1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. D DENGAN HARGA DIRI RENDAH
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LANGSAT PEKANBARU

OLEH:
NAMA : ZELNI FADDIA EFFENDI
NIM : P031814401080
PRODI : D III KEPERAWATAN/ III B

CLINICAL TEACHER (CT) CLINICAL INSTRUCTURE(CI)

( ) ( )

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III KEPERAWATAN
TA. 2020/2021
 2

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA

I.
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. D ( L / P ) Tanggal Pengkajian : 06 November 2020
Umur : 40 tahun No Rekam Medik :-
Informan: Tn. D
II.
ALASAN MASUK / PRESIPITASI : Keluarga klien mengatakan, Tn. D dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa Tampan 20 tahun yang lalu dikarenakan Tn. D suka mengalami
halusinasi dan juga suka mengurung diri. Pada saat dikaji, klien mengatakan masih takut
berhadapan dengan orang lain, selalu merasa tidak percaya diri, kaku jika berkomunikasi
dengan orang lain. Klien juga mengatakan sering mendengar suara bisikan yang berisik
dan melihat bayangan ketika ingin tidur
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu ? : Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ? : Berhasil
3. Trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan - - -
Tindakan criminal - - -

Jelaskan point No. 1, 2, 3:

Masalah Keperawatan : -

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? : Tidak

Bila ada, hubungan kekeluargaanya adalah : -
Gejala : -
Riwayat pengobatan : -
Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? : Tidak ada
Masalah Keperawatan : -
 3

IV.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg N: 80 x/menit RR : 20 x/menit S: 36,5oC
2. Ukuran :
Berat Badan : 54 Kg Tinggi Badan : 158 Cm
3. Keluhan fisik :Tidak ada
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal
 4

: Tn. D (klien)

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan anggota tubuhnya baik dan klien menyukai
dirinya apa adanya
b. Identitas : klien mengatakan ia anak keempat dari lima bersaudara, klien
belum menikah dan sekarang klien bekerja mencari kara-kara dan
membantu kakaknya berjualan
c. Peran : klien mengatakan ia menjadi adik dan abang dikeluarganya
d. Ideal diri : klien mengatakan ia ingin sembuh dan melakukan aktivitas
seperti biasa
e. Harga diri : klien mengatakan tidak percaya diri dengan orang lain
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah
keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :klien mengatakan hubungan
sosialnya dengan masyarakat kurang baik karena klien masih takut berkomunikasi
dengan orang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak
percaya diri ketika berkomunikasi dengan orang lain, kaku dan juga merasa takut
Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronis
4. Spritual
a. Nilai dan Keyakinan : klien mengatakan beragama islam tapi jarang melakukan
ibadah
b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan ia jarang melakukan ibadah
 5

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : penampilan klien rapi dan selaras
2. Pembicaraan: saat berbicara, suara klien terdengar kecil dan klien nyambung dengan
topik pembicaraan
3. Aktivitas motoric: klien tampak tegang dan sedikit gelisah ketika sedang berbicara
4. Emosi dan Afek
1. Alam perasaan (emosi): klien tampak sedih, khawatir dan sedikit ketakutan
2. Afek: klien terrlihat datar saja
5. Interaksi selama wawancara : selama berkomunikasi sikap klien baik namun kontak
mata kurang
6. Persepsi-Sensori
1. Apakah ada gangguan halusinasi: Ada, yaitu halusinasi : halusinasi pendengaran
dan penglihatan
Jelaskan : klien mengatakan suka mendengar bisikan suara yang berisik dan ketika
ingin tidur, klien suka melihat adanya bayangan
Masalah keperawatan : halusinasi
7. Proses Pikir ( arus dan bentuk pikir): perkataan klien teratur dan dapat dimengerti
dengan baik
8. Isi Pikir: klien mengatakan terkadang merasa asing dengan orang lain dan
lingkungannya
9. Tingkat Kesadaran: kesadaran klien baik
10. Memori: klien tidak ada mengalami gangguan ingatan
11. Tingkat Konsentrasi dan berhitung: tingkat konsentrasi klien baik karena klien
dapat berhitung dengan baik
12. Kemampuan penilaian: klien dapat menilai baik buruknya suatu hal dengan cukup
baik
13. Daya tilik diri: klien menerima keadaan diri dan mentalnya, klien juga tidak
menyalahkan hal diluar dirinya
VII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan :Bantuan minimal

2. Defekasi : mandiri
 6

3. Mandi : mandiri
4. Berpakaian/berhias : mandiri
5. Penggunaan obat : mandiri
6. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 10 Jam dari jam 19.00 s/d 06.00 Jam
Aktivitas sebelum/setelah tidur : makan dan minum obat

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya
Aktifitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan : Tidak
Menjaga kerapian rumah :Ya
Mengatur keuangan : Tidak
8. Aktifitas di luar rumah
Belanja : Tidak
Transportasi : Tidak
Klien mengatakan klien jarang keluar rumah, klien keluar hanya kerumah kakaknya
untuk pergi makan
Masalah keperawatan: isolasi sosial
9. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga :Ya
Teman : Tidak
Terapis : Tidak
Kelompok sosial : Tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping klien maladaptif yaitu suka menghindar
Masalah keperawatan : koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, Uraikan spesifiknya !
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung untuk kesehatannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, Uraikan spesifiknya !
 7

Klien mengatakan ia sulit untuk berbaur dengan lingkungan sekitarnya

Masalah berhubungan dengan pendidikan, Uraikan spesifiknya !
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikannya dulu
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, Uraikan spesifiknya !
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan
Masalah dengan dukungan perumahan, Uraikan spesifiknya !
Klien mengatakan keluarga dirumah selalu mendukungnya
Masalah berhubungan dengan ekonomi, Uraikan spesifiknya !
Klien mengatakan ia meminta uang dari kakaknya
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, Uraikan spesifiknya !
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Koping

Jelaskan : klien mengatakan tidak percaya diri saat berhadapan dengan orang lain
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : skizofrenia
Terapi Medis : obat-obatan

XII. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
KEPERAWATA
O
N
1. Data Subjektif :
- Klien mengatakan ia lebih suka menyendiri Koping individu
- Klien mengatakan kadang ia tidak dapat mengontrol rasa takut tidak efektif
dengan orang lain
Data Objektif :
- Klien tampak suka menunduk ke bawah

- Klien tampak menghindari kontak mata

2. Data Subjektif :
- Klien mengatakan ia takut bertemu dengan orang lain Harga diri rendah
- Klien mengatakan ia merasa tidak percaya dengan orang lain
 8

- Klien mengatakan kaku dan susah berbaur dengan lingkungan

sekitarnya
Data Objektif :
- Klien tampak menghindari kontak mata ketika berbicara
- Klien tampak melakukan gerakan seperti memainkan jari tangan
ketika berkomunikasi

3. Data Subjektif :
- Klien mengatakan ia tidak suka keluar rumah Isolasi sosial
- Klien mengatakan ia keluar rumah hanya ke rumah kakaknya saja
- Klien mengatakan tidak suka berbaur dengan orang lain
- Klien mengatakan merasa takut, kaku dan curiga jika
berkomunikasi dengan orang lain
Data Objektif :
- Klien tampak gemetar ketika berkomunikasi
- Klien tampak gelisah
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
1. Koping individu tidak efektif b.d krisis situasional
2. Harga diri rendah kronis b.d koping individu tidak efektif
3. Isolasi sosial b.d harga diri rendah
 9

XIV. POHON MASALAH

Isolasi sosial
EFEK

Harga diri rendah

CORE PROBLEM

Koping individu tidak efektif

SEBAB
10
 11

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Koping individu tidak efektif b.d krisis situasional d.d kekhawatiran kronis
2. Harga diri rendah kronis b.d koping individu tidak efektif d.d merasa tidak memiliki
kelebihan
3. Isolasi sosial b.d harga diri rendah d.d merasa ingin sendiri

Pekanbaru , 13 Oktober 2020

Zelni Faddia Effendi

NIM. P031814401080