terusmenerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah termasuk
gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti apa yang ada
di dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan
beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada penderita
skizofrenia. (Yusuf dkk, 2015).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu
keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.
Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu
keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010).

2. Proses Terjadinya Waham

Menurut Yusuf dkk (2015), proses terjadinya waham yaitu sebagai berikut :
a. Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need)
Waham diawali dengan terbatasnya berbagai kebutuhan pasien baik secara
fisik maupun psikis. Secara fisik, pasien dengan waham dapat terjadi pada
orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya pasien
sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Hal itu
terjadi karena adanya kesenjangan antara kenyataan (reality), yaitu tidak
 memiliki finansial yang cukup dengan ideal diri (self ideal) yang sangat ingin
memiliki berbagai kebutuhan, seperti mobil, rumah, atau telepon genggam.
b. Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)
Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan kebutuhan
yang tidak terpenuhi menyebabkan pasien mengalami perasaan menderita,
malu, dan tidak berharga.
c. Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and external)
Pada tahapan ini, pasien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini
atau apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan, dan tidak
sesuai dengan kenyataan. Namun, menghadapi kenyataan bagi pasien adalah
sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, dianggap
penting, dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, sebab
kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan
sekitar pasien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan
pasien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena
besarnya toleransi dan keinginan menjadi perasaan. Lingkungan hanya
menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan
alasan pengakuan pasien tidak merugikan orang lain.
d. Fase dukungan lingkungan (environment support)
Dukungan lingkungan sekitar yang mempercayai (keyakinan) pasien dalam
lingkungannya menyebabkan pasien merasa didukung, lama-kelamaan pasien
menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena
seringnya diulang-ulang. Oleh karenanya, mulai terjadi kerusakan kontrol diri
dan tidak berfungsinya norma (superego) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong
e. Fase nyaman (comforting)
Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat pasien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya, pasien lebih sering menyendiri
dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase peningkatan (improving)
 Apabila tidak adanya konfrontasi dan berbagai upaya koreksi, keyakinan
yang salah pada pasien akan meningkat. Jenis waham sering berkaitan dengan
kejadian traumatik masa lalu atau berbagai kebutuhan yang tidak terpenuhi
(rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi
waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.

3. Klasifikasi
Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Yusuf dkk
(2015), yaitu :
Jenis Waham Pengertian Perilaku
Waham Meyakini bahwa ia Misalnya, “Saya ini
Kebesaran
memiliki kebesaran atau direktur sebuah bank
kekuasaan khusus, serta swasta lho..” atau “Saya
diucapkan berulang kali punya beberapa
tetapi tidak sesuai perusahaan
kenyataan. multinasional”.
Waham Curiga Meyakini bahwa ada Misalnya, “Saya
seseorang atau kelompok tahu..kalian semua
yang berusaha memasukkan racun ke
merugikan/mencederai dalam makanan saya”
dirinya, serta diucapkan
berulang kali tetapi tidak
sesuai kenyataan.
Waham Agama Memiliki keyakinan Misalnya, “Kalau saya
terhadap suatu agama mau masuk surga saya
secara berlebihan, serta harus membagikan uang
diucapkan berulang kali kepada semua orang.”
tetapi tidak sesuai
kenyataan.
Waham Somatik Meyakini bahwa tubuh Misalnya, “Saya sakit
atau bagian tubuhnya menderita penyakit
terganggu/terserang menular ganas”, setelah
 penyakit, serta diucapkan pemeriksaan
berulang kali tetapi tidak laboratorium tidak
sesuai kenyataan. ditemukan tandatanda
kanker, tetapi pasien
terus mengatakan bahwa
ia terserang kanker
Waham Nihilistik Meyakini bahwa dirinya Misalnya, “Ini kan alam
sudah tidak ada di kubur ya, semua yang
dunia/meninggal, serta ada di sini adalah roh-
diucapkan berulang kali roh”.
tetapi tidak sesuai
kenyataan
Waham Sisip Meyakini bahwa ada Klien mengatakan bahwa
Pikir pikiran orang lain yang di dalam dirinya ada pikiran
sisipkan kedalam orang yang
pikirannya. mempengaruhinya
Waham Siar Pikir Meyakini bahwa orang Klien mengatakan bahwa
lain mengetahui apa yang pikirannya sudah
dia pikirkan walaupun dia diketahui oleh orang lain,
tidak pernah menyatakan walapun klien tidak
pikirannya kepada orang menceritakannya kepada
lain. orang lain.
Waham Kontrol Meyakini bahwa Klien mengatakan bahwa
Pikir pikirannya di control oleh pikiranya telah di control
kekuatan di luar dirinya. oleh kekuatan di luar
dirinya.
4. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
Menurut Direja (2011), faktor predisposisi dari gangguan isi pikir, yaitu:
1) Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan menganggu hubungan interpersonal
seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stres dan ansietas yang berakhir
dengan gangguan persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan
fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan
timbulnya waham.
3) Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda atau bertentangan, dapat
menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.
4) Faktor biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran vertikel di
otak, atau perubahan pada sel kortikal dan limbic.
5) Faktor genetik
b. Faktor Presipitasi
Menurut Direja (2011) faktor presipitasi dari gangguan isi pikir: waham,
yaitu:
1) Faktor sosial budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang berarti
atau diasingkan dari kelompok.
2) Faktor biokimia
Dopamine, norepineprin, dan zat halusinogen lainnya diduga dapat menjadi
penyebab waham pada seseorang.
3) Faktor psikologis
Kecemasan yang memandang dan terbatasnya kemampuan untuk mengatasi
masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari
kenyataan yang menyenangkan.
5. Rentang Respon
Menurut Stuart dan Sundeen (2010) waham merupakan salah satu respon
persepsi paling maladaptif dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon
tersebut dapat digambarkan sebagai berikut:
a. Respon Adaptif
yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang dapat diterima oleh
norma – norma sosial dan kebudayaan.
b. Respon Maladaptif
yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang tidak dapat diterima
oleh norma – norma sosial dan kebudayaan.

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran Logis Distorsi pikiran Gangguan proses

pikir / delusi/ waham
 Persepsi akurat  Ilusi  Halusinasi
 Emosi konsisten  Reaksi emosi  Sulit berespon emosi
dengan pengalaman berlebihan atau
kurang
 Perilaku sesuai  Perilaku aneh atau  Perilaku
tidak biasa disorganisasi
 Berhubungan sosial  Menarik diri  Isolasi sosial
Skema1 Rentang respons neurobiologis Waham. (sumber : Keliat, 2009).

Dari rentang respon neurobiologik diatas digambarkan bahwa bila

klien/individu mendapat suatu stressor maka individu akan berespon menuju
respon adaptif maupun respon maladaptif.Bila individu berespon adaptif,
cenderung dapat berpikir logis, persepsi akurat, emosi konsisten dengan
pengalaman, perilaku sesuai dan dapat berhubungan sosial. Bila individu
berespon antara respon adaptif dan maladaptif maka akan menimbulkan
pemikiran kadang – kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan
atau berkurang, perilaku ganjil dan menarik diri. Namun bila individu
berespon maladaptif maka cenderung mengalami kelainan
 pemikiran/delusi/waham, halusinasi, ketidakmampuan untuk mengalami
emosi, ketidakteraturan dan isolasi social.
6. Tanda dan Gejala
Menurut Yusuf dkk (2015), Tanda dan gejala waham dapat dikelompokkan
sebagai berikut.
a. Kognitif
1) Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata.
2) Individu sangat percaya pada keyakinannya.
3) Sulit berpikir realita.
4) Tidak mampu mengambil keputusan.
b. Afektif
1) Situasi tidak sesuai dengan kenyataan.
2) Afek tumpul.
c. Perilaku dan hubungan sosial
1) Hipersensitif
2) Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
3) Depresif
4) Ragu-ragu
5) Mengancam secara verbal
6) Aktivitas tidak tepat
7) Streotif
8) Impulsif
9) Curiga
d. Fisik
1) Kebersihan kurang
2) Muka pucat
3) Sering menguap
4) Berat badan menurun
5) Nafsu makan berkurang dan sulit tidur
Tanda dan Gejala Waham Menurut SDKI (2016), yaitu :
a. Gejala dan Tanda Mayor
Data Subjektif
a) Mengungkapkan isi waham
b. Gejala dan Tanda Minor
Data Subjektif
a) Merasa sulit berkonsentrasi
b) Merasa khawatir
Data Objektif
a) Menunjukkan perilaku sesuai isi
waham
b) Isi pikir tidak sesuai realitas
c) Isi pembicaraan sulit dimengerti
Data Objektif
a) Curiga berlebihan
b) Waspada berlebihan
c) Bicara berlebihan
d) Sikap menentang atau permusuhan
e) Wajahtegang
f) Pola tidur berubah
g) Tidak mampu mengambil keputusan
h) Flight of idea
i) Produktifiatas kerja menurun
j) Tidak mampu merawat diri
k) Menarik diri
 7. Pohon Masalah

RESIKO PERILAKU RESIKO BUNUH DIRI HARGA DIRI ISOLASI SOSIAL

KEKERASAN RENDAH

AKIBAT

GANGGUAN PROSES PIKIR :

CORE PROBLEM WAHAM

FAKTOR PREDISPOSISI : FAKTOR PRESIPITASI :

1. FAKTOR HAMBATAN 1. FAKTOR SOSIAL

CAUSA 2. FAKTOR SOSIAL BUDAYA
BUDAYA 2. FAKTOR
3. FAKTOR PSIKOLOGIS BIOKIMIA
4. FAKTOR BIOLOGIS 3. FAKTOR
5. FAKTOR GENETIK PSIKOLOGIS

(Direja, 2011)

8. Penatalaksanaan
Menurut Hawari (2009), terapi pada gangguan jiwa, khususnya skizofrenia
dewasa ini sudah dikembangkan sehingga klien tidak mengalami diskriminasi
bahkan metodenya lebih manusiawi daripada masa sebelumnya. Penatalaksanaan
medis pada gangguan proses pikir yang mengarah pada diagnosa medis
skizofrenia, khususnya dengan gangguan proses pikir: waham, yaitu :
a. Psikofarmalogi
 Menurut Hawari (2009), jenis obat psikofarmaka, dibagi dalam 2 golongan
yaitu:
1) Golongan generasi pertama (typical)
Obat yang termasuk golongan generasi pertama, misalnya: Chorpromazine
HCL (Largactil, Promactil, Meprosetil), Trifluoperazine HCL (Stelazine),
Thioridazine HCL (Melleril), dan Haloperidol (Haldol, Govotil, Serenace).
a) Haloperidol
Haloperidol merupakan obat antipsikotik (mayor tranquiliner) pertama
dari turunan butirofenon. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui.
(1) Indikasi : Haloperidol efektif untuk pengobatan kelainan tingkah
laku. Haloperidol juga efektif untuk pengobatan jangka pendek.
(2) Dosis : Untuk dewasa dosis yang digunakan adalah sebagai
berikut:Gejala sedang : 0,5-2mg, 2 atau 3 kali sehari, Gejala berat :
3-5mg, 2 atau 3 kali sehari.
(3) Efek samping : Efek samping yang mungkin muncul, yaitu gelisah,
cemas, perubahan pengaturan temperature tubuh, agitasi, pusing.
Depresi, lelah, sakit kepala, mengantuk, bingung, vertigo, kejang.
(4) Kontraindikasi : Hipersensitifitas terhadap haloperidol atau
komponen lain formulasi, penyakit Parkinson, depresi berat SSP,
supresi sumsum tulang, penyakit jantung atau penyakit hati berat,
koma..
2) Golongan kedua (atypical)
Obat yang termasuk generasi kedua, misalnya: Risperidone (Risperdal,
Rizodal, Noprenia), Olonzapine (Zyprexa), Quentiapine (Seroquel), dan
Clozapine (Clozaril).
b. Pasien Hiperaktif atau Agitasi Anti Psikotik Low Potensial
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk
pengamanan pasien. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat anti psikotik
untuk pasien waham. Dimana pedoman penggunaan antipsikotik adalah:
1) Tentukan target symptom.
2) Antipsikosis yang telah berhasil masa lalu sebaiknya tetap digunakan.
3) Penggantian antipsikosis baru dilakukan setelah penggunaan antipsikosis
yang lama 4-6 minggu.
4) Hindari polifarmasi.
5) Dosis maintenans adalah dosis efektif terendah.
c. Penarikan Diri High Potensial
Selama seseorang mengalami waham, individu tersebut cenderung menarik
diri dari pergaulan dengan orang lain dan cenderung asyik dengan dunianya
sendiri (khayalan dan pikirannya sendiri). Oleh karena itu, salah satu
penatalaksanaan pasien waham adalah penarikan diri high potensial. Hal ini
berarti penatalaksanaannya ditekankan pada gejala dari waham itu sendiri,
yaitu gejala penarikan diri yang berkaitan dengan kecanduan morfin biasanya
dialami sesaat sebelum waktu yang dijadwalkan berikutnya, penarikan diri
dari lingkungan sosial.
d. ECT (Electro Convulsive Therapy)
Electro Convulsive Terapi (ECT) adalah sebuah prosedur dimana arus listrik
melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini tampaknya
menyebabkan perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi gejala
penyakit mental tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi
pilihan jika gejala yang parah atau jika obat-obatan tidak membantu
meredakan katatonik episode.
e. Psikoterapi
Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun
psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua
orang, terutama jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi
yang memerlukan komunikasi dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi
adalah terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif.
9. Strategi Pelaksanaan Waham
1. SP 1 PASIEN
a. Membantu orientasi realita
b. Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
c. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
d. Memasukkan ke jadwal harian pasien
 2. SP 2 PASIEN
a. Evaluasi kegiatan pada SP 1
b. Mengidentifikasi kemampuan positif pasien
c. Melatih kemampuan yang dimiliki oleh pasien
d. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
3. SP 3 PASIEN
a. Evaluasi kegiatan pada SP 1 dan SP 2
b. Memilih kegiatan yang disukai
c. Melakukan kegiatan yang telah dipilih
d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur (6 benar)
e. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian, nomor rekam medis
b. Faktor predisposisi
Merupakan faktor pendukung yang meliputi :
1) Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas
otak yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru
mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut
a) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan
otak yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada
area frontal, temporal dan limbik paling berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian
sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
(1) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
(2) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
(3) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
 Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang
diadopsi telah diupayakan untuk mengidentifikasikan penyebab genetik
pada skizofrenia. Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang
dibesarkan secara terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada
skizofrenia dari pada pasangan saudara kandung yang tidak identik
penelitian genetik terakhir memfokuskan pada pemotongan gen dalam
keluarga dimana terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
2) Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori psikologik
terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab gangguan ini
sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya (keluarga terhadap
tenaga kesehatan jiwa profesional).
3) Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
c. Faktor Presipitasi
1) Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk :
a) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
b) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
2) Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
3) Pemicu gejala
 Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat
pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu (Direja, 2011).
d. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan sosial dan
spiritual
e. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik,
alam perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses
pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat kosentrasi dan
berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri.
f. Mekanisme koping : koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun
maladaptive
g. Aspek medic yang terdiri dari diagnosa medis dan terapi medis
2. Diagnosa Keperawatan
Langkah berikutnya adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis
keperawatan dirumuskan berdasarkan tanda dan gejala yang diperoleh pada
pengkajian. Berdasarkan data-data terdebut dapat ditegakkan diagnosis
keperawatan :
a. Waham
b. Menarik Diri
c. Harga Diri Rendah
d. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Rencana Keperawatan

DIAGNOSIS PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

TUM
Waham
Pasien dapat berfikir
sesuai realita

TUK 1 Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham I.09295

keperawatan dalam 1 x
Pasien dapat membina pertemuan, diharapkan pasien
mampu mengidentifikasi waham
hubungan saling percaya
dengan beriorintasi realita dengan
kriteria hasil:
Status orientasi L.09090
1. Verbalisasi waham menurun
2. Perilaku waham menurun
3. Khawatir menurun
4. Curiga menurun
5. Tegang menurun
6. Menarik diri menurun
7. Perilaku sesuai realita
membaik
8. Isi pikir sesuai realita
1. Mebina hubungan saling percaya
2. Diskusikan waham dengan
berfokus pada perasaan yang
mendasari waham
3. Hindari memperkuat gagasan
waham
4. Berikan aktivitas rekreasi dan
penglihatan sesuai kebutuhan
5. Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten
6. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
 membaik
9. Konsentrasi membaik
10. Kemampuan mengambil
keputusan membaik
11. Proses pikir membaik
TUK 2 Setelah diberikan asuhan Orientasi Realita I.09297
keperawatan dalam 1 x 1. perkenalkan nama saat memulai
Klien dapat pertemuan, diharapkan pasien interaksi
mengidentifikasi waham dapat mengidentifikasi kebutuhan 2. monitor perubahan kognitif dan
yang tidak terpenuhi dengan perilaku
dengan beriorentasi pada
kriteria hasil : 3. Sediakan lingkungan dan
realitas secara bertahap rutunitas secara konsisten
Kontrol pikir L.09078
4. libatlan dalam terapi kelompok
1. kemampuan mengenali
orientasi
halusinasi dan delusi meningkat 5. anjurkan perawatan diri secara
2. kemapuan menahan diri
mandiri
mengikuti halusinasi dan delusi
meningkat
3. kemampuan memonitor
frekuensi halusinasi dan delusi
meningkat
4. kemampuan berinteraksi
meningkat
5. menunjukan pola pikir yang
logis meningkat
6. menunjukan pemikiran yang
berdasarkan kenyataan membaik
7. menunjukan isi pikir positif
 mrmbaik

TUK 3 Setelah diberikan asuhan Pencegahan Waham I.09299

keperawatan dalam 1 x 1. Identifikasi riwayat perawatan
Klien dapat pertemuan, diharapkan pasien dan pengobatan sebelumnya
mengidentifikasi dapat mengidentifikasi 2. Identifikasi pemicu terjadinya
kemampuan yang dimilikinya waham
kebutuhan yang tidak
dengan kriteria hasil : 3. Memonitor frekuensi dan
dimiliki atau faktor Psikospiritual L.09084 intensitas waham setiap hari
pencetus wahamanya. 1. Keyakinan meningkat 4. Validasi setiap keyakinan
2. Harapan meningkat yang keliru
. 3. Citra diri meningkat 5. Motivasi mendiskusikan
4. Verbalisasi optimisme pikiran dan penalaran waham
meningkat 6. Latih mengontrol pikiran
5. Kemampuan memaknai hidup
meningkat
6. Kegelisahan menurun
7. Depresi menurun
8. Perasaaan pengabaian
spiritual menurun
9. Pikiran bunuh diri menurun
TUK 4 Setelah diberikan asuhan Promosi Harga Diri I.09308
keperawatan dalam 1 x 1. Memonitor tingkat harga diri
Klien dapat pertemuan, diharapkan pasien setiap waktu
2. Memotivasi terlibat dalam
mengientifikasi mampu menggunakan obat
verbalisasi positif untuk diri
dengan benar dengan berprilaku sendiri
kemampuan yang
dan isi pikir sesuai realita dengan 3. .diskusikan kepercayaan
kriteria hasil : dalam diri sendiri
dimilikinya 4. Diskusikan persepsi negatif
Status Kognitif L.09086 diri
1. Komunikasi jelas sesuai usia 5. Diskusikan penetapan tujuan
realistis untuk mecapai harga
meningkat
diri yang lebih tinggi
2. Pemahaman makna situasi 6. Anjukan mengidentifikasi
meningkat kekuatan yang dimiliki
3. Kemampuan membuat 7. Anjurkan mempertahankan
keputusan meningkatan kontak mata saat
4. Konsentrasi meningkat berkomunikasi dengan orang
5. Orientasi kognitif meningkat lain
8. Latih kemampuan positif diri
9. Latih meningkatkan
kepercayaan diri
TUK 5 Setelah diberikan asuhan Pemberian Obat I.02062
keperawatan dalam 1 x 1. Identifikasi kemungkinan
Klien dapat menggunakan pertemuan, diharapkan pasien alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
obat dengan benar mampu menggunakan obat
2. Verifikasi order obat sesuai
dengan benar dengan berprilaku dengan indikasi
dan isi pikir sesuai realita dengan 3. Monitor efek terapeutik obat
kriteria hasil : 4. Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
Tingkat Agitasi L.09092 5. Lakukan pronsip enam benar
1. Kegelisahan menurun 6. Perhatikan jadwal pemberian
2. Frustasi menurun obat
3. Mondar – mandir menurun 7. Dokumentasikan pemberian
4. Ketidakmampuan duduk obat dan respon terhadap obat
berulang menurun
5. Menendang menurun
6. Ungkapan yang tidak tepat
 menurun
7. Emosi menurun
12. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesual dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang telah direncanakan
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Pelaksanaan terdiri dari lima
aspek, yaitu diagnosa, pelaksanaan, evaluasi, modifikasi dan paraf.

13. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara terus menerus, membandingkan respon klien dengan
kriteria hasil yang telah ditemukan. Evaluasi dapat ditentukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP (S : respon subyektif klien, O : respon obyektif
klien yang dapat diobservasi oleh perawat, A : analisa ulang atas data subyektif
dan obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah tetap atau muncul masalah
baru. P : bila ada masalah baru rencanakan kembali untuk intervensi selanjutnya).
 DAFTAR PUSTAKA

Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta.: Nuha Medika.
Davies, Teifion. 2009. ABC Kesehatan Mental. Jakarta.: EGC.
Fitria, N. 2012. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta:
Salemba Medika.
Hawari, D. 2009. Pendekaan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta :
EGC
Keliat, Budi Anna dkk. 2010. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta :
EGC

Kusumawati, HY. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta :.Salemba Medika.
Stuart & Sundden. 2010. Principle & Praktice of Psychiatric Nursing, ed. Ke-5.
St Louis: Mosby Year Book.
Surbakti. 2010. Gangguan Kebahagiaan Anda dan Solusinya. PT. Elex Media
Komputindo; Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) : Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.

 Bangli, Mei 2021
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

Dedi Juliawan, S.Kep., Ns. Ketut Elfirasani

NIP. 198607182011011006 NIM. P07120320069

Nama Pembimbing / CT

I Gusti Ayu Harini, SKM., M.Kes.

NIP. 196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN WAHAM

DI RUANG IGD RSJ PROVINSI BALI TANGGAL 19 MEI 2021

OLEH:

KETUT ELFIRASANI

NIM. P07120320069

PRODI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

2021