ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TERHADAP Ny. M DENGAN DISPEPSIA

DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD Jend. Ahmad Yani Metro

Disusun Oleh :
Ahmad Syafandi
(2022207209105)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KESEHATANUNIVERSITASMUHMMADIYAHPRINGSEWU
TA.2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TERHADAP Ny. M DENGAN DISPEPSIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD Jend. Ahmad Yani Metro

Ruang : Penyakit Dalam

No. RM : 44367
Tgl.Pengkajian : 14 November 2022
Pukul : 16.00

A. PENGKAJIANDATADASAR
1. DataDemografi
Data pasien
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir : 45 Tahhun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pekalongan

Tanggal Masuk RS : 23 September 2022

Dx.Saat Pengkajian : Dispepsia

Data penanggung jawab

Nama : Tn. R
Usia : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Pekalongan
Hubungan : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat masuk RS
Pada tanggal 20 September 2022 pukul 11.53 klien datang di UGD
RS Islam Metro dengan keluhan nyeri ulu hati, mual dan muntah 5 kali.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 September 2022 Pukul
16.00 WIB klien mengatakan nyeri ulu hati disertai mual dan muntah
sejak 2 hari sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri timbul
karena terlambat makan, nafsu makan menurun karena mual setiap
kali makan. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk, skala
nyeri 4, nyeri hilang timbul, nyeri semakin terasa jika di buat untuk
duduk atau bangun dari tempat tidur, klien terlihat meringis kesakitan,
klien tampak lemas dan lesu. Klien mengatakan tidak tahu bagaimana
cara merawat penyakitnya, klien selalu bertanya tentang keadaannya.
Klien tampak kurang memahami pola hidup sehat.
2) Keluhan penyerta
Klien mengatakan hanya merasa gelisah saat nyeri ulu hati
c. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan sebelumnya klien pernah merasakan sakit seperti ini.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan, keluarga tidak memiliki riwayat kesehatan keturunan
ataupun penyakit menular

Keterangan:
:Laki-laki :Klien

:Perempuan :Meninggal
e. Riwayat psiko-sosial-spiritual
1) Psikologis
Klien berharap setelah dilakukan di RS, klien bisa sembuh dan dapat
melakukan aktifitas seperti sebelum klien sakit, klien dapat mengurusi
suami dan anak-anaknya di rumah, bisa berkumpul bersama keluarga
kembali di rumah
2) Sosial
Klien termasuk orang yang terbuka tehadap orang lain, klien juga
termasuk orang yang mudah bergaul, klien ramah kepada orang
lain,klien selalu merespon baik pada saat ditanya perawat dan pada
saat dilakukan tindakan oleh perawat.
3) Spiritual
Klien termasuk orang yang taat beribadah, klien meyakini kalau
sakitnya adalah cobaan yang diberikan Allah SWT untuk menguji
kesabaran diri Klien dan untuk intorpeksi diri klien,klien selalu
berdoa agar klien segera diberikan kesembuhan.
f. Pengetahuan pasien dan keluarga
Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang sedang ia derita.
g. Lingkungan
Keadaan lingkungan rumah klien, tidak berpengaruh dan tidak berkaitan
dengan penyakit klien.
h. Pola kebiasaan
1) Pola nutrisi & cairan
Sehat :
Klien makan nasi, lauk, dan sayur dengan frekuensi 3x dalam sehari.
Sakit :

Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual, dan muntah dengan

frekuensi makan 2x dalam sehari dalam jumlah porsi sedikit.
2) Pola eleminasi
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasanya BAK 4-5x/hari dengan
karakteristik urine warna kuning, bau khas urine tidak ada kesulitan
saat BAK dan BAB 1 kali/hari. Setelah dirawat di RS klien tidak
menggunakan kateter dan belum BAB saat dirawat
 3) Polapersonal hygien
Klien mandi dengan cara dilap oleh suami atau anaknya karena masih
belum bisa mandi sendiri karena sedang terpasang infus.
4) Pola istirahat & tidur
Klien mengatakan tidur 4-6 jam. Klien mengatakan sering terbangun
karena rasa nyeri pada ulu hati.
5) Pola aktivitas & latihan
Aktivitas klien dibantu oleh suami dan keluarganya..
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan sebelum sakit senang mengkonsumsi makanan
yang pedas dan telat makan sehingga mempengaruhi penyakit yang
klien derita.

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum

TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit
S : 36 ͦ C
RR : 20x/menit

Skala Nyeri : 4(0-10)

b. Pemeriksaanfisik:
1) Sistem penglihatan
Fungsi penglihatan baik, reflek pupil baik.Klien dapat mengangkat
kelopak mata atas, konstraksi pupil baik, pergerakan bola mata baik.
Rekasi pupil terhadap cahaya baik,ditandai dengan pupil mengecil.
2) Sistem pendengaran
Tidak ada masalah dalam pendengaran klien,nampak adanya serumen
berwarna kuning kecoklatan,tidak ada penumpukan serumen.
3) Sistem wicara
Bicara klien normal,tidak pelo dan tidak ada masalah lainnya.
4) Sistem pernafasan
Keadaan hidup bersih tidak terdapat nyeri, penggunaan cuping hidung
negatif, bentuk dada flat, gerakan dada simetris antara kana dan kiri.
Bunyi paru resonan, bunyi nafas bronkiol, bronkhovesikuler, tidak
terdapat ronchi dan wheezing.
5) Sistem kardiovaskuler
Tidak ditemukan jejas,maupun hepatomegali.
6) Sistem neurologi
Tidak ada kelainan dalam sistem persyarafan GCS:15
7) Sistem pencernaan
Bibir lembab, warna lidah putih, gigi geraham bawah kiri
berlubang,tidak terdapat karies, tidak terdapat pembesaran tonsil,
tidak terdapat jejas. Bising usus 16 x/menit. Suara pekak daerah hati,
suara timpani daerah lambung,tidak terdapat pembesaran hati.
8) Sistem imunology
Tidak ditemukannya tanda gejala pembesaran kelenjar tiroid.
9) Sistem endokrin
Tidak ada luka ulkus,nafas tidak berbau keton
10) Sistem urogenital
Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat BAK, tidak ada
nyeri,BAK berwarna kuning.
11) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kelembaban kulit
baik,tekstur baik. Tidak terdapat edema.
12) Sistemmuskuloskeletal
Tidak terdapat kelainan pada otot dan tulang dada dan
punggung,ekstremitas atas dan ekstremitas bawah kanan dan kiri
simetris, tidak ada rasa nyeri pada ekstremitas, ROM baik kekuatan
otot baik.
5 5

5 5
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaanl aboratorium
Pemeriksaan Hasil
WBC 10.6 10̂/uL
HGB 15.4 g/dL
PLT 398 10̂/uL
Ureum 37,5 mg/DI
Kreatinin 0,48 mg/dL
Gds 125 mg/dL
CoV-19 N-R

5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaanmedis

Jenis Dosis Frekuensi Carapemberian

RL 500ml/8jam 10 Tpm IV
Cefotaxime 1gr +5 cc aqua bides 2x1gr IV
Ondansentron 2 mg 3x1 IV
Ranitidine 25mg 2x1 IV
Antaside Syrp 60 ml 3x1 Oral
 b. Penatalaksanaankeperawatan
Melakukan kompres air hangat untuk mengurangi
nyeri

Melakukan relaksasi nafas dalam

Anjurkan makan dan minum sedikit demi sedikit

tapi sering

B. ANALISADATA

Data Masalah Etiologi

DS: Agen pencedera fisiologis (inflamasi Nyeri akut
- Klien mengatakan mukosa lambung)
nyeri pada ulu hati

DO :
- Klien nampak
memegang perut dan
gelisah
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Skala nyeri 4
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36C
- RR : 20x/menit
DS:
- Klien mengatakan Resiko ketidakseimbangan cairan Mual muntah
mual muntah 4x

DO:
- Klien tampak lesu
- lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36C
- RR : 20x/menit
DS: Defisit pengetahuan Ketiadaktahuan
- Klien mengatakan menemukan sumber
keadaannya informasi
- Klien tidak mengerti
bagaiamana cara
merawat
penyakitnya

DO:
- Klien kurang
memahami
pentingnya pola
hidup sehat
- Klien sering
bertanya tentang
penyebab sakitnya
C. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi mukosa lambung)

2. Resiko kekurangan voulume cairan b.d mual muntah

3. Defisit pengetahuan b.d ketidaktahuan menemukan sumber informasi

D. RENCANAKEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar mengetahui perubahan
Nyeri akut b.d
agen pencedera keperawatan selama 2x24 secara komprehensif suhu yang dialami pasien dan
fisiologis
jam,masalah teratasi dengan termasuk lokasi, karakteristik, jika tidak ada perubahan atau ke
(inflamasi mukosa
lambung) kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan arah yang lebih buruk dapat
faktor presipitasi. diberikan medikasi yang sesuai.
- Nyeri berkurang atau
2. Observasi reaksi 2. Untuk mengetahui perubahan yang
hilang
nonverbal dari terjadi pada pernafasan, nadi dan
- Kliem tampak tenang
ketidaknyamanan. tekanan darah pasien dan dapat
3. Gunakan teknik diberikan medikasi yang sesuai.
komunikasi terapeutik 3. Agar terjadi keseimbangan antara
untuk mengetahui intake dan output
pengalaman nyeri klien. sertamenghindari dehidrasi yang
4. Ajarkan klien tentang mungkin terjadi pada pasien.
pengendalian nyeri 4. Dengan kompres hangat pembuluh
dengan cara non darah melebar sehingga pori-pori
farmakologi seperti kulit terbukan dan membuat panas
teknik relaksasi, yang terperangkap dalam tubuh
distraksi, dsb. bisa mnguap keluar selain itu saat
kompres hangat membuat
hipotalamus menangkap pesan
bahwa suhu tubuh tinggi sehingga
 panas tubuh harus diturunkan
5. Pemberian obat analgetik
untukmenurunkan demam.
2. Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
Nyeri akut b.d
asuhankeperawatan selama secara komprehensif termasuk
cedera biologis.
3x24jamnyeri lokasi, karakteristik, durasi,
berkurang/hilang. frekuensi, kualitas dan faktor
Dengankriteriahasil: presipitasi.
- Pasien dapat 2. Observasi reaksi nonverbal
menggunakan teknik non dari ketidaknyamanan.
farmakologi untuk 3. Gunakan teknik
menurunkan rasa nyeri komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien.
4. Ajarkan klien tentang
pengendalian nyeri dengan
cara non farmakologi
seperti teknik relaksasi,
distraksi, dsb.
1. Penanganan nyeri tidak dapat
disamakan pada masing -
masing individu dan kelompok
umur karena penanganan nyeri
yang baik memerlukan
perhatian khusus terhadap
fisiologi, anatomi, dan
karakteristik farmakologi.
2. Untuk mengetahui tingkat
ketidaknyamanan yang dirasakan
oleh pasien.
3. Komunikasi terapeutik yang
terstrukur akan memperjelas hal
yang dikaji, dilakukan dan
dievaluasi.
4. Agar pasien dapat
mengaplikasikan teknik
nonfarmakologi dalam
menangani nyeri yang
dirasakan
3. Resiko Setelah dilakukan 1. Memonitor stastus hydrasi 1. Mukosa yang kering terutama
kekurangan asuhankeperawatan selama pasien seperti keadaan mukosa bibir dapat menjadi
voulume 3x24 jamdiharapkan membrane mukosa. indikasi pasien kekurangan
cairan b.d kebutuhan cairan klien 2. Memberikan cairan melalui cairan
mual muntah terpenuhi. oral sesuai kebutuhan. 2. Pasien yang kekurangan cairan
Dengankriteriahasil: 3. Memberikan makanan atau harus mendapatkan cairan baik
- Turgor kulit pasien normal.
minuman yang mengandung oral maupun intravena
- Klien tidak dehidrasi
banyak air seperti buah, juice 3. Makanan atau minuman yang
mengandung banyak air membantu
dan minuman berasa.
dalam penambahan cairan pada
tubuh pasien
4. Memonitor pasien yang
mendapatkan terapi elektrolit. 4. Agar dapat menentukkan tindakan
yang perlu dilakukan
E. IMPLEMENTASI – EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
Sabtu, 1. Memonitor temperatur pasien paling sedikit Pukul 14.00 WIB
Hipertemi b.d
10/09/22 setiap 2 jam
peningkatan suhu
S:
tubuh
2. Memonitor frekuensi pernafasan, nadi dan Klien mengatakan masih demam saat pagi
tekanan darah pasien agar tetap dalam rentang hari dan setelah diberikan obat demam
normal sedikit menurun

3. Meonitor intake dan output pasien sesuai O:

dengan kebutuhan S : 37,9°C
TD 120/70 mmHg
4. Memberikan kompres hangat pada lipat paha N 72x/menit
dan aksila pasien RR 20x/menit
Leukosit 12.8/uL
5. Berkolaborasi dengan Klien masih tampak lemas
dokterpemberianobatanalgetik Akral hangat

A:
Masalah sedang diatasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Pantau temperatur suhu klien
 Pertahankan teknik kompres hangat
 Pertahankana kolaborasi pemberian
analgetik

Sabtu, Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Pukul 14.45 WIB
10/09/22 cedera biologis.
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
S:
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Klien mengatakan setelah dilakukan
kompres hangat dibagian perut nyeri
presipitasi.
berkurang
2. Observasi reaksi nonverbal dari
 ketidaknyamanan. O:
Skala nyeri 3 (3-10)
3. Menggunakan teknik komunikasi
Klien tampak lebih tenang
terapeutik untuk mengetahui
A:
pengalaman nyeri klien
Masalah teratasi
4. Mengajarkan klien tentang pengendalian
P:
nyeri dengan cara non farmakologi
Anjurkan keluarga untuk tetap
seperti teknik relaksasi, distraksi, dsb. mempertahankan teknik kompres hangat
Sabtu, Resiko kekurangan 1. Memonitor stastus hydrasi pasien seperti Pukul 15.00 WIB
10/09/22 voulume cairan b.d
keadaan membrane mukosa.
mual muntah S:
2. Memberikan cairan melalui oral sesuai Klien mengatakan masih BAB cair dengan
frekuensi 4-5x
kebutuhan.
Klien mengatakan masih merasa mual dan
3. Memberikan makanan atau minuman yang muntah 2x
mengandung banyak air seperti buah, juice
O:
dan minuman berasa. Klien terpasang Inf.RL 20tpm
Mukosa bibir sedikit kering
4. Memonitor pasien yang mendapatkan terapi
Klien tampak lemas
elektrolit
A:
Masalah sedang diatasi

P:
Lanjutkan intervensi
 Pantau status hidrasi klien
 Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
minuman yang banyak mengandung
serat dan mineral.

Minggu, 1. Memonitor temperatur pasien paling sedikit Pukul 16.00 WIB

Hipertemi b.d
11/09/22 setiap 2 jam
peningkatan suhu
 S:
tubuh
2. Memberikan kompres hangat pada lipat paha Klien mengatakan suhu tubuh berangsur
dan aksila pasien mulai berkurang

3. Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat O:

analgetik S : 37,5°C
TD 110/70 mmHg
N 76x/menit
RR 20x/menit
Leukosit 10.7/uL

A:
Masalah teratasi

P:
Anjurkan keluarga untuk melakukan
kompres hangat jika suhu tubuh klien
meningkat kembali

Minggu, Resiko kekurangan 1. Memonitor stastus hydrasi pasien seperti Pukul 16.30 WIB
11/09/22 voulume cairan b.d
keadaan membrane mukosa.
mual muntah S:
2. Memberikan cairan melalui oral sesuai Setelah mengkonsumsi jus pepaya klien
mengatakan diare bekurang. Konsistensi
kebutuhan.
fases lunak.
3. Memberikan makanan atau minuman yang Klien mengatakan sudah tidak mual dan
muntah
mengandung banyak air seperti buah, juice
dan minuman berasa. O:
Mukosa bibir lembab
K/U sedang

A:
Masalah teratasi

P:
Tetap anjurkan klien untuk banyak
mengkonsumsi cairan peroral ataupun
minuman yang berserat.