FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

RUANG RAWAT:- TANGGAL DIRAWAT: -

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn. L Tanggal Pengkajian :21 Desember 2020

Umur : 22 tahun Tempat : Pekuncen
Informan : Klien

II. KELUHAN KONDISI SAAT INI

Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa ingin sendirian saja dikamarnya karena
merasa tidak aman jika berada di tempat umum atau bertemu dengan orang baru , tidak
mempunyai teman dekat, jarang mengobrol dengan keluarga.

III. FAKTOR PRESIPITASI:

Klien mengurung diri terus dikamar, klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain, klien
mengatakan malu jika harus berinteraksi dengan orang lain.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?  ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil Kurang berhasil  tidak berhasil

3. . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keuarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa
2. Tidak pernah melakukan pengobatan
 3. Ketika klien berusia 19 tahun yang saat itu sedang kuliah semester 1 dan pada saat
itu sahabat dekatnya pindah keluar jawa kemudian klien tidak kuat dengan pelajaran-
pelajaran yang diberikan pada saat kuliah, sejak saat itu klien menjadi menarik diri ,
diam di kamar dan tidak mau keluar rumah sampai saat ini.
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ya tidak
Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit
………………….. . ........................................... ...........................................
................................. ........................................... ...........................................
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalamannya yang tidak menyenangkan ketika temannya pindah
ke luar jawa sampai menganggap dirinya tak berguna lagi. Malu bergaul dengan teman-
temannya

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

V. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 110/80 N: 80x/mnt S:36,2ºC P: 20 x/mnt
2. Ukur : TB: 173 cm BB: 68 kg
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan: Klien tidak memiliki keluhan fisik apapun

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

VI. PSIKOSOSIAL
Genogram

KETERANGAN
: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan Pernikahan

: Saudara

: Klien

: Tinggal Serumah

: Meninggal

Jelaskan :
Klien adalah anak tunggal, klien tinggal bersama kedua orang tuanya, klien jarang
berkomunikasi dengan keluarganya, pencari nafkah utama sekaligus juga pengambil
keputusan keluarga adalah adalah ayahnya
Konsep diri:
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tubuhnya kurus, ia merasa jelek, klien juga
mengatakan seandainya berbadan besar pasti disegani
b. Identitas : Klien seorang laki-laki, belum menikah, anak tunggal
c. Peran : klien adalah anak tunggal
 d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
e. Harga diri : Klien merasa sedih karena kondisinya seperti ini jadi tidak
berguna
f. Masalah keperawatan: Harga diri rendah

2. Hubungan sosial:
a. Orang berarti : Klien mengatakan bahwa orang yang berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain, karena menurut klien
tidak ada hal yang perlu dibicarakan.
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
3. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
Klien beragama Islam. Klien mengatakan selalu berdoa untuk kedua orang tuanya
dan juga untuk kesembuhannya
b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan jarang beribadah.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
VII. STATUS METAL
1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian  Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan: klien berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan sesuai dengan tempatnya.
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan: klien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu pada lawan bicara,
klien menjawab seperlunya bahkan terkadang tidak nyambung.
Masalah Keperawatan:
Isolasi Sosial
3. Aktivitas Motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan: Klien terlihat lesu
Masalah Keperawatan:
Isolasi Sosial
4. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Kawatir  Gembiraberlebihan
Jelaskan: Klien mengatakan ia putus asa karena ia takut tidak bisa membantu
keluarganya
Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah
5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan: karena selama interaksi klien banyak diam, menjawab pertanyaan seperlunya
terkadang sampai masuk kekamarnya
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan: Klien saat dilakukan wawancara kurang kooperatif, kontak mata kurang,
klien berbicara hanya saat diberi pertanyaan.
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial

7. Persepsi
  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan: klien mengatakan ia marah-marah karena mendengar suara wanita yang
mengajak bersenang-senang. Tetapi saat ini perawat belum pernah melihat
tanda-tanda halusinasi seperti berbicara sendiri, tertawa sendiri
Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Fligt of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan: klien sering terlihat melamun, tidak suka memulai pembicaraan, klien suka
menyendiri
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan: Klien dapat menjawab sesuai pertanyaan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir
Jelaskan: Tidak ada.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada.

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi
  Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan:
Waktu : klien mengetahui kapan harus mandi
Tempat : klien mengetahui saat ini klien berada dirumah
Orang : klien terkadang enggan memulai perkenalan dengan orang baru
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan: Klien mampu mengingat kejadian jangka panjang dan jangka pendek. Klien
masish ingat jam berapa ia bangun tadi dan kapan ia berhenti kuliah.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan: klien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal penambahan klien
menjawab dengan benar
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan: klien dapat menilai yang baik dan buruk
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: Klien mengetahui apa yang diderita saat ini, klien merasa sehat
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Jelaskan: Klien mengatakan setiap kali makan cuci tangan dan makan sendiri, klien
menghabiskan porsi makanannya, klien mengatakan BAB/BAK dikamar mandi
kemudian menyiramnya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan : klien mandi sendiri
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan : Klien berpakaian sendiri
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang : Klien mengatakan tidur siang setiap pukul 14.00 – 16.00
 Tidur malam : Klien mengatakan tidur antara pukul 21.00 – 22.00.
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : Tidak ada kegiatan
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Kegiatan didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
 Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
9. Kegiatan diluar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: Klien tidak ada gangguan pola tidur, klien dirumah tidak melakuka kegiatan
apapun selain berdiam diri dikamarnya.
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya ....................  Lainnya : ............................................
Masalah Keperawatan:
Isolasi sosial
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: klien selalu diberi dukungan oleh
keluarganya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: klien termasuk orang yang
pendiam, klien terlihat menyendiri, memiliki kekurangan dalam berinteraksi
dengan orang lain, klien mengatakan malas berinteraksi, klien berbicara jika ada
yang mengajak bicara duluan
 Masalah dengan pendidikan, spesifik: Klien sudah lulus SLTA, klien sempat
kuliah tetapi keluar pada saat semester 1
 Masalah dengan perumahan, spesifik: Tidak ada masalah
  Masalah ekonomi, spesifik: Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi
kebutuhan sehari-hari
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien mengatakan belum pernah
dibawa ke RSJ
 Masalah lainnya, spesifik: tidak ada
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor predisposisi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya .....................................................................................
Jelaskan : klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa yang klien alami sekarang, klien
belum mengetahui cara pengobatan yang harus dilakukan.
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan
XII.ANALISA DATA

Data Masalah
Ds :
- Klien mengatakan dirinya jelek dan badannya terlalu
kurus
- Klien mengatakan malu bila bertemu dengan orang
yang baru kenal
- Klien merasa sedih karena kondisinya seperti ini jadi
tidak berguna Harga diri rendah

Do :
- Kontak mata kurang
- Klien tidak percaya diri ketika berbicara dengan orang
lain
Klien jarang memulai pembicaraan dengan orang lain

DS:
- klien mengatakan merasa ingin sendirian saja
dikamarnya karena merasa tidak aman jika berada di
tempat umum atau bertemu dengan orang baru
- Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang
lain, karena menurut klien tidak ada hal yang perlu
dibicarakan
- Klien mengatakan tidak suka memulai pembicaraan Isolasi Sosial
DO:
- Klien terlihat lesu
- Klien menjawab seperlunya bahkan terkadang tidak
nyambung dan berbicara hanya saat diberi pertanyaan.
- Pada saat pengkajian klien terkadang masuk kedalam
kamarnya (kurang kooperatif)

Ds :
- Klien mengatakan mendengar suara wanita yang
mengajak bersenang-senang kemuadian ketika di tegur Resiko gangguan persepsi sensori :
oleh adiknya klien marah-marah Halusinasi Pendengaran
Do :
- Klien tampak sering melamun

XIII. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah
3. Resiko gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
 XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Perencanaan
tgl
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Isolasi TUM : Setelah 1 x 30 menit SP 1 :
sosial Pasien mampu pertemuan pasien : 1. Bina hubungan saling
berinteraksi dengan 1. Mampu membina percaya dengan tindakan:
orang lai secara hubungan saling
- Mengucapkan salam
optimal percaya di tandai
setiap kali interaksi
TUK1 : dengan pasien
dengan pasien
Pasien mampu : menunjukkan ekspresi
1. Membina wajah bersahabat, - Berkenalan dengan pasien
hubungan memperlihatkan rasa perkenalakan nama dan
saling percaya senang, ada kontak nama panggilan yang
mata, mau berjabat disukai, serta tanyakan
2. Menyadari
tangan, mau nama dan nama panggilan
penyebab
menyebutkan namanya, pasien
isolasi sosial
mau menjawab salam,
- Menanyakan perasaaan
3. Berkenalan pasien mau duduk
dan keluhan pasien saat
dengan berdampingan dengan
ini
perawat perawat, mau
mengutarakan masalah - Buat kontrak asuhan: apa
yang dihadapi yang akan dilakukan
bersama pasien nerapa
2. Mampu mengenal
lama akan dikerjakan, dan
penyebab isolasi sosial,
dimana tempatnya
keuntungan
berhubungan dengan - Jelaskna bahwa informasi
orang lain, dan yang diperoleh untuk
kerugian tidak kepentingan terapi akan
berhubungan dirahasikan

3. Mampu berkenalan - Setiap sat tunjukkan sikap

 dengan perawat empati terhadap pasien

4. Mampu menyusun - Penuhi kebutuhan dasar

jadwal kegiatan harian pasien bila
berkenalan memungkinkan

2. Bantu pasien mengenal

penyebab isolasi sesuai
dengan tindakan sebagai
berikut :

- Menanyakan pendapat
pasien tentang kebiasaan
berinteraksi dengan orang
lain

- Siapa yang satu rumah

dengan pasien

- Siapa yang dekat dengan

pasien

- Apa sebabnya?

- Siapa yang tidak dekat

dengan pasien dan apa
sebabnya

- Meanyakan apa yang

menyebabkan pasien tidak
ingin berinteraksi dengan
orang lain

3. Bantu pasien mengenal

keuntungan berhubungan
dengan orang lain dengan
 cara mendiskusikan
keuntungan bila pasien
memiliki banyak teman dan
bergaul akrab dengan mereka

4. Bantu pasien mengenal

kerugian tidak berhubungan
dilakukan dengan cara :

- Mendiskusikan kerugian
bila pasien hanya
mengurung diri dan tidak
bergaul dengan orang lain

- Menjelaskan pengaruh
isolasi sosial terhdap
kesehatan fisik pasien

5. Latih dan ajarkan pasien

berkenalan dengan cara :

- Jelaskan kepada pasien

cara berinteraksi dengan
orang lain

- Berikan contoh bcara

berinteraksi dengan
perawat atau tamu

- Sebutkan dulu nama kita

dan nama panggilan asal
dan hobi

- Menanyakan nama, nama

 panggilan asal dan hobi

- Masukan dalam jadwal

harian

TUK 2 : Setelah interaksi 1 x 30 SP 2

Berkenalan dengan menit pasien : 1. Mengevaluasi kegiatan yang
1 orang baru 1. Mampu berinterakasi lalu (SP1). Beri pujian
dengan orang lain
2. Melakukan perkenalan
secara bertahap :
dengan 1 orang baru
berkenalan dengan 1
orang baru

2. Mampu memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian

TUK3 : Setelah interaksi 1 x 30 SP3

Berkenalan denga menit pasien :
1. Mengevaluasi kegiatan yang
2-3 orang baru 1. Mampu menyebutkan
lalu (SP2). Beri pujian
kegiatan yang sudah
dilakukan 2. latih berkenala dengan 2-3
orang baru
2. Mampu beribteraksi
dengan orang lain
secara bertahap :
berkenala dengan 2-3
orang baru

3. Mampu memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian
TUK4 : Setelah interaksi 1 x 30 SP 4 :
Berbicara sambil menit pasien : 1. Evaluasi kegiatan lalu (SP 1,
melakukan kegiatan 1. Mampu menyebutkan SP 2, dan SP 3). Beri pujia
sosial kegiatan yang sudah
2. Latih cara bicara sosial :
dilakukan
meminta sesuatu, emnejawab
2. Mampu berinteraksi pertanyaan
dengan orang lain
3. Masukkan pada jadwal
secara bertahap:
keguatan untuk latihan
berkenalan dengan > 5
berkenalan dengan >5 orang,
orang dan bersosialisasi
orang baru, bebicara saat
3. Mampu memasukkan melakukan kegiatan dan
dalam jadwal kegiatan bersosialisasi
harian
 XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam
Nama/Nomor Ttd dan nama
IMPLEMENTASI EVALUASI
diagnose jelas perawat
keperawatan
Senin, 14 SP 1 : S:
Desember 2020 - Klien menjawab salam
14:00 WIB 1. Bina hubungan saling percaya dengan tindakan: - Klien memperkenalkan diri
Harga diri rendah - Mengucapkan salam setiap kali interaksi dengan - Klien mengatakan merasa ingin sendirian saja
situasional pasien dikamarnya karena merasa tidak aman jika berada di
- Berkenalan dengan pasien perkenalakan nama dan
tempat umum atau bertemu dengan orang baru
nama panggilan yang disukai, serta tanyakan nama
dan nama panggilan pasien - Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang
- Menanyakan perasaaan dan keluhan pasien saat ini lain, karena menurut klien tidak ada hal yang perlu
2. Latih dan ajarkan pasien berkenalan dengan cara : dibicarakan
- Jelaskan kepada pasien cara berinteraksi dengan orang - Klien mengatakan tidak suka memulai pembicaraan
lain
- Berikan contoh cara berinteraksi dengan perawat atau O:
tamu
- Sebutkan dulu nama kita dan nama panggilan asal dan - Klien terlihat lesu
hobi - Klien menjawab seperlunya bahkan terkadang tidak
- Menanyakan nama, nama panggilan asal dan hobi nyambung dan berbicara hanya saat diberi pertanyaan. Ihtiara Riadini
- Pada saat pengkajian klien terkadang masuk kedalam
kamarnya (kurang kooperatif)
- Klien terlihat memperhatikan pada saat diberi contoh

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

RTL: SP2
- Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
- Melakukan perkenalan dengan 1 orang baru
 Selasa, 15 SP2: S:
Desember 2020 1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP1) - Klien mengatakan bisa mempraktikan cara
10:00 WIB 2. Melakukan perkenalan dengan 1 orang baru berkenalan yang kemarin sudah di ajarkan
Harga diri rendah - Klien mengatakan sedikit senang berkenalan
situasional dengan orang lain
- Klien mengatakan bisa melakukan pembicaraan
atau perkenalan dengan 1orang baru
O:
- Klien terlihat mampu mempraktikan cara Ihtiara Riadini
berkenalan yang kemarin sudah di ajarkan
- Klien terlihat mau berkenalan dengan orang baru

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

RTL: SP 3
- Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP2). Beri pujian
- Melakukan perkenalan dengan 2-3 orang baru
Rabu, 16 SP3: S:
Desember 2020 1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP2). Beri pujian - Klien mengatakan masih ingat dengan perkenalan bersama
09:00 WIB orang yang kemarin
Harga diri rendah 2. Melakukan perkenala dengan 2-3 orang baru - Klien mengatakan bisa melakukan pembicaraan atau
situasional perkenalan dengan 2 orang baru
O:
- Klien terlihat mampu menceritakan orang yang kemarin
berkenalan dengan klien Ihtiara Riadini
- Klien terlihat senang pada saat mengobrol dan berkenalan

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Inervensi