Page |1

FORMAT PENGKAJIAN
(PERINATOLOGI)

A.Pengkajian
1.Biodata
a.Nama :By. D
b.Umur/Tanggal Lahir : 10 Januari 2014
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d.Nomor Register : 28-52-38
e.Tanggal MRS :10 Januari 2014 (Pkl.
f. Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2014 (pkl.10.00 wib)
g.Diagnosa Medis :BBLR

PENANGGUNG JAWAB
a.Nama Ortu :Ny. S
b. Umur/Tanggal Lahir :37 Tahun
c. Jenis Kelamin :Perempuan
d.Agama :Islam
e.Pekerjaan :Wiraswasta
f. Pendidikan Terakhir :SD
g.Status Perkawinan :Kawin
h.Suku Bangsa :Jawa/Indonesia

2.KELUHAN UTAMA / ALASAN UTAMA MASUK RUMAH SAKIT

a.Keluhan MRS
Bayi lahir dengan berat badan rendah (1310 gr)
b.Keluhan Saat Pengkajian
- Reflek Menelan belum sempurna

3.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a.Kronologis penyakit pasein (di rumah, UGD/poli)
Mulai tanggal 07 januari, ibu merasakan mules (his) yang kuat
Periksa ke dokter setempat pembukaan 4,ketuban belum pecah .
Karean ibu memiliki penyakit riwayat sesak,ibu di rujuk ke RS AL-
HUDA. Dari UGD langsung di bawa ke ruang syukur,ibu di minta untuk
 Page |2

mempertahankan.namun tetap tidak bisa,sehingga ibu melahirkan

pada tanggal 10 januari 2014 pada jam 19.20 dengan BBL 1310 gr.
Karena bayi termasuk BBLR,bayi di pindahkan ke ruang perinatologi,di
perin bayi masuk inkubator dan mendapat terapi O2 ½. Saat
pengakjian BB 1340gr dengan suhu 36,5’ C.

4.RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a.Antenatal (riwayat kehamilan)
 Status GPA :G3P2O2O3
 Usia Kehamilan :6 bulan ( 24 minggu )
 Penggunaan Obat selama kehamilan :Fe
 Imunisasi TT :3 kali
 Prenatal Care :2 kali
 Komplikasi Penyakit Selama Kehamilan :Sesak nafas

b.Natal (riwayat persalinan sekarang)

 Penolong persalinan :Bidan
 Tempat persalinan :RS AL-HUDA genteng
 Jenis persalinan :normal
 Air ketuban :jernih
 Lama persalinan kala II :2 jam
 Keadaan tali pusat : bersih
c. Post natal (neonatus)
 APGAR 1 – 5 :7-8
 Resusitasi : di lakukan
 Pemberian O2 : 2 liter/menit
 Pernafasan spontan/tidak :spontan bila di rangsang
 Frekuensi : 49 kali/menit
 Teratur/ tidak : tidak
 Menangis :menangis

5.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a.Genogram (3 generasi)
 Page |3

b.Kesehatan Keluarga
Ibu bayi mempunyai riwayat sesak nafa. Karena penyakit asma yang di
dpatakn dari bapak si ibu bayi yang menderita asma juga

6.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a.Pola nutrisi
 Jenis makanan/minuman : ASI
 Frekuensi :8 kali
 Jumlah : 19 cc
 Cara pemberian :Sonde, MSS
 Infus /jumlah :-

b.Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi/jumlah : memakai pampers/jumlah 1 pampers penuh
 Warna : kuning jernih
BAB
 Frekuensi : 1 X
 Warna :kuning
 Konsistensi : padat
c. Pola Istirahat dan tidur
 Lamanya : 22 jam/hari
 Keadaaan waktu tidur :tenang

7..PEMERIKSAAN FISIK
a.Keadaan umum
- k/u cukup
- reflek hisap lemah
- terpasang kanul nasal O2 ½ liter
- terpasang sonde
- menangis
- gerak cukup
 Page |4

b.Tanda-tanda Vital
 Nadi = 113x/menit
 Suhu = 36,8’
 RR = 49 x/menit
c. Status Gizi/ Pertumbuhan
 Berat badan : 1330 gr
 Panjang badan : 39 cm
 Lingkar Lengan : 6 cm
 Lingkar Dada : 21 cm
 Lingkar Kepala : 24 cm

d.Pemeriksaan Cepalo caudal

1.Kepala dan rambut
 Ubun-ubun kecil : tampak cekung
 Caput succedenum :tidak ada
 Chepal hematom : tidak ada
 Ukuran Lingkar Kepala : 24 cm
 Fronto Occipito :15 cm
2.Mata
 Bentuk/simetris : simetris
 Kotoran : tidak ada
 Konjutiva :putih / pucat
 Sklera :putih
 Palpebra : normal, tidak oedem
3.Hidung
 Lubang Hidung : simetris
 Pernafasan cuping hidung :tidak ada
 Sekret :tidak terdapat
 Kelainan : tidak ada
 Reflek grabella : saat bayi di sentu hidungnya
2X,dia berkedip
4.Telinga
 Bentuk : normal
 Letak telinga terhadap mata : sejajar
 Pengeluaran cairan : tidak ada
 Kelainan :tidak ada
 Page |5

 Reflek startel :saat telingan di sentuh 2X,bati

menoleh ke samping

5.Rongga mulut dan tenggorokan

 Warna bibir : merah muda
 Palatum :lengkap
 Lidah :warna merah muda
 Gigi :tidak ada
 Reflek sucking : masih lemah
 Reflek rooting :ada,saat pipi bayi di sentuh dengan jari
dia mengikut
 Reflek gawn : ada,sesekali bayi menguap
6.Leher
 Pembengkakan kelenjar : tidak ada
 Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran (normal)
 Reflek tonik neck : tidak ada tahanan
 Kelainan : tidak ada
7.Dada/thorak
a.Pemeriksaan paru
1.Inspeksi
Warna sama dengan kulit sekitar,bentuk dada normal
chest,RR 40 kali/menit,ireguler
2.Palpasi
Vokal fremitus sulit terkaji
3.Perkusi
Tidak terkaji
4.Auskultasi
Suara nafas vesikuler
b.Pemeriksaaan jantung
1.Inspeksi
Ictus cordis tidk terlihat
2.Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid klavikula
3.Perkusi
 Page |6

Tidak terkaji

4.Auskultasi
Terdengar adanya bunyi udara
8.Abdomen
1.Inspeksi
 Keadaan tali pusat : sudah lepas
 Perdarahan tali pusat :tidak ada
 Tanda-tanda infeksi : tidak ada
 Hernia umbilikalis :tidak ada
 Kelainan : tidak ada
2.Auskultasi
bising usus 4-5 x/menit
3.Palpasi
Tidak terkaji
4.Perkusi
Tidak terkaji

9.Ekstremitas
 Gerakan tangan : lemah
 Reflek grasping :lemah,di gerakkan berkali-kali baru
menggerakkan
 Reflek moro : 2X rangsangan baru kaget
 Reflek grasping : sama seperti di atas
 Reflek menari :-
 Jari-jari tangan : normal (jumlah@5)
 Akrosianosis : tidak ada,ekstermitas kemerahan

10. Genetalis dan Anus

1. Laki-laki
 Lubang uretra : lurus
 Testis : sudah turun
 Lubang anus : ada

2. Perempuan
 Labia mayora :-
 Labia vagina :-
 Lubang uretra :-
 Page |7

 Lubang anus :-

11. Keadaan punggung

 Spina bifida : datar
 Reflek peres : hanya bergerak saja,tidak sampai
menggeliat

12. Integumen
 Warna kulit : merah
 Tanda lahir : tidak ada
 Kelainan : tidak ada

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 07-02-2014 )
-HB : 8,0 gr/dl (n : 13,5-18/12,0-16,0)
-eritrosit ; 2,55 juta/mm3 (n : 4,5-6,2)
- lekosit : 18,7 ribu/mm3 (n : 4,5-11,0)
-LED :-% (n : 0-20)
-Lym : 20 % (n : 17,5-47,5)
-Mixd :5% (n : 19-24,6)
-Neutrofil : 75 % ( n : 38,3-69,0)
-hematokrit : 23,6 % ( n : 40-54)
-trombosit :32 % ( n : 150-450)

14. PENATALASANAAN
- O2 ½ liter/menit
- ferlyn 1x2,2 ml
- tefylin 2x1 mg
- pasang NGT
ANALISA DATA

Nama Pasein : By. D

No. Register : 28-52-38

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 Page |8

1. Ds = - Ketidakseimbangan Prematuritas
Do = nutrisi kurang dari
- Minum 8X 20 cc kebutuhan
- MSS 33cc/3 jam
- Residu 2 cc
- Gumoh 1X
- BB = 1330 Gr
- PB = 39 Cm
- LL = 6 Cm
- LK = 24 Cm
- LD = 21 Cm
- Suhu = 36,8 C
- Nadi = 113 x/m
- RR = 49 x/m

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 Page |9

2. Ds = - Hipotermi Prematuritas
Do =
-RR = 48 x/menit
-Nadi =118x/menit
-Suhu =35,7 C
-Minum =8X 19 cc
-Gumoh =1X

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 P a g e | 10

Nama Pasein : By. D

No. Register : 28-52-38

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TT
TERATASI
MUNCUL
18-02-2014 1.)Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d lemahnya reflek sucking pada
bayi
Di tandai dengan :
B3 = reflek sucking lemah
B5 =
Minum = 8X 20 cc
MSS =3 cc/3 jam
Residu =2 cc
Gumoh =1X
BB =1330 Gr

19-02-2014
2.)Hipotermi b.d ketidakseimbangan siste
termoregulasi pada tubuh bayi
Di tandai dengan :
Suhu = 35,7 C
Nadi = 118x/menit
RR =48x/m
Minum =8X 19 cc
Gumoh =1X

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 P a g e | 11

Nama Pasein : By. D

No. Register : 28-52-38

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
18/02/14 1. Setelah di -bayi dapat 1. observasi 1. menentukan
lakukan menghisap kuat k/u bayi intervensi
tindakan selanjutnya
-bayi dapat 2. bangunkan
N keperawatan menelan dengan bayi saat 2. mencegah
U 2X24 jam di baik memberi minm adanya aspirasi
harapkan bayi
T -bayi tidak 3. pijat dengan 3. melatih otot-
dapat
R menghisap da muntah/gumoh pelan di bawah otot laher agar
menelan dagu bayi reflek menelan
I -residu (-)
dengan baik setiap mau baik
S -BB meningkat minum 4. menilai reflek
I 4. observasi sucking pada bayi
kemapauan 5. membiasakan
bayi dalam bayi agar dapat
menghisap dan menghisap dan
menelan menalan dengan
5. latih reflek baik
menelan 6. memenuhi
dengan MSS nutrisi bayi sesuai
6. monitor kebutuhan
jumlah nutrisi 7. menilai jumlah
(ASI) penyerapan ASI
7. observasi 8. observasi
residu bayi peningkatan
8. timbang bayi penurunan
2 hari sekali /peningkatan BB
bayi
19/02/14 2.
Setelah di 1.monitor suhu 1.memantau
- suhu meningkat
lakukan minimal tiap 2 suhu bayi secara
dalam rentang berkala
H tindakan jam
normal (36,5 –
2.memantau
 P a g e | 12

I keperawatan 37,5) 2.monitor nadi keadaan bayi

2X24 jam di dan RR melalai nadi dan
P -nadi dan RR
harapkan RR
dalam rentang 3.monitor
O
normal warna dan 3.mengetahui
T suhu kulit adanya sianosis
E 4.tingkatkan 4.menambah
R intake cairan masukan nutrisi
dan nutrisi pada bayi
M
5.selimuti 5.menghangatkan
I
pasein untuk tubuh bayi
mencegah 6.memberikan
hilangnya panas secara
kehangatan radiasi
tubuh
6.atur suhu
incubator
(hidupkan
lampu
incubator)
 P a g e | 13

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasein : By. D

No. Register : 28-52-38

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
18 – 02 – 2014 09.00 - mengukur suhu bayi
R/= deteksi dini terjadinya hipotermi dan hipertermi
09.30. -mengobservasi k/u bayi dan head to toe
R/= menentukan infus selanjutnya
11.00 -mengkaji pola nafas bayi
R/=mengetahui adanya gangguan nafas
12.00 -memberi minum bayi MSS
R/=memenuhi nutrisibayi dan mengkaji reflek sucking
bayi
13.00
-menimbang BB bayi
R/=mengobservasi peningkatan BB
21.00
-mengecek volume residu bayi
R/=mengetahui keefektifan/jumlah yang di serap
-mengobservasi k/u bayi
19 – 02 - 2014 10.00
R/=mengantisipasi adanya patologis pada bayi
-melakukan pengkajian pada ibu bayi
10.30
R/=mengetahui riwayat pre antenatal
-mengobservasi suhu bayi
12.00
R/=mencegah terjadinya hipotermi/hipertermi
-mengganti popok bayi
13.00
R/=mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit pada
bayi
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
 P a g e | 14

20 – 02 -2014 14.30 -up O2

R/=melatih bayi / mengkaji kemampuan nafas bayi
15.00 -observasi k/u bayi dan termoregulasi
R/=mengantisipasi adanya kejadian patologis badan
bayi
15.30
-menyeka bayi
R/=menjaga kelembaban kulit bayi
18.00
-memberi minum bayi (MSS)+sonde
R/=memberi nutrisi pada bayi dan mengkaji reflek
sucking

CATATAN PERKEMBANGAN
 P a g e | 15

Nama Pasein : By. D

No. Register : 28-52-38

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
18 februari 2014 19 Februari 2014 20-februari-2014
S=- S=- S =-
O= O= O=
B1 = nafas spontan, RR = 49 B1=nafas spontan, B1=nafas spontan,
X/m, terpasang O2 ½ Lpm RR=48x/m, O2 ½ Lpm RR=48x/m,O2 up
B2 = tidak sianosis, PHKM, B2=tidak sianosis, PHKM, B2=tidak sianosis, PHKM,
nadi = 113X/m, nadi = 118x/m nadi=117x/m
B3 =menangis, reflek B3=menangis, reflek B3=menangis,reflek sucking
menghisap/menelan hisap/menelan lemah, mulai meningkat,
lemah, suhu = 36,8 C suhu=35,7 c suhu=37,2 C
B4 = BAK spontan B4=BAK spontan B4=BAK spontan
B5 = BAB 1X, residu 2cc, B5=BAB B5=BAB 2X, tidak muntah,
muntah (-), gumoh(+) 1X, (-),muntah(-),gumoh tidak gumoh, minum
minum 8X20cc, MSS 3 cc/3 1X,minum 8X19 cc,MSS 7 8X21cc, MSS 7cc/3 jam,
jam cc/3 jam,residu 3 cc residu
B6 = mobilisasi cukup B6=mobilisasi cukup B6=mobilisasi cukup
A = masalah belum teratasi A= masalah belum teratasi BB=1310 Gr
P = lanjutakan intervensi P=lajutakan intervensi A=masalah teratasi
sebagian
P=lanjutkan intervensi