BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal, 8 Mei 2020 pukul
7:00 WIB bertempat di ruang Mawar RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya , dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, di dapat data
– data sebagai berikut :
2.1.1 Identitas
1) Identitas bayi
Nama bayi : By.A
TTL : Palangkaraya, 06-05-2020
Jam kelahiran : 04.00 Wib
2) Identitas orang tua
Nama ayah : Tn. H
Umur ayah : 40 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama ayah : Kristen Protestan
Nama ibu : Ny. P
Umur ibu : 35 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama ibu : Kristen Protestan

2.1.2 Riwayat Persalinan

Ny. M melahirkan pada Rabu 06-05-2020 Pukul 04:00 WIB ,Lama
persalinan Ny. H 1 Jam ,komplikasi Persalinan Neonatal Infeksi dan
Hipoglikemia,terapi yang diberikan pada Ny.F Inf.Nacl 6 Tpm
Aminopilin,meropenem Ny. H melahirkan dengan cara SPT (spontan)
dan Ny.F melahirkan di Rumah sendiri, Usia Kehamilan Ny. H 29
minggu .
 Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu dari by.A Mengetakan tidak ada riwayat penyakit yang membuat
kehamilan anak ketiganya ini terganggu selama masa kehamilan
/mengandungibu melakukan vaksin pada anaknya
2.1.3 Pemeriksaan Fisik Neonatus
1) Antropometri
Berat badan By. A memiliki berat badan 1500 kg, memiliki panjang
badan 44 cm ,memiliki lingkar kepala 27 cm .lingkar dada 26,lingkar
lengan atas 6
2) Perrnapasan dan peredaran darah
Pernapasan By. A 64 x/menit , type pernapasan dada dan perut
,Frekuensi 128x/menit , tidak mengalami kelainan pada anus ,suhu
tubuh axial 35c , bayi tampak lemas.
3) Pemeriksaan fisik
Kepala By. A teraba lunak, sutura sagitalis terletak tepat , wajah
simetris, Mata simetris, bersih, tidak ada secret, Telinga normal,
tulang telinga sudah terbentuk dengan normal, hidung normal, tidak
ada sekret, pernapasan cuping hidung(-), palatum terbentuk dengan
sempurna.Toraks simteris, klavikula normal, tidak ada retraksi dinding
dada, pernapasan dada normal bentuk seperti tong ,abdomen datar
bentuk perut supel spina/tulang belakang (spina bifida) tidak
mengalami kelainan.Struktur kulit By.A keadaan kulit bayi halus dan
telihat kulit bersih , bentuk normal, jari-jari tangan lengkap, akral
dingin tidak terdapat benjolan dan lesi ,Tali pusat terlihat bersih dan
tidak ada infeksi, tidak ada pus (nanah), memiliki lubang anus yang
terbentuk sempurna.mekonium tidak ada, refleks moro baik, dapat
menggengam dengan baik, menghisap putting susu dot Kurang baik,
dan belum bisa berjalan.
Data Penunjang
kamis,07-05-2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9,53 x 10^3/Ul 4,50 – 11,00
HGB 17,7 g/Dl 12,5 – 18.0
PLT 267 x 10^3/Ul 150-400
Glukosa sewaktu 143 mg/dl <200

Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Dosis Obat Rute Indikasi

Infus Nacl 6 Tpm Infus Digunakan untuk
memiliki fungsi
sebagai pengatur
keseimbangan
cairan tubuh,
mengatur kerja
dan fungsi otot
jantung,
mendukung
metabolisme
tubuh, dan
merangsang kerja
saraf.
Meropenem 2x30g IV Berfungsi untuk
antibiotik yang
digunakan untuk
menangani
berbagai kondisi
yang diderita
akibat adanya
infeksi bakteri.
Aminopilin 2x3 mg mg IV Bermanfaat untuk
menangani untuk
 kejang

Palangkaraya,07 Mei 2020

Yang mengkaji

……………………………

ANALISIS DATA
 DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1. DS : - Imaturnitas neurologis Resiko defisit nutrisi

DO:
1) Bayi tampak lemas
Ketidak mampuan
2) Menggunakan OGT
menelan makanan
3) Reflek menelan kurang
4) Reflek mengisap tidak
Resiko defisit nutrisi
ada
5) Mukosa pucat
6) Bb :1500 gram
Tb::44,Lk:27 ,Ld:26
7) GDS: 104 mg/dl

PRIORITAS MASALAH
1. Resiko Defisit Nutrisi Berhubungan dengan Imaturnitas neurologis
( ketidak mampuan menelan makanan) Dibuktikan dengan
DS : -
DO:
1. Bayi tampak lemas
2. Menggunakan OGT
3. Reflek menelan kurang
4. Reflek mengisap tidak ada
5. Mukosa pucat
6. Bb :1500 gram Tb::44,Lk:27 ,Ld:26
7. GDS: 104 mg/dl
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By.A
Ruang Rawat : Mawar

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Observasi reflek hisap dan menelan
Berhubungan dengan 1 x 7 jam Diharapkan nutrisi dapat 2) Beri minum sesuai program
Imaturnitas neurologis terpenuhi Kriteria Hasil: 3) Pasang OGT bila tidak ada refleks hisap
( ketidak mampuan 1. Reflek hisap dan menelan baik 4) Monitor tanda – tanda intoleransi terhadap
menelan makanan) 2. BAB/BAK lancar nutrisi parenteral
3. BB meningkat 5) Timbang BB setiap hari
4. Mukosa lembab

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.A
Ruang Rawat : Mawar
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan
 Dan
Nama Perawat
Kamis ,07 Mei Diagnosa 1 S=-
2020 1) Mengobservasi reflek hisap dan O = - Reflek hisap dan reflek menelan
Jam 7:30 menelan mulai meningkat
8:00: 2) Memberi minum sesuai program - Mukosa Lembab Aprianto Untung
8:30 3) Memasang OGT bila tidak ada - Pemberian susu formula 30 cc
9:00 refleks hisap - Bayi tampak tidak lemas lagi
4) Memonitor tanda – tanda - BB mulai meningkat
intoleransi terhadap nutrisi - Tidak ada masalah di BAB dan BAK
parenteral A = Masalah Teratasi Sebagian
5) Menimbang BB setiap hari P = Hentikan intervensi( Pasien pulang)