DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. F
Umur : 19 tahun
Alamat : Jl. Cibareno, Kel. Bendo
Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kel :-
Tanggal dikaji : 7 Desember 2019
No RM :

II. FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga klien mengatakan kurang lebih satu minggu ini, klien mulai berdiam diri di
kamar dan tidak mau berbicara dengan keluarga

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Klien tidak pernah mengalami masalah kejiwaan sebelumnya
2. Pengobatan sebelumnya
Klien tidak pernah menjalani program pengobatan terkait masalah kejiwaan.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Menurut keluarga, klien tidak pernah mengalami sakit fisik berat. Klien mengalami
kesulitan belajar saat SD (lambat belajar) dan tidak mau meneruskan sekolah ke
SMP karena pusing.

 RIWAYAT TRAUMA
No Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik
2 Aniaya seksual
3 Penolakan
4 Kekerasan dalam keluarga
5 Tindakan kriminal
Jelaskan: semasa SD klien sering diolok oleh teman dan gurunya karena klien
penakut dan cengeng serta lambat mengikuti pelajaran.
Masalah Keperawatan: Koping individu inefektif

4. Pengalaman masa lalu yang tidak mnyenangkan (bio, psiko, sosio, cultural dan
spiritual)
semasa SD klien sering diolok oleh teman dan gurunya karena klien penakut dan
cengeng serta lambat mengikuti pelajaran..
Masalah keperawatan: -
 5. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan
jiwa.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:
Keadaan umum pasien nampak baik

2. Tanda vital :
TD : belum bisa diukur
N : belum bisa dihitung
S : belum bisa diukur
RR : belum bisa dihitung
3. Ukur : BB 60 kg TB 167 cm (perkiraan)

4. Keluhan fisik:
Klien belum mau berbicara dengan perawat

Masalah keperawatan: isolasi sosial

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki
: Peremapuan
: Pernikahan
: Keturunan
: Meninggal
: Klien

Klien tinggal serumah dengan orang tua dan adiknya.

Masalah keperawatan: -

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Menurut keluarga, klien sempat mengatakan tubuhnya terlalu kurus, ia merasa
jelek, klien juga mengatakan kalau pria berbadan besar itu akan disegani orang.
b. Identitas diri
Belum terkaji
c. Peran
Klien selama ini hanya di rumah saja membantu kegiatan rumah tangga. Klien
tidak lagi bersekolah sejak tamat SD.
 d. Ideal diri
Menurut keluarga, klien sempat mengutarakan keinginannya untuk sekolah lagi
dan kuliah, tetapi klien tidak berani.
e. Harga diri
Menurut keluarga, klien sering tidak mau berkumpul dengan teman sebayanya
karena malu sebab ia tidak kuliah.

Masalah keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Berdasarkan informasi dari keluarga klien lebih dekat pamannya yang seorang
anggota TNI.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien tidak pernah mau ikut kegiatan dalam masyarakat dan teman sebaya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Ketika didorong oleh keluarga supaya klien mau bergaul dengan teman sebaya,
klien tidak mau karena malu.
Masalah keperawatan: harga diri rendah, isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa ia dibawa ke puskesmas kerena klien suka menyendiri,
namun klien tidak mengetahui bahwa klien mengalami gangguan jiwa, klien
meyakini dirinya diberi karunia kesehatan oleh Tuhan.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan malas melakukan sholat lima waktu

Masalah keperawatan : distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien berpakaian sesuai tetapi kurang rapi. Rambut tidak disisir, kulit cukup bersih
tidak berdaki. Keluarga mengatakan bahwa klien jarang mandi dan harus dipaksa
untuk mandi.J

Masalah keperawatan: defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Klien lebih banyak membisu selama pengkajian. Kontak mata dengan perawat tidak
ada.

Masalah keperawatan: isolasi sosial

3. Aktifitas motorik/ Psikomotor

Klien tampak lesu dan tidak bergairah.

Masalah keperawatan: -
  4. Alam perasaan
Klien nampak merasa sedih.

Masalah keperawatan: -

5. Afek dan emosi

 Depresi/ sedih
 Cemas (sedang)

Masalah keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Klien tidak mau berbicara dengan perawat. Hanya duduk dan menunduk. Tidak ada
kontak mata.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi-sensorik
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah nampak bicara atau tertawa sendiri.

Masalah keperawatan : -

8. Proses pikir
a. Arus pikir
Klien tidak berbiccara sama sekali selama pengkajian
Masalah keperawatan : -

b. Bentuk pikir
Tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan:=

c. Isi pikir
 Pikiran rendah diri
 Pesimisme
Masalah keperawatan: harga diri rendah

9. Tingkat Kesadaran
Klien sadar baik saat wawancara
Masalah keperawatan : -

10. Disorientasi
Belum dapat dikaji.

Masalah keperawatan: -

11. Memori
Keluarga mengatakan bahwa selama ini daya ingat pasien terhadap sesuatu agak
menurun. Klien sering lupa lokasi barang-barang.
Masalah keperawatan : gangguan memori
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Belum dapat dikaji
Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Belum dapat dikaji
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

Belum bisa dikaji
Masalah keperawatan: -

VII. MEKANISME KOPING

Selama ini menurut keluarga saat klien mengalami persoalan klien akan mengurung
diri di kamar dan menangis.
Masalah keperawatan : mekanisme koping inefektif

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Keluarga dan teman sebaya sebenarnya sudah berusaha untuk mengajak klien
bersosialisasi, tetapi klien selalu menolak.
 Masalah berhubungan dengan dukungan lingkungan
Warga di sekitar pasien sebenarnya tidak mengucilkan pasien dan cenderung
mengajak klien berinteraksi, tetapi klien tidak merespon.
 Masalah dengan pendidikan
Menurut keluaga, klien ingin kuliah seperti teman sebayanya, tetapi kemampuan
belajar klien lambat.
Masalah dengan pekerjaan
Klien tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan
Klien tinggal serumah dengan orang tua dan adiknya. Rumah milik pribadi dan
sederhana.
 Masalah dengan ekonomi
Klien tidak bekerja dan masih ditanggung orang tuanya.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan klien ditanggung sepenuhnya oleh Pemkot Blitar.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

IX. ASPEK MEDIS

Diagnose medik : belum ditegakkan
Terapi medik : -
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data subyektif Harga diri rendah Isolasi sosial
- Menurut keluarga klien
lebih sering di dalam
kamar.
- Menurut keluarga klien
malu bila bergaul
dengan teman
sebayanya karena tidak
kuliah
Data obyektif
- Klien tidak mau
berbicara dengan
perawat.
- Tidak ada kontak mata
- Klien lebih banyak
menundukkan kepala
2 Data subyektif Koping individu Harga diri rendah
- Menurut keluarga klien inefektif
malu bila bergaul
dengan teman
sebayanya karena tidak
kuliah
- Saat ada masalah klien
lebih banya mengurung
diri di kamar dan
menangis
Data obyektif
- Klien lebih banyak
menundukkan kepala

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah
3. Koping individu inefektif

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
No Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
DP
1 Jumat, 1 SP 1 Pasien dan SP 1 S:
13/12/2019 Keluarga Pasien: pasien diam saja

Keluarga: Keluarga mengatakan

sudah mengerti masalah yang
dialami pasien dan akan
mencoba cara merawat pasien
yang telah diajarkan perawat

O
Pasien: pasien tidak menjawab
perawat, mengurung diri dalam
kamar.

Keluarga: Keluarga mampu

menjelaskan pengertian, proses
terjadinya dan tanda gejala
isolasi sosial serta cara
perawatannya.

A: Masalah Isos belum teratasi

P:
Pasien: Ulangi SP 1

Keluarga: lanjut SP 2
2 Sabtu, 1 SP 1 dan 2 Pasien dan SP 2 S:
14/12/2019 Keluarga Pasien: Pasien mengatakan kalau
dia tidak mau keluar kamar
karena malu sebab dia tidak
pandai seperti teman-temannya.

Keluarga: Keluarga mengatakan

bahwa kunci merawat pasien
adalah berkomunikasi yang baik
dan mengajak klien bercakap-
cakap serta bergaul dengan
tetangga sekitar rumah secara
bertahap.

O
Pasien: Klien berbincang
sepatah-sepatah dan perlu
bimbingan, bicara pelan, kontak
mata minimal, kooperatif. Badan
kotor dan bau, setelah diberi
penjelasan mau mandi dan
berganti baju.

A: Isos teratasi sebagian

P:
Pasien: Lanjutkan ke SP 3

Keluarga: Lanjutkan ke SP 3