SISTEMATIKA LAPORAN KASUS KELOLAAN

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

ALAMAT : Karang Anyar Kesambi RT/RW 001/002 Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesambi
Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. N (P) Tanggal pengkajian : 14 Februari 2020
Umur : 36 Th RM NO (No KK) : 3274051012180001
Informan : Ny. N (Klien)

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga klien mengatakan dahulu klien pernah ditinggal ayahnya karena meninggal
dunia, setelah itu beberapa tahun kemudian klien pernah dekat dengan seseorang lawan
jenis sampai klien menaruh perasaan lebih pada orang itu. Setelah lama kemudian klien
ditinggal oleh seseorang itu. Setelah itu klien mulai berbeda. Klien menjadi pemurung jika
ada tamu yang ingin menemui klien, klien selalu mengusirnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ibu klien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lau
2. Pengobatan sebelumnya.
Ibu klien Mengatakan klien belum pernah berobat sebelumnya
Aniaya fisik :Klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan
Aniaya seksual :Klien tidak pernah mengalami atau melakukan
penganiayaan seksual
Penolakan :Klien mengatakan bahwa klien tidak diterima di
masyarakat
Kekerasan dalam keluarga :Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan
dalam keluarga
 Tindakan Kriminal :Klien mengatakan tidak pernah mengalami atau
melakukan tindakan kriminal
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ibu klien mengatakan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa selain klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan klien pernah ditinggal ayahnya karena meninggal dunia
Masalah Keperawatan : Berduka Situasional

IV. FISIK
Tanda Vital : TD: 120/80 mmhg N: 80x/mnt S: 36,5oC P: 20x/mnt
Ukur : TB; 160cm BB : 52 kg
Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik dan tidak ada kelainan
fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keluarga Ayah Keluarga Ibu

+ + + +

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
 X : Pasien
: Garis Keturunan
: Tinggal satu rumah
+ : Meninggal
2. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien terlihat berpakaian rapih
Identitas diri : Klien mengatakan tinggal satu rumah hanya dua orang saja, klien
dan ibu kandungnya
Peran : Klien mengatakan didalam keluarganya sebagai anak
Ideal diri : Klien mengatakan ingin berjualan lagi tetapi ingin istirahat dulu
karena lelah.
Harga diri : klien lebih senang sendiri dibanding bersosialisasi dengan orang
lain
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial (menarik diri)
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: Klien mengatakan klien sangat menyayangi ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Keluarga mengatakan klien
tidak mengikuti kegiatan masyarakat karena pandangan orang-orang terdekatnya
mengucilkan klien
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Klien lebih senang sendiri
dibanding berinteraksi dengan orang diluar rumah.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial (menarik diri)
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Islam
Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan masih menjalankan ibadah sholat
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Jelaskan : Klien berpenampilan rapi dengan berpakaian yang bersih
 Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Pembicaraa
Cepat dan Inkoheren
Klien berbicara dengan cepat dan alur pembahasannya kacau
Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas motorik
Saat dikaji klien tidak ada pergerakan motorik yang bermasalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaan
Putus asa
Klien tampak putus asa setelah ibu klien menceritakan klien pernah dekat dengan
seseorang, menaruh perasaan yang berlebih lalu ditinggalkan.
Masalah Keperawatan : Keputusasaan
5. Afek
Labil
Emosi klien labil karena saat diajak berdiskusi mengenai aktifitas klien, klien mampu
menjawab dengan terbuka dan tampak gembira, tetapi ketika digali mengenai masalah
yang dialami klien, klien justru tidak mau menjawab dan ingin mengusir.
Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Klien dapat mengikuti wawancara dan ada kontak mata terhadap klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Persepsi
Klien mengatakan tidak pernah mendengar atau merasakan hal-hal yang aneh
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Proses Pikir
Fligh of ideas
Ketika diajak berdiskusi pembahasan klien terkadang tidak fokus ke satu pembahasan
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
 Obsesi
Klien selalu berpikir dan berbicara mengenai klien berdagang es dan ketika dikaji klien
berpikiran bahwa pengkaji adalah langganan klien.
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
11. Memori
Tidak ada masalah terhadap memori klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Ketika wawancara klien tidak berfokus pada satu obyek justru cepat berubah ke obyek
yang ainnya
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Klien bisa membedakan yang baik dan buruk
Masalah Keperawatan :
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Saat dikaji mengenai masalah yang dialami klien, klien berusaha menutupi sakit yang
dideritanya
Masalah Keperawatan :

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaftif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri

Masalah Keperawatan :

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Orang-orang di sekitar klien menganggap klien bermasalah dan mengucilkannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien lebih nyaman sendirian dirumah
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tidak ada
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Tidak ada
Masalah dengan perumahan, spesifik
Tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik
Tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Tidak ada

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Sistem pendukung: Klien mendapatkan dukungan kesembuhan dari ibunya
Penyakit fisik
Obat-obatan: Ibu klien mengatakan klien belum pernah berobat
Lainnya: Klien tidak mau mengakui bahwa klien memiliki masalah yang ada pada
diri klien
 Masalah keperawatan:
Analisa Data
Data Masalah

1.Subjektif : Berduka Situasional

- Klien mengatakan bahwa klien ditinggal

ayahnya karena meninggal dunia

Objektif

- Klien tampak berduka

2.Subjektif Isolasi Sosial

- Klien mengatakan tidak mau berinteraksi

dengan orang lain
- Klien mengatakan harus jaga jarak dan
jangan terlalu lama jika ingin menemui
dirinya

Objektif

- Klien tampak tidak mau bertemu dengan

orang lain.
- Klien tidak berani menatap mata dengan
lama pada saat diwawancara.
3. Subjektif Keputusasaan

 Ibu klien mengatakan bahwa klien pernah

dekat dengan seseorang lalu ditinggalkan,
setelah itu klien merasa putus asa
Objektif

 Klien tampak putus asa

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik:
Isolasi Sosial (Menarik Diri)
Terapi Medik:
 Tidak ada data

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Berduka Situasional
2. Isolasi Sosial (Menarik Diri)
3. Keputusasaan
XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Berduka Situasional
2. Isolasi Sosial (Menarik Diri)
3. Keputusasaan
XIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ NO Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan

Jam Dx.Kep
Keperawatan

14 1 Setelah 1. Klien dapat 1. Bina 1. Pengkajian

Februari dilakukan membina hubungan data dasar
tindakan hubungan saling saling percaya yang akurat
2020 keperawatan percaya 2. Kenali klien penting
selama 1 x 24 2. Klien dapat pada peristiwa untuk
jam klien mengenali kehilangan perencanaan
tidak peristiwa yang dialami keperawatan
memperlihatka kehilangan yang klien yang efektif
n perilaku dialami klien 3. Ajarkan klien bagi pasien
berduka 3. Klien dapat cara yang
memahami memahami berduka.
hubungan antara hubungan 2. Rasa percaya
kehilangan yang antara merupakan
dialami dengan kehilangan dasar untuk
keadaan dirinya. yang dialami suatu
4. Klien dapat dengan kebutuhan
mengidentifikasi keadaan yang
cara-cara dirinya. terapeutik.
mengatasi 4. Ajarkan klien 3. Sikap
berduka yang cara menerima
 dialaminya. mengatasi menunjukka
berduka yang n kepada
dialaminya. pasien
bahwa anda
yakin bahwa
ia
merupakan
seseorang
pribadi yang
bermakna.
4. Pengungkap
an secara
verbal
perasaan
dalam suatu
lingkungan
yang tidak
mengancam
dapat
membantu
pasien
sampai
kepada
hubungan
dengan
persoalan-
persoalan
yang belum
terpecahkan.

15 2 Setelah 1.Dapat membina SP 1 1. Dengan

Februari dilakukan hubungan saling mengetahui
tindakan percaya. 1.Bina penyebab klien
keperawatan hubungan saling menarik diri
2020
selama 1 x 24 2.Dapat percaya dapat
jam Klien menyebutkan ditemukan
penyebab isolasi 2.Identifikasi
dapat mekanisme
sosial. penyebab isolasi
berinteraksi koping klien
dengan orang dalam
lain baik 3.Dapat sosial berinteraksi
secara menyebutkan sosial, serta
individu keuntungan 3.Diskusikan strategi apa
maupun secara berhubungan bersama Klien yang akan
berkelompok. dengan orang lain. keuntungan diterapkan
berinteraksi kepada klien.
4.Dapat dengan orang
menyebutkan lain dan 2. Dengan
kerugian tidak kerugian tidak mengetahui
berhubungan berinteraksi manfaat
dengan orang lain. dengan orang berhubungan
lain sosial dengan
5.Dapat berkenalan kerugian
dan bercakap-cakap 4.Ajarkan menarik diri,
dengan orang lain kepada Klien maka klien
secara bertahap. cara berkenalan akan
dengan satu termotivasi
6.Terlibat dalam orang untuk
aktivitas sehari-hari
berinteraksi
5.Anjurkan
dengan orang
kepada Klien
lain
untuk
memasukan 3. dengan
kegiatan mengetahui
berkenalan kerugian
dengan orang menarik diri,
lain dalam maka klien
jadwal kegiatan akan
harian dirumah termotivasi
untuk
SP 2
berinteraksi
1.Mengevaluasi dengan orang
jadwal kegiatan lain.
harian klien
4. Melibatkan
2.Memberikan klien dalam
kesempatan interaksi sosial
kepada pasien akan
mempraktekan mendorong
cara berkenalan klien untuk
 dengan dua melihat dan
orang lain atau merasakan
lebih secara
langsung
3.Menganjurkan manfaat dari
klien hubungan
memasukan sosial, serta
kedalam jadwal meningkatkan
kegiatan harian konsep diri
klien.

SP2

1. Dapat
mengevaluasi
hasil latihan
kegiatan
sebelumnya.

2. Melibatkan
klien dalam
interaksi sosial
akan
mendorong
klien untuk
melihat dan
merasakan
secara
langsung
manfaat dari
hubungan
sosial, serta
meningkatkan
konsep diri
klien.

3 Setelah 1. Membina 1. Bina 1. Hubungan

dilakukan hubungan saling hubungan saling
tindakan percaya saling percaya percaya
keperawatan merupakan
 selama 1 x 24 2. Mengenal 2. Klien dasar untuk
jam klien masalah mengenal menjalin
mampu keputusasaan masalah hubungan
mengekspresik klien keputusasaann antara klien
an harapan ya dan perawat.
positif tentang
masa depan, 2. Klien dapat
mengekspresik mengatasi
an tujuan dan masalahkepu
arti kehidupan tusasaannya
jika inti
masalahnya
diketahui.

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Dx.Kep Implementasi Evaluasi
tanggal/jam

Jumat, 14 1 SP 1 S: Pasien mengatakan malu untuk

februari 2020 bersosialisasi.
1.Bina hubungan saling percaya

2.Identifikasi penyebab isolasi

sosial
3.Diskusikan bersama Klien
keuntungan berinteraksi dengan
orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
O: -Pasien mampu menjelaskan
masalah isos, keuntungan punya
teman dan tidak punya teman
-Pasien mampu memperkenalkan
diri yang benar.

4.Ajarkan kepada Klien cara

berkenalan dengan satu orang
A: Isolasi sosial masih ada
5.Anjurkan kepada Klien untuk
memasukan kegiatan berkenalan
dengan orang lain dalam
P: pasen mengerti
jadwal kegiatan harian dirumah
 6.Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien

7.Memberikan kesempatan kepada

pasien mempraktekan cara
berkenalan dengan dua orang lain
atau lebih

Sabtu, 15 1 SP 2 S: Pasien mengatakan mau untuk

februari 2020 berkenalan dengan orang
1.Bina hubungan saling percaya

2.Identifikasi penyebab isolasi

sosial O:-Pasin mampu untuk berkenalan
dengan orang lain
3.Diskusikan bersama Klien
keuntungan berinteraksi dengan
orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain A: Isolasi berkurang

4.Ajarkan kepada Klien cara

berkenalan dengan satu orang
P: pasien mengerti
5.Anjurkan kepada Klien untuk
memasukan kegiatan berkenalan
dengan orang lain dalam
jadwal kegiatan harian dirumah

6.Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian klien

7.Memberikan kesempatan kepada

pasien mempraktekan cara
berkenalan dengan dua orang lain
atau lebih