BAB 2

PENGUMPULAN DATA DALAM KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap,
akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

 Data dasar : kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan
klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis
atau profesi kesehatan lainnya.
 Data fokus : data tentang perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan
pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap
masalaj-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Misalnya, dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah
respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktivitas harian.

B. Pulta ( Pengumpulan Data)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menetukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien. Sementara pengumpulan informasi merupakan tahap awal dari proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien
dirawat dan pengkajian ulang untuk menambah atau melengkapi data.

Tujuan pengumpulan data:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya

Tipe data:

1. Data subjektif : data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide kliententang status kesehatannya.
2. Data objektif : data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera selama pemeriksaan fisik.
Karakteristik data:

1. Lengkap : data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat.
2. Akurat dan nyata : perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan
benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.
3. Relevan : pencatatan data yang komprensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Dengan mencatat data
yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah
klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Sumber data:

1. Sumber data primer : klien adalah sumber utama data ( primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder : orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami
atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien
dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainya : dapat berupa hasil laboratorium, dll.

Metode pengumpulan data:

1. Wawancara

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan ataua tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncakana. Dalam
berkomunikasi ini perawat mengjaka klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannnya
yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun nonverbal, emati dan rasa
kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka dan tertutup, menggali jawaban
dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.
Unsur unsur penting dalam mendengarkan secra aktif :

a. Memperhatikan pesan yang disampaikan

b. Mengurangi hambatan-hambatan :
 Suara yang gaduh
 Kurangnya privasi
 Adanya interupsi dari perawat lain
 Perasaan teburu-buru
 Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
 Perawat sedang memikirkan hal lain atau tidak fokus ke klien]
 Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
c. Posisi duduk sebaiknya berhadapan dengan jarak yang sesuai
d. Mendengarkan dengan penuh perasaa terhadap setiap yang dikatakan klien
e. Memberikan kesempatan klien untuk beristirahat

Tujuan wawancara :
 a. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.
b. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan
tindakan keperawatan.
c. Membantu klien memperoleh informasi dan berpatisipasi dalam identifikasi masalah dan
tujuan.
d. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
e. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riawayat keperawatan. Riwayat

keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan
keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Roawayat keperawatan sebaiknya
didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat
dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi
kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial.

Tahap wawancara :

a. Persiapan : perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status kesehatan klien.
Perawat diharapkan tida mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan
menganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum
bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan
kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam
wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan : langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri: nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
c. Isi atau tahap kerja :
 Fokus wawancara adalah klien
 Mendengarkan dengan penuh perhatian
 Menanyakan keluhan paling dirasakan klien
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
 Gunaka pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
 Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
 Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik yang
bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.
d. Terminasi : perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil keputusan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu
membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

a. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

b. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya secara
bebas
c. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
 d. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f. Tidak bersifat menggurui
g. Memperhatikan pesan yang disampaikan
h. Mengurangi hambatan yang ada
i. Posisi duduk yang sesuai
j. Menghindari adanya interupsi
k. Mendengarkan penuh dengan perasaan
l. Memberikan kesempatan istiharat kepad klien

Macam-macam wawancara:

a. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

b. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga atau orang terdekat

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

a. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan keluhan atau pendapat
b. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan
c. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus menerus
d. Menyetujui/tidak menyetujui : menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah.

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadaap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :