RS __________________________________ RM........ /ASKEP......

/2018
Tanggal : ___/___/_______ Pukul : ____.____ WIB
A. Data Umum
Nama :
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM :

Penderita/ Rujukan
( ) Datang sendiri, diantar oleh :……………………………………………….
( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RS…………………………………………… Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter
( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum
B. Kesehatan Umum
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: ( ) tidak
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian :
( ) Ya: jenis alergi: ______________________
( ) Obat, jelaskan _______________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : ( ) Makanan, jelaskan ____________________
( ) lain-lain, jelaskan _____________________

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN
(AIRWAY) (BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
SURVEYD. PRIMARY

□ Bebas □ Spontan Nadi : □ Kuat □ Lemah Respon : Jejas : □ Tidak

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □ Tidak teratur □Sadar □ Nyeri □ Verbal □ Ya:
□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon Lokasi: ……………………….
□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □ Norma □ Pucat Pupil : ……..
□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning □ Isokor □ Anisokor ………………………………
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan : □ Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis …………………………..
□ SpO2: …………..% □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : ____/____ Lengkapi pada lampiran lembar
Turgor kulit : □ Baik □ Buruk GCS : E___V___M___ anatomi tubuh.

TD : / mmHg N: x/menit R: x/menit Temp : °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS

- Kepala :
- Leher :

- Thorax : PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Cor : Hasil Rontgen :

- Abdomen : Hasil Laboratorium :

- Extremitas : Hasil EKG :

- Lainnnya :
E. SECONDARY SURVEY

Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS
DIAGNOSA MEDIS :

WBS
Resep Obat/ tindakan medis :
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala : NRS/WBS _____________
Lokasi nyeri : _________________________________________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
Lama nyeri : __________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke : _________________________
PENILAIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
□ (Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : □ tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ........................................................................
Mengalami kekerasan fisik : □ tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah □ tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : □ tidak ada □ ada Jelaskan : .......................................................................................................................
Gangguan tidur : □ tidak ada □ ada
Konsultasi dengan
: □ tidak ada □ ada
psikologi/psikiater

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single □ Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada □ Ada, jumlah anak : .....

Pendidikan terakhir □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara □ WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan □ Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama □ Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : ........................................................ No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu □ Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-lain

Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB
2 Mengontrol BAK
3 Membersihkan diri
(lap muka, sisir
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet,
pergi ke dalam dari
WC (melepas,
memakai celana,
menyeka, menyiram)
5 Makan
Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1 x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
Mandiri 1 Mandiri 3
Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
orang lain (Memakai baju)
Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)
PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : ______ kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?
IMT (Indeks Masa Tubuh) : ______ □ Tidak 0
BB Biasanya : ______ kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : ______ cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya □ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas. □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik. □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan ventilator.
otot pernapasan, kerusakan otot rangka. □ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa □ Monitor SaO2.
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus. □ Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam □ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, □ Monitor EKG.
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis. □ Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal, □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia, □ Berikan posisi semiflower.
penurunan aliran darah arteri. □ Berikan posisi head up 30º
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi. □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu. ekspander plasma.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi. □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular, □ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
trauma, hipertofi blader prostat. □ Pasang NGT
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
ketidakmampuan fisik kronik. □ Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
 NAMA
TENAGA KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
TANDA
AHLI GIZI DLL)
TANGAN

TENAGA KESEHATAN
TANGGAL PUKUL
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
NAMA TERANG/
(S.O.A.P) TANDA TANGAN
AHLI GIZI DLL)
 J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang :
□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG : ........ lembar
□ Obat-obatan :
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB □ Surat keterangan meninggal
Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, ……………Pukul:...........WIB

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( ..................................................................... )