LK Jiwa Ruang Shinta

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B.S (Laki-laki)
Umur : 45 Tahun
No. CM : 0000672
Tanggal MRS : 09/12/2023
Tanggal Masuk
Ruang I : Ruang Alfa
Ruang II : Ruang Teta
Ruang III : Ruang Shinta
Tanggal pengkajian : 19/12/2023
Alamat : Sei Gelam
2. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Pasien masuk dibawa oleh keluarga dengan keluhan karena marah-marah sejak
beberapa bulan terakhir, marah dengan membanting - banting barang, gelisah,
ngoceh-ngoceh bicara sendiri, mengamuk, mengancam orang lain, memukul, serta
ada luka di kaki kanan, jatuh dari motor.
3. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Tidak berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... klien istri keluarga
Keluarga
Tindakan criminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan:
Klien mengatakan merasa kesal karena istrinya tidak mau dan tidak pernah datang untuk
menemuinya, klien juga kesal karena istrinya meminta cerai. Sehingga klien merasa
ingin memukul istrinya, serta mengancam istrinya.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi kekerasan.
4. Anggota kelua√rga yang gangguan jiwa

YA
√ TIDAK
Jika ada :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

klien mengatakan sejak keluar dari RSJ 1 tahun yang lalu keluarga, teman ,dan
istrinya tidak mau berkomunikasi seperti biasanya , keluarga dan istri serta teman-
temanya menjauh. dan klien merasa tidak di hargai. Klien selalu di abaikan serta
tidak pernah di ajak berkumpul oleh keluarga
1. Perubahan proses keluarga.
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD: 112/78 mmHg
HR: 80 kali / menit
S: 36,2 oC
RR: 18 kali / menit
2. Ukur
BB: 60 Kg
TB: 161 cm
3. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien saat ini.
5. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Klien dari kecil tinggal bersama orang tua, ayah klien sudah meninggal, klien
mengatakan sudah lama kehilangan ayahnya. Dulu saat ayah klien masihhada
klien sangat dekat dengan ayahnya, namun sejak ayah klien meninggal keluarga
menjadi sibuk sendiri-sendiri, jarang berkumpul, klienpun sudah merantau jauh
dari keluarga sehingga jarang berkomunikasi dengan keluarga. Pola komunikasi
tertutup.
1. Koping keluarga inefektif: ketidak mampuan koping.
2. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
klien merasa nyaman dengan bentuk tubuhnya
b. Identitas :
Klien seorang laki-laki berusia 45 tahunmerupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara,
klien juga merupakan kepala keluarga dan ayah dari 1 anak perempuan.
c. Peran :
Klien berperan sebagai seorang suami dan sebagai aseoarang ayah
.
d. Ideal Diri :
Klien mengatakan tidak ingin bekerja lagi karena sudah percuma, anak
dan istrinya tidak mau meneriamnya lagi, klien merasa tidak dianggap
dan tidak dihargai.
e. Harga Diri
Klien mengatakan tidak dihargai, tidak di perdulikan , dan klien merasa malu jika pulang
nanti karena sudah tidak ada yang mau menerimanya, klien takut di ejek oleh oranglain
dan takut tidak di terima lagi oleh keluarganya
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Anak, istri, dan ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien tidak aktif berinteraksi dilingkungan masyarakat karena malu, dan takut
Di ejek
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien lebih banyak menghindar dari oranglain atau keramaian, kien juga lebih
Banyak diam dan hanya bicara jika di beri pertanyaan , klien juga hanya bicara
seperlunya saja.
1. Kerusakan interaksi sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien peracaya kepada allah, dan hanya kepada allah lah tempat ia mengadu
b. Kegiatan ibadah
Sholat dan bersholawat, serta beristigfar
Tidak ada masalah keperawatan
6. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Kuku klien terlihat panjang dan hitam, rambut klien panjang, klien juga
mengatakan belum mandi, serta klien terlihat tidak mencuci tangan saat
sebelum dan sesudah makan
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
inkohorensi
Jelaskan:
Masalah keperawatan ;
3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak lesu tidak tenang, gelisah terlihat gugup, klien mengatakan
tidak bisa tidur semalam, tidur sebentar lalu bangun jam 5.
4. Alam perasaan
Sedih khawatir
Ketakutan gembira berlabihan
putus asa
Masalah keperawatan :
1. Asientas
2. Ketidakberdayaan
5. Afek
Datar labil
Tumpul tidak sesuai
Jelaskan :
Klien tidak berekpresi, dan menunduk
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan kontak mata kurang
Tidak kooperatif curiga
Mudah tersinggung
Jelaskan:
Saat pengkajian klien terlihat gelisah dan tidak nyaman, klien juga tidak
kooperatif, malas bicara, pandangan menunduk.
7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?
Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi :
Klien mengatakn pernah mendengar suara-suara yang menakutkan, kadang suara
tersebut memerintahnya untuk melakukan sesuatu
Frekuensi :
Klien mengatakan suara tersebut tidak datang setiap hari, hanya kadangpkadang saja,
dan sesekali
Waktu :
Suara tersebut mucul tiba-tiba
Situasi saat muncul :
Halusinasi muncul pada saat klien sendiri, atau klien sedang
sedih, marah
Respon pasien :
Klien mengatakan saat halusinasi datang klien ketakutan, dan berteriak.
Data Objektif :
Bicara sendiri, Afek datar, kosentrasi buruk, kurang mampu merawat diri
Gangguan Persepsi-sensori: pendengaran
8. Isi pikir
Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien mengatakan takut jika pulang nanti di jauhi dan tidak di terima oleh keluarga dan
teman-teman serta istri dan anknya, klien mengatakan terus menerus memikirkannya pada
malam hari mengganggu pikiran sehingga tidak tidur dengan nyenyak.
1. Perubahan isi piker
9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan :
Klien tidak menjawab secara langsung pertanyaan yang di berikan, namun secara
perlahan klien menjawab pertanyaan, setelah banyak bercertita, namun klien terus
menerus mengatakan hal yang sama, takut jika pulang kerumah.
Tiadak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:
Kesadaran klien baik, Klien dapat di ajak berkomunikasi
dengan baik. Klien tau pagi siang atau sore, klien dapat mengenali orang lain,
dan mengetahui dirinya dimana.
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat
jangka panjang ini
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
Klien mampu mengingat kejadian masa lalu, dan ingat kejadian sebelum masu
RSJ, klien tidak memiliki gangguan memori.
1. Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien berbicara jelas, kooperatif, mampu berhitung 1-10 dengan cepat.
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien tidak memiliki gangguan penilaian
1. tidak ada masalah keperawatan
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien tidak memiliki penyakit lain, klien sdar ia dimana dan menerima di
tempatkan di RSJ
7. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Jelaskan :
Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, pakain, dan perawatan serta
keamanan secara mandiri
2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
Mandi BAK / BAB
Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
Klien mampu mandi, makan, BAB/BAK ganti pakaian dan menjaga
kebersihan sendri setiap harinya
Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari 3 x kali
Frekuensi kedapan sehari 1 x kali
Nafsu makan :
Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : 58 Kg BB tertinggi 60 Kg
Jelaskan :
Klien mengatakan nafsu makan baik tidak menurun karena makanan selalu di
antar tepat waktu, klien makan 3 x sehari, makanan juga lengkap dengan lauk
pauk dan sayuran , sedsngkan jika di rumah klien jarang makan, karena sibuk
bekerja.
Tidur
Apakah ada masalah tidur ? : TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? : TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? : TIDAK
Lama tidur siang 1 – 2 Jam
Apa yang menolong tidur ?
Klien mampu tidur dengan sendirinya
Tidur malam jam : 9/10 – 5 WIB , berapa jam : 7-8 jam
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien tidak memiliki gangguan saat tidur, sebelumnya klien
memilik gangguan karena ia mendengar suara yang aneh, namun
sudah jarang, dah sekarang tidur klien sudah nyenyak
Tidak ada masalah keperawtan
b. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
klien mampu mengkonsumsi obat secara mandiri klien mngetahui bentuk obat,
warna obat, dan jam saat minum obat
c. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :
Klien mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri, klien
mampu membuat kepusan beradasarkan keinginan
sendiri, klien mengatkaan jika terasa mendnegar
suara-suara aneh, klien sadar bahwa penyakitmya
kambuh, dan segera meminta pertolongan ke layanan
kesehatan terdekat.
d. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak

Keluarga
Profesional/terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan:
klien mengatakan tidak memiliki sistem pendukung, klien tidak memiliki teman dan
keluargapun mungkin tidak perduli, bahkan tidak mau menerimanya lagi
1. Harga diri rendah
e. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang
menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan:
Klien mengatakn senang menjalani kehidupannya, klien bekerja dengan senang
hati karena untuk membiayai hidup, dan membiayai keluarganya klien menikmati
pekerjaanya
3. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan:
Klien masih harus rutin minum obat, walaupun sudah pulang dari RSJ, klien
mengatakan tidak memiliki sistem pendukung, karena kluarganya bersikap
seolah tidak peduli padanya
8. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan
Klien mengatakan sering tidak di acuhkan oleh keluarga, sehingga klien
sering emosi dan akhirnya bertengkar dngan keluarga
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan

Tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan

Tidak ada masalah dengan pkerjaan
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan

Tidak ada masalah.
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan

Klien mengatakan memiliki masalah ekonomi karena harus menghidupi
keluraganya, istri anak, dan ibunya, istrinya bearda beda kota sehinggaklien
harus mengirim biaya kepada istri setiap memiliki uang
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan

tidak ada masalah
1. Gangguan konsep diri.
10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
1. Kurang pengetahuan
11. ASPEK MEDIS

Diagnosis medis : SKIZOFRENIA
Terapi medis : Anperiprazole 1 x 10 mg
Clezepin 2 x 23 g
Seroquel 1 x 15 g
Pohon masalah:
DPD Efect
HALUSINASI Core Problem
HDR Causa
12. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah kronik berhubungan dengan kurang penghargaan dari
orang lain ditandai dengan merasa tidak berarti /tidak berharga
2. halusinasi berhubungan dengan kurang tidur ditandai dengan mendengar

suara orang bicara tanpa ada orangnya
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi di tandai

dengan menyampaiakan ketidak inginan melakukan perawatan diri,
kebersihan diri
2023
Perawat
(Fera Afri Santhi )

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. B.S Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Ruang : Shinta NPM : G1B223040
No. M.R. : 0000151665
Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian tanda gejala
Harga diri keperawatan diharapkan : serta penyebab harga diri
rendah kronik 1. Kognitif klien mampu : rendah kronik
a. Mengenal aspek 2. Diagnosis, jelaskan proses
positif dan terjadinya harga diri rendah
kemampuan yang kronik
dimiliki 3. Tindakan keperawatan
b. Menilai aspek a. Diskusikan aspek positif
positif dan dan kemampuan yang
kemampuan yang pernah dan masih
dapat dilakukan dimiliki klien
c. Memilih aspek b. Bantu klien menilai
positif dan aspek positif dan
kemampuan yang kemampuan yang masih
ingin dilakukan dimiliki dan dapat
2. Psikomotor, klien digunakan/dilakukan
mampu : c. Bantu klien memilih
a. Melakukan aspek aspek positif atau
positif dan kemampuan yang akan
kemampuan yang dilatih
dipilih d. Latih aspek positif atau
b. Berperilaku aktif kemampuan yang dipilih
c. Menceritakan dengan motivasi yang
keberhasilan pada positif
oranglain e. Berikan pujian untuk
3. Afektif, klien mampu : setiap kegiatan yang
a. Merasakan manfaat dilakukan dengan baik
latihan yang f. Fasilitasi klien bercerita
dilakukan tentang keberhasilannya
b. Menghargai g. Bantu klien membuat
kemampuan diri jadwal latihan untuk
(bangga) membudayakan
c. Meningkatkan h. Bantu klien menilai
harga diri manfaat latihan yang di
lakukan
FORMAT

No. M.R. : 0000151665

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian tanda gejala
Halusinasi keperawatan diharapkan halusinasi, penyebab dan
1. Kognitif klien mampu : kemampuan klien
a. Menyebutkan penyebab mengatasinya.
halusinasi 2. Diagnosis, jelaskan proses
b. Menyebutkan terjadinya halusinasi
karakteristik halusinasi 3. Tindakan keperawatan
yang dirasakan, jenis, a. Tidak mendukung dan tidak
isi, frekuensi, durasi, membantah halusinasi klien
waktu, situasi yang b. Latih klien melawan
menyebabkan respons halusinasi dengan
c. Menyebutkan akibat menghardik
yang timbul dari c. Latih klien mengabaikan
halusinasi halusinasi dengan bersikap
d. Menyebutkan cara cuek
mengendalikan d. Latih klien mengalihkan
halusinasi halusinasi dengan bercakap-
2. Psikomotor, klien mampu : cakap dan melakukan
a. Melawan halusinasi kegiatan secara teratur
dengan menghardik e. Latih klien minum obat
b. Mengabaikan dengan prinsip 8 benar, yaitu
halusinasi dengan benar nama klien, benar
bersikap cuek nama obat, benar manfaat
c. Mengalihkan halusinasi obat, benar dosis obat, benar
dengan cara distraksi frekuensi, benar cara, bedar
yaitu bercakap-cakap tanggal kadaluwarsa dan
dan melakukan benar dokumentasi.
aktivitas f. Diskusikan manfaat yang
d. Minum obat dengan didapatkan setelah
prinsip 8 benar mempraktikkan latihan
3. Afektif, klien mampu : mengendalikan halusinasi
a. Merasakan manfaat g. Berikan pujian pada klien
cara-cara mengatasi saat mampu mempraktikkan
halusinasi latihan mengendalikan
b. Membedakan perasaan halusinasi
sebelum dan sesudah
latihan
FORMAT

No. M.R. : 0000151665

Keperawatan
Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian : kaji tanda dan
perawatan diri keperawatan diharapkan : gejala perawatan diri serta
1. Kognitif klien mampu : penyebabnya
a. Menjelaskan perawatan 2. Diagnosis : penjelasan
diri proses terjadinya masalah
b. Mengidentifikasi perawatan diri : kebersihan
masalah perawatan diri diri, berpakaian, makan dan
yang dialami minum, eliminasi BAB dan
c. Mengetahui cara BAK dan lingkungan.
perawatan dir : 3. Tindakan keperawatan :
kebersihan diri, a. Melatih kebersihan diri
berpakaian, makan dan mandi, keramas, sikat
minum, eliminasi dan gigi, berpakaian
lingkungan Mandi
2. Psikomotor, klien mampu : a). Diskusikan gunanya mandi
a. Malakukan kebersihan b). diskusikan alat-alat yang
diri : mandi keramas, diperlukan
sikat gigi , berpakaian , c). diskusikan jadwal mandi
brdandan d). diskusikan langkah-langkah
b. Memenuhi kebutuhan mandi
makan dan minum e). Latih mandi sesuai dengan
c. Melakukan eliminasi langkah-langkah yang telah di
BAK jelaskan.
d. Menciptakan F).. Jadwalkan mandi dengan
lungkungan rumah yang teratur
bersih dan aman g). Berikan pujian
3. Afektif, klien mampu : Berpakaian
a. Merasa nyaman dengan a) Diskusikan gunaya pakaian
dengan perawatan diri yang bersih dan rapi
b. Merasakan manfaat b) Diskusikan variasi pakaian
perawatan diri c) Latih memilih pakaian
c. Mempertahankan d) Latih berpakaian
perawatan diri e) Jadwalkan ganti pakaian
secar ateratur
f) Berikan pujian
Keramas
a) Diskusikan gunanya
keramas
b) Diskusikan alat-alat untuk
keramas
c) Latih klien keramas
d) Jadwalkan keramas
e) Berikan pujian
Sikat gigi
a) Diskusikan gunanya sikat
gigi
b) Diskusikan alat-alat untuk
sikat gigi
c) Latih klien sikat gigi
d) Jadwalkan sikat gigi
e) Berikan pujian
Berdandan
berdandan
b) Diskusikan alat dandan
c) Latih menyisir rambut
d) Latih cukur rambut
e) Jadwalkan cukur rambut, 1
x / minggu
f) Beri pujian
Gunting kuku
gunting kuku
b) Diskusikan alat gunting
kuku
c) Latih menggunting kuku
d) Jadwalkan gunting kuku
e) Beri pujian
FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Senin/ 18-12-2023

Umur : 45 Th Ruangan : Shinta
No.RM : 0006792
DATA DS: S:
-Klien mengatakan ingin meyampaikan - Klien mengatakn merasa tidak di
sesuatu kepada keluarga, namun takut hargai, dan tidak di dengarkan jika
penolakan. bicara oleh keluarga
- klien mengatakan merasa tidak dihargai - Klien mengatakan takut jika
-klirn mengatakan mungkin keluarganya keluarga , istri dan anaknya tidak
tidak mau menerimanya lagi. mau menerimanya lagi
- klien mengatakan keluarga dan istri tidak - Klien mengatakan malas mandi
menginginkannya lagi - Klien mengatakan sudah jarang
mendengar suara-suara aneh,
DO: namun terkadang sesekali suara
Klien tampak datar tidak berekspresi, tersebut masih datang
Klien tampak menunduk,
TTV: TD : 124/77 mmhg O:
N : 93 x/menit - Klien bicara menunduk
RR : 19 x/menit - Klien hanya bicara jika ditanya
- Kontak mata kurang
- Klien terlihat gelisah
KEMAMPUAN: - Rambut klien panjang
1. Klien mampu mengenali aspek - Kuku klien panjang , hitam
positif dan keampuan yang dimiliki - Tubuh klien sedikit berbau
2. Klien mampu menyebutkan alasan - Penampilan tidak rapi
pentingnya mandi
3. Klien mampu menyebutkan A:
karakteristik halusinas yang 1. Harga diri rendah kronik
dialaminya 2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
DIAGNOSA: P:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi 1. diagnosis : Jelaskan proses
3. Defisit perawatan diri terjadinya harga diri rendah kronik
2. Mendiskusikan aspek positif dan
TINDAKAN: kemampuan yang pernah dan
1. Pengkajian, kaji tanda dan gejala masih dimiliki pasien
harga diri rendah kronik 3. Diagnosis : Jelaskan proses
2. Pengkajian, kaji tanda dan gejala terjadinya masalah perawatan diri:
perawatan diri serta penyebabnya kebersihan diri
3. Pengkajian, kaji tanda dan gejla 4. diagnosis : Jelaskan proses
halusinasi, penyebab dan terjadinya halusinasi
kemampuan klien mengatasinya
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Selasa/ 19-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan ingin pulang - Klien mengatakan rindu kepada
namun takut tidak di terima oleh anak dan ibunya
keluarga - Klien mengatakan ingin pulang
2. klien mengatakan tidur sudah namun takut tidak di terima oleh
mulai nyenyak keluarga
3. klien mengatakan mau memotong - klien mengatakan tidur sudah
rambut karena tidak nyaman mulai nyenyak
rambut sudah panjang - klien mengatakan mau memotong
DO: rambut karena tidak nyaman
1. kontak mata kurang rambut sudah panjang
2. klien sudah mulai kooperatif di O:
ajak komunikasi - Kontak mata kurang
3. klien tampak sedih - Klien sudah mulai kooperatif saat
TTV: TD : 112/81 mmhg di ajak berkomunikasi
N : 80 x/menit - Klien mau memotong rambutnya
RR : 20 x/menit - Klien juga memotong kukunya
KEMAMPUAN:
4. Klien mampu mengenali aspek A:
positif dan keampuan yang dimiliki 1. Harga diri rendah kronik
5. Klien mampu menyebutkan alasan 2. halusinasi
pentingnya mandi 3. Defisit perawatan diri
6. Klien mampu menyebutkan P:
karakteristik halusinasi yang 1. Bantu klien menilai
dialaminya aspek positif dan
DIAGNOSA: kemampuan yang masih
1. Harga diri rendah kronik dimiliki dan dapat
2. halusinasi
dilakukan / digunakan
TINDAKAN:
2. Latih kemampuan positif
1. diagnosis : Jelaskan proses yang dipilih
terjadinya harga diri rendah kronik 3. Melatih kebersihan diri
2. Mendiskusikan aspek positif dan mandi
kemampuan yang pernah dan 4. Tidak mendukung dan
masih dimiliki pasien tidak membantah
3. Diagnosis : Jelaskan proses halusinasi klien
terjadinya masalah perawatan diri: 5. Latih klien melawan
kebersihan diri halusinasi dengan
4. diagnosis : Jelaskan proses menghardik
terjadinya halusinasi
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Rabu/ 20-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan rindu dengan 1. Klien mengatakan rindu dengan
anaknya anaknya
2. Klien mengatakan malu jika 2. Klien mengatakan malu jika
pulang , karena takut di ejek dan di pulang , karena takut di ejek dan di
kucilkan oleh keluarga dan kucilkan oleh keluarga dan
tetangga tetangga
3. Klien mengatakan sudah mandi 3. Klien mengatakan sudah mandi
4. Klien mengatakan sudah tidak 4. Klien mengatakan sudah tidak
mendengar suara-suara aneh yang mendengar suara-suara aneh yang
suka mengganggu dan suka mengganggu dan
memerintahnya lagi memerintahnya lagi
DO:
4. kontak mata kurang O:
5. klien sudah mulai kooperatif di 1. Klien tampak sedih
ajak komunikasi 2. Klien tampak mnunduk
6. klien tampak sedih 3. Penampilan klien cukup baik
TTV: TD : 107/73 mmhg 4. Rambut rapi
N : 95 x/menit
RR : 20 x/menit A:
KEMAMPUAN: 2. halusinasi
1. Klien melakukan aspek positif 3. Defisit perawatan diri
yang dan kemampuan yang dipilih P:
2. Klien mampu melakukan 1. Latih kemampuan positif pasien
kebersihan diri mandi yang dipilih
3. Klien mampu menghardik 2. Latih kebersihan diri :
berpakaian
DIAGNOSA:
3. Latih klien mengabaikan
2. halusinasi
halusinasi dengan bersikap cuek
TINDAKAN:
1. Bantu klien menilai aspek positif
dan kemampuan yang masih
dimiliki dan dapat dilakukan /
digunakan
2. Latih kemampuan positif yang
dipilih
3. Melatih kebersihan diri mandi
4. Tidak mendukung dan tidak
membantah halusinasi klien
5. Latih klien melawan halusinasi
dengan menghardik
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Kamis/ 21-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan ingin pulang 1. Klien mengatakan ingin pulang
2. Klien mengatakan sudah 2. Klien mengatakan sudah
melakukan perawatan kebersihan melakukan perawatan kebersihan
diri : mandi, keramas, sikat gigi diri : mandi, keramas, sikat gigi
3. Klien mengatakan tidak mendengar 3. Klien mengatakan tidak mendengar
Suara-suara aneh lagi Suara-suara aneh lagi
DO:
1. Kontak mata cukup baik O:
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak 1. Kontak mata cukup baik
bercakap-cakap 2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
KEMAMPUAN: 3. Penampilan klien cukup baik,
4. Klien melakukan aspek positif rambut rapi, baju rapi, tidak berbau
yang dan kemampuan yang dipilih 4. Tempat tidur klien terlihat rapi
5. Klien mampu melakukan A:
kebersihan diri berpakaian 1. Harga diri rendah kronik
6. Klien mampu melawan 2. halusinasi
halusinasinya dengan bersikap 3. Defisit perawatan diri
cuek P:
1. Latih kemampuan positif ke 2 yang
DIAGNOSA: sudah dipilih
1. Harga diri rendah kronik 2. Bantu klien membuat jadwal harian
2. halusinasi untuk membudayakan
3. Defisit perawatan diri 3. Latih lien berdandan, cukur rambut
1 x/ minggu
TINDAKAN: 4. Latih klien mengalihkan halusinasi
1. Latih kemampuan positif pasien dengan bercakap-cakap dan
yang dipilih melakukan kegiatan secara teratur
2. Latih kebersihan diri :
berpakaian
3. Latih klien mengabaikan
halusinasi dengan bersikap cuek
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Jum’at/ 22-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan perasaan cukup 1. Klien mengatakan perasaan cukup
tenang pada pagi ini, tidur tenang pada pagi ini, tidur
nyenyak, makan habis 1 piring. nyenyak, makan habis 1 piring.
2. Klien mengatakan bangun pagi dan 2. Klien mengatakan bangun pagi dan
sholat sholat
3. Klien mengatakan sudah
DO: membersihkan tempat tidur, dan
1. Kontak mata cukup baik sudah menyapu
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap O:
1. Kontak mata cukup baik
KEMAMPUAN: 2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
7. Klien melakukan aspek positif bercakap-cakap
yang dan kemampuan yang dipilih 3. Penampilan klien cukup baik
8. Klien mampu melakukan 4. Tempat tidur klien terlihat rapi,
kebersihan diri berdandan bersih
9. Klien mampu melawan A:
halusinasinya dengan cara 1. Harga diri rendah kronik
distraksi yaitu bercakap-cakap dan 2. halusinasi
melakukan aktivitas 3. Defisit perawatan diri
P:
DIAGNOSA: 1. Latih kemampuan positif ke 3 yang
1. Harga diri rendah kronik sudah dipilih
2. halusinasi 2. Bantu klien membuat jadwal harian
3. Defisit perawatan diri untuk membudayakan
3. Latih klien gunting kuku
TINDAKAN: 4. Jadwalkan gunting kuku
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal
harian untuk membudayakan
3. Latih lien berdandan, cukur rambut
1 x/ minggu
4. Latih klien mengalihkan halusinasi
dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan secara teratur
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Senin / 25-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan ingin pulang 1. Klien mengatakan ingin pulang dan
dan bertemu keluarganya bertemu keluarganya
2. Klien mengatakan tidak akan 2. Klien mengatakan tidak akan
mengulangi perbuatannya mengulangi perbuatannya
3. Klien mengatakan takut istrinya 3. Klien mengatakan takut istrinya
tidak mau menerimanya kembali tidak mau menerimanya kembali
DO: O:
1. Kontak mata cukup baik 1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak 2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap bercakap-cakap
3. Klien tampak sedih 3. Penampilan klien cukup baik
4. Klien tampak sedih
KEMAMPUAN: 5. Tempat tidur klien terlihat rapi,
10. Klien melakukan aspek positif 6. Kuku klien terlihat bersih, tidak
yang dan kemampuan yang dipilih panjang
11. Klien mampu melakukan A:
kebersihan diri potong kuku 1. Harga diri rendah kronik
12. Klien mampu melawan 2. halusinasi
halusinasinya dengan bersikap 3. Defisit perawatan diri
cuek P:
DIAGNOSA: sudah dipilih
1. Harga diri rendah kronik 2. Bantu klien membuat jadwal harian
2. halusinasi untuk membudayakan
3. Defisit perawatan diri 3. Latih makan dan minum
4. Latih klien minum obat
TINDAKAN:
sudah dipilih
3. Latih klien gunting kuku
4. Jadwalkan gunting kuku
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Selasa / 26-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien emngatakan perasaanya baik, 1. Klien emngatakan perasaanya baik,
dan tenang pada hari ini dan tenang pada hari ini
2. Klien mengatakan mengerti 2. Klien mengatakan mengerti
pentingnya minum obat pentingnya minum obat
3. Klien mengatakan sudah mandi, 3. Klien mengatakan sudah mandi,
dan sudah makan, namun tidak dan sudah makan, namun tidak
mencuci tangan sebelum / sesudah mencuci tangan sebelum / sesudah
makan makan
DO:
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak 1. Kontak mata cukup baik
bercakap-cakap 2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
3. Tangan klien terlihat kotor bercakap-cakap
3. Tangan klien terlihat kotor
KEMAMPUAN: A:
1. Klien melakukan aspek positif 1. Harga diri rendah kronik
yang dan kemampuan yang dipilih 2. halusinasi
2. Klien mampu minum obat dengan 3. Defisit perawatan diri
prinsip 8 benar, benar nama, benar
obat, benar manfaat, benar dosis, P:
benar frekuensi, benar cara, benar 1. Latih kemampuan ke 3 yang sudah
tanggal kadaluarsa, dan benar di pilih
dokumentasi. 2. Bantu klien membuat jadwal harian
3. Klien mampu memenuhi untuk membudayakan
kebutuhan makan dan minum 3. Latih makan dan minum
DIAGNOSA:
2. halusinasi
TINDAKAN:
sudah dipilih
3. Latih makan dan minum
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Rabu / 27-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan perasaanya baik 4. Klien emngatakan perasaanya baik,
2. Klien mengatakan mengerti dan tenang pada hari ini
pentingnya minum obat 5. Klien mengatakan mengerti
3. Klien mengatakan minum oabat pentingnya minum obat
2x1 , pagi dan malam 6. Klien mengatakan sudah mandi,
4. Klien mengatakan biasa makan 3x1 dan sudah makan, namun tidak
DO: mencuci tangan sebelum / sesudah
1. Kontak mata cukup baik makan
2. Klien terlihat kooperatif
3. Klien mampu makan dan minum O:
sendiri 1. Kontak mata cukup baik
4. Klien tampak mencuci tanga 2. Klien terlihat kooperatif saat
sebelum dan setelah makan diajak bercakap-cakap
3. Klien mampu makan dan
KEMAMPUAN: minum sendiri
1. Klien melakukan aspek positif 4. Klien tampak mencuci tanga
yang dan kemampuan yang dipilih sebelum dan setelah makan
2. Klien mampu minum obat dengan
prinsip 8 benar, benar nama, benar A:
obat, benar manfaat, benar dosis, 1. Harga diri rendah kronik
benar frekuensi, benar cara, benar 2. halusinasi
tanggal kadaluarsa, dan benar 3. Defisit perawatan diri
dokumentasi.
3. Klien mampu memenuhi P:
kebutuhan makan dan minum 1. Latih kemampuan positif yang
dimiliki
DIAGNOSA: 2. Fasilitasi klien bercerita tentang
1. Harga diri rendah kronik keberhasilannya
2. halusinasi 3. Bantu klien membuat jadwal harian
3. Defisit perawatan diri untuk membudayakan
4. Diskusikan manfaat yang di
TINDAKAN: dapatkan setelah latihan
1. Latih kemampuan ke 3 yang sudah mengendalikan halusinasi
di pilih 5. Melatih BAB dan BAK
3. Latih makan dan minum
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Kamis / 28-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan tidurnya 1. Klien emngatakan perasaanya baik,
nyenyak dan tenang pada hari ini
2. Klien mengatakan lebih senang 2. Klien mengatakan mengerti
setelah melakukan kegiatan positif pentingnya minum obat
yang dipilih 3. Klien mengatakan sudah mandi,
3. Klien mengatakan lega setelah dan sudah makan, namun tidak
belajar tentang cara-cara mencuci tangan sebelum / sesudah
menghardik makan
4. Klien mengatakan ingin segera
pulang dan meminta maaf kepada O:
keluarga dan istrinya. 1. Kontak mata cukup baik
DO: 2. Klien terlihat aktif
1. Kontak mata cukup baik 3. Klien dapat menyampaikan
2. Klien terlihat aktif perasaanya sebelum dan sesudah
3. Klien dapat menyampaikan latihan
perasaanya sebelum dan sesudah 4. Klien mampu memahami manfaat
latihan yang sudah di pelajari
4. Klien mampu memahami manfaat 5. Klien terlihat lebih rapi, lebih
yang sudah di pelajari tenang, dan lebih bersemangat
5. Klien terlihat lebih rapi, lebih
tenang, dan lebih bersemangat A:
KEMAMPUAN: 2. halusinasi
1. Klien mampu berprilaku aktif 3. Defisit perawatan diri
2. Klien mampu menceritakan
keberhasilan pada oranglain P:
4. Klien mampu merasakan manfaat 1. Berikan pujian untuk setiap
dan cara-cara mengatasi halusinasi kegiatan yang dilakukan dengan
5. Klien mampumembedakan baik
perasaan sebelum dan sesudah 2. Bantu klien menila manfaat latihan
latihan yang dilakukan
6. Klien mampu menciptakan 3. Diskusikan manfaat yang di
lingkungan yang bersih dan aman dapatkan setelah latihan
mengendalikan halusinasi
DIAGNOSA: 4. Berikan pujian pada klien saat
1. Harga diri rendah kronik mampu mempraktikkan halusinasi
2. halusinasi 5. Melatih kebersihan dan kerapihan
3. Defisit perawatan diri lingkungan
TINDAKAN:
1. Latih kemampuan positif yang
dimiliki
2. Fasilitasi klien bercerita tentang
keberhasilannya
dapatkan setelah latihan
5. Melatih BAB dan BAK
FORMAT
Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Jumat / 29-12-2023

No.RM : 0006792
DATA DS: S:
1. Klien mengatakan ada banyak 1. Klien mengatakan ada banyak
kegiatan positif yang ia bisa kegiatan positif yang ia bisa
lakukan lakukan
2. Klien mengatakan jika pulang 2. Klien mengatakan jika pulang
ingin bekerja, dan membuka usaha ingin bekerja, dan membuka usaha
3. Klien mengatakan sudah tidak 3. Klien mengatakan sudah tidak
mendengarkan suara-suara aneh mendengarkan suara-suara aneh
lagi lagi
4. Klien mengatakan sudah mandi 4. Klien mengatakan sudah mandi
DO:
2. Klien terlihat aktif 1. Kontak mata cukup baik
3. Klien terlihat lebih rapi, lebih 2. Klien terlihat aktif
tenang, dan lebih bersemangat 3. Klien terlihat lebih rapi, lebih
4. Klien tampak tenang tenang, dan lebih bersemangat
4. Klien tampak tenang
KEMAMPUAN:
1. Klien mampu menceritakan A:
keberhasilan pada oranglain 1. Harga diri rendah kronik
2. Klien mampu menghargai 2. halusinasi
kemampuan dir (bangga) 3. Defisit perawatan diri
3. Klien mampu merasakan manfaat
dan cara-cara mengatasi halusinasi P:
4. Klien mampumembedakan 6. Evaluasi kemampuan klien dalam
perasaan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan positif,
latihan menghardik, dan kemampuan
5. Klien mampu menciptakan merawat kebersihan diri
lingkungan yang bersih dan aman
DIAGNOSA:
2. halusinasi
TINDAKAN:
1. Berikan pujian untuk setiap
kegiatan yang dilakukan dengan
baik
2. Bantu klien menila manfaat latihan
yang dilakukan
dapatkan setelah latihan
4. Berikan pujian pada klien saat
mampu mempraktikkan halusinasi
5. Melatih kebersihan dan kerapihan
lingkungan

LK Jiwa Ruang Shinta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Jiwa Ruang Shinta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

2. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

4. Anggota kelua√rga yang gangguan jiwa

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

6. Interaksi selama wawancara

Tidak kooperatif curiga

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

13. Kemampuan penilaian

Mengingkari penyakit yang diderita

7. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

2. Kegiatan hidup sehari-hari

Apakah ada gangguan tidur ?

c. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak

d. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan

Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan

Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan

Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan

Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

11. ASPEK MEDIS

HALUSINASI Core Problem

12. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

2. halusinasi berhubungan dengan kurang tidur ditandai dengan mendengar

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi di tandai

(Fera Afri Santhi )

Nama Pasien: Tn. B.S Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nama Pasien: Tn. B.S Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nama Pasien: Tn. B.S Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Senin/ 18-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Selasa/ 19-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Rabu/ 20-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Kamis/ 21-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Jum’at/ 22-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Senin / 25-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Selasa / 26-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Rabu / 27-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Kamis / 28-12-2023

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Jumat / 29-12-2023

Anda mungkin juga menyukai