BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Pengkajian Tanggal 14 Juni 2020 Pukul 10.30 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. I
TTL : Palangka Raya, 21 Februari 2019 ( 1 th 3 bln 8 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Palangka Raya
Diagnosa medis : Febris
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Tn. A
TTL : Palangka Raya, 25 Juni 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Palangka Raya
Hubungan keluarga : Ayah/ Orang tua pasien
3. Keluhan utama
Orang tua pasien mengatakan pasien demam
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada hari Kamis, 14 Juni pukul 07.30 WIB, pasien dibawa ke RSUD dr. Doris
Sylvanus karena demam tinggi, dan tampak lemas. Orang tua pasien mengatakan
1 hari yang lalu pasien deman tinggi dan orang tua pasien memberi pasien obat
paracetamol yang dibeli di warung terdekat untuk menurunkan demam anaknya.
Demam pasien sempat menurun, setelah 5 jam diberi obat pasien kembali
demamndisertaindanntampaknlemas.

15
 16
Pasien kemudian dibawa ke UGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
untuk mendapatkan penanganan. Saat dikaji suhu tubuh pasien 40OC, di UGD
pasien diberi penanganan pemasangan infus PCT 1x 6 jam (50ml) 10tpm
kemudian diganti dengan infus KA-EN 4B 6 tpm ditangan sebelah kanan.
Pasien dirawat di UGD selama 1 malam untuk mendapat pemeriksaan dan
perawatan lebih lanjut pasien dipindahkan ke ruangan rawat inap Flamboyant.
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : Selama hamil ibu periksa rutin kehamilannya di
Puskesmas.
2) Riwayat natal : lahir dengan Sectio Caesarea, BBL : 3,5 kg
3) Riwayat postnatal : Anak diberikan ASI oleh ibu dan mendapat
Imunisasi Hepatitis B.
4) Penyakit sebelumnya : Tidak ada penyakit sebelumnya
5) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatiti TT

s
Usia 1 bulan 2,3,4 1,2,3,4 9 bulan 2,3,4 2 bulan
bulan bulan bulan
c. Riwayat kesehatan keluarga
Orang tua pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal bersama

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Pasien tampak terbaring ditempat tidur, pasien tampak lemah dan terpasang infus
KA-EN 4B 6 tpm ditangan sebelah kanan, pasien berbaring dengan posisi telentang,
kesadaran composmentis, tanda vital pasien nadi :102 x/mnt dan suhu : 38,9 ˚C,
kulit teraba hangat.
2. Kepala dan wajah
 Ubun-ubun pasien menutup, keadaan cekung, tidak ada kelainan, warna rambut
hitam, tidak ada rontok, tidak mudah dicabut dan tidak kusam, keadaan kulit kepala 17
bersih, tidak ada ketombe, tidak ada peradangan dan benjolan, bentuk mata simetris,
konjungtiva putih pucat, anemis, skelera putih, reflek pupil normal, ketajaman
penglihatan baik, bentuk telinga simetris, tidak ada serumen/secret, tidak ada
peradangan, ketajaman pendengaran baik, bibir kering, bentuk hidung simetris, tidak
ada serumen/secret, fungsi penciuman baik, tidak ada carries, jumlah gigi 8 gigi (4
gigi atas, 4 gigi bawah).
3. Leher dan tengorokan
Bentuk leher dan tengorokan simetris, reflek menelan baik, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan
4. Dada
Bentuk data simetris, tidak ada retraksi dada, bunyi nafas vesikuler, tipe pernafasan
dada, bunyi jantung S1-S2, tunggal, tidak ada iktus cordis, tidak ada bunyi
tambahan, tidak ada nyeri dada, keadaan payudara simetris, bentuk punggung
simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan
5. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, bising usus 15x/menit, tidak ada asites, pergerakan/ tonus
otot baik, tidak ada oedem, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, keadaan
kulit/turgor kering/kembali >2 detik
6. Genetalia
Kebersihan baik, keadaan testis lengkap
Keluhan lainnya tidak ada
Masalah Keperawatan
a. Hipertermia
II. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi kurang baik, BB sebelum sakit : 9 kg, BB sesudah sakit :8 kg, IMT Anak: 2n +
8 = (2x1) + 8 = 10, belum dapat mandiri dan bergaul, motorik halus mengambil
benda kecil dengan ujung jari dan telunjuk, motorik kasar berdiri dan berjalan
beberapa langkah, kognitif dan bahasa dapat menyebutkan 2-3 kata, psikososial
dekat dengan orang tua
III. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
b. Nafsu makan/selera Baik Berkurang (1/4 porsi)
c. Jenis makanan Nasi lembek Bubur
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
b. BAK
Frekuensi 4x sehari 3x sehari
Konsistensi Khas amoniak Khas amoniak
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 3-4 jam 1,5 jam
b. Malam/ jam 9-10 jam 1,5 jam
 4 Personal hygiene 18
a. Mandi Baik, 2x sehari
b. Oral hygiene Baik, 2x sehari Dilap dengan kain basah
Keluhan lainnya tidaka ada
Masalah Keperawatan:
a. Defisit nutrisi
b. Risiko ketidakseimbangan cairan
IV. Data penunjang
 Laboratorium ( 28 Mei 2020)
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
^
1. WBC 7,34 10 3/mm3 4,00-10,00
2. RBC 4,5 10^6/mm3 4,1-5,5
3. HGB 10,6 g/dL 10,5-13,5
4. PLT 254 10^3/mm3 150-450
5. Glukosa-sewaktu 80 mg/dL <200

 Penatalaksanaan Medis
No Obat/Cairan Dosis Rute Indikasi
1. Infus KA-EN 4B 6 tpm IV Digunakan untuk meminimalkan
500cc x risiko hypokalemia dan untuk
33 jam dehidrasi hipertonik pada bayi dan
anak usia <3 th
2. Inj. Ranitidine 2x 10 mg IV Digunakan untuk mengobati dan
1x sehari mencegah penyakit perut yang
disebabkan terlalu banyak asam
lambung
3. Inj 3x1 mg IV Digunakan untuk mencegah serta
Ondansentron 1x sehari mengobati mual dan muntah
4. Inj. 2x60 mg IV Digunakan sebagai antibiotic untuk
Metronidazole 1x sehari mengobati berbagai infeksi akibat
bakteri
5. Paracetamol 3x 50ml IV Digunakan sebagai obat analgesic dan
antipiretik untuk melegakan sakit
kepala dan menurunkan demam

Palangka Raya, 15 Juni 2020

Mahasiswa,

( Windy )
 19

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
1. DS : Orang tua pasien Agen infeksius Hipertermi
mengatakan pasien 
demam tinggi dan pasien Respon tubuh terhadap
lemas. infeksi
DO : 
- Pasien tampak lemas Demam
- Konjungtiva anemis 
- Tanda-tanda vital Hipertermi
S : 38,9 OC
N : 102 x menit
- Terpasang infus KA-
EN 4B 6 tpm
ditangan sebelah
kanan
- Kulit teraba hangat

2. DS : Orang tua pasien Anoreksia Defisit nutrisi

mengatakan nafsu 
makan pasien berkurang Intake makanan berkurang
DO : 
- Penurunan berat Berat badan turun
badan 
BB sebelum sakit : 9 Defisit nutrisi
kg
BB sesudah sakit :8
kg
- Porsi makanan yang
dihabiskan ¼ porsi
- Pasien tampak lemas

3. DS: Peningkatan metabolisme Risiko Ketidakseimbangan

DO: tubuh Cairan
- Keadaan kulit kering 
- Bibir kering Kurangnya intake cairan
- Kulit teraba hangat 
- Turgor kulit >2 detik Pengeluaran cairan tubuh
- Pasien tampak lemas berlebihan
- Terpasang infus KA- 
EN 4B 6 tpm Dehidrasi
ditangan sebelah 
kanan Resiko ketidakseimbangan
cairan
 20

PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermi berhubungan dengan suhu tubuh meningkat ditandai dengan pasien tampak
lemas, tanda-tanda vital S : 38,9 OC, N : 100 x menit
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai dengan
penurunan berat badan.
3. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan dehidrasi ditandai dengan
keadaan kulit kering, bibir kering, kulit teraba hangat
 21

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. I

Ruang Rawat : Flamboyant

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi suhu tubuh 1. Mengetahui peningkatan suhu tubuh,
dengan suhu tubuh keperawatan selama 1x7 jam, memudahkan intervensi
meningkat ditandai dengan Suhu tubuh anak dalam rentang 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian 2. Memberikan rasa nyaman dan
pasien tampak lemas. normal dengan kriteria hasil : mengurangi panas.
1. Suhu tubuh antara 36 – 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 3. Memberikan rasa nyaman dan tidak
37°C merangsang peningkatan suhu tubuh
2. Tidak ada perubahan warna 4. Berikan cairan oral 4. Untuk mencegah dehidrasi
kulit 5. Anjurkan tirah baring 5. Untuk mencegah terjadinya ulkus
6. Kolaborasi : pemberian cairan dan 6. Pemberian cairan sangat penting bagi
elektrolit intravena pasien anak dengan suhu tubuh yang
tinggi. Obat antipiretik untuk
menurunkan panas tubuh pasien.
2. Defisit nutrisi Setelah diberikan tindakan 1. Observasi asupan nutrisi 1. Membantu memonitor keadaan pasien
berhubungan dengan selama 1x7 jam diharapkan 2. Observasi hasil pemeriksaan laboratorium 2. Membantu tindakan intervensi
kuragnya asupan makanan kebutuhan nutrisi pasien selanjutnya
ditandai dengan penurunan terpenuhi dengan kriteria hasil: 3. Timbang berat badan 3. Membantu memonitor perkembangan
berat badan 1. BB meningkat berat badan pasien
2. Nafsu makan meningkat 4. Ajarkan pengaturan diet yang tepat 4. Membantu meningkatkan kebutuhan
3. IMT normal energy
5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Menentukan makanan yang sesuai
dengan klien
6. Edukasi pengetahuan kesehatan tentang 6. Memberikan informasi dan mengurangi
program diet dan penyakit komplikasi

3. Risiko ketidakseimbangan
cairan berhubungan
dengan dehidrasi ditandai
dengan keadaan kulit
kering, bibir kering, kulit
teraba hangat
22
Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda- tanda vital 1. Membantu mengetahui keadaan umum
selama 1x7 jam diharapkan 2. Observasi status dehidrasi 2. Membantu mengetahui status dehidrasi
kebutuhan cairan pasien 3. Observasi intake dan output 3. Memantau keseimbangan cairan dalam
terpenuhi dengan kriteria hasil : tubuh
1. Turgor normal 4. Timbang berat badan 4. Membantu mengetahui kehilangan
2. Keadaan kulit baik cairan
5. Berikan asupan cairan 5. Mengganti cairan tubuh yang hilang
6. Kolaborasi pemberian suplemen 6. Melakukan tindakan pengobatan
 23
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 17 Juni 2020 / 1. Mengbservasi suhu tubuh S : Orang tua pasien mengatakan panas anaknya menurun
07.30 WIB 2. Melonggarkan pakaian O:
Dx 1 3. Membasahi dan kipasi permukaan tubuh  Tanda-tanda vital
a. Kompres dingin
S : 37, 9 oC
4. Memberikan cairan oral
a. 1 gelas (200cc) 4x sehari N : 110 x menit
5. Menganjurkan tirah baring  Kesadaran composmentis
6. Berkolaborasi : pemberian cairan dan elektrolit  Pasien tampak masih lemas Windy
intravena  Kulit teraba hangat
a. Infus KA-EN 4B 6 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kolaborasi: Berikan terapi cairan intravena dan obat-
obatan sesuai program dokter
Rabu, 17 Juni 2020 / 1. Mengobservasi asupan nutrisi S : Orang tua pasien mengatakan anaknya masih tidak nafsu
07.45 WIB 2. Mengbservasi hasil pemeriksaan laboratorium makan
Dx 2 3. Menimbang berat badan O:
4. Mengajarkan pengaturan diet yang tepat
 Porsi makan yang dihabiskan 1/4 porsi
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi
6. Memberikan pengetahuan kesehatan tentang program  BB pasien : 8 kg
diet dan penyakit  Pasien tidak ada muntah Windy
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi asupan makanan
2. Berikan suplemen makanan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
Rabu, 17 Juni 2020 / 1. Mengobservasi tanda- tanda vital S: Windy
 24

08.30 WIB 2. Mengobservasi status dehidrasi O:

Dx 3 3. Mengobservasi intake dan output  Keadaan kulit kering
4. Menimbang berat badan  BB pasien : 8 kg
5. Memberikan asupan cairan
6. Berkolaborasi pemberian suplemen  Pasien tampak lemas
 Turgor kulit >2 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda- tanda vital
2. Observasi status dehidrasi
 25

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Kamis 18 Juni 7. Mengbservasi suhu tubuh S : Orang tua pasien mengatakan panas anaknya menurun
2020 / 07.25 WIB 8. Melonggarkan pakaian O:
Dx 1 9. Membasahi dan kipasi permukaan tubuh  Tanda-tanda vital
a. Kompres dingin
S : 38, 2 oC
10. Memberikan cairan oral
a. 1 gelas (200cc) 4x sehari N : 110 x menit
11. Menganjurkan tirah baring  Kesadaran composmentis
12. Berkolaborasi : pemberian cairan dan elektrolit  Pasien tampak masih lemas Windy
intravena  Kulit teraba hangat
a. Infus KA-EN 4B 6 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Kolaborasi: Berikan terapi cairan intravena dan obat-
obatan sesuai program dokter
Kamis 18 Juni 7. Mengobservasi asupan nutrisi S : Orang tua pasien mengatakan anaknya masih tidak nafsu
2020 / 07.00 WIB 8. Mengbservasi hasil pemeriksaan laboratorium makan
Dx 2 9. Menimbang berat badan O:
10. Mengajarkan pengaturan diet yang tepat
 Porsi makan yang dihabiskan 1/4 porsi
11. Berkolaborasi dengan ahli gizi
12. Memberikan pengetahuan kesehatan tentang program  BB pasien : 8 kg
diet dan penyakit  Pasien tidak ada muntah Windy
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Observasi asupan makanan
5. Berikan suplemen makanan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
Kamis 18 Juni 7. Mengobservasi tanda- tanda vital S: Windy
 26

2020 / 07.00 WIB 8. Mengobservasi status dehidrasi O:

Dx 3 9. Mengobservasi intake dan output  Keadaan kulit kering
10. Menimbang berat badan  BB pasien : 8 kg
11. Memberikan asupan cairan
12. Berkolaborasi pemberian suplemen  Pasien tampak lemas
 Turgor kulit >2 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Observasi tanda- tanda vital
4. Observasi status dehidrasi
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal.
Febris/ demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkardian yang normal
sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam
hipotalamusNanterior. Demam adalah keadaan dimana terjadi kenaikan suhu hingga 38
C atau lebih. Ada juga yang yang mengambil batasan lebih dari 37,8 C. Sedangkan bila
suhu tubuh lebih dari 40 C disebut demam tinggi (hiperpireksia).
Demam adalah kenaikan suhu tubuh karena adanya perubahan pusat termoregulasi
hipotalamus. Seseorang mengalami demam bila suhu tubuhnya diatas 37,8ºC (suhu oral
atau aksila) atau suhu rektal.
An. I umur 3 tahun 3bulan 8hari dengan diagnose medis Febris). Berdasarkan hasil
pengkajian diagnosa keperawatan yang didapatkan: Hipertermi berhubungan dengan suhu
tubuh meningkat ditandai dengan pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, tanda-
tanda vital S : 38,9 OC, N : 102 x menit, terpasang infus KA-EN 4B 6 tpm ditangan
sebelah kanan dan kulit teraba hangat, Defisit nutrisi berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat ditandai dengan penurunan berat badan BB sebelum sakit : 9 kg BB
sesudah sakit :8 kg, porsi makanan yang dihabiskan ¼ porsi, pasien tampak lemas dan
muntah, dan Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan dehidrasi ditandai
dengan keadaan kulit kering, turgor kulit >2 detik dan pasien tampak lemas. .
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien
beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang
diharapkan. Intervensi keperawatan juga merupakan semua rencana tindakan asuhan
yang perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk yang diprakarsai oleh
perawat, dokter atau intervensi kolaboratif. Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah
masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

27
 28

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi.
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yg
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Perawat dapat memonitor kealpaan yg terjadi
selama tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Cardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika (Diakses tanggal 29 Mei 2020)
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. (Diakses
tanggal 29 Mei 2020)
Price, Sylvia Anderson. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC (Diakses tanggal 29 Mei 2020)
Smeltzer SC, Brenda GB. Keperawatan Medikal-Bedah edisi 8 vol.1. Jakarta: EGC,
2001. (Diakses tanggal 29 Mei 2020)