FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : SHINTA Tanggal dirawat: 03 Januari 2021

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. J (P)
Umur : 24 Tahun
No. CM :
Tanggal Masuk : 2019

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga klien mengatakan klien sering menyendiri, klien sering melamun, dan tidak mau
berbicara dengan orang lain.
Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan orang lain disekitarnya.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik - - - -
Aniaya seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam - - - -
keluarga
Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, pengeroyokan,
kekerasan dalam rumah tangga, ataupun tindakan criminal lainnya. .
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan orang – orang disekitarnya jahat kepadanya karena sering di bully
dan mengolok – olok klien.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg

1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 HR : 88 kali / menit
S : 36,6 oC
RR : 21 x/m
2. Ukur
BB : 56 Kg
TB : 150 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x
x

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal
x

Tinggal serumah

Jelaskan :
Klien anak kedua dari dua bersaudara. Klien memiliki saudara laki-laki dan
kedua orang tua nya. Klien tinggal serumah dengan orang tua dan saudara
laki-lakinya.

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan merasa biasa saja pada tubuhnya dan tidak ada merasa malu
dengan tubuhnya.
b. Identitas :
Nn.J 24 Tahun, belum menikah, agama islam, suku jawa, anak kedua dari 2
bersaudara, alamat jln raden yusup Rt 22.
c. Peran :
Klien mengatakan sebelumnya ia sering membantu ibunya untuk mengurus rumah
dan klien juga bekerja di salah satu toko kue.
d. Ideal Diri :
Klien mengatakan ingin pergi ketempat yang baru dan memulai kehidupan yang
baru bersama orang tua dan abang nya.
e. Harga Diri :
Klien mengatakan hubungannya dengan teman – temannya sudah mulai
merenggang, klien tidak ingin menemui mereka lagi dikarnakan terlalu sakit hati
dengan sikap dan perlakuan teman – temannya yang selalu ngebully dan mengolok
– oloknya.

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti dihidupnya saat ini adalah kedua
orang tua nya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Sebelum sakit klien bekerja di toko kue, klien juga sering membantu ibunya
membersihkan rumah, tetapi dengan kondisi sekarang ia tidak bisa lagi bekerja dan
membantu orang tuanya.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan saat ini masih belum mau berbicara dengan orang lain , klien
merasa nyaman dengan kesendiriannya saat ini tanpa harus berbicara dengan
siapapun.

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dia percaya bahwa adanya allah SWT, dan klien memeluk
agama islam.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang melaksanakan sholat 5 waktu.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan

3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian
sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien :

Tidak rapi
Jelaskan :
Rambut klien tampak kusut karna tidak di sisir.

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Ketika di ajak berkomunikasi klien lebih banyak diam, suara klien pelan serta sedikit
lambat saat berbicara, klien juga sering menunduk saat berbicara.

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak lemas dan lesu serta gelisah saat diajak berkomunikasi

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Penglihatan Penghidu
Perabaan

8. Isi pikir

Obesi
Jelaskan : Depersonalisasi
Phobia Ide yang
Klien mengatakan masih takut dan traumaterkait
dengan kejadian yang dialaminya, klien juga
Hipokondria Pikiran magis
sering mengingat kejadian itu walaupun ia berusaha untuk melupakannya, klien juga
merasa sangat asing terhadap diri sendiri dan orang sekitarnya.

9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
Klien kerap berhenti berbicara secara tiba – tiba namun kemudian dilanjutkan kembali.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini

panjang
Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek
Jelaskan :
Klien tidak memilik gangguan daya ingat.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Perhatian klien mudah beragnti dari satu objek ke objek lain.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien masih dapat mengambil keputusan yang sederhana seperti memilih antara mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien menyalahkan teman dan tetangganya yang menyebabkan kondisi klien bisa seperti
saat ini.
G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
Klien mengetahui makanan yang dia sukai, cara makan dan menyiapkan makanannya
sendiri, klien mampu menjauhi dirinya dari barang-barang yang berbahaya, klien
meminum obatnya dengan rutin, klien mampu memilih dan mengambil pakaian dan
alas kaki sendiri, klien memilik kendaraan pribadi, tempat tinggal pribadi dan uang
pribadi dari hasil usahanya.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
Klien mandi 2x sehari, klien menyikat gigi, memotong kuku, menyisir rambut, dan
membersihkan tempat tidurnya sendiri, klien BAK dan BAB di toilet, klien juga
selalu mengganti baju setelah mandi.

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 2 kali
Frekuensi kedapan sehari : 1-2 kali

Nafsu makan :

6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit

Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : 50 Kg BB tertinggi : 57 Kg
Jelaskan :
Klien tidak memiliki masalah nutrisi.

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? TIDAK
Lama tidur siang : 2 Jam
Apa yang menolong tidur ? klien mengatakan tidak ada penolong untuk tidur,
jika mengantuk ia akan tidur sendiri.
Tidur malam jam : tidak menentu, berapa jam : ± 5 – 6 jam Apakah ada
gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun tengah malam, klien juga
mengatakan sering merasa gelisah dan tidak nyaman.

c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Lain-lain

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: .......................
.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

Klien mengatakan selalu mendapat dukungan dari orang tua dan kedua
adiknya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Klien mengatakan ia merasa dikucilkan di lingkungan teman-teman/
warga sekitar.
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
Klien lulusan SMA, klien pernah bekerja di salah satu took kue.
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
Klien pernah bekerja di salah satu toko kue sebagai kasir, ia mengatakan
tidak ada masalah pada lingkungan pekerjaan nya.
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
Klien kurang nyaman pada rumah nya karena berdekatan sekali dengan
tetangga nya.
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
Klien ingin sekali membantu orang tua nya mencari uang, tetapi klien merasa
tidak bisa melakukan apa-apa karena kondisi nya sekarang.
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa Jambi dengan jaminan sosial .
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : Gangguan Isolasi Sosial
Terapi medis :

8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

KEPERAWATAN
1. Subyektif : Gangguan Isolasi Ketidak mampuan
Klien mengatakan lebih suka Sosial keluarga Ny.J
menyendiri dari pada berbicara
dalam merawat
dengan orang lain
angota Keluaraga
Obyektif : yang mengalami
- Kontak mata kurang setiap
Gangguan Isolasi
berkomunikasi
- Klien suka menyendiri Sosial
- Klien kerap kedapatan melamun
2. Subyektif : Resiko Bunuh Diri Ketidak mampuan
Klien mengatakan ingin mengakhiri keluarga Ny.J
hidupnya dikarnakan tidak kuat
dalam merawat
dengan olok-olokan dari teman dan
tetangganya angota Keluaraga
yang mengalami
Obyektif :
Resiko Bunuh Diri
- Telapak dan pergelangan tangan
klien terdapat luka akibat
pecahan kaca
- Klien tampak menunduk dan
sedih serta tatapan yang kosong
3. Subyektif : Keputusasaan Ketidak mampuan
Klien mengatakan tidak mampu keluarga Ny.J
menjalani kehidupannya karena
dalam merawat
kondisi nya sekarang.
angota Keluaraga
Obyektif : yang mengalami
- Klien tampak putus asa
Keputusasaan
- Klien sering menangis sendirian

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

1. Isolasi Sosial b/d Ketidak mampuan keluarga Ny.J dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami Gangguan Isolasi Sosial.
2. Resiko bunuh diri b/d Ketidak mampuan keluarga Ny.J dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami Resiko Bunuh Diri.
3. Keputusasaan b/d Ketidak mampuan keluarga Ny.J dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami Keputusasaan.

22 Maret 2021

Perawat

(Nova Fitria, S.Kep)

10 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa