FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKPER ISLAMIC VILLAGE

Ruang Rawat : KENANGA

IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) No. RM :
Umur : Tanggal Pengkajian :
Pekerjaan : Pendidikan :
Status :

II. ALASAN MASUK

Klien merupakan pasien baru yang diantar oleh keluarga pada tanggal 22 September 2015
dengan keluhan bingung, sering menyendiri, bicara dan tertawa sendiri, sulit tidur, dan
selama 1 minggu ini tingkah laku aneh (telanjang).
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya √ Tidak.
2. Pengobatan sebelumnya :

Berhasil Kurang Berhasil

Tidak Berhasil Korban/Usia

3. Pelaku/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien
tidak pernah melakukan, menjadi korban ataupun menjadi saksi salam tindakan kriminal,
aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan atau kekerasan dalam keluarga.
 Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa :
Tidak. Ya √
Hubungan Keluarga Gejala
Riwayat Pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Berkelahi dengan orang lain karena orang lain sering
mengejek dirinya.
Masalah Keperawatan : -

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 110/80 mmHg N: 86 x/mnt S:37,3 oC P: 21 x/menit
2. Ukur : TB: 150 cm BB: 51 kg

3. Keluhan fisik: Ya √ Tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Ket :
: Pria : Klien

: Wanita - - - - - : tinggal serumah

Jelaskan: klien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, klien tinggal serumah
bersama kedua orang tuanya dan ketiga saudaranya. Masalah Keperawatan : tidak ada
masalah
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : Klien mengatakan raganya bukan miliknya
b. Identitas diri : Klien mengatakan puas dengan dirinya yang dilahirkan sebagai
seorang laik-laki
c. Peran : Klien mengatakan bekerja di ladang bersama orang tuanya
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang
 e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya malu berinteraksi dengan orang lain
karena merasa dirinya tidak sederajat dengan yang lainnya, karena ia tidak tamat
SD. Klien malu dengan tubuhnya karena merasa tubuhnya kecil, tidak kekar,
pendek.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang terdekat dengannya adalah ibu
kandungnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan tidak ikut
kegiatan kelompok masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan lebih senang
menyendiri, merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain karena merasa
akan disakiti.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : Klien menyatakan percaya dengan tuhan dan beragama
Katholik.
b. Kegiatan ibadah : Klien baru satu kali ke Gereja dan hanya sekali-sekali ke berdoa
kalau ingat.
Masalah keperawatan : distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapih penggunaan pakaian Cara berpakaian
√
tidak sesuai Seperti biasanya
jelaskan: klien berpakain tidak rapih, hanya menggunakan celana dan dililit dengan
kain selimut.
masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri: berpakaian dan berhias

2. Pembicaraan :

Cepat Keras √ Gagap √ Inkoheren

tidak mampu
√ √
Apatis Lambat Membisu memulai
pembicaraan

jelaskan: Pembicaraan klien sering berpindah-pindah dari satu topic ke topic lain, klen
berbicara lambat, gagap, inkoheren dan klien tidak mampu memulai pembicaraan.
masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik :

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

jelaskan: Klien tampak tidak tenang ketika berada di tempat yang ramai. Klien tampak
sering melihat ke arah sekitar.
 masalah Keperawatan :

Ansietas

4. Alam perasaan :
Lesu Tegang
√ √ Gelisah Agitasi
gembira
berlebihan

jelaskan: klien mengatakan ia tidak tenang jika berada di keramaian, klien merasa curiga
terhadap orang-orang di sekitar. Klien tampak tidak tenang dan gelisah ketika berada di
tempat yang ramai.
masalah Keperawatan : Ketakutan
5. Afek :

Lesu √ Tegang √ Gelisah Agitasi

jelaskan: Klien tampak tidak tenang ketika berada di tempat yang ramai, sering melihat-
lihat sekitar dengan gelisah, tatapan tajam.
masalah Keperawatan : Ansietas

6. Interaksi Selama Wawancara :

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

√
Kontak mata (-) Defensif √ Curiga

jelaskan: Klien kooperatif, kontak mata tidak ada, klien sering melihat-lihat area sekitar
dengan gelisah dan tatapan tajam.
masalah Keperawatan :RPK

7. Persepsi :

Pendengaran Penglihatan Peraba

Pengecapan Penghidu

jelaskan: klien tidak ada masalah pada persepsi pendengaran, penglihatan, peraba, pengecapan
maupun penhidu.
masalah Keperawatan : tidak ada masalah

8. Proses Pikir :
 masalah Keperawatan :

Sirkumtansial √ Tangensial √ kehilangan asosiasi

√ Flight of idea
√ Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi
jelaskan: klien tampak sering kehilangan asosiasi, blocking pikiran, fight of idea dan
tangensial.
Perubahan proses pikir

9. Isi Pikir :

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait

Pikiran √ Magis

Waham

√ Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif √ Curiga

jelaskan: Klien mengatakan ia merasa bahwa semua orang membicarakan nya dan
ingin menyakitinya, Klien selalu berulang-ulang mengatakan keyakinannya yang
berlawanan dengan realita. Klien selalu mempertahankan pendapatnya klien terlihat
gelisah melihat area sekitar dengan tatapan tajam.
masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir: waham curiga

10. Tingkat Kesadaran :

√ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

jelaskan: Klien tidak dapat menjelaskan dimana ia sekarang berada dan tidak tahu
mengapa berada di RSJ. Klien tidak mengalami Disorientasi
masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

11. Memori
 masalah Keperawatan :

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat

jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

jelaskan: klien tidak memiliki masalah daya ingat baik jangka panjang maupun jangka
pendek. Klien masih menggingat angota keluarganya, dan jadwal minum obat
masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung:

Mudah beralih Tidak Mampu Konsentrasi
Tidak
√ Mampu
berhitung sederhana

jelaskan: Klien mudah terdistraksi, konsentrasi mudah dialihkan

gangguan komunikasi

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

jelaskan: Klien dapat memutuskan kegiatan apa yang dilakukan setelah bangun pagi
masalah Keperawatan : tidak ada masalah

14. Kemampuan Penilaian

√
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

jelaskan: Klien menyangkal bahwa dirinya tidak menderita gangguan jiwa masalah
Keperawatan : perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan Minimal Bantuan total
 masalah Keperawatan :

2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total

√
jelaskan: Klien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa dibantu
masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi
√ Bantuan Minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan Minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: jarang tidur siang

Tidur malam lama: 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur: tidak ada

6. Penggunaan obat

√ Bantuan Minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Ya Tidak

√

√
 √

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah √ Ya Tidak

Mencuci Pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan Keuangan √ Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja √ Ya Tidak

Transportasi √ Ya Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak

jelaskan: Kegiatan klien di luar RS membantu orangtua berladang

masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya: ___________ Lainnya: berdiam diri dirumah

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

 -√ Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik : klien memiliki kecurigaan terhadap

orang-orang di sekitarnya , sehingga interaksi klien dengan lingkungan sulit terjadi

- Masalah dengan pendidikan, spesifik:

- Masalah dengan pekerjaan, spesifik:

- Masalah dengan perumahan, spesifik:

- Masalah dengan ekonomi :

- Masalah dengan pelayanan kesehatan :

Masalah lainnya, spesifik : Klien mengatakan merasa malu jika harus berbincangbincang
bersama- sama orang lain karena ia merasa tidak sederajat. Masalah Keperawatan : Harga
diri rendah
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa sistem pendukung
faktor presipitasi penyakit fisik
koping obat- obatan
Lainnya : _______________
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. BB Dx Medis : Psikosis Akut

No RM : Ruang : Banteng
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Subyektif :
bahwa orang disekitarnya membicarakan klien dan akan Perubahan Proses Pikir: Waham
berbuat jahat kepada klien. Klien merasa seperti akan Curiga
disakiti. Obyektif :
Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri,
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area sekitar
dengan tatapan tajam.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Psikosis Akut Terapi
medik :
Stelosi 2 mg 2x1
Trihexyphenidyl 2 mg 2X1
Haloperidol 1,5 mg 2x1
Clozapine 25 mg 1x1
Amitriptyline 25 mg 2x1/2

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir : waham curiga
2. Perubahan proses pikir
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah
5. Distress spiritual
6. Ansietas
7. Ketakutan
8. Gangguan identitas pribadi
9. Defisit Perawatan diri: berpakaian dan berhias
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA
Perubahan isi pikir : waham curiga
Tgl No. Dx Diagnosa Tujuan Perencanaan
keperawatan
Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
1 Perubahan SP 1 Setelah 3 x Dorong klien Bila klien mampu mengenal
proses fikir: - Klien dapat interaksi klien untuk mengenal orientasi realitas akan
Waham mengenal dapat mengenal orientasi membantu klien
orientasi realitanya
realitanya orientasi menyelesaikan wahamnya
realitanya

SP 1 Setelah 3 x Dorong klien Pemenuhan kebutuhan klien

interaksi, klien untuk dapat yang tidak terpenuhi
- Klien dapat
merupakan pemicu sehingga
menjelaskan dapat menjelaskan klien meyakini sesuatu yang
kebutuhan yang kebutuhan yang
menjelaskan tidak sesuai dengan realita
tidak terpenuhi tidak terpenuhi dan di ucapkan berulangulang
kebutuhan yang
tidak dapat
terpenuhi
SP 1 Setelah ...x Dorong klien Pemenuhan kebutuhan yang
interaksi klien untuk dapat tidak terpenuhi merupakan
- Klien dapat
dapat memenuhi memenuhi langkah awal yang tepat
memenuhi
kebutuhanya kebutuhanya untuk mengetahui penyebab
kebutuhanya.
utama waham sehingga

realita bisa di terima oleh

klien

SP 1 Setelah 1x Masukan Pemenuhan kebutuhan klien

interaksi, kedalam jadwal perlu di lakukan secara rutin
- Klien dapat
klien harian klien dalam kegiatan harian akan
memasukan
dapat membantu menyelesaikan
kedalam
memasukan masalah waham klien
kegiatan harian
kedalam
jadwal
kegiatan harianq
SP 2 Setelah 2x Evaluasi jadwal Evaluasi penting dalam
interaksi, kegiatan harian menentukan rencana
- Klien dapat
klien dapat
mengevaluasi klien selanjutnya
mengevaluasi
jadwal kegiatan
kegiatan
harian.
harianya.
SP 2 Setelah 2x Diskusikan Setelah klien mengetahi
interaksi, dengan kemampuan yang dimiliki
- Klien dapat
klien dapat secara nyata akan menjadi
berdiskusi klien
tentang berdiskusi tentang solusi untuk
kemampuan kemampuan yang kemampuan mengaktualisasikan dirinya,
yang dimiliki. yang diilikinya

dimiliki. sehingga merasa berharga

SP 2 Setelah 2x Latih Kemampuan yang dimiliki
perlu di aplikasikan dalam
- Klien dapat interaksi,klien kemampuan
wujud nyata dan di latih
melatih dapat melatih yang dimiliki sampai klien merasa dirinya
kemampuan klien.
yang dimiliki kemampuan yang berharga
dimiliki
SP 3 Setelah 2x Evaluasi jadwal Evaluasi penting dalam
interaksi, kegiatan harian menentukan rencana
- Klien dapat
klien dapat
mengevaluasi klien selanjutnya
mengevaluasi
jadwal kegiatan
kegiatan
harianya
harianya.
SP 3 Setelah 2x Berikan Pemberian obat dapat
- Klien interaksi, klien pendidikan membantu klien untuk dapat
kesehatan
mendapatkan dapat membantu klien menurunkan
tentang
pendidikan
menggunakan penggunaan obat tingkat kecemasan dari
kesehatan
secara teratur
tentang obat secara kebutuhan yang belum
penggunaan teratur. terpenuhi
obat secara
teratur
SP 3 Setelah 2x Masukan Penggunaan obat secara
interaksi, kedalam jadwal teratur yang di masukan
- Klien memasukan
klien kegiatan harian
kedalam jadwal dalam jadwal kegiatan
dapat klien
kegiatan harian
memasukan harian akan mempermudah
kedalam kegiatan
mengevaluasi keberhasilan
harian
klien sudah berorientasi
pada realita
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

HARI/TGL IMPLEMENTASI DAN RESPON EVALUASI PARAF

5 oktober D : Subyektif : S: Klien mengatakan selama masuk RSJ tidak
2015 Klien mengatakan bahwa orang disekitarnya membicarakan berinteraksi dengan orang lain, tidak kenal
klien dan akan berbuat jahat kepada klien. Klien merasa satupun orang yang ada di ruangan, tidak
seperti akan disakiti. berani berkenalan atau bercakap-cakap dengan
Obyektif : orang lain.
Klien terlihat gelisah, bingung, sering O: Klien tampak masih bingung dan gelisah.
menyendiri, konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat Klien tampak mau berkenalan dengan
area sekitar dengan tatapan tajam. beberapa orang tetapi belum berani memulai
Dx : Perubahan isi fikir : Waham Curiga T percakapan.
: A: masalah belum teratasi
1. Membantu klien orientasi realita terhadap waktu, lokasi, P: lanjutkan intervensi, ulangi point 1-4
alasan klien berada di RSJ, keadaan klien saat ini,
keadaan lingkungan RSJ (ruang banteng), dan
menjelaskan bahwa tidak ada orang yang akan
menyakiti klien.
Respon: Klien masih bingung, tidak dapat
 menjelaskan dimana klien sekarang berada,
mengingkari penyakit yang klien alami, gelisah.
2. Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi:
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
Respon: Klien mengatakan selama masuk RSJ tidak
berinteraksi dengan orang lain, tidak kenal satupun
orang yang ada di ruangan, tidak berani berkenalan
atau bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya:
berinteraksi dan bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar dengan cara berkenalan dengan perawat dan
pasien lain.
Respon: Klien mau berkenalan dengan beberapa orang.
Belum berani memulai percakapan.
4. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan
berkenalan dan berinteraksi dengan orang lain dalam
kegiatan harian.
Respon: Klien mau mencoba berkenalan dengan orang
lain.
 RTL :
- Evaluasi SP 1 klien,
- Observasi kegiatan harian klien

6 oktober D: S:-
2015 O:klien tampak tidak mau berbicara, tidak
Subyektif : kooperatif, kontak mata (-).
Klien mengatakan bahwa orang disekitarnya A: masalah belum teratasi
membicarakan klien dan akan berbuat jahat kepada klien. P: lanjutkan intervensi
Klien merasa seperti akan disakiti.
Obyektif :
Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri,
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area sekitar
dengan tatapan tajam.

Dx
T : : Perubahan isi fikir : Waham Curiga

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien: berkenalan

dan berinteraksi dengan orang lain dalam kegiatan
harian.
 Respon: klien tidak mau berbicara, gelisah, tidak
kooperatif, kontak mata (-).
2. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan
berkenalan dan berinteraksi dengan orang lain dalam
kegiatan harian.
Respon: klien tidak mau merespon interaksi dari
perawat RTL :
- Modifikasi komunikasi agar klien mau berinteraksi -
Evaluasi kegiatan harian yang di lakukan klien

7 oktober D: S: klien mengatakan sudah mulai berkenalan

2015 Subyektif : dengan orang lain di ruangan. Klien
mengatakan bahwa ia merasa ada pasien di
Klien mengatakan bahwa orang disekitarnya dalam ruangan (Tn. D) yang memiliki
membicarakan klien dan akan berbuat jahat kepada klien. kemampuan paranormal dan dapat membaca
pikirannya. Ia mengatakan bahwa ia merasa
Klien merasa seperti akan disakiti.
Obyektif :
 Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri, dijahili oleh Tn. D dengan
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area sekitar kekuatan paranormal.
dengan tatapan tajam. Klien mengatakan ia adalah seorang petani.
Klien mengatakan ingin bisa menjadi seorang
Dx : Perubahan isi fikir : Waham Curiga T perawat.
: O: Klien tampak mau mencoba
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien: berkenalan berbincangbincang dengan orang lain. Klien
dan berinteraksi dengan orang lain dalam kegiatan tampak mampu menjelaskan dimana klien
harian. berada, alasan klien berada di RSJ. A: masalah
Respon: klien mengatakan sudah mulai berkenalan teratasi sebagian
dengan orang lain di ruangan. Klien mengatakan bahwa P: lanjutkan intervensi
ia merasa ada pasien di dalam ruangan (Tn. D) yang
memiliki kemampuan paranormal dan dapat membaca
pikirannya. Ia mengatakan bahwa ia merasa dijahili
oleh Tn. D dengan kekuatan paranormal.
2. Mengevaluasi kemampuan klien dalam berorienatsi
terhadap realita.
Respon: klien mampu menjelaskan dimana klien berada,
alasan klien berada di RSJ.
 3. Mendiskusikan dengan klien kemampuan
yang dimiliki
Respon: Klien mengatakan ia adalah seorang petani.
Klien mengatakan ingin bisa menjadi seorang perawat.
4. Melatih kemampuan yang dimiliki
Respon: melatih klien cara memeriksa denyut nadi dan
memeriksa tekanan darah.
5. Membimbing klien untuk berbincang-bincang dengan
orang lain
Respon: Klien mau berbincang-bincang dengan orang
lain.
6. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan
berbincang-bincang dalam jadwal harian.
Respon: Klien mau mencoba berbincang-bincang
dengan orang lain.
RTL :
- Evaluasi kegiatan harian klien