KONSEP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
 PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar

kertas resmi dengan tulisan di atasnya.
Dokumentasi berasal dari kata Dokumen yang berarti
bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun
berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara / cassette,
video, film, gambar dan foto (Suyono - trimo, 1987, hal. 7).

DOKUMENTASI didefinisikan sebagai segala sesuatu

yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang
(Potter dan Perry,2002 ).

http://www.bcgpto.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/08/books03.jpg
“Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen
atau catatan yang berisi data tentang keadaan
pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitanya
akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat
dalam memenuhi kebutuhan pasien”
(Ali, 2010).
Pengertian dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari

kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis
tentang status dan perkembangan kondisi pasien serta
semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat
Dokumentasi keperawatan merupakan
komponen penting dari praktek
keperawatan,dokumentasi baik berupa
kertas,elektronik, maupun gambar.dapat
digunakan untukmemantau kemajuan
pasien serta dapat dijadikan alat
komunikasi dengan tenaga lainnya.
“Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien”
(Nursalam,2009)
TUJUAN DOKUMENTASI
Tujuan pendokumentaan

Mengkomunikasikan data pasien

Memberikan bukti " bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi.
Memberikan jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu
pelayanankeperawatan dan membuktikan pekerjaan perawat.
Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian
Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial.
Menjamin kelanjutan perawatan dimasa mendatang sehubungan pasien
mendapatkan pelayanan yang tetap
PRINSIP dokumentasi adalah : dokumentasi bagian integral
dari pemberian asuhan, konsisten, berdasarkan format,
dilakukan oleh yang melakukan tindakan, segera, dibuat
secara kronologis, singkatan baku, waktu pelaksanaan jelas,
inisial dan paraf serta catatan akurat
dan bersifat rahasia.
 ASKEP PEMBUATAN DOKUMENTASI HARUS MEMPERHATIKAN

Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata; kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
–  Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
–  Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka
catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia.
Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi
lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

Misal :

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti
oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami
oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke
semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain.

Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada
Tn. C.
Manfaat dokumenasian
Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008),
dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :
Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek
legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan
yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan
institusi.
Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi
keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara
tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan
demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar
yang ditetapkan.
Manfaat dokumenasian
Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa
tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka
besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang
ditetapkan ditempat masing-masing.
Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi
siswa-siswa perawat.
Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder
akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang
dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak
lengkap akan membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur
TAHAPAN PENDOKUMENTASIAN
Pengkajian
Menentukan Masalah
Perencanaan
Pelaksanaan
Catatan perkembangan
Faktor-factor penghambat pendokumentasian

Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi

kurangnya kesadaran
Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu faktor
penentu kualitas pelayanan
Keterbatasan tenaga
Format yang tersedia kurang memadai
Keterbatasan waktu.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis secara benar dan
obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai
dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien.
Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan
dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.
Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan
keunikannya.
Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu tertentu. Apabila
terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda
tangan yang memperbaiki tersebut.
Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya
respon klien terhadap bimbingan perawat
Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi)
Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)